TUMOR TIROID

EMBRIOLOGI

Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm pada garis tengah foregut. Titik dari

pembentukan kelenjar tiroid ini menjadi foramen sekum di pangkal lidah. Endoderm ini

menurun di dalam leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian

membentuk dua lobus. Penurunan ini terjadi pada garis tengah. Saluran pada struktur ini

menetap dan menjadi duktus tiroglosus atau lobus piramidalis kelenjar tiroid. Kelenjar

tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan

intrauterin.

ANATOMI

Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fascia colli media dan fascia prevertebralis.

Didalam ruang yang sama terletak trakhea, esophagus, pembuluh darah besar, dan saraf.

Kelenjar tiroid melekat pada trakea sambil melingkarinya 2/3 lingkaran. Arteri carotis

komunis, A.jugularis interna, dan N.vagus terletak bersama di dalam sarung penutup di

laterodorsal tiroid. N.rekurens terletak di dorsal tiroid, sebelum masuk laring.

N.frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fascia media dan

prevertebralis.

Kelenjar tiroid dengan berat rata-rata 15-20 gr (orang dewasa) berbentuk konveks pada

anterior dan konkaf pada bagian posterior, terletak di regio colli anterior setinggi

kartilago tiroid sampai cincin ke-VI trakhea. Kelenjar tiroid terdiri dari 2 lobus yang

keduanya dihubungkan dengan isthmus setinggi cincin ke-IV trakhea. Walaupun sukar

ditemukan, lobus piramidalis biasanya terletak di sebelah kiri linea mediana dan meluas

ke kranial sampai setinggi os hyoid.

Kelenjar tiroid terbungkus dalam suatu jaringan pengikat dan difiksasi oleh fascia

pretrakheal ke tulang rawan tiroid dan cricoid.

Vaskularisasi kelenjar thyroid dari :

- A.thyroidea inferior yang merupakan cabang trunkus tirocervicalis dari

A.subclavia.

1

- A.thyroidea superior yang merupakan cabang dari A. carotis externa.

- A.thyroidea ima yang merupakan cabang dari arkus aorta.

A.thyroidea inferior sangat penting sebagai petunjuk lokasi N.laryngeus

reccurent. Saraf ini kadang-kadang bercabang tepat di bawah laring dan sering

mengalami cedera waktu operasi dan terikat pada waktu mengikat A.thyroidea inferior.

Drainase limfatik kelenjar tiroid adalah menuju ke KGB leher di segitiga

anterior/posterior ipsilateral, kemudian sejalan dengan V.jugularis interna di dalam

tracheoeophageal groove menuju KGB paratrakheal di mediastinum.

Gambar 1. Penampang melintang kelenjar tiroid beserta struktur di sekitarnya.

2

FISIOLOGI

Kelenjar tiroid mempunyai dua fungsi fisiologis, yaitu memproduksi hormon tiroid dan

kalsitonin (thyrokalsitonin).

Hormon yang disintesis dan disimpan oleh kelenjar ini adalah tiroksin (T4) dan

Tri-Iodotironin (T3). Adapun fungsi hormon tiroid adalah :

- Katabolisme dalam reaksi oksidasi sel tubuh.

- Efek anabolik dalam kadar sedang dan berefek katabolik dalam kadar tinggi.

- Meningkatkan penyerapan glukosa di usus.

Penyerapan yodium dari makanan di dalam usus adalah dalam bentuk yodida

yang di dalam plasma akan diikat oleh protein dan dibawa ke kelenjar tiroid atau

disekresikan di ginjal.

Dinding kelenjar tiroid berkemampuan untuk mengadakan transportasi aktif yang

disebut Iodine pump dimana dalam keadaan normal mampu membuat konsentrasi

iodine 25 kali konsentrasi plasma, bahkan dalam keadaan hipertiroidisme dapat

meningkat sampai 350 kali. Penerimaan yodida dan metabolisme menjadi bentuk aktif

dipengaruhi oleh TSH. Iodine selanjutnya akan diikat oleh makroglobulin yaitu tirosin

sehingga membentuk Mono-iodotirosin dan Diiodotirosin, kemudian 2 mol

Diiodotirosin bergabung menjadi Tetraiodotironin (T4), dan 1 mol Diiodotironin dan

monoiiodotironin bergabung menjadi Tri-Iodotironin (T3). T3 dan T4 ini merupakan

hormon aktif dan baru dilepaskan dari kelenjar tiroid setelah tiroglobulin dipecah oleh

adanya bantuan enzim protease dibawah pengaruh TSH. Dalam plasma diikat oleh

protein dan hanya 0,05 % saja didapat dalam bentuk bebas. Di dalam jaringan tubuh T3

dan T4 mengalami deaminasi dan dekarboksilasi menjadi tri dan tetra iodosetic acid

yang selanjutnya bersama iodine bebas dikeluarkan melaui urine.

Prinsip mekanisme regulasi kelenjar tiroid adalah sistim kontrol Hipothalamus-

Hipofise-Tiroid dan sistem autoregulasi intra-tiroidal. Aktifitas tiroid dipengaruhi

langsung oleh TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang dihasilkan oleh hipofise. TSH

akan merangsang sintesis dan sekresi tiroid, sekresi TSH dipengaruhi oleh mekanisme

umpan balik negatif yang langsung ke hipofise oleh konsentrasi hormon tiroid bebas

dalam darah, pelepasan TSH diinduksi oleh TRH (Thyroid Releasing Hormone) yang

dihasilkan oleh hipotalamus. Sekresi TSH dihambat oleh tingginya hormon thyroid

3

dalam sirkulasi dan sekresi TSH akan meningkat bila hormon tiroid dalam darah

menurun, konsentrasi iodine intra-tiroidal yang tinggi akan menurunkan pelepasan

iodine tiroidal.

Gambar 2. Mekanisme regulasi kelenjar tiroid.

Biosintesis hormon tiroid dipengaruhi oleh obat anti-tiroid, terdapat 2 kategori

utama obat anti-tiroid, yaitu :

- Perchlorat dan Thiocyanat : mencegah pengumpulan iodine oleh kelenjar tiroid.

- Derivat Thiourea (Prophylthiouracil/PTU dan Methimazole) :

Substansi organik yang mencegah pengikatan iodine dengan tirosin.

4

TEST FUNGSI THYROID

1. TEST ISOTOP RADIOAKTIF

a. Uptake I -131

Jika isotop diberikan secara oral atau parenteral maka dalam 24 jam pertama tidak

ditemukan dalam darah oleh karena telah ditangkap oleh kelenjar tiroid atau diekskresi.

Perhitungan uptake yodium oleh tiroid dilakukan setelah 24 jam, dengan pemberian 2-

50 mikrocurrie per oral maka up take tiroid berkisar 9-35%. Bila kurang dari 8% maka

disebut hipotiroid dan bila lebih dari 36% disebut hipertiroid. Uptake menurun pada

pemberian zat warna yang mengandung iodine seperti IVP dan kholesistografi, pada

penderita yang mendapat hormon tiroid, dan pada keadaan gagal ginjal dimana klirens-

nya akan menurun. Uptake dapat meningkat pada keadaan hipertiroid, defisiensi

yodium, dan gangguan pada enzim kelenjar tiroid.

b. Thyroid scanning

Dengan I-131 dapat diketahui terjadi deposit yodium radioaktif, penimbunan dapat

terjadi di dalam atau di luar kelenjar. Indikasi untuk melakukan thyroid scanning

adalah bila didapatkan nodul baik soliter atau multipel dengan gejala klinis minimal ,

penderita hipertiroid, dan bila dicurigai suatu keganasan. Dikatakan bahwa nodul

hiperfungsi bila didapatkan lebih banyak radiokatifitas (hot nodule), fungsional (warm

nodule) bila nodul menangkap radioaktifitas sama dengan kelenjar normal, dan

hipofungsi (cold nodule) bila kurang menangkap radioaktif.

2. PEMERIKSAAN BASAL METABOLISM RATE (B M R)

Merupakan efek kalorigenik hormon tiroid dan pemakaian energi dalam menghasilkan

panas, dalam hal ini dilakukan pengukuran pemakaian oksigen tubuh dalam keadaan

basal dibandingkan dengan rata-rata orang normal dan disesuaikan dengan luas

permukaan tubuh, jenis kelamin, dan usia. Angka normal adalah -10 sampai +10.

BMR ini dapat meningkat pada keadaan hipertiroid, sehabis makan, ketakutan,

merokok. BMR menurun pada keadaan hipotiroid, syok, kelaparan, dll.

5

3. KADAR KOLESTEROL SERUM

Kadar akan meninggi pada hipotiroid yang disebabkan kelainan tiroid.

HIPERTIROIDISME

Hipertiroidisme adalah keadaan dimana terdapat peningkatan kadar hormon tiroid

dalam darah dengan hilangnya mekanisme kontrol umpan balik normal yang

mengontrol sekresi hormon tiroid.

Dikenal 3 macam bentuk hipertiroid, yaitu :

1. STRUMA DIFUSA TOXIC ( GRAVE'S DISEASE )

Penyebabnya belum diketahui dengan pasti, diduga sebagai suatu penyakit autoimun.

Long Acting Thyroid Stimulator (LATS), dan Thyroid Stimulating Immunoglobuline

(TSI) diduga mempunyai peranan penting karena dapat menimbulkan hiperplasia tiroid

dan meningkatkan uptake yodium. Selain itu faktor herediter, seks, dan gangguan

emosional ada pengaruhnya.

Klinis didapatkan trias goiter : hipertiroid, exophtalmus, dan pretibial myxedema.

Tiroid membesar secara simetris, difus, dan kadang-kadang terdengar bruit karena

vaskularisasi yang meningkat. Gejala lainnya adalah lemah badan, banyak berkeringat,

gugup, jantung berdebar-debar, cepat lelah. Pada laboratorium ditemukan uptake

yodium meningkat (45-90), dan BMR meningkat (+35 sampai +70).

2. STRUMA NODOSA TOXIC

Dimulai dengan adanya nodul multipel non-toksik pada kelenjar tiroid yang biasanya

sudah berjalan lama, perubahan terjadi dengan sebab yang belum diketahui. Diduga

hiperfungsi ini karena mutasi somatik unit sel yang fungsi serta pertumbuhannya tak

dipengaruhi TSH.

Klinis didapat beberapa nodul yang mudah diraba, sering ditemukan penekanan pada

trakhea atau esofagus, jarang terjadi exophtalmus, dan peninggian produksi hormon

tiroid yang tidak begitu tinggi seperti Grave's disease.

6

3. ADENOMA TOXIC

Merupakan tumor folikuler dan tidak diketahui sebabnya. Juga mampu berfungsi tanpa

pengaruh TSH maupun LATS dan preparat eksogen gagal menekan sekresi T3 dan T4.

Tumbuh lambat, tapi bila tiba-tiba membesar maka kemungkinan terjadi nekrosis

sentral dan terjadi perdarahan. Klinis dapat diraba nodul soliter, tak terdengar bruit, tak

didapatkan exophtalmus dan gejala tirotoksikosis lain jarang terjadi bila diameter

kurang dari 3 cm

TERAPI

1. OBAT-OBATAN ANTI THYROID

Mekanisma kerja obat menghambat penggabungan molekul iodotironin, tetapi uptake

yodium tetap tinggi baik selama maupun sesudah terapi. Hasil pengobatan akan tampak

sesudah 2 minggu, sedangkan keadan eutiroid dicapai setelah 6 minggu. Untuk menilai

hasil terapi diukur T3 dan T4 atau BMR, remisi dicapai setelah 2 tahun.

Obat yang dipakai adalah Prophylthiouracil dosis 100-300 mg setiap 8 jam atau

Methymazole 10-40 mg setiap 12 jam.

Keuntungannya terhindar dari pembedahan, tetapi efek lain terjadi diskrasia darah,

remisi dicapai lama, dan angka kekambuhan yang cukup tinggi.

2. IODIUM RADIOAKTIF

Dengan cara ini sel kelenjar dirusak sehingga aktifitas berkurang. Cara ini tampaknya

aman, mudah, dan efektif terutama pada orang tua yang mempunyai risiko untuk

dioperasi. Dosis 7-9 mikrocurrie untuk difuse toxic goiter dan 12-15 microcurrie untuk

toxic noduler. Keuntungannya terhindar dari prosedur operasi sehingga tidak terjadi

komplikasi pembedahan. Kerugiannya sering terjadi mixedema yang permanen dan

risiko radiasi berupa lekemia dan karsinoma.

7

3. PEMBEDAHAN

Dilakukan tiroidektomi subtotal di mana jaringan tiroid disisakan sebanyak 3-6 gram.

Cara ini dianggap cukup memadai selain menghilangkan gejala hipertiroid juga

menghilangkan goiter. Biasanya dilakukan pada multinoduler goiter besar dengan

uptake yodium yang rendah. Insidensi dari komplikasi permanen paralisis N.laryngeus

reccurent 0-3%, kerusakan kelenjar paratiroid 1-3%, komplikasi hipotiroid 10-30%, dan

terjadi hipertiroid berulang 2-12%.

HIPOTIROIDISME

Suatu keadaan dimana kadar hormon tIroid dalam plasma menurun yang dapat

disebabkan oleh aplasia kelenjar tiroid, tiroiditis, adenoma, dan non-functional goitre.

Keadaan ini dapat juga terjadi karena hipopituitarisme, pasca tiroidektomi, dan setelah

dilakukan terapi dengan radiasi yodium radioaktif. Pada neonatus dapat terjadi

kretinisme dengan gejala yang tidak segera tampak karena adanya pasase dari plasenta.

Gejala yang timbul biasanya retardasi mental, pertumbuhan terhambat, dan penampilan

seperti mongolism. Pada dewasa hipotiroid spontan jarang terjadi, biasanya terjadi

pasca pembedahan atau radiasi.

Gejalanya cepat lelah, apatis, aktifitas lambat, gangguan intelektual, kulit menebal

dan kering, serta lidah membesar sehingga suara parau. Dapat pula terjadi gangguan

kardiovaskuler. Pemeriksaan laboratorium : BMR menurun, uptake yodium menurun,

kadar T3 dan T4 menurun, serta kadar kolesterol meninggi.

Terapi dengan pemberian ekstrak tiroid 15-30 mg/hari dinaikkan dengan interval

2 minggu sampai tercapai eutiroid dan dilanjutkan dosis maintenance 60-120 mg/hari.

NEOPLASMA TIROID

Merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. Berdasarkan “Pathological

Based Registration” di Indonesia, kanker tiroid merupakan kanker dengan frekuensi tertinggi

urutan ke sembilan. Lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria dan jarang ditemukan

8

pada anak-anak. Sembilan puluh persen adalah jenis berdiferensiasi baik dan 80-85% dari

karsinoma berdiferensiasi baik adalah karsinoma papilare, 10-15% karsinoma tiroid

folikulare, dan 3-5% karsinoma tiroid Cell Hurthle. Karsinoma tiroid sering terjadi pada jenis

goiter non-toksik yang uninoduler dan jarang pada goiter difus maupun goiter noduler toksik,

serta pada 73% penderita ditemukan adanya riwayat radiasi pada daerah leher.

Berdasarkan gambaran histopatologis, Ackerman membuat klasifikasi yang dapat

dipakai membantu menentukan terapi dan prognosis, yaitu :

1. Benigna (Adenoma)

- Folikuler

- Oksifil (Hurthle cell)

- Atipikal

2. Maligna

a. Karsinoma yang berdiferensiasi baik :

- Papilare

- Folikuler

- Campuran

- Oksifil

b. Karsinoma yang berdiferensiasi buruk :

- Small cell

- Spindle cell dan giant cell

c. Karsinoma medullare

d. Lain-lain :

- Squamous cell carcinoma

- Limfoma maligna

- Plasmasitoma

- Sarkoma

Sedangkan berdasarkan klasifikasi menurut WHO :

Tumor epitel maligna

- Karsinoma folikulare

- Karsinoma papilare

- Campuran karsinoma folikulare-papilare

9

- Karsinoma anaplastik (undifferentiated)

- Karsinoma sel skuamosa

- Karsinoma tiroid medulare

Tumor non-epitel maligna

- Fibrosarkoma

- Lain-lain

Tumor maligna lainnya

- Sarkoma

- Limfoma maligna

- Hemangiothelioma maligna

- Teratoma maligna

Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 – 2002

T-Tumor Primer

TxTumor primer tidak dapat dinilai

T0Tidak didapat tumor primer

T1Tumor dengan ukuran sebesar 2 cm atau kurang masih terbatas pada tiroid

T2Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas

pada tiroid

T3Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor

ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid

atau jaringan lunak peritioid)

T4a Tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat lain : jaringan

lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, N.Laringeus recurren

T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal, atau arteri karotis

T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid#

T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid$

Catatan :

Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) ukuran terbesar

menentukan klasifikasi , contoh : T2 (m)

10

*Semua karsinoma tiroid anaplastik . undifferentiated termasuk T4

#Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah

$Karsinoma anaplastik ekstratiroid – irresektabel secara bedah

N Kelenjar Getah Bening Regional

Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan paratrakheal,

termasuk prelaringeal dan Delphian)

N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral

atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas / superior

M Metastasis Jauh

Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Terdapat empat tipe histopatologi mayor :

Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus follikular)

Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hurtle cell carcinoma)

Medullary carcinoma

Anaplastic / undifferentiated carcinoma

Stadium Klinis

Karsinoma Tiroid Papillare atau Follikulare umur < 45 tahun

Stadium I Tiap T Tiap N M0

Stadium II Tiap T Tiap N M1

11

Papilare atau Folikulare umur ≥ 45 tahun dan Medulare

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II T2 N0 M0

Stadium III T3 N0 M0

T1, T2, T3 N1a M0

Stadium IVA T1, T2, T3 N1b M0

T4a N0, N1 M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

Anaplastik / Undifferentiated (semua kasus stadium IV)

Stadium IVA T4a Tiap N M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

Prosedur Diagnostik

a. Anamnesis

1. Pengaruh usia dan jenis kelamin

Risiko malignansi apabila nodul tiroid terdapat pada usia di bawah 20 tahun

dan diatas 50 tahun. Jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih

tinggi.

2. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala

Radiasi pada masa kanak-kanak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid

kurang lebih 33-37%

3. Riwayat penyakit serupa pada famili atau keluarga

Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe meduler

4. Geografis

Apakah berasal dari daerah pantai atau pegunungan

12

5. Kecepatan tumbuh tumor

• Nodul membesar tidak terlalu cepat kemungkinan jinak

• Nodul membesar dengan cepat, kemungkinan ganas

• Nodul anaplastik membesar sangat cepat

• Kista dapat membesar dengan cepat

6. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak napas, perubahan suara, dan nyeri

dapat terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor

7. Benjolan di leher lateral, keluhan nyeri pada tulang, dan benjolan pada tulang

b. Pemeriksaan Fisik

Status generalis : tekanan darah tinggi hati-hati terhadap kanker tiroid meduler

Benjolan di leher depan yang ikut bergerak ke atas pada waktu menelan

Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi

bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung pada jenis patologi

anatominya

Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap

Disamping ini, perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang,

klavikula, sternum, dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu paru-paru, hati,

ginjal, dan otak.

c. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

• Pemeriksaan kadar fT4 dan TSHs

2. Pemeriksaan radiologis

• Foto soft tissue leher

• Foto thoraks PA

• Pemeriksaan sidik tulang bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang

bersangkutan

13

3. Pemeriksaan sidik tiroid

4. Pemeriksaan FNAB

Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, meduler, dan

papiler hampir mendekati 100%, tetapi untuk jenis folikuler hampir tidak dapat

dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma

folikuler, dan adenokarsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari

gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dinilai dari

gambaran histopatologi.

5. Pemeriksaan Histopatologis

• Merupakan pemeriksaan diagnostik utama. Jaringan diperiksa setelah

dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi

• Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan

biopsi insisi.

ADENOMA

Merupakan tumor jinak tiroid yang paling sering, klinis berupa nodul berkapsul dengan batas

tegas dan dapat mencapai ukuran yang besar sehingga menekan struktur jaringan di

sekitarnya. Berasal dari epitel folikel dan mempunyai kapsul dari jaringan ikat. Adenoma

tipe papilifer walaupun memberikan gambaran histologis jinak tetapi tidak digolongkan ke

dalam neoplasma jinak karena mempunyai potensi ke arah ganas.

KARSINOMA PAPILARE

Merupakan karsinoma yang paling sering ditemukan (80-85%) dan kebanyakan (60-70%)

sudah disertai pembesaran KGB pada waktu pertama kali penderita memeriksakan diri.

Tumor ini jarang mengadakan metastase dengan cara hematogen, walaupun demikian pada

10% kasus telah mengadakan metastase jauh. Penyinaran di daerah leher dan kepala pada

masa kecil merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya kanker ini. Secara klinis berupa

nodul kecil. Tumor yang besar akan memberikan gambaran degenerasi kistik sehingga tumor

kistik tidak selalu jinak. Adanya psamomma bodies merupakan tanda khas, berupa bulatan

berkalsifikasi dalam tangkai karsinoma papilifer.

14

KARSINOMA FOLIKULER

Meliputi sekitar 10-15% keganasan tiroid dan terutama terdapat pada wanita setengah baya.

Lebih sering ditemukan di daerah dengan defisiensi yodium.

Dikenal 2 subtipe, yaitu :

1. Tipe mikroangioinvasif

Secara klinis menyerupai adenoma, yaitu ditemukan kapsul yang jelas. Untuk

membedakannya dengan yang jinak harus ditemukan invasi pada kapsulnya atau invasi ke

dalam sinusoid vena dan hal ini terlihat secara mikroskopis.

2. Tipe angioinvasif

Secara makroskopis tampak sebagai massa tunggal yang besar berwarna putih keabuan atau

kadang-kadang menampakkan invasi yang menembus kapsul atau sinusoid tetapi sering juga

vena besar yang memungkinkan sudah bermetastase ke tulang, paru-paru, dan otak.

KARSINOMA MEDULARE

Meliputi 5-10% dari karsinoma tiroid, terutama mengenai usia di atas 40 tahun. Bisa

ditemukan pada beberapa anggota keluarga dalam usia yang lebih muda, bahkan pada anak-

anak, dan biasanya disertai dengan kelainan endokrin lainnya (MEA syndrome type

II/Sipple’s syndrome). Tumor ini berasal dari sel parafolikulare atau sel C yang memproduksi

zat tirokalsitonin sehingga dapat diperiksa secara imunoassay.

KARSINOMA ANAPLASTIK

Karsinoma anaplastik lebih jarang ditemukan dibandingkan dengan yang berdiferensiasi baik

(<10%), tumor ini sangat ganas dan terdapat terutama pada usia tua (antara 50-70 tahun) dan

lebih banyak pada wanita.

Kebanyakan tumor ini terjadi pada struma yang lama dan kemudian membesar dengan

cepat, dapat disertai dengan rasa nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga, serta adanya

perubahan suara. Terdapat bukti bahwa tumor ganas ini berasal dari karsinoma yang

berdiferensiasi baik, yaitu karsinoma papilifer dan folikuler, dan biasanya penderita datang

sudah menunjukkan adanya invasi ke jaringan sekitarnya seperti laring, faring, dan esofagus

sehingga prognosisnya kurang begitu baik.

15

METASTASE TUMOR

Sering ditemukan metastase tumor limfogen dan KGB supraklavikula. Kadang-kadang ke

KGB submandibula, dapat juga ke KGB retrofaringeal dan retrosternal, tetapi paling sering

terkena adalah KGB pretrakheal dan paratrakheal. Organ yang sering terkena metastase jauh

adalah paru-paru, hati, ginjal, dan otak. Tulang yang sering terkena adalah pelvis, vertebra,

sternum, tengkorak, dan humerus. Bagian tulang yang terkena umumnya yang kaya

vaskularisasi yaitu bagian spongiosa.

KLINIS

Umumnya tumor jinak tiroid tumbuh lambat bahkan sampai beberapa dekade. Apabila

pembesarannya cepat, terutama pada nodul anaplastik, kemungkinan ganas. Tanda pertama

dapat teraba suatu nodul pada kelenjar tiroid, dan pembesaran dapat menyebabkan gejala

penekanan berupa disfagia, rasa tercekik, suara parau, bahkan sampai hemoptisis.

Pemeriksaan X-ray berguna untuk melihat adanya penekanan terhadap trakhea dan esofagus,

serta ada tidaknya kalsifikasi sebagai tanda kemungkinan keganasan. Pada scanning biasanya

didapatkan penangkapan yodium yang berkurang. Secara umum dapat dikatakan makin

buruk diferensiasi keganasan maka penangkapan yodium makin berkurang sehingga

gambaran cold nodule sering dijumpai (10-17% nodul dingin adalah suatu keganasan).

TINDAKAN PEMBEDAHAN

Setelah dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan nodul tiroid tersebut ganas,

kemudian dibedakan apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila inoperabel, maka

dilakukan biopsi insisi dengan pemeriksaan PA secara blok parafin. Dilanjutkan dengan

debulking dan radiasi eksterna atau kemoradioterapi. Bila operabel, dilakukan tindakan

isthmolobektomi dan VC, kemudian dilanjutkan sesuai hasil pemeriksaan VC yang didapat.

Secara garis besar ada 4 jenis operasi terhadap kelenjar tiroid, yaitu enukleasi,

tiroidektomi total, tiroidektomi subtotal, dan lobektomi.

16

Operasi enukleasi tidak dianjurkan, bahkan ada yang mengatakan tidak diperbolehkan

karena bila hasil PA-nya ganas maka sudah pasti akan terjadi penyebaran, dan tindakan ini

tidak dapat diperbaiki lagi.

Pada karsinoma jenis papilifer, dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah

berdasarkan klasifikasi AMES. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan

observasi. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. Ada yang menganjurkan

untuk melakukan lobektomi pada sisi yang sakit, isthmektomi, dan tirodektomi subtotal pada

sebuah lainnya bila tidak ada pembesaran KGB. Pada kasus yang terdapat pembesaran KGB

maka kelenjar tersebut perlu diperiksa secara histopatologis, kalau perlu dengan sediaan beku

sehingga untuk selanjutnya bisa dilakukan diseksi leher radikal terapetik dan tiroidektomi

total.

Pada karsinoma anaplastik, bila memungkinkan dilakukan tiroidektomi total.

Umumnya sudah inoperabel.

Tiroidektomi total dilakukan pada neoplasma maligna jenis yang lainnya karena

sebagian besar bersifat multisentrik.

Pada struma toksik tanpa tanda-tanda keganasan, cukup dilakukan tiroidektomi subtotal

kanan dan kiri setelah kondisi dibuat eutiroid dengan obat-obatan.

Isthmolobektomi adalah terapi terbaik pada jenis yang jinak berbentuk nodul pada satu

lobus dan sekaligus merupakan biopsi untuk menyingkirkan adanya keganasan. Isthmus ikut

diambil karena jika lesi tersebut berupa tumor maligna maka isthmus merupakan tempat awal

penyebaran tumor tersebut ke sisi lobus kontralateral. Di samping itu, jika terdapat

pembesaran kelenjar sebagai kompensasi, tidak akan tampak di tengah.

TERAPI HORMONAL

Pemberian hormon tiroid pada tumor ganas tiroid bertujuan sebagai substitusi pada

tiroidektomi totalis, juga sebagai terapi supresif di mana hormon tersebut akan menyebabkan

produksi TSH menurun. TSH dapat merangsang pertumbuhan tumor ganas tiroid yang

hormonal-dependent. Dosis terapi supresif biasanya lebih tinggi daripada substitusi.

17

DAFTAR PUSTAKA

Cohn HE. Chap 18. The Thyroid Gland. In : Jarrell BE, Carabasi RA. Surgery.

Wiley : The National Medical Study. 2001; 269-281.

Fraker DL, Skarulis M, Livolsi V. Thyroid Tumors. In : DeVita Jr. VT, Hellen S,

Rosenberg SA. Cancer Principles Practise of Oncology, 6th Ed. Philadelphia :

Lippincott Williams & Wilkins, 2001; 1940.

Sadler GP et al. Thyroid and Parathyroid. In : Schwartz SI et al. Principles of

Surgery, 7th Ed. St.Louis : McGraw-Hill Co., 1999; 1681-1694.

Lukito P, dkk. Protokol Penatalaksanaan Kanker Tiroid. Konferensi Kerja Peraboi,

Bandung, 2003.

18