Manajemen Kegawat daruratan pada Stroke

ObjektifTPU : menyelamatkan penumbra, menghindari secondary insult, mengendalikan faktor risiko.TPK: diharapkan setelah mengikuti materi ini peserta mampu melakukan:Manajemen cairan dan elektrolit(lihat bab terkait) Penanganan peninggian tekanan intrakranial (lihat bab terkait). Penanganan hipertensi.Penanganan hiperglikemia dan hipoglikemia.Penanganan kejang (lihat bab terkait).Penanganan problema respiratorik (lihat bab terkait).Manajemen spesifikKesepakatan indikasi intervensi bedah.

Penanganan Hipertensi pada Stroke AkutStroke Hemoragik Meningkatkan risiko perluasan perdarahan dan edema.Meningkatkan mortalitas.Stroke IskemikCBF sangat tergantung pada takanan darah (kegagalan mekanisme autoregulasi).Hipotensi berefek tidak menguntungkan.Stroke, 1986;17:861-64 .International Stroke Trial (IST). Stroke,May 2002.

Pedoman penatalaksanaan hipertensi pada stroke iskemikTDD > 140 mmHg (kanidat trombolisis >110 mmHg) = hipertensi emergensi TDS > 220 mmHg dan /atau TDD >120 mmHg: terapi labetalol i.v. (alternatif: nicardipine atau diltiazem).TDS

Pedoman penatalaksanaan hipertensi pada stroke hemoragikTDS >200 mmHg atau MAP > 150 mmHg tangani sebagai hipertensi emergensi, monitor TD setiap 5.TDS >180 mmHg dan MAP >130 mmHg, peninggian TIK (+), turunkan TD dengan target CPP >60-80 mmHg.SBP >180 mmHg or MAP >130 mmHg dan peninggian TIK (-), turunkan TD dengan target MAP 110 mmHg atau TD 160/90 mmHg, monitor TD setiap 15 menit.Batas maksimum penurunan TD 20% - 25% dari MAP dalam 1 jam pertama.Pasca-operasi dekompresi cegah MAP > 110 mmHg.

Penanganan Hipotensi pada Stroke AkutTarget MAP > 90 mmHg untuk mencapai 70 mmHg.Cara :Resusitasi cairan. (Kristaloid, koloid)Vasopressor : Norepinefrin, Dopamin dosis titrasi.

Penanganan Hiperglikemia dan Hipoglikemia pada Stroke AkutGlukosa sebagai sumber energi utama metabolisme serebral.GD > 140 mg/dL meningkatkan angka kematian.Koreksi segera dengan insulin s.c. atau i.v akan memperbaiki keluaran.

Skala Luncur Insulin

Gula darah Dosis insulin subkutan (Unit) 150 2002201 2504251 3006301 3508351 40010

Infus insulin intravena Algoritma 1: mulai untuk kebanyakan penderita.Algoritma 2: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 1, atau untuk penderita DMdg insulin > 80 U/hari sebagai out-patient. Algoritma 3: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 2.Algoritma 4: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 3.

Gula Darah (mg/dL)Kecepatan infus insulin (U/jam)Algoritma 1Algoritma 2Algoritma 3Algoritma 4< 60 (hipoglikemia)< 70000070 1090.20.511.5110 1190.5123120 14911.535150 1791.5247180 2092359210 23924612240 26935816270 299361020300 329471224330 359481428>3606121628

Penanganan Kejang pada Stroke Akut Antikonvulsan profilaksis Stroke iskemik tidak direkomendasikan. Riwayat kejang (+) dianjurkan untuk diberikan antikonvulsan.Stroke hemoragik dianjurkan berikan selama 7 hari terutama pada perdarahan lobar, pasien dengan peninggian TIK dan pasien dengan riwayat kejang sebelumnya.Penanganan pada status konvulsivus (lihat bab tsb )

Terapi SpesifikTerapi thrombolisis.I.v. rt-PA (0.9 mg/kg), 10 % diberikan bolus diikuti infus dalam 60 menit, (onset tidak lenbih dari 3 jam (Class I, Level of evidence A)

AHA/ASA Guidelines Stroke 2007; 38:1655-1711.

Trombolisis : kriteria inklusiStroke iskemik akut onset diketahui jelas dan < 3 jam.Usia > 18 tahun ; < 75 tahunPersetujuan tertulis penderita atau keluarganyaMemenuhi kriteria eksklusi.

Trombolisis: Kriteria eksklusiPenggunaan antikoagulan oral atau PT >15 detik (INR > 1,7)Penggunaan heparin dalam 48 jam sebelumnya dan PTT memanjang.Trombosit 185 mmHg atau TDS >110 mmHg.

Trombolisis: Kriteria eksklusi.(lanjutan)Tanda tanda neurologis yang cepat membaik.Defisit neurologis ringan dan tunggal, seperti ataksia atau gangguan sensorik saja, disartria saja, atau kelemahan minimal.Riwayat perdarahan intrakranial sebelumnya atau perkiraan PSA.Glukosa < 50 mg/dl atau > 400 mg/dl.

Trombolisis: Kriteria eksklusi (lanjutan)Kejang pada permulaan stroke.Perdarahan gastro intestinal atau urin dalam waktu 21 hari.Infark miokard baru (3 bulan).Hati hati pemberian rt-PA pada penderita stroke berat (NIHSS > 22).Permulaan stroke tidak dapat dipastikan, misalnya stroke setelah bangun tidur.

Trombolisis: Kriteria eksklusi (lanjutan)Pasca punksi arteri di lokasi yang sulit dikompressi dalam waktu 1/3 hemisfer (periksa kembali onset).

Kesepakatan Indikasi Intervensi Bedah pada Stroke Hemoragik Non-surgical candidate:Perdarahan kecil

Surgical candidate:Perdarahan serebelar > 3 cm dengan perburukan klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus.PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma, AVM atau angioma kavernosa dan lesi strukturnya terjangkau / accessible. Usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar ( 50 CC) yang memburuk.Kesepakatan Indikasi Intervensi Bedah pada Stroke Hemoragik

Rekomendasi untuk terapi bedah atau non bedah pada PIS

PISKlinis atau Gambaran CTTerapiPutamen Sadar, PIS kecil (60 mL)Mengantuk, PIS sedang (30-60mL)non bedahnon bedahpertimbangan evakuasiKaudatusSadar atau mengantuk dengan perdarahan intraventrikel dan hidrosefaluspertimbangan ventrikulostomiTalamusMengantuk atau letargi dengan darah di ventrikel ke 3 dan hidrosefaluspertimbangan ventrikulostomiLobarMengantuk atau letargi dengan PIS sedang (20-60mL) + penurunan kesadaran progresif pertimbangan evakuasiPon, midbrain dan medulla -non bedah

SerebelumTidak koma, PIS > 3cm dan atauHidrosefalus dan/atau effacement quadrigeminal direkomendasikan evakuasiventrikulostomi bila memburuk

NEXT LECTURE