31

1BAB IREKAM MEDIS

1.1. IdentifikasiNama: Ny. DWUmur: 28 tahunPendidikan Terakhir: SMPPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: SukabangunAgama : IslamStatus : MenikahNama Suami: Tn. AUmur: 30 tahunPendidikan Terakhir: SLTA Pekerjaan: WiraswastaAgama: IslamAlamat: SukabangunMRS : 08 Februari 2013

1.2. Anamnesis (Autoanamnesis)Anamnesis UmumRiwayat perkawinan: 1 kali, lamanya 7 tahunRiwayat sosioekonomi dan gizi: sedangRiwayat Reproduksi :Menarche : 11 tahunSiklus haid: 28 hari, teratur, lama 5 hariNyeri sebelum/saat/setelah haid: ada sebelum haidHPHT: lupaRiwayat obstetri : G3P1A1Riwayat penyakit yang pernah diderita : tidak adaRiwayat operasi : ada1. Tahun 2013, kuretase atas indikasi abortusRiwayat penyakit dalam keluarga: tidak adaRiwayat memakai kontrasepsi: tidak ada

Anamnesis KhususKeluhan Utama : Hamil muda dengan nyeri perut sebelah kanan bawah

Riwayat Perjalanan Penyakit :+ 13 jam sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh nyeri perut sebelah kanan bawah. Riwayat mual muntah ada, riwayat perut diurut urut tidak ada. Riwayat pasca senggama tidak ada, riwayat minum obat/jamu peluruh tidak ada. Riwayat pemakaian KB suntik ada + 3 bulan, 3 tahun yang laluPenderita mengaku hamil kurang bulan.

1.3. Pemeriksaan Fisik Status PresentKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTekanan darah : 100/60 mmHgNadi : 100 x/mntFrekuensi pernapasan : 18 x/mntSuhu : 36,4 oC Berat badan: 60 kgTinggi badan : 155 cm Konjunctiva palpebra pucat : (+/+)Sklera ikterik : (-/-)Gizi : cukupPayudara hiperpigmentasi : (+/+)Jantung : HR 100 x/menit, regular, BJ I dan II normal, gallop (-), murmur (-)Paru-paru: vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (-)Hati dan lien : ttbEdema pretibia: (-/-)Varises: (-/-)Refleks fisiologis : +/+ +/+Refleks patologis : -/- -/-

Status GinekologiPemeriksaan luar: abdomen datar, simetris, FUT sulit dinilai, nyeri tekan (+) seluruh bagian perut, tanda cairan bebas (-)

Pemeriksaan dalam:Inspekulo: portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (+), darah tak aktif, erosi (-), laserasi (-), polip (-), infiltrasi (-), kuldosintesis(+) terdapat darah merah kehitaman tidak membeku.Vaginal Toucher: Vulva/Vagina: vulva tenang, mukosa vagina licinServiks: Portio lunak, OUE tertutup, nyeri goyang portio (+) Corpus uteri: sulit dinilaiAdnexa/parametrium: kanan dan kiri tegangCavum Douglas: menonjol.

Rectal Toucher: TSA baik, mukosa licin, ampula recti kosong, massa intralumen (-), adnexa parametrium kanan dan kiri tegang, corpus uteri normal, cavum douglas menonjol.1.4. Pemeriksaan Penunjang1. Tes Kehamilan2. Pemeriksaan LaboratoriumHbserial 3x: Hb 1 : 9,0 g/dlLeukosit: 13300/mm3Ht: 25Platelet:252.0003. Kuldosentesis :4. USG Tampak ulcus bentuk dan ukuran normal, dengan ukuran 6,3 x 4,6 cm Reaksi desidualisasi (+), tampak caian bebas di cavum douglasi Kedua ovarium sulit diidentifikasiKesan : kehamilan ektopik terganggu

1.5. Diagnosis Banding1. Kehamilan ektopik terganggu2. Abortus inkompletus3. Torsi kistoma ovarii4. Appendisitis akut

1.6. Diagnosa KerjaKehamilan ektopik terganggu dan Anemia ringan

1.7. Penatalaksanaan1. Rencana laparotomi cito2. Observasi tanda vital dan perdarahan3. Resusitasi cairan, IVFD RL 500 ml gtt xxx/menit.4. Cek laboratorium darah rutin dan darah kimia5. Transfusi darah6. Persiapan operasi (izin, alat, obat, darah)

1.8. PrognosisQuo ad vitam et fungsionam : dubia

LAPORAN OPERASI

Hari/Tanggal: Minggu/9 November 2009 Nama Pasien/Umur: Ny. DW/28 tahunAlamat: Sukabangun Premedikasi: Anestesi: GeneralMaintenance:

Pukul 00.30 WIB. Operasi dimulaiPenderita dalam posisi terlentang dengan anestesi umum. Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic pada daerah operasi dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Dilakukan insisi pfaneinstaeil 2 jari diatas simfisis sepanjang + 10 cm., incisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum sampai tampak Cullen Sign (+). Setelah peritoneum dibuka, dilakukan eksplorasi dan didapatkan : Darah dan bekuan darah + 500 ml. Tampak ruptur tuba pars ampularis sinistra, ovarium sinistra dalam batas normal Uterus sesuai normal Tuba dan ovarium kanan dalam batas normal.Diputuskan untuk melakukan salpingektomi sinisstra dengan cara sebagai berikut: Menjepit, memotong, mengikat tuba sinistra dengan vicryl no.1.0Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya. Setelah diyakini tidak ada perdarahan, dilanjutkan pencucian cavum abdomen dengan NaCl 0,9%, jaringan diPA-kan kemudian dilakukan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara : Lapisan peritoneum dijahit jelujur dengan plain catgut no. 2.0 Lapisan otot dijahit terputus satu sama lain dengan plain catgut no. 2.0 Fascia dijahit jelujur dengan Vicryl no.1.0 Subcutis dijahit secara terputus satu-satu dengan plain catgut no. 2.0 Kutis dijahit secara subcuticuler dengan Vicryl no. 3.0 Luka operasi ditutup dengan Sofratule dan Oppsite

Pukul 01.05 WIB. Operasi selesaiCairan masuk :Cairan keluar :RL: 1700 ccUrine: 150 ccDarah: - ccDarah: 700 ccTotal : 2500 ccTotal: 850 cc

Diagnosis pra bedah : Kehamilan ektopik tergangguDiagnosis pasca bedah : Ruptur tuba pars ampularis sinistraTindakan : Salpingektomi sinistra

BAB IIPERMASALAHAN

2.1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?2.2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat?2.3. Apakah penyebab terjadinya kehamilan ektopik pada penderita ini?2.4. Bagaimana prognosis ibu untuk kehamilan selanjutnya?

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1. DefinisiKehamilan ektopik adalah kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus. Termasuk dalam kehamilan ektopik ialah kehamilan tuba, kehamilan ovarial, kehamilan intra ligamenter, kehamilan servikal, dan kehamilan abdominal primer atau sekunder. Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya karena tempat implantasinya tidak memberikan kesempatan untuk tumbuh kembang mencapai aterm.Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik, karena kehamilan di pars interstitialis dan kanalis servikalis masih termasuk kehamilan intrauterin, tetapi jelas bersifat ektopik.Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien.

3.2. EpidemiologiSebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita 20-30 tahun dengan sosio-ekonomi rendah dan tinggal di daerah dengan prevalensi gonore dan prevalensi tuberkulosa yang tinggi. Pemakaian antibiotik pada penyakit radang panggul dapat meningkatkan kejadian kehamilan ektopik terganggu. Diantara kehamilan-kehamilan ektopik terganggu, yang banyak terjadi ialah pada daerah tuba (90%).

3.3. Etiologi dan Faktor RisikoSebagian besar penyebab kehamilan ektopik tidak diketahui. Setelah sel telur dibuahi di bagian ampula tuba, maka setiap hambatan perjalanan sel telur ke dalam rongga lahir memungkinkan kehamilan tuba. Kehamilan ovarial dapat terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel De Graaf yang baru pecah dan membuahi sel telur yang masih tinggal dalam folikel atau apabila sel telur yang dibuahi bernidasi di daerah endometriosis di ovarium. Kehamilan intraligamenter biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba atau ovarial yang mengalami ruptur dan mudigah masuk di antara 2 lapisan ligamentum latum. Kehamilan servikal berkaitan dengan faktor multiparitas yang memiliki riwayat abortus atau operasi pada rahim termasuk seksio sesarea. Kehamilan abdominal biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba. Adapun penyebab lain kehamilan ektopik, antara lain:1. Gangguan transportasi dari hasil konsepsi yaitu sebagai akibat adanya:a. Radang panggul (PID)Terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia lipatan mukosa tuba dengan penyempitan saluran ataupembentukan kantong-kantong buntu. Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga menyebabkan implantasi hasil zigot pada tuba falopii.b. Alat kontrasepsi dalam rahim (IUD)c. Penyempitan lumen akibat tumord. Pasca tindakan bedah mikro pada tubaMemperbaiki fungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi.e. AbortusAdhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus/infeksi pasca nifas, apendisitis, atau endometriosis, yang menyebabkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen.

2. Kelainan hormonala. Induksi ovulasib. Fertilisasi invitroc. Ovulasi yang terlambatd. Transmigrasi ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang abnormal.e. Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron.3. Penyebab yang masih diperdebatkana. Endometriosisb. Cacat bawaanc. Kelainan kromosomd. Kualitas sperma dan lain-lain3.4. KlasifikasiKlasifikasi kehamilan ektopik berdasarkan tempat terjadinya implantasi dari kehamilan ektopik, dapat dibedakan menurut:1. Kehamilan tuba adalah kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba Fallopi. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di: Tuba (95%) Ampulla / Pars Ampularis (55%) Isthmus / Pars Isthmika (25%) Fimbrial / Pars infundibuaris (17%) Interstisial / Pars insterstisialis (2%) Gambar 1. Lokasi Kehamilan Ektopik

2. Kehamilan ovarial merupakan bentuk yang jarang (0,5%) dari seluruh kehamilan ektopik dimana sel telur yang dibuahi bernidasi di ovarium.3. Kehamilan servikal adalah bentuk dari kehamilan ektopik yang jarang sekali terjadi. Nidasi terjadi dalam selaput lendir serviks. Dengan tumbuhnya telur, serviks mengembang. Kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu sehingga umumnya hasil konsepsi masih kecil dan dievakuasi dengan kuretase.4. Kehamilan AbdominalKehamilan ini terjadi bila kantong kehamilan berimplantasi di luar uterus, ovarium dan tuba Fallopi. Kehamilan Abdominal ada 2 macam:a. Primer, dimana telur dari awal mengadakan implantasi dalam rongga perut.b. Sekunder, yaitu pembentukan zigot terjadi di tempat yang lain misalnya di dalam saluran telur atau ovarium yang selanjutnya berpindah ke dalam rongga abdomen oleh karena terlepas dari tempat asalnya. Hampir semua kasus kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik sekunder akibat ruptur atau aborsi kehamilan tuba atau ovarium ke dalam rongga abdomen. Walaupun ada kalanya kehamilan abdominal mencapai umur cukup bulan, hal ini jarang terjadi, yang lazim ialah bahwa janin mati sebelum tercapai maturitas (bulan ke 5 atau ke 6) karena pengambilan makanan kurang sempurna.5. Kehamilan Heterotopik adalah kehamilan ektopik yang dapat terjadi bersama dengan kehamilan intrauterin. Kehamilan heterotopik dapat di bedakan atas :a. Kehamilan kombinasi (Combined Ectopik Pregnancy) yaitu kehamilan yang dapat berlangsung dalam waktu yang sama dengan kehamilan intrauterin normal.b. Kehamilan ektopik rangkap (Compound Ectopic Pregnancy) yaitu terjadinya kehamilan intrauterin setelah lebih dahulu terjadi kehamilan ektopik yang telah mati atau pun ruptur dan kehamilan intrauterin yang terjadi kemudian berkembang seperti biasa.6. Kehamilan interstisial yaitu implantasi telur terjadi dalam pars interstitialis tuba. Kehamilan ini juga disebut sebagai kehamilan kornual (kehamilan intrauteri, tetapi implantasi plasentanya di daerah kornu, yang kaya akan pembuluh darah). Karena lapisan myometrium di sini lebih tebal maka ruptur terjadi lebih lambat kira-kira pada bulan ke 3 atau ke 4.7. Kehamilan intraligamenterKehamilan intraligamenter berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah. Konseptus yang terjatuh ke dalam ruangan ekstra peritoneal ini apabila lapisan korionnya melekat dengan baik dan memperoleh vaskularisasi di situ fetusnya dapat hidup dan berkembang dan tumbuh membesar. Dengan demikian proses kehamilan ini serupa dengan kehamilan abdominal sekunder karena keduanya berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah.8. Kehamilan tubouterina merupakan kehamilan yang semula mengadakan implantasi pada tuba pars interstitialis, kemudian mengadakan ekstensi secara perlahan-lahan ke dalam kavum uteri.9. Kehamilan tuboabdominal berasal dari tuba, dimana zigot yang semula megadakan implantasi di sekitar bagian fimbriae tuba, secara beangsur mengadakan ekstensi ke kavum peritoneal.10. Kehamilan tuboovarial digunakan bila kantung janin sebagian melekat pada tuba dan sebagian pada jaringan ovarium.

3.5. PatogenesisProses implantasi ovum di tuba pada dasarnya sama dengan yang terjadi di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumnar atau interkolumnar. Pada nidasi secara kolumnar telur bernidasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan direabsorbsi. Pada nidasi interkolumnar, telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup maka ovum dipisahkan dari lumen oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba malahan kadang-kadang sulit dilihat vili khorealis menembus endosalping dan masuk ke dalam otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya tergantung dari beberapa faktor, yaitu; tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas. Di bawah pengaruh hormon esterogen dan progesteron dari korpus luteum graviditi dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, endometrium dapat berubah menjadi desidua. Beberapa perubahan pada endometrium yaitu; sel epitel membesar, nukleus hipertrofi, hiperkromasi, lobuler, dan bentuknya ireguler. Polaritas menghilang dan nukleus yang abnormal mempunyai tendensi menempati sel luminal. Sitoplasma mengalami vakuolisasi seperti buih dan dapat juga terkadang ditemui mitosis. Perubahan endometrium secara keseluruhan disebut sebagai reaksi Arias-Stella. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian dikeluarkan secara utuh atau berkeping-keping. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus disebabkanpelepasan desidua yang degeneratif. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Karena tubabukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Beberapa kemungkinan yang mungkin terjadi adalah:1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi.Pada implantasi secara kolumna, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total.2. Abortus ke dalam lumen tubaPerdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Segera setelah perdarahan, hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding tuba terpisah bilapemisahan sempurna, seluruh hasil konsepsi dikeluarkan melalui ujung fimbrae tuba ke dalam kavum peritonium. Dalam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan gejala-gejala menghilang.3. Ruptur dinding tubaPenyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding vili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur tuba sering terjadi bila ovum yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur yang terjadi pada pars-intersisialis pada kehamilan lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau yang disebabkan trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan vagina

3.6. Manifestasi KlinisGejala dari kehamilan ektopik tergantung pada lokasinya. Tanda dan gejalanya sangat bervariasi tergantung pada ruptur atau tidaknya kehamilan tersebut. Adapun gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium antara lain :1. Keluhan gastrointestinalKeluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik terganggu adalah nyeri pelvis. Dorfman menekankan pentingnya keluhan gastrointestinal dan vertigo atau rasa pening. Semua keluhan tersebut mempunyai keragaman dalam hal insiden terjadinya akibat kecepatan dan taraf perdarahannya di samping keterlambatan diagnosis.2. Nyeri tekan abdomen dan pelvisNyeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan, khususnya dengan menggerakkan serviks, dijumpai pada lebih dari tiga per empat kasus kehamilan ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur, tetapi kadang-kadang tidak terlihat sebelum ruptur terjadinya.3. AmenoreRiwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam yang lazim pada kehamilan ektopik sebagai periode haid yang normal, dengan demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru.4. Spotting atau perdarahan vaginalSelama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan, namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Perdarahan tersebut biasanya sedikit-sedikit, bewarna cokelat gelap dan dapat terputus-putus atau terus-menerus.5. Perubahan UterusUterus pada kehamilan etopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik tersebut. Pada kehamilan ligamentum latum atau ligamentum latum terisi darah, uterus dapat mengalami pergeseran hebat. Uterine cast akan dieksresikan oleh sebagian kecil pasien, mungkin 5% atau 10% pasien. Eksresi uterine cast ini dapat disertai oleh gejala kram yang serupa dengan peristiwa ekspulsi spontan jaringan abortus dari kavum uteri.6. Tekanan darah dan denyut nadiReaksi awal pada perdarahan sedang tidak menunjukkan perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah, atau reaksinya kadang-kadang sama seperti yang terlihat pada tindakan flebotomi untuk menjadi donor darah yaitu kenaikan ringan tekanan darah atau respon vasovagal disertai bradikardi serta hipotensi.7. HipovolemiPenurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi duduk merupakan tanda yang paling sering menunjukkan adanya penurunan volume darah yang cukup banyak. Semua perubahan tersebut mungkin baru terjadi setelah timbul hipovolemi yang serius.8. Suhu tubuhSetelah terjadi perdarahan akut, suhu tubuh dapat tetap normal atau bahkan menurun. Suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa adanya infeksi. Karena itu panas merupakan gambaran yang penting untuk membedakan antara kehamilan tuba yang mengalami ruptura dengan salpingitis akut, dimana pada keadaan ini suhu tubuh umumnya di atas 38oC.9. Massa pelvisMassa pelvis dapat teraba pada 20% pasien. Massa tersebut mempunyai ukuran, konsistensi, serta posisi yang bervariasi. Biasanya massa ini berukuran 5-15 cm, sering teraba lunak dan elastis. Akan tetapi dengan terjadinya infiltrasi dinding tuba yang luas oleh darah, massa tersebut dapat teraba keras. Hampir selalu masa pelvis ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. Keluhan nyeri dan nyeri tekan kerap kali mendahului terabanya masa pelvis dalam tindakan palpasi.

10. Hematokel pelvisPada kehamilan tuba, kerusakan dinding tuba yang terjadi bertahap akan diikuti oleh perembesan darah secara perlahan-lahan ke dalam lumen tuba, kavum peritonium, atau keduanya. Gejala perdarahan aktif tidak terdapat dan bahkan keluhan yang ringan dapat mereda, namun darah yang terus merembes akan berkumpul dalam panggul, kurang lebih terbungkus dengan adanya perlekatan dan akhirnya membentuk hematokel pelvis.

3.7. Penegakan DiagnosisGambaran klinis bervariasi tergantung cepat lambatnya diagnosis dibuat, lokasi implantasi, dan sudah terjadi ruptur atau belum.Tanda-tanda dan gejala baru timbul setelah ada gangguan. Gejala dan tanda yang karakteristik pada kehamilan ektopik terganggu, antara lain:1. Mendadak rasa nyeri perut bagian bawah2. Amenorrhea (75 % - 90 %)3. Perdarahan pervaginam (50 % - 80 %)4. Tanda-tanda kesakitan dan pucat5. Tanda-tanda syok, seperti hipotensi6. Suhu kadang naik sehingga sukar dibedakan dengan infeksi pelvis7. Perut mengembung dan nyeri tekan8. Nyeri goyang serviks9. Cavum Douglas menonjol dan nyeri raba10. Massa pada pelvis atau hematokel pada pelvis11. Anemia akutSedangkan kehamilan ektopik belum terganggu menunjukkan gejala dan tanda sebagai berikut:1. Biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas2. Amenore3. Tanda kehamilan muda, seperti nausea4. Nyeri di perut bawah yang tidak khas5. Kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukanUntuk menegakkan diagnosis kehamilan ektopik, dilakukan beberapa pemeriksaan bantuan sebagai berikut:1. Uji KehamilanUji kehamilan positif membantu diagnosis, tetapi sebaliknya uji kehamilan negatif tidak dapat menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik.2. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan Hb serial untuk mengukur kuantitas jumlah kehilangan darah yang terjadi, pemeriksaan beta-HCG (penurunan nilai beta-HCG), serum kreatinin kinase (masih diperdebatkan). 3. KuldosentesisTujuan: untuk mengetahui apakah dalam Cavum Douglas terdapat darah atau cairan lain. Cara ini tidak digunakan pada kehamilan ektopik belum terganggu.Teknik:a. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi.b. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik.c. Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum, kemudian dilakukan traksi ke depan hingga forniks posterior ditampakkan.d. Jarum spinal no.18 ditusukkan ke dalam Cavum Douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan pengisapan.

Gambar 2. Kuldosentesis

Hasil: a. Kuldosentesis yang positif, bila dikeluarkan berupa darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau berupa bekuan-bekuan kecil.b. Kuldosentesis yang negatif, bila yang ditemukan adalah cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau kista ovarium yang pecah; nanah yang mungkin berasal dari PID (nanah harus dikultur); darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membekuc. Kuldosentesis yang non diagnostik, bila pada pengisapan tidak berhasil dikeluarkan darah atau cairan lain. 4. SonografiDiagnosis pasti apabila ditemukan kantong gestasi di luar uterus yang di dalamnya tampak denyut jantung janin. Pada kehamilan ektopik terganggu sering tidak ditemukan kantung gestasi ektopik. Gambaran yang tampak ialah cairan bebas dalam rongga peritoneum terutama di Cavum Douglas. Tidak jarang dijumpai hematokel pelvik sebagai suatu massa ekogenik di adneksa yang dikelilingi daerah kistik dengan batas tepi yang tidak tegas.

Gambar 3. Sonografi Kehamilan Ektopik

5. LaparoskopiLaparoskopi dapat membantu menegakkan diagnosis kehamilan tuba yang belum terganggu yang hanya menunjukkan sedikit perubahan, baik mengenai bentuk maupun warnanya. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi.6. Hasil KuretaseDipikirkan suatu kehamilan ektopik jika hasil kuretase hanya menunjukkan desidua. Meskipun demikian, ditemukannya endometrium dalam fase sekresi, fase proliferasi, atau fase deskuamasi tidak dapat menyingkirkan kemungkinan suatu kehamilan ektopik.

3.8. Diagnosis Banding1. SalpingitisGejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah mengenai amenore. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaaan vaginal pada umumnyabilateral. Pada infeksi pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiakmelebihi 0,5oC, selain itu leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik terganggu dan tes kehamilan menunjukkan hasil negatif.2. Abortus imminens atau abortus incompletusDibandingkan dengan kehamilan ektopik terganggu perdarahan lebih merah sesudah amenore, rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah median, dan adanya perasaan subjektif penderita yang merasakan rasa tidak enak di perut lebih menunjukkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus incipiens. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus, dan gerakan servikuteri tidak menimbulkan rasa nyeri.3. Corpus luteum atau kista folikel yang pecah4. Torsi kistoma ovariiGejala dan tanda kehamilan muda, amenore, dan perdarahanpervaginam biasanya tidak ada. Tumor pada kista ovarium lebih besardan lebih bulat dibanding kehamilan ektopik terganggu.5. AppendisitisPada apendisitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pada gerakan serviks uteri seperti yang ditemukan pada kehamilan ektopik terganggu. Nyeri perut bagian bawah pada apendisitis terletak pada titik McBurney.6. AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim)7. Gastroentritis

3.9. Komplikasi1. Pecahnya tuba falopi2. Pada pengobatan konservatif, yaitu bila kehamilan ektopikterganggu telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan ulang, Ini merupakan indikasi operasi.3. Infeksi4. Sterilitas5. Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya embrio

3.10. PenatalaksanaanDalam menangani kasus kehamilan ektopik, beberapa hal harus diperlihatkan dan dipertimbangkan, yaitu: kondisi penderita, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomik organ pelvis, kemampuan teknik bedah operator, dan kemampuan teknologi fertilisasi invitro setempat.1. Perbaiki keadaan umum dengan memberikan cairan dan transfusi darah.2. Pemberian cairan dilakukan untuk koreksi terhadap hipovolemia dan anemia.3. Jikapenderita belum mempunyai anak, maka kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba berfungsi dengan salpingostomi (pada kehamilan di ampula dan infundibulum) atau reanastomosis tuba (pada kehamilan di isthmus).4. Jika penderita sudah memiliki anak cukup dan terdapat kelainan pada tuba tersebut dapat dipertimbangkan untuk salfingektomi. 5. Kehamilan kornu dilakukan salfingooforektomi dan;1. Histerektomi bila umur > 35 tahun.2. Fundektomi bila masih muda untuk kemungkinan masih bisa haid.3. Insisi bila kerusakan pada kornu kecil dan kornu dapat direparasi.6. Salfingektomi dapat dilakukan dalam beberapa kondisi, yaitu:1. Kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok.2. Kondisi tuba buruk, terdapat jaringan parut yang tinggi risikonya akan kehamilan ektopik berulang.3. Penderita menyadari kondisi fertilitasnya dan menginginkan fertilitasi invitro, maka dalam hal ini salfingektomi mengurangi risiko kehamilan ektopik pada prosedur fertilisasi invitro.4. Penderita tidak ingin punya anak lagi. 7. Kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovariumbila dimungkinkan dirawat, namun apabila tidak menunjukkan perbaikan maka dapat dilakukan tindakan sistektomi ataupun oovorektomi. 8. Kehamilan ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang sering mengakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi9. Apabila tindakan konservatif dipikirkan, maka harus dipertimbangkan:1. Kondisi tuba yang mengalami kehamilan ektopik, yaitu berapa panjang bagian yang rusak dan berapa panjang bagian yang masih sehat, berapa luas mesosalfing yang rusak, dan berapa luas pembuluh darah tuba yang rusak.2. Kemampuan operator akan teknik bedah mikro dan kelengkapan alatnya, oleh karena pelaksanaan teknik pembedahan harus sama seperti pelaksanaan bedah makro.Terapi medisinalis yang utama pada kehamilan ektopik adalah methotrexate (MTX). Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas.Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv, im atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50 mg/m2 luas permukaan tubuh. Sebelumnya, penderita diperiksa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali.Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka MTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua.Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanya penyakit ginjal atau hepar yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri abdomen, FHB (+).10. Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba, kehamilan dalam divertikulum uterus, kehamilan abdominal, dan kehamilan tanduk rudimenter. Perdarahan sedini mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksia yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan serta memberikan transfusi darah.11. Untuk kendali nyeri pasca tindakan, dapat diberikan:a. Ketoprofen 100 mg supositoriab. Tramadol 200 mg iv12. Atasi anemia dengan tablet besi, sulfas ferrous 600 mg per hari.13. Konseling pasca tindakan, antara lain berisi:a. Kelanjutan fungsi reproduksib. Risiko hamil ektopik ulanganc. Kontrasepsi yang sesuaid. Asuhan mandiri selama di rumahe. Jadwal kunjungan ulang

3.11. PrognosisKematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat meningkat.Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita setelah mengalami kehamilan ektopik pada satu tuba, dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. Dalam kasus-kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 50-60% kemungkinan wanita steril.Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%. Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu mempunyai risiko 10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang sudah mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang. Untuk wanita dengan anak yang sudah cukup sebaiknya pada operasi dilakukan salfingektomi bilateral. Dengan sendirinya hal ini perlu disetujui untuk suami istri sebelumnya.

BAB IVANALISIS KASUS

Pada tanggal 08 Februari 2013, Ny DW berusia 27 tahun, alamat Sukabangun, kebangsaan Indonesia, pekerjaan ibu rumah tangga datang ke RSMH dengan keluhan hamil muda dengan nyeri perut sebelah kanan bawah sejak + 13 jam SMRS. Riwayat mual muntah ada, riwayat perut diurut urut tidak ada. Riwayat pasca senggama tidak ada, riwayat minum obat/jamu peluruh tidak ada. Riwayat pemakaian KB suntik ada + 3 bulan, 3 tahun yang lalu.Penderita mengaku hamil kurang bulan. Berdasarkan anamnesis, adanya keluhan hamil muda dengan nyeri perut sebelah kanan dapat disebabkan oleh berbagai macam penyakit, seperti kehamilan ektopik terganggu, abortus immines, penyakit radang panggul dan appendisitis. Akan tetapi, adanya gejala dan tanda kehamilan yang dikeluhkan penderita dapat menyingkirkan kemungkinan appendisitisPada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 100x/menit, pernafasan 18x/menit, suhu 36,40 C, dan keadaan organ lainnya dalam batas normal. Pemeriksaan luar didapatkan abdomen tegang, simetris, nyeri tekan (+),dan tanda cairan bebas (+). Pada pemeriksaan dalam, inspekulo didapatkan mukosa vagina licin, portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (+), darah tak aktif, erosi (-), laserasi (-), polip (-). Vaginal toucher didapatkan portio dalam konsistensi lunak, nyeri goyang portio (+), OUE tertutup, adneksa/parametrium kanan dan kiri tegang, dan cavum Douglas menonjol. Berdasarkan anamnesis dan hasil pemeriksaan ginekologi yang diperoleh baik dari pemeriksaan luar maupun dalam, diagnosis banding seperti abortus immines dapat disingkirkan karena pada abortus biasanya terdapat perdarahan yang lebih merah sesudah amenore, rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah median, serta pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus, dan nyeri goyang serviks tidak ada. Selain itu, diagnosis kehamilan disertai apendisitis akut juga dapat disingkirkan karena pada apendisitis tidak ditemukan nyeri pada gerakan servik uteri seperti yang ditemukan pada penderita. Nyeri perut bagian bawah pada apendisitis terletak pada titik McBurney. Jadi, dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, kemungkinan diagnosis penderita adalah kehamilan ektopik terganggu. Untuk membantu penegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, maka dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan Hb 9.0 g/dl. Selain itu, dilakukan juga pemeriksaan USG dimana tampak ulcus bentuk dan ukuran normal, dengan ukuran 6,3 x 4,6 cm, Reaksi desidualisasi (+), tampak caian bebas di cavum douglasi, Kedua ovarium sulit diidentifikasi yaitu adanya darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku dengan kesan kehamilan ektopik terganggu. Dari anamnesis, pemeriksaan ginekologis, serta pemeriksaan penunjang yang didapatkan maka pasien ini didiagnosa kehamilan ektopik terganggu. Dalam menangani kasus kehamilan ektopik, beberapa hal harus diperlihatkan dan dipertimbangkan, yaitu: kondisi penderita, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomik organ pelvis, kemampuan teknik bedah operator, dan kemampuan teknologi fertilisasi invitro setempat. Pada kasus ini, penatalaksanaan yang perlu dilakukan meliputi perbaiki keadaan umum dengan memberikan cairan dan transfusi darah. Pemberian cairan ini dilakukan untuk koreksi terhadap hipovolemia dan anemia. Selanjutnya terapi yang dilakukan adalah tindakan operatif, dari hasil laparotomi didapatkan ruptur tuba pars ampularis sinistra dan dilakukan salpingektomi sinistra. Selain itu, diberikan juga antibiotika cefotaxim 3x1g IV karena kehamilan ektopik biasanya berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang disebakan oleh proses infeksi. Pemberian anti nyeri untuk mengontrol nyeri pasca tindakan juga dapat diberikan seperti pronalges.Sebagian besar penyebab kehamilan ektopik tidak diketahui. Penyebab kehamilan ektopik dapat disebabkan oleh gangguan transportasi dari hasil konsepsi (radang panggul, alat kontrasepsi dalam rahim (IUD), penyempitan lumen akibat tumor, pasca tindakan bedah mikro pada tuba, abortus) dan kelainan hormonal. Pada kasus ini, penyebab kehamilan ektopik pada pasien tidak diketahui karena dari hasil anamnesis tidak ditemukan adanya faktor risiko yang mungkin mendasari terjadinya kehamilan ektopik pada pasien ini.Prognosis ibu quo ad vitam and functionam dubia. Sebagian wanita setelah mengalami kehamilan ektopik pada satu tuba, dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. Dalam kasus-kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 50-60% kemungkinan wanita steril. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%.

BAB VKESIMPULAN

5.1. Diagnosis pada kasus ini sudah tepat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang yaitu dengan adanya tanda-tanda kehamilan ektopik terganggu.5.2. Penyebab kehamilan ektopik pada pasien ini tidak diketahui.5.3. Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat yaitu dengan resusitasi cairan tubuh dengan IVFD RL dan melakukan laparotomi dan dari hasil laparotomi didapatkan ruptur tuba pars ampularis sinistra.5.4. Angka rekurensi untuk terjadinya kehamilan ektopik pada wanita ini yaitu sebesar 0-14,6%.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hanifa, W, Abdul, BS, dan Trijatmo, R (editor). Ilmu bedah kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 20062. Hanifa, W, Abdul, BS, dan Trijatmo, R (editor). Ilmu kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2008.3. Abdul, BS, George, A, Gulardi, HW, dan Djoko, W. Pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006.4. Lutan, Delfi, dkk. Sinopsis Obstetri, Edisi 2, Jakarta : EGC. 1998.5. Bangun, Rospinda. Karakteristik Ibu Penderita Kehamilan Ektopik terganggu (KET) di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2003-2008. Medan: USU repository. 2009 (di akses 2 Juni 2012). Di unduh dari: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/14667/1/09E00840.pdf