Perdarahan pada kehamilan muda

Hiperemesis gravidaruma.PengertianHiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena pada umumnya menjadi buruk karena terjadi dehidrasi. ( Rustam Mochtar, 1998 ).Hiperemesis gravidarum adalah muntah berlebihan pada wanita hamil yang menyebabkan terjadinya penurunan BB (lebih dari 5% BB awal), dehidrasi, dan tidak normalnya kadar elektrolit (old,2000;Nick helin 2004; edelman, 2004;paawi, at all;2005).Dari pengertian para ahli diatas dapat di simpulkan bahwa hiperemesis gravidarum yaitu suatu keadaan dimana terjadinya mual muntah yang hebat pada wanita hamil sehingga mengganggu aktivitasnya.b.EtiologiEtiologi hiperemesis gravidarum belum diketahui dengan pasti, dahulu penyakit ini dikelompokkan ke dalam penyakit toksemia gravidarum karena diduga adanya semacam racun yang berasal dari janin atau kehamilan. Namun diduga dipengaruhi oleh berbagai faktor berikut ini :1.Faktor fisiologi seperti endokrin, metabolik, alergi, infeksi.2.Faktor lingkungan seperti bau-bauan, pestisida, bising, dan wilayah padat.3.Faktor psikologis dan sosiokultural.c.PatofisiologiSecara fisiologis, rasa mual terjadi akibat kadar estrogen yang meningkat dalam darah sehingga mempengaruhi sistem pencernaan, tetapi mual dan muntah yang terjadi terus-menerus dapat mengakibatkan dehidrasi, hiponatremia, hipokloremia, penurunan klorida urin yang selanjutnya menyebabkan hemokonsentrasi yang mengurangi perpusi darah ke jaringan dan menyebabkan tertimbunnya zat toksik.Pemakaian cadangan karbohidrat dan lemak menyebabkan oksidasi lemak tida sempurna sehingga terjadi ketosis. Hipokalemia akibat muntah dan eksresi yang berlebihan selanjutnya menambah frekuensi muntah dan merusak hepar. Selaput lendir esofagus dan lambung dapat robek (sindrom Mallory-Weeiss), sehingga terjadi perdarahan gastrointestinal.d.Manifestasi klinisBerdasarkan berat ringannya gejala, hiperemesis gravidarum dibagi menjadi tiga tingkatan.1.TingkatIMuntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum, menimbulkan rasa lemah, penurunan nafsu makan (anoreksia), berat badan turun, dan nyeri epigastrium. Frekuensi nadi ibu naik biasanya menjadi 100 kali/menit. Tekanan darah sistolik turun, turgor kulit menurun, lidah kering danmata cekung.2.TingkatIIIbu tampak lemah dan apais, lidah kotor, nadi kecil dan cepat, suhu tubuh terkadang naik, serta mata sedikit ikterik. BB ibu turun, timbul hipotensi, hemokonsentrasi, oligoria, konstipasi, dan nafas bau aseton.3.TingkatIIIKesadaran ibu menurun dari somnolen hingga koma, muntah berhenti, nadi cepat dan kecil. Suhu menigkat, serta tekanan darah semakin turun.

e.PenatalaksanaanBila pencegahan tidak berhasil, maka diperlukan pengobatan dengan tahapan sebagai berikut.1. Ibu diisolasi dikamar yang tenang dan cerah dengan pertukaran udara yang baik. Kalori diberikan secara parental dengan glukosa 5% dalam cairan fisiologis sebanyak 2-3 liter/ hari.2. Diuresis lalu dikontrol untuk keseimbangan cairan.3. Bila selama 24 jam ibu tidak muntah, coba berikan makan dan minum sedikit demi sedikit.4. Sedatif yang diberikan adalahfenobarbital.5. Pada keadaan lebih berat, berikan anti emetik seperti metoklorpamid, disiklomin hidroklorida, atau klorpromazin.6. Berikan terapi psikologis yang meyakinkan ibu bahwa penyakitnya bisa dsembuhkan serta menghilangkan perasaan takut akan kehamialn dan konflik yang melatarbelakangi hiperemesis.7. Menghindari makanan yang berlemak dan berminyak untuk menekan rasa mual dan muntah.Asuhan keperawatan ibu hamil dengan hiperemesis gravudarumI. PengkajianPengkajian merupakan pendekatan yang istematis untuk mengumpulkan data, pengelompokan, dan menganalisis, sehingga didapatkan masalah dan kebutuhan untuk perawatan ibu. Tujuan utama pengkajian adalah untuk memberikan gambarana secara terus menerus mengenai keadaan kesehatan ibu yang memungkinkan perawatan melakukan asuhan keperawatan.Langkah pertama dalam pengkajian ibu hiperemesis gravidarum adalah mengumpulkan data. Data-data yang akan dikumpulkan adalah sebagai berikut:1.Data Riwayat Kesehatana.Riwayat kesehatan sekarangPada riwayat kesehatan sekarangterdapat keluhan yang dirasakan oleh ibu sesuai dengan gejala-gejala pada hiperemesis gravidarum, yaitu : mual dan muntah yang terus menerus, merasa lemah dan kelelahan, merasa haus dan terasa asam di mulut, serta konstipasi dan demam. Selanjutnya dapat juga ditemukan berat badan yang menurun. Turgor kulit yang buruk dan gangguan elektrolit. Terjadinya oliguria, takikardia, mata cekung, dan ikterus.b.Riwayat kesehatan dahulu kemungkinan ibu pernah mengalami hiperemesis gravidarum sebelumnya. kemungkinan ibu pernah mengalami penyakit yang berhubungan dengan saluran pencernaan yang menyebabkan mual muntah.c.Riwayat kesehatan keluargaKemungkinan adanya riwayat kehamilan ganda pada keluarga.2.Data Fisik biologisData yang dapat ditemukan pada ibu dengan hiperemesis gravidarum adalah mamae yang membengkak, hiperpigmentasi pada areola mamae, terdapat kloasma garvidarum, mukosa membran dan bibir kering, turgor kulit buruk, mata cekung dan sedikit ikterik, ibu tampak pucat dan lemah, takikardi, hipotensi, serta pusing dan kehilangan kesadaran.3.Riwayat Menstruasi Kemungkinan menarkhe usia 12-14 tahun. Siklus 28-30 hari. Lamanya 5-7 hari. Banyaknya 2-3 kali ganti duk/hari. Kemungkinan ada keluhan waktu haid seperti nyeri, sakit kepala, dan muntah.4.Riwayat perkawinanKemungkinan terjadi pada perkawian usia muda.5.Riwayat kehamilan dan persalinan. Hamil muda : ibu pusing, mual dan muntah, serta tidak ada nafsu makan. Hamil tua : pemeriksaan umum terhadap ibu mengenai kenaikan berat badan, tekanan darah, dan tingkat kesadaran.6.Data psikologiRiwayat psikologi sangat penting dikaji agar dapat diketahui keadaan jiwa ibu sehubungan dengan perilaku terhadap kehamilan. Keadaan jiwa ibu yang labil, mudah marah, cemas, takut akan kegagalan persalinan, mudah menangis, sedih, serta kekecewaan dapat memperberat mual muntah. Pola pertahanan diri (koping) yang digunakan ibu bergantung pada pengalamannya terhadap kehamilan serta dukungan dari keluarga dan perawat.7.Data sosial ekonomiHiperemesis gravidarum bisa terjadi pada semua golongan ekonomi, namun pada umumnya terjadi pada tingkat ekonomi menengah kebawah. Hal ini diperkirakan dipengaruhi oleh tingkat pengetahuan yang dimiliki.8.Data penunjangData penunjang didapat dari hasil laboratorium, yaitu pemeriksaan darah dan urine. Pemeriksaan darah yaitu nilai hemaglobin dan hematokrit yang meningkat menunjukan hemokonsentrasi yang berkaitan dengan dehidrasi. Pemeriksaan urinalis yaitu urine yang sedikit dan konsentrasi yang tinggi akibat dehidrasi, juga terdapatnya aseton di dalam urine.II. Diagnosis keperawatanDari pengkajian yang telah diuraikan, maka ada beberapa kemugkinan diagnosis keperawatan yang dapat ditegakan.1. Kekurangan cairan dan elektrolit yang berhubungan dengan muntah yang berlebihan dan pemasukan yang tidak adekuat.2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan mual dan muntah terus menerus.3. Nyeri pada epigastrum yang berhubungan dengan muntah yang berulang.4. Risiko intoleransi aktifitas fisik yang berhubungan dengan kelemahan dan kurangnya intake nutrisi.5. Risiko perubahan nutrisi fetal yang berhubungan dengan berkurangnya peredaran darah dan makanana ke fetal (janin).III. Intervensi Keperawatan1.Kekurangan cairan dan elektrolit yang berhubungan dengan muntah berlebihan dan pemasukan yang tidak adekuat.Tujuan :Kebutuhan cairan&elektrolit terpenuhi.Mandiri:a.Istirahatkan ibu ditempat yang nyaman.Rasional :Istirahat akan menurunkan kebutuhan energi kerja yang membuat metabolisme tidak meningkat, sehingga tidak merangsang terjadinya mual dan muntah.b.Pantau tanda2 vital & dehidrasi.Rasional :Dengan mengobservasi tanda-tanda kekurangan cairan dapat diketahui sejauhmana keadaan umum dan kekurangan cairan pada ibu. TD turun, suhu meningkat, & nadi meningkat merupakan tanda2dehidrsi & hipokalemia.c.Pantau tetes cairan infus.Rasional :Jumlah tetesan infus yang tidak tepat dapat menyebabkan terjadinya kelebihan dan kekurangan cairan di dalam sistem sirkulasi.d.Catat intake dan output.Rasional:Dengan mengetahui intake dan output cairan diketahui keseimbangan cairan di dalam tubuh.e.Setelah 24 jam anjurkan untuk minum tiap jam.Rasional :Minum yang sering dapat menambah pemasukan cairan melalui oral.d. Kolaborasi: Kolaborasi dengan dokter dalampemberian cairan infus.Rasional :Pemberian cairan infus dapat mengganti jumlah cairan elektrolit yang hilang dengan cepat, sehingga bisa mencegah keadaan yang lebih buruk pada ibu.2.Perubahan nutrisi kurang kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan muntah yang terus-menerus.Tujuan :Kebutuhan nutrisi terpenuhi.Mandiri:a. Kaji kebutuhan nutrisi ibu.Rasional :Dengan mengetahui kebutuhan nutrisi ibu dapat dinilai sejauh mana kekurang nutrisi pada ibu dan menetukan langkah selanjutnya.b. Observasi tanda2kekurangan nutrisi.Rasional :Untuk mengetahui sejauhmana kekurangnn nutrisi akibat muntah yang berlebihan.c. Setelah 24 jam pertama beri makanan dalam porsi kecil tapi sering.Rasional :Makanan dalam proses kecil dapat memenuhi pemenuhan lambung dan mengurangi kerja peristaltik usu serta memudahkan proses penyerapan.d. Berikan makanan dalam keadaan hangat dan berfariasi.Rasional :Makanan yang hangat diharapkan dapat mengurangi rasa mual dan makanan yang berfariasi untuk menambah nafsu makan ibu, sehingga diharapkan kebutuhan nutrisinya bisa terpenuhi.e. Berikan makanan yang tidak berlemak dan berminyak.Rasional :Makanan yang tidak berlemak dan berminyak mengurangi rangsangan saluran pencernaan, sehingga diharapkan mual dan muntah berkurang.f. Anjurkan klien untuk memakan makanan yang kering dan tidak merangsang pencernaan (roti kering dan biskuit).Rasional :Makanan kering tidak merangsang pencernaan & mengurangi perasaan mual.g. Berikan ibu motivasi agar mau memberikan makanan.Rasional :Ibu merasa diperhatikan dan berusaha menghabiskan makanannya.h. Timbang BB ibu.Rasional :Dengan menimbang BB bisa diketahui keseimbangan BB sesuai usia kehamilan dan pengaruh nutrisi.3.Nyeri pada epigastrium yang berhubungan dengan muntah berulang.Tujuan :Rasa nyaman terpenuhiMandiri:a. Kaji tingkat nyeri.Rasional :Dengan mengkaji dapat diketahui tingkat nyeri pada ibu dan menentukan tindakan selanjutnya.b. Atur posisi ibu dengan kepala lebih tinggi selama 30 menit setelah makan.Rasional :Dengan posisi kepala lebih tinggi dapat mengurangi tekanan pada gastrointestinal, sehingga dapat mencegah muntah yang berulang.c. Perhatikan kebersihan mulut ibu sesudah & sebelum makan.Rasional :Kebersihan mulut yang baik & terpelihara bisa menimbulkan rasa nyaman juga diharapkan dapat mengurangi mual & muntah.d. Alihkan perhatian ibu pada hal yang menyenangkan.Rasional :Dengan mengalihkan perhatian diharapkan ibu bisa melupakan rasa nyeri akibat muntah ynag berulang.e. Anjurkan ibu untuk istirahat dan batasi pengunjung.Rasional :Dengan istirahat yang cukup & membatasi pengunjung, dapat menambah ketenangan pada ibu.f. Kolaborasi:Kolaborasi dalam pemberian anti metik dan sedatif dengan dokter.Rasional :Obat anti emetik mengurangi muntah sedatif membuat ibu tenang, sehingga dapat mengurangi nyeri yang dirasakan oleh ibu.4.Tidak efektifnya pola pertahanan diri yang berhubungan dengan efek psikologis terhadap kehamilan dan perubahan peran sebagai ibu.Tujuan :Pola pertahan diri efektifMandiri:a. Bantu ibu untuk mengungkapkan perasaannya secara langsung terhadap kehamilannya.Rasional :Dengan mengungkapkan perasaannya, dapat diketahui reaksi ibu terhadap kehamilannya.b. Dengarkan keluhan ibu dengan penuh perhatian. Rasional :Ibu merasa diperhatikan dan tidak sendiri dalam menghadapi masalahnya.c. Diskusikan dengan ibu tentang masalah yang dihadapi & pemecahan masalah yang bisa dilakukan. Rasional :Melalui diskusi dapat diketahui koping ibu dalam menghadapi masalahnya.d. Bantu ibu untuk memecahkan masalahnya, terutama yg berhubungan dengan kehamilannya. Rasional :Dengan membantu memecahkan masalah ibu, maka perawat dapat menemukan pola koping ibu yang efektif.e. Dukung ibu dalam menemukan pemecahan masalah yg konstruktif. Rasional :Dukungan dapat menambah rasa percaya diri ibu dlm menemukan pemecahan masalah.f. Libatkan keluarga dalam kehamilan ibu. Rasional :Keluarga bisa diajak kerjasama dalam memberikan dukungan pada ibu terhadap kehamilannya.g. Kolaborasi : Kolaborasi dgn ahli psikiatri jika diperlukan. Rasional :Untuk mengetahui adanya kemungkinan faktor psikologis yang lebih berat sebagai penyebab masalah.5.Resiko perubahan nutrisi janin yang berhubungan dengan berkurangnya peredaran darah makanan ke janin.Tujuan :Perkembangan janin tidak terganggu.Mandiri:a. Jelaskan pada ibu mengenai pentingnya nutrisi bagi pertumbuhan dan perkembangan janin.Rasional :Agar ibu menyadari akan pentingnya nutrisi bagi janin & ibu mengetahui akan kebutuhan nutrisinya.b. Periksa fundus uteri.Rasional :Tinggi fundus uterus yg tidak sesuai dengan usia kehamilan dapat menjadi bahan penilaian akan nutrisi janin.c. Pantau denyut jantung janin.Rasional :Denyut jantung yg masih dlm keadaan normal & aktif menandakan janin masih dalam keadaan baik.IV. Implementasi keperawatanSetelah intervensi keperawatan, selanjutnya rencana tindakan tersebut diterapkan dalam situasi yang nyata untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. Tindakan keperawatan harus mendetail. Agar semua tenaga keperwatan dapat menjalankan tugasnya dengan baik dalam jangka waktu yang telah ditetapkan. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan, perawat dapat langsung memberikan pelayanan kepada ibu dan atau dapat juga didelegasikan kepada orang lain yang dipercayai dibawah pengawasan yang masih seprofesi dengan perawat.V. Evaluasi keperawatanMerupakan hasil perkembangan ibu dengan berpedoman kepada hasil dan tujuan yang hendak dicapai. Evaluasi dari proses keperawatan adalah menilai hasil yang diharapkan terhadap perubahan perilaku ibu dan untuk megetahui sejauh mana masalah ibu dapat teratasi. Disamping itu, perawat juga melakukan umpan balik. Atau pengkajian ulang jika yang ditetapkan belum tercapai dan proses keperawatan segera dimodifikasi.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ABORTUSDefinisi

Abortus adalah berakhirnya kehamilan dengan pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan dengan usia gestasi kurang dari 20 minggu dan berat janin kurang dari 500 gram (Murray, 2002)

Ethiologi

1. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi : kelainan kromosom, lingkungan nidasi kurang sempurna dan pengaruh luar

2. Infeksi akut, pneumonia, pielitis, demam tifoid, toksoplasmosis, dan HIV

3. Abnormalitas traktus genitalis, serviks inkompeten, dilatasi serviks berlebihan, robekan serviks, dan retroversio uterus

4. Kelainan plasenta

Klasifikasi

1. Abortus iminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu saat hasil konsepsi masih dalam uterus tanpa adanya dilatasi serviks

2. Abortus insipiens adalah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uterus yang meningkat tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus

3. Abortus inkompletus adalah pengeluaran hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih adanya sisa yang tertinggal dalam uterus

4. Abortus kompletus adalah abortus yang hasil konsepsinya sudah dikeluarkan

5. Abortus servikalis adalah keluarnya hasil konsepsi dari uterus dihalangi oleh ostium uterus eksternum yang tidak membuka, sehingga semuanya terkumpul dalam kanalis servikalis uterus menjadi besar, kurang lebih bundar dengan dinding menipis

6. Missed abortion adalah kematian janin berusia sebelum 20 minggu, tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih

7. Abortus habitualis adalah abortus yang berulang dengan frekuensi lebih dari 3 kali

8. Abortus septik adalah abortus infeksius berat disertai penyebaran kuman atau toksin ke dalam peredaran darah atau peritoneum

Manifestasi klinis

Mengalami perdarahan per vaginam setelah mengalami haid yang terlambat juga disertai rasa mulas dan keluhan nyeri pada perut bagian bawah

Penatalaksanaan

Ibu hamil segera menemui dokter apabila perdarahan terjadi selama kehamilan

Ibu harus istirahat total dan dianjurkan relaksasi

Terapi intravena atau transfusi darah bila diperlukan

Pada kasus abortus inkomplet diusahakan untuk mengosongkan uterus melalui pembedahan

Kasus missed abortion jika janin tidak keluar spontan juga dilakukan pengosongan melalui pembedahan

Jika penyebabnya infeksi maka evakuasi isi ueterus sebaiknya ditunda sampai dapat penyebab yang pasti untuk memulai terapi antibiotik

ASUHAN KEPERAWATANPengkajian

1. Jika selama kehamilan ditemukan perdarahan, identifikasi:

2. Lama kehamilan

3. Kapan terjadi perdarahan, berapa lama, banyaknya dan aktivitas yang mempengaruhi

4. Karateristik darah: merah terang, kecoklatan, adanya gumpalan darah dan lendir

5. Sifat dan lokasi ketidaknyamanan seperti kejang, nyeri tumpul atau tajam, mulas serta pusing

6. Gejala-gejala hipovolemia seperti sinkop

Diagnosa keperawatan

1. Kurangnya volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan vaskuler dalam jumlah berlebih

2. Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan hipovolemia

3. Ketakutan yang berhubungan dengan nacaman kematian pada diri sendiri dan janin

4. Nyeri yang berhubungan dengan dilatasi serviks, trauma jaringan dan kontraksi uterus

5. Resiko tinggi terjadi infeksi yang berhubungan dengan penahanan hasil konsepsi

Intervensi keperawatan

Diagnosa : Kurangnya volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan vaskuler dalam jumlah berlebih

Kriteria hasil :

Volume cairan stabil

TTV stabil

Pengisian kapiler cepat

Sensorium tepat

Pengeluaran dan berat jenis adekuat secara individual

Intervensi :Mandiri :

1. Evaluasi, laporkan, serta catat jumlah dan sifat kehilangan darah, lakukan perhitungan pembalut, kemudian timbang pembalut

R/: perkirakan kehilangan darah membantu membedakan diagnosis. Setiap gram peningkatan berat pembalut sama dengan kehilangan kira-kira 1 ml darah

2. Lakukan tirah baring, instruksikan ibu untuk menghindari valsava manufer dan koitus

R/: perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas. Peningkatan tekanan abdomen atau orgasme dapat merangsang perdarahan

3. Posisikan ibu dengan tepat terlentang dengan panggul ditinggikan atau posisi semifowler

R/: menjamin keadekuatan darah yang tersedia untuk otak, peninggian penggul menghindari kompresi vena kava. Posisi semifowler memungkinkan janin bertindak sebagai tampon

4. Catat TTV, pengisian kapiler pada dasar kuku, warna membran mukosa atau kulit dan suhu. Ukur tekanan vena sentral bila ada

R/: membantu menentukan beratnya kehilangan darah, meskipun sianosis dan perubahan pada tekanan darah dan nadi adalah tanda tanda lanjut dari kehilangan volume sirkulasi

5. Pantau aktivitas uterus, status janin dan adanya nyeri tekan pada abdomen

R/: membantu menentukan sifat hemoragic dan kemungkina akibat dari peristiwa hemoragi

6. Hindari pemeriksaan rektal atau vagina

R/: dapat meningkatkan hemoragi

7. Pantau masukan/keluaran cairan. Dapatkan sampel urine setiap jam ukur berat jenis

R/: menentukan luasnya kehilangan cairan dan menunjukan perfusi ginjal

8. Auskultasi bunyi napas

R/: bunyi napas adventitus menunjukkan ketidak tepatan / kelebihan pergantian

9. Simpan jaringan atau hasil konsepsi yang keluar

R/: dokter perlu mengevaluasi kemungkinan retensi jaringan, pemeriksaan histologi mungkin diperlukan

10. Kolaborasi :

a. Dapatkan pemeriksaan darah cepat: HDL jenis dan pencocokan silang, titer Rh, kadar fibrinogen, hitung trombosit, APTT dan kadar LCC

R/: menentukan jumlah darah yang hilang dan dapat memberikan informasi mengenai penyebab harus dipertahankan diatas 30% untuk mendukung transpor oksigen dan nutrien

b. Pasang kateter

R/: pengeluaran kurang dari 30 ml/jam menandakan penurunan perfusi ginjal dan kemungkinan terjadinya nekrosis tubuler. Keluaran yang tepat ditentukan oleh derajat defisit individual dan kecepatan penggantian

c. Berikan larutan intravena, eksplander plasma, darah lengkap, atau sel-sel kemasan sesuai indikasi

R/: meningkatkan volume darah sirkulasi dan mengatasi gejal-gejala syok

PreeklampsiaPengertian PreeklampsiaBeberapa pengertian preeklamsia menurut para ahli :

1. Preeklampsia(toksemia gravidarum) adalah tekanan darah tinggi yang disertai dengan proteinuria (protein dalam air kemih) atau edema (penimbunan cairan), yang terjadi pada kehamilan 20 minggu sampai akhir minggu pertama setelah persalinan ( Manuaba, 1998 ).

2. Preeklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil, bersalin dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan protein uria tetapi tidak menunjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya muncul setelah kehamilan berumur 28 minggu atau lebih ( Rustam Muctar, 1998 ).

3. Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. (Mansjoer, 2000)

4. Preeklampsia adalah toksemia pada kehamilan lanjut yang ditandai oleh hipertensi, edema, dan proteinuria (kamus saku kedokteran Dorland ).

Etiologi / Faktor Penyebab Preeklampsia

Adapun penyebab preeklampsia sampai sekarang belum diketahui, namun ada beberapa teori yang dapat menjelaskan tentang penyebab preeklampsia, yaitu :

Bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda,hidramnion, dan mola hidatidosa.

Bertambahnya frekuensi seiring makin tuanya kehamilan.

Dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus.

Timbulnyahipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma.

Faktor Predisposisi Preeklamsia Molahidatidosa

Diabetes melitus

Kehamilan ganda

Hidropfetalis

Obesitas

Umur yang lebih dari 35 tahun

Klasifikasi PreeklampsiaDibagi menjadi 2 golongan, yaitu sebagai berikut :

Preeklampsia Ringan : Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi berbaring terlentang; atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih; atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih .Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam.

Edema umum, kaki, jari tangan, dan muka; atau kenaikan berat 1 kg atau lebih per minggu.

Proteinuria kwantitatif 0,3 gr atau lebih per liter; kwalitatif 1 + atau 2 + pada urin kateter atau midstream.

Preeklampsia Berat Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih.

Proteinuria 5 gr atau lebih per liter.

Oliguria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam .

Adanya gangguan serebral, gangguan visus, danrasa nyeri pada epigastrium. Terdapat edema paru dan sianosis.

Patofisiologi PreeklamsiaPada pre eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi peningkatan hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke organ , termasuk ke utero plasental fatal unit. Vasospasme merupakan dasar dari timbulnya proses pre eklampsia. Konstriksi vaskuler menyebabkan resistensi aliran darah dan timbulnya hipertensi arterial. Vasospasme dapat diakibatkan karena adanya peningkatan sensitifitas dari sirculating pressors. Pre eklampsia yang berat dapat mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang lain. Gangguan perfusi plasenta dapat sebagai pemicu timbulnya gangguan pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth Retardation.Manifestasi Klinik Preeklampsia Pertambahan berat badan yang berlebihan

Edema

Hipertensi

Proteinuria

Pada preeklampsia berat didapatkan sakit kepala di daerah frontal, diplopia, penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrium, mual atau muntah

Pemeriksaan Penunjang Preeklampsia1. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah

Penurunan hemoglobin ( nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14 gr% )

Hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37 43 vol% )

Trombosit menurun ( nilai rujukan 150 450 ribu/mm3 )

b. Urinalisis

Ditemukan protein dalamurine.c. Pemeriksaan Fungsi hati

Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl )

LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat

Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul.

Serum Glutamat pirufat transaminase ( SGPT ) meningkat ( N= 15-45 u/ml )

Serum glutamat oxaloacetic trasaminase ( SGOT ) meningkat ( N= 35 tahun

Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tensi, edema, pusing, nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur

Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial, hipertensi kronik, DM

Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan dengan preeklampsia atau eklampsia sebelumnya

Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun selingan

Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya

2. Data Obyektif :

a. Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam

b. Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema

c. Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress

d. Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM ( jika refleks + )

e. Pemeriksaan penunjang ;

Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali dengan interval 6 jam

Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar hematokrit menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml

Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu

Tingkat kesadaran ;penurunan GCSsebagai tanda adanya kelainan pada otak

USG ; untuk mengetahui keadaan janin

NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin

B. Masalah Keperawatana. Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ ( vasospasme dan peningkatan tekanan darah )

b. Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan pada plasenta

c. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan jalan lahir

d. Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap proses persalinan

C. Perencanaan

Diagnosa keperawatan I :

Resiko tinggi terjadinya kejang pada ibu berhubungan dengan penurunan fungsi organ (vasospasme dan peningkatan tekanan darah).

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi kejang pada ibu

Kriteria Hasil :

- Kesadaran : compos mentis, GCS : 15 ( 4-5-6 )

- Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 100-120/70-80 mmHg Suhu : 36-37 C

Nadi : 60-80 x/mnt RR : 16-20 x/mnt

Intervensi :

1. Monitortekanan darahtiap 4 jam

R/. Tekanan diastole > 110 mmHg dan sistole 160 atau lebih merupkan indikasi dari PIH

2. Catat tingkat kesadaran pasien

R/. Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan aliran darah otak

3. Kaji adanya tanda-tanda eklampsia ( hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi,dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguria )

R/. Gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada otak, ginjal, jantung dan paru yang mendahului status kejang

4. Monitor adanya tanda-tanda dan gejala persalinan atau adanya kontraksi uterus

R/. Kejang akan meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan terjadinya persalinan

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti hipertensi dan SM

R/. Anti hipertensi untuk menurunkan tekanan darah dan SM untuk mencegah terjadinya kejang

Diagnosa keperawatan II :

Resiko tinggi terjadinya foetal distress pada janin berhubungan dengan perubahan pada plasenta

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi foetal distress pada janin

Kriteria Hasil :

- DJJ ( + ) : 12-12-12

- Hasil NST :

- Hasil USG ;

Intervensi :

1. Monitor DJJ sesuai indikasi

R/. Peningkatan DJJ sebagai indikasi terjadinya hipoxia, prematur dan solusio plasenta

2. Kaji tentang pertumbuhan janin

R/. Penurunan fungsi plasenta mungkin diakibatkan karena hipertensi sehingga timbul IUGR

3. Jelaskan adanya tanda-tanda solutio plasenta ( nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktifitas janin turun )

R/. Ibu dapat mengetahui tanda dan gejala solutio plasenta dan tahu akibat hipoxia bagi janin

4. Kaji respon janin pada ibu yang diberi SM

R/. Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta aktifitas janin

5. Kolaborasi dengan medis dalam pemeriksaan USG dan NST

R/. USG dan NST untuk mengetahui keadaan/kesejahteraan janin

Diagnosa keperawatan III :

Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan jalan lahir

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan perawatan ibu mengerti penyebab nyeri dan dapat mengantisipasi rasa nyerinya

Kriteria Hasil :

Ibu mengerti penyebab nyerinya

Ibu mampu beradaptasi terhadap nyerinya

Intervensi :

1. Kaji tingkat intensitas nyeri pasien

R/. Ambang nyeri setiap orang berbeda ,dengan demikian akan dapat menentukan tindakan perawatan yang sesuai dengan respon pasien terhadap nyerinya

2. Jelaskan penyebab nyerinya

R/. Ibu dapat memahami penyebab nyerinya sehingga bisa kooperatif

3. Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul

R/. Dengan nafas dalam otot-otot dapat berelaksasi , terjadi vasodilatasi pembuluh darah, expansi paru optimal sehingga kebutuhan 02 pada jaringan terpenuhi

4. Bantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang nyeri

R/. untuk mengalihkan perhatian pasien

Diagnosa keperawatan IV :

Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap proses persalinan

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan perawatan kecemasan ibu berkurang atau hilang

Kriteria Hasil :

Ibu tampak tenang

Ibu kooperatif terhadap tindakan perawatan

Ibu dapat menerima kondisi yang dialami sekarang

Intervensi :

1. Kaji tingkat kecemasan ibu

R/. Tingkat kecemasan ringan dan sedang bisa ditoleransi dengan pemberian pengertian sedangkan yang berat diperlukan tindakan medikamentosa

2. Jelaskan mekanisme proses persalinan

R/. Pengetahuan terhadap proses persalinan diharapkan dapat mengurangi emosional ibu yang maladaptif

3. gali dan tingkatkan mekanisme koping ibu yang efektif

R/. Kecemasan akan dapat teratasi jika mekanisme koping yang dimiliki ibu efektif

4. Beri support system pada ibu

R/. ibu dapat mempunyai motivasi untuk menghadapi keadaan yang sekarang secara lapang dada asehingga dapat membawa ketenangan hati

D. ImplementasiPelaksanaan disesuaikan dengan intervensi yang telah ditentukan.

E. EvaluasiEvaluasi disesuaikan dengan kriteria hasil yang telah ditentukan

KETUBAN PECAH DINIA. PengertianKetuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda mulai persalinan dan ditunggu satu jam sebelum terjadi inpartu. Ketuban pecah dini merupakan pecahnya selaput janin sebelum proses persalinan dimulai.

1. KPD saat preterm (KPDP) adalah KPD pada usia 24 jam yang berhubungan dengan peningkatan risiko infeksi intra-amnion

Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan mambran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks. (Sarwono Prawiroharjo, 2002)

Ketuban pecah dini atau premature rupture of the membrane (PROM) adalah pecahnya ketuban sebsalum partu : yaitu bila pembukaan pada primigravida dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm. (Rustam Mochtar 1998)

B. EtiologiKetuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviks. Selain itu ketuban pecah dini merupakan masalah kontroversi obstetri. Penyebab lainnya adalah sebagai berikut :

1. Serviks inkompeten.

2. Ketegangan rahim berlebihan : kehamilan ganda, hidramion.

3. Kelainan letak janin dan rahim : letak sungsang, letak lintang.

4. Kemungkinan kesempitan panggul : bagian terendah belum masuk PAP (sepalo pelvic disproporsi).

5. Infeksi yang menyebabkan terjadinya biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk preteolitik sel sehingga memudahkan ketuban pecah. (Amnionitis/ Korioamnionitis).

6. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik)

7. Masa interval sejak ketuban pecah sampai terjadi kontraksi disebut fase laten

a. Makin panjang fase laten, makin tinggi kemungkinan infeksi

b. Makin muda kehamilan, makin sulit upaya pemecahannya tanpa menimbulkan morbiditas janinC. PatofisiologiBanyak teori, mulai dari defect kromosom kelainan kolagen, sampai infeksi. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai 65%)

High virulensi : Bacteroides

Low virulensi : Lactobacillus

Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringa retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh system aktifitas dan inhibisi interleukin -1 (iL-1) dan prostaglandin.

Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas iL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerasi kolagen pada selaput korion/ amnion, menyebabkan ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.D. Komplikasi ketuban pecah dini1. Infeksi intrapartum (korioamnionitis)

2. Persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm

3. Prolaps tali pusat

4. OligohidramnionE. Pemeriksaan Diagnostik1. Ultrasonografi

Ultrasonografi dapat mengindentifikasikan kehamilan ganda, anormaly janin atau melokalisasi kantong cairan amnion pada amniosintesis.

2. Amniosintesis

Cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kematangan paru janin.

3. Pemantauan janin

Membantu dalam mengevaluasi janin

4. Protein C-reaktif

Peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peringatan korioamnionitisF. Penatalaksanaan Perlu dilakukan pertimbangan tentang tata laksana yang paling tinggi mencapai well born baby dan well health mother. Masalah berat dalam menghadapi ketuban pecah dini adalah apabila kehamilan kurang dari 26 minggu karena untuk mempertahankannya memerlukan waktu lama. Bila berat janin sudah mencapai 2000 gram, induksi dapat dipertimbangkan. Kegagalan induksi disertai dengan infeksi yang diikuti histerektomi.

Selain itu, dapat dilakukan pemberian kortikosteroid dengan pertimbangan. Tindakan ini akan menambah reseptor pematangan paru, meningkatnya maturitas paru janin. Indikasi melakukan pada ketuban pecah dini adalah sebagai berikut :

1. Pertiimbangan waktu dan berat janin dalam rahim. Pertimbangan waktu apakah 6, 12, atau 24 jam. Berat janin sebaiknya lebih dari 2000 gram.

2. Terdapat tanda infeksi intra uteri. Suhu meningkat lebih dari 38c, dengan pengukuran per rektal. Terdapat tanda infeksi melalui hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan kultur air ketuban.PlasentaPreviaPendarahan pervaginam pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih yang berasal dari plasenta yang implantasinya abnormal. Berdasarkan implantasinya derajat plasenta praevia dibagi atas empat tingkat, yaitu plasenta praevia totalis, plasenta praevia parsialis, plasenta praevia marginalis, dan plasenta letak rendah

Plasenta previa merupakan plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internum). Klasifikasi plasenta previa berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu : 1. Plasenta previa totalis : bila seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta.2. Plasenta previa lateralis : bila hanya sebagian pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta.3. Plasenta previa marginalis : bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan jalan lahir.4. Plasenta previa letak rendah : bila plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaanjalan lahirKRITERIADIAGNOSISAnamesis : Terdapat perdarahan per vaginam pada usia kehamilan 20 minggu, timbul secara spontan tanpa melakukan aktivitas atau akibat trauma abdomen, darahberwarna merah segar, disertai atau tanpa disertai rasa nyeri akibat kontraksi uterus. Perlu juga dicari beberapa faktor predisposisi seperti riwayat solusio plasentae, perokok, hipertensi, multiparitas dan kehamilan ganda.

Pemeriksaan Status Obstetrik a. Periksa luar : periksa bagian terbawah janin sudah masuk atau belum masuk pintu atas panggul (PAP), apakah ada kelainan letak atau tidak (lakukan pemeriksaan Leopold bila kehamilan 36 minggu).b. Inspekulo : apakah perdarahan berasal dari ostium uteri atau dari kelainan serviks dan vagina. Darah berwarna merah segar, tampak bekuan darah di vagina. Bila ada pembukaan serviks, dapat dilihat permukaan maternal plasenta.c. Perabaan forniks : hanya dilakukan pada kehamilan di atas 28 minggu dan presentasi kepala. Teraba bantalan lunak antara kepala janin dengan jari pemeriksa, tentukan lokasi bantalan tersebut. Jangan melakukan pemeriksaan ke dalam kanalis servikalis.d. Periksa dalam di atas meja operasi (PDMO) : hanya dilakukan bila akan mengakhiri kehamilan / persalinan. Pasien dan kamar operasi sudah siap bila sewaktu pemeriksaan diputuskan untuk segera melakukan seksio sesarea.

DIAGNOSIS BANDING1. Solusio Plasentae2. Vasa Praevia

3. Kelainan serviks uteri : servisitis, polip serviks, karsinoma serviks

4. Trauma : ruptura uteri, laserasi vagina, perdarahan pasca senggama

5. Varises vagina pecahPEMERIKSAAN PENUNJANG1. USG : biometri janin, indeks cairan amnion, kelainan congenital, letak dan derajat maturasi plasenta. Lokasi plasenta sangat penting karena hal ini berkaitan dengan teknik operasi yang akan dilakukan.

2. Kardiotokografi (KTG) : dilakukan pada kehamilan > 28 minggu.

3. Laboratorium : darah perifer lengkap. Bila akan dilakukan PDMO atau operasi, perlu diperiksa faktor waktu pembekuan darah, waktu perdarahan dan gula darah sewaktu. Pemeriksaan lainnya dilakukan atas indikasi medis.

Ciri-ciri plasenta previa : 1. Perdarahan tanpa nyeri2. Perdarahan berulang3. Warna perdarahan merah segar4. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah5. Timbulnya perlahan-lahan6. Waktu terjadinya saat hamil7. His biasanya tidak ada8. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi9. Denyut jantung janin ada10. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina11. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul12. Presentasi mungkin abnormal.

Diagnosis plasenta previa : 1. Anamnesis : adanya perdarahan per vaginam pada kehamilan lebih 20 minggu dan berlangsung tanpa sebab.2. Pemeriksaan luar : sering ditemukan kelainan letak. Bila letak kepala makakepala belum masuk pintu atas panggul.3. Inspekulo : adanya darah dari ostium uteri eksternum.USG untuk menentukan letak plasenta.4. Penentuan letak plasenta secara langsung dengan perabaan langsung melalui kanalis servikalis tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menyebabkan perdarahan yang banyak. Oleh karena itu cara ini hanya dilakuka diatas meja operasi.

Penatalaksanaan plasenta previa : 1. Konservatif bila :a. Kehamilan kurang 37 minggu.b. Perdarahan tidak ada atau tidak banyak (Hb masih dalam batas normal).c. Tempat tinggal pasien dekat dengan rumah sakit (dapat menempuhperjalanan selama 15 menit).2. Penanganan aktif bila :a. Perdarahan banyak tanpa memandang usia kehamilan.b. Umur kehamilan 37 minggu atau lebih.c. Anak matiPerawatan konservatif berupa :- Istirahat.- Memberikan hematinik dan spasmolitik unntuk mengatasi anemia.- Memberikan antibiotik bila ada indikasii.- Pemeriksaan USG, Hb, dan hematokrit.Bila selama 3 hari tidak terjadi perdarahan setelah melakukan perawatan konservatif maka lakukan mobilisasi bertahap. Pasien dipulangkan bila tetap tidak ada perdarahan. Bila timbul perdarahan segera bawa ke rumah sakit dan tidak boleh melakukan senggama.

Penanganan aktif berupa : Persalinan per vaginam. Persalinan per abdominal.

Penderita disiapkan untuk pemeriksaan dalam di atas meja operasi (double set up) yakni dalam keadaan siap operasi. Bila pada pemeriksaan dalam didapatkan :1. Plasenta previa marginalis2. Plasenta previa letak rendah3. Plasenta lateralis atau marginalis dimana janin mati dan serviks sudah matang,kepala sudah masuk pintu atas panggul dan tidak ada perdarahan atau hanyasedikit perdarahan maka lakukan amniotomi yang diikuti dengan drips oksitosinpada partus per vaginam bila gagal drips (sesuai dengan protap terminasikehamilan). Bila terjadi perdarahan banyak, lakukan seksio sesar.Indikasi melakukan seksio sesar :- Plasenta previa totalis- Perdarahan banyak tanpa henti.- Presentase abnormal.- Panggul sempit.- Keadaan serviks tidak menguntungkan (belum matang).- Gawat janin

KONSULTASISpesialis Anak, Spesialis Anestesi, atau Spesialis lain yang diperlukan dalam penatalaksanaan ibu dan janin.

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan plasenta praevia dibagi dua, yaitu ekspektatif (konservatif) dan aktif.

Konservatif : dilakukan bila perdarahan sedikit, keadaan ibu dan janin baik, berat janin < 2500 gram atau usia gestasi < 36 minggu. Bila terjadi perdarahan banyak atau gawat janin, dilakukan tindakan aktif. Pemberian tokolitik hanya pada kasus terpilih.cairan, Aktif : dilakukan bila TBJ 2500 gram atau usia gestasi 36 minggu. Bila terjadi perdarahan banyak lakukan resusitasi cairan, atasi anemia (transfusi), dan PDMO. Plasenta yang terletak dua sentimeter dari OUI merupakan indikasi kontra persalinan per vaginam Cara persalinan harus berdasarkan keputusan klinik disesuaikan dengan fasilitas yang ada. Pada kasus sulit dengan kemungkinan terjadi plasenta akreta, sebaiknya didampingi spesialis obstetri dan ginekologi senior.PERAWATAN RUMAH SAKIT

Setiap pasien dengan perdarahan antepartum perlu segera dirawat. Kemungkinan penyebab koagulasi intravaskular diseminata (disseminated intravascular coagulation = DIC), plasenta akreta / inkreta / perkreta, atonia uteri, atau perdarahan pada implantasi plasenta di segmen bawah uterus. Pada Janin : asfiksia

PENYULITDisebabkan oleh Penyakit : Pada ibu : renjatan (syok), gagal ginjal akut (acute tubular, prematuritas, BBLR (berat badan lahir rendah), sindroma gawat nafas (respiratory distress syndrome = RDS).

Disebabkan oleh Karena Tindakan / Terapi :Pada Ibu : reaksi transfusi, kelebihan renjatan, atau infeksi. Pada Janin : asfiksia, infeksi.

PERSETUJUAN TINDAK MEDIKDiperlukan secara tertulis saat pasien dirawat di rumah sakit. Terdiri dari persetujuan tertulis terhadap tindak medik dan tindak pembedahan (bila diperlukan pembedahan). Khusus untuk tindakan tubektomi, harus ada ijin tertulis dari suami (tidak boleh diwakilkan).LAMA PERAWATANBila pasien akan dilakukan perawatan konservatif, lama perawatan sampai usia kehamilan 36 minggu atau berat janin 2500 gram ditambah perawatan pasca persalinan. Bila ada penyulit, lama perawatan dapat lebih lama lagi.

MASA PEMULIHANSeksio sesarea : 3 bulanSolusio Plasenta

Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh plasenta pada implantasi normal sebelum janin lahir. Klasifikasi solusio plasenta berdasarkan tanda klinis dan derajat pelepasan plasenta yaitu :1. Ringan : Perdarahan kurang 100-200 cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma lebih 120 mg%.2. Sedang : Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%.3. Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin mati, pelepasan plasenta bisa terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan.

Etiologi solusio plasenta belum jelas. Penatalaksanaan solusio plasenta : Tergantung dari berat ringannya kasus. Pada solusio plasenta ringan dilakukan istirahat, pemberian sedatif lalu tentukan apakah gejala semakin progresif atau akan berhenti. Bila proses berhenti secara berangsur, penderita dimobilisasi. Selama perawatan dilakukan pemeriksaan Hb, fibrinogen, hematokrit dan trombosit.

Pada solusio plasenta sedang dan berat maka penanganan bertujuan untuk mengatasi renjatan, memperbaiki anemia, menghentikan perdarahan dan mengosongkan uterus secepat mungkin. Penatalaksanaannya meliputi :1. Pemberian transfusi darah2. Pemecahan ketuban (amniotomi)3. Pemberian infus oksitosin4. Kalau perlu dilakukan seksio sesar.

Bila diagnosa solusio plasenta secara klinis sudah dapat ditegakkan, berarti perdarahan yang terjadi minimal 1000 cc sehingga transfusi darah harus diberikan minimal 1000 cc. Ketuban segera dipecahkan dengan maksud untuk mengurangi regangan dinding uterus dan untuk mempercepat persalinan diberikan infus oksitosin 5 UI dalam 500 cc dekstrose 5 %.

Seksio sesar dilakukan bila :1. Persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak selesai dalam 6 jam.2. Perdarahan banyak.3. Pembukaan tidak ada atau kurang 4 cm.4. Panggul sempit.5. Letak lintang.6. Pre eklampsia berat.7. Pelvik score kurang 5.Vasa PreviaVasa previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan vilamentosa yakni pada selaput ketuban. Etiologi vasa previa belum jelas. Diagnosis vasa previa : Pada pemeriksaan dalam vagina diraba pembuluh darah pada selaput ketuban. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. Bila sudah terjadi perdarahan maka akan diikuti dengan denyut jantung janin yang tidak beraturan, deselerasi atau bradikardi, khususnya bila perdahan terjadi ketika atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah. Darah ini berasal dari janin dan untuk mengetahuinya dapat dilakukan dengan tes Apt dan tes Kleihauer-Betke serta hapusan darah tepi.

Penatalaksanaan vasa previa : Sangat bergantung pada status janin. Bila ada keraguan tentang viabilitas janin, tentukan lebih dahulu umur kehamilan, ukuran janin, maturitas paru dan pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan kardiotokografi. Bila janin hidup dan cukup matur dapat dilakukan seksio sesar segera namun bila janin sudah meninggal atau imatur, dilakukan persalinan pervaginam.

Kehamilan Ganda (Gamelli)

Kehamilan Ganda (Gamelli) PengertianKehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.

Etiologi1. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah: bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur.2. Faktor obat-obat induksi ovulasi: Profertil, Clomid, dan horrnon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.3. Faktor keturunan.Faktor yang lain belum diketahui

Jenis Gemeli1. Kehamilan kembar monozigotik

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau univoler. Kira-kira sepertiga kehamilankembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin, mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dari 1 atau 2 amnion.

2. Kehamilan kembar dizigotikKira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.Letak pada presentasi Janin

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:1. Kedua janin dalam letak membujur; presentasi kepala (44-47%)2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)3. Keduanya presentasi bokong (8-10%)4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3)5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)6. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)7. Letak dan presentasi '69' adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).

Diagnosis Kehamilan KembarAnamnesis Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil Uterus terasa lebih cepat membesar Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.Inspeksi dan palpasi Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering bagian-bagian kecil teraba lebih banyak Teraba ada 3 bagian besar janin Teraba ada 2 balotemen.

AuskultasiTerdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10.

Rontgen foto abdomenTampak gambaran 2 janin.UltrasonografiBila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I.

Elektrokardiogram total Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari kedua janinReaksi kehamilan.Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.

Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.Pengaruh terhadap Ibu dan Janin

Terhadap Ibu :

Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio plasenta sesudah anak pertama lahir.

Terhadap Janin Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar: 25% pada gemeli; 50% pada triplet; dan 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi. Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasentae, maka angka kematian bayi kedua tinggi. Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.Penanganan dalam Kehamilan1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu).2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.3. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.Penanganan Dalam Persalinan1. Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.2. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.3. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.4. Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis.5. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik: Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.6. Indikasi seksia saesarea hanya pada:

Janin pertama letak lintang Bila terjadi prolaps tali pusat Plasenta previa Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala.

Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum: berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.