KONSEP KEGAWAT- DARURATAN PSIKIATRI

Eyet Hidayat

PengertianBeberapa gangguan dalam pikiran, perasaan, atau tindakan-tindakan yang membutuhkan intervensi terapeutik segera.Skope luas dari praktek psikiatri umum sampai dengan masalah spesifik seperti penyalahgunaan zat, penganiayaan anak, pasangan; perilaku kekerasan (suicide, homicide, perkosaan), dan isu sosial (gelandangan, penuaan, kemampuan, AIDS).

Setting PenangananPerlu ruang khusus gawat darurat psikiatriKemanan dan rasa aman jadi prioritasJumlah staf yang cukup sepanjang waktu (Psikiater, perawat, asisten, dan pekerja sosial)Tersedia petugas bantuan jika sewaktu-waktu diperlukan.Tanggung jawab khusus dijelaskan.Komunikasi yang jelas dan garis komando otoritas sangat penting.Tim multidisiplin sangat perlu.

Setting PenangananAnak dan remaja ditangani diruang pediatriAda akses segera ke gawat darurat medisLangkah-langkah penanganan hrs sdh distandarkan sejak klien datangKlien yg agitasi dan mengancam ditangani lebih dahuluRuang isolasi dan pengikatan ditempatkan dekat dengan nursing station untuk memudahkan pengawasan

PengkajianTujuan pengkajian: menilai keadaan krisis yang dialami oleh klien secepat mungkin.Shg dapat menetapkan diagnosis, mengidentifikasi etiologi, dan kebutuhan yg hrs dipenuhi dengan segera untuk ditangani segera atau perlu dirujuk.Standar pengkajian: wawancara riwayat, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik lengkap, test diagnostik

TriageLangkah-langkah:Menentukan: keluhan utama, kondisi klinis, dan tanda-tanda vitalWawancara dg pengantar: keluarga, petugas GD (mis 118), aparat (polisi, RT/RW)Hasil triage:Emergency (gawat darurat)UrgentNon urgent

5 pertanyaan pengkajianApakah klien aman berada di UGD?Apakah masalahnya organik, fungsional, atau kombinasi?Apakah klie mengalami psikotik?Apakah klien suicide atau homicide?Sejauh mana kemampuan merawat diri (ADL)?

Apakah klien aman?Tatanan fisik ruanganPola dan komunikasi antar stafJumlah klienKemanan fisik dan emosional menjadi pertimbangan pertamaJika intervensi verbal gagal, pertimbangkan pemberian obat dan pengikatan

Gangguan organik atau fungsional?Penyakit tertentu dpt berimplikasi pada kondisi mental: Thypoid fever, DM, penyakit tiroid, intoksikasi akut,putus zat, AIDS, trauma kepala.Ganggun jiwa bisa berimplikasi gg fisik: TBC, defisiensi vitamin, kerusakan integritas kulitPsikiater menentukan kondisi klien.

Psikosis?Jika klien psikosis tentukan tingkat keparahan dan perubahan yang dialami dalam kehidupannya.Parameter penting lain: tingkat gg orientasi realita, kondisi afek, fungsi intelektual, tingkat regresiKlien agitasi mungkin tdk patuhKluin paranoid mungkin mencurigai penanganan yg diberikanKlien halusinasi mungkin mengingkariPerawat harus mampu membina hubungan saling percaya

Suicide atau homicide?Suicide:AncamanIsyaratPikiranPercobaabHomicide: hati-hati terhadap perilaku kekerasan

Tingkat Self Care?Tentukan tingkat pengabaian diri.Dinilai bagaimana kemampuan klien menolong dirinya sendiri.Beri intervensi yang diperlukan

Alur Proses Psychiatric EmergencyRujukan dr RS lainDatang sendiriPolisi / ambulanceUGDNursing TriagePsychiatric triagePsychiatric evaluationMedical evaluationExtended observationVital signsRiwayatKlasifikasi status GDRawat InapMedical ERAmbulatory serviceSpecialty consultantsSocial services

TreatmentPemberian obat hrs hati-hatiAnti psikotik dengan dosis cukupBenzodiazepines: short acting, perlu kombinasi dengan yang long actingPemberian intra vena bisa bahaya krn klien agitasiPerhatikan universal precaution ~ HIV

Medikasi atau pengekanganPrinsip: maximum tranqualization with minimum sedationTujuan:Klien dpt mengendalikan diri kembaliMengurangi/menghilangkan penderitaannyaAgar evaluasi dapat berlanjut sampai dapat disimpulkanMedikasi:Low dose high potency antipsychoticsAtypical antipsichoticBenzodiazepines

Pengekangan atau pemberian obat dilakukan bila:GelisahAncaman tindak kekerasanSangat diorganizedSudah dilakukan intervensi verbal namun tak berhasil

RAWAT, bila:Membahayakan diri atau lingkunganPerawatan di rumah tidak mmemadai.

OBSERVASI: ke Intermediate ward

DokumentasiSemua penemuan dan tindakan harus didiskusikan dan dicatat dengan baik.Untuk kepentingan:KlienTenaga kesehatanAsuransi/pembayaranHukum+

TINDAK KEKERASANAgresi fisik yang dilakukan seseorang terhadap orang lainnya.Dapat karena:Gangguan psikiatrik (termasuk karena kondisi medik umum, Gangguan Kepribadian)Tidak dapat mengatasi tekanan hidup sehari-hari dengan cara yang lebih baikPerlu intervensi perilaku, farmakologis dan psikososial.

Tanda-tanda Etiologi kondisi medik UmumKondisi medik serius yg mempengaruhi fungsi otak, terutama pada lansiaPenggunaan obat-obatan yg mempengaruhi fungsi otak, terutama lansiaRiwayat penyalahgunaan zat (intoksikasi, gejala putus zat alkohol, benzodiazepines, opioid)Awitan mendadakBelum ada riwayat agitasi sebelumnyaGangguan fungsi kognitif (orientasi, perhatian, kewaspadaan, memori segera dan jangka pendek)Halusinasi tidak khas (visual), ada tilikan

Tanda-tanda bukan disebabkan kondisi medik umum:Riwayat gangguan psikiatrikRiwayat agitasi yg berhubungan dengan dekompensasi karena gangguan psikiatrikRiwayat ketidakpatuhan terhadap terapi psikiatrikHalusinasi khas (auditorik), waham paranoid, tidak ada tilikan akan kondisinya

Gangguan psikiatrik yg berkaitan dg tindak kekerasan:Gangguan psikotik Intoksikasi zatGejala putus zat alkohol dan hipnotik sedatifDepresi agitatifGangguan kepribadian yg ditandai dengan kemarahan atau kurang pengendalian impulsGMO, terutama lobus frontalis dan temporalis otak

Strategi perilaku (behavioral)Sikap suportifTdk mengancamTegas, beri batasan jelas bahwa tindak kekerasan tidak dapat diterimaTenangkan klien, berikan rasa amanTunjukkan dan tularkan sikap tenang serta penuh kontrolJangan memaksa atau menyuruh klien minum obat untuk membantunya tenang, atau kalau perlu dikekang

Strategi Selama pemeriksaan:Lindungi diri Anda, JANGAN:Mewawancarai klien yang bersenjataMemeriksa klien sendirian dalam ruang tertutup, ruangan yang ada benda-benda yang dapat digunakan sebagai senjataDuduk terlalu dekatMembelakangi klienMemakai sesuatu yang dapat membahayakan Anda (kalung, dasi, selendang)Menantang atau menyangkal klienPerhatikan tanda-tanda munculnya kekerasanJumlah staf harus mencukupi, kadang show of force dapat mencegah tindak kekerasan

PenatalaksanaanSetelah diagnosis dibuat, evaluasi risiko bunuh diri dan cegah tindak kekerasan berikutnyaEksplorasi kemungkinan intervensi sosialObservasi terus-menerus. Rawat?Bila bahaya tindak kekerasan berlanjut, calon korban perlu diberitahu.

MedikasiTergantung diagnosis/penyebab dasarBenzodiazepin: Lorazepam 2 mg p.o.atau IMLow dose high potency antipsychotics: Haloperidol 5-10 mg p.o. (tab/liq) atau IMAtypical antipsychoticsRisperidone 2-4 mg p.o. (tab/liq)Olanzapine 20 mg p.o. (tab/btk mudah larut)Kombinasi benzodiazepin + anti psikotik

Benzodiazepine saja bila:Dx belum pastiAgitasi karena PTSD (Post Traumatic stress Disorder)Agitasi krn Gangguan kepribadianDepresi psikotikAgitasi akibat kondisi medik umum atau intoksikasi zat umumnya

Anti psikotik, untuk:Depresi psikotikSkizofreniaManik

BUNUH DIRITema Utama:Krisis yang menebabkan penderitaan mendalam disertai perasaan tak berdaya dan tak ada harapanKonflik antara keinginan untuk bertahan dengan stress yang tak tertanggungkanPersepsi bahwa ia tak punya pilihanKeinginan untuk melepaskan diri dari masalah

Panduan Wawancara dan Psikoterapi BDTanyakan langsung tentang ide bunuh diriPertimbangkan usia kecanggihan pikiran klienSelidiki;Apakah sdh ada alat atau cara?Apakah sudah mengambil langkah-langkah aktif?Apakah bisa membayangkan atau memikirkan bahwa kehidupan dapat membaik?Jika tidak, apakah tidak ada harapan lagi?Jika ya, apakah ketakutannya rasional?Jika klien tdk kooperatif, cari data dari org-org penting dalam kehidupannya

Evaluasi dan Penatalaksanaan BDJangan tinggalkan klien sendiri, singkirkan benda-benda yg membahayakanEvaluasi apakah tindakannya direncanakan atau impulsif, tkt lethalitasnya, kemungkinan dipergoki, reaksi klien ketika diselamatkan, apakah faktor pendorong tindakan itu sdh berubah.Terapi sesuai diagnosis dasarBantu untuk atasi krisisRawat inap bagi yang cenderung dan punya kebiasaan melukai diri sendiri

Psikofarmaka BDUntuk atasi krisis yg baru: benzodiazepin, selama 2 mingguJangan berikan obat dalam jumlah banyak sekaligusKlien harus kontrol dalam beberapa hariAnti depresan diberikan sebagai bagian dari terapi selanjutnya (tdk diberikan di UGD)

PSIKIATRIK INTENSIF CARE UNIT (PICU)

PengertianSuatu unit yang memberikan perawatan khusus kepada pasien-pasien psikiatri yang berada dalam kondisi membutuhkan pengawasan ketat

KONDISI PASIEN YANG MASUK PICU

Pasien-pasien dalam kondisi dapat membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan, seperti : pasien dengan usaha bunuh diri, halusinasi, perilaku kekerasan, NAPZA, dan waham.

Skala GAF (General Adaptive Function) Skala yang digunakan untuk mengukur tingkat kedaruratan pasien. Dengan rentang skor 1 30 skala GAFPada keperawatan kategori pasien dibuat dengan skor RUFA (Respons Umum Fungsi Adaptif)/ GAFR (General Adaptive Function Response)

GAF 1 - 10Bahaya melukai diri sendiri atau orang lain persisten dan parah (misalnya kekerasan rekuren) ATAU ketidakmampuan persisten untuk mempertahankan hiegien pribadi yang minimal ATAU tindakan bunuh diri yang serius tanpa harapan akan kematian yang jelas .

GAF 11 - 20Terdapat bahaya melukai diri sendiri atau orang lain (misalnya usaha bunuh diri tanpa harapan yang jelas akan kematian, sering melakukan kekerasan, kgembiraan manik) ATAU kadang kadang gagal untuk mempertahankan hiegien pribadi yang minimal (misalnya mengusap feses) ATAU gangguan yang jelas dalam komunikasi (sebagian besar inkoheren atau membisu)

GAF 21 - 30Perilaku dipengaruhi oleh waham atau halusinasi ATAU gangguan serius pada komunikasi atau pertimbangan (misalnya kadang kadang inkoheren, tindakan jelas tidak sesuai preokupasi bunuh diri) ATAU ketidakmampuan untuk berfungsi hamper pada semua bidang ( misalnya tinggal ditempat tidur sepanjang hari, tidak memiliki pekerjaan, rumah atau teman )

FASE INTENSIFFase intensif I (24 jam pertama)Pasien dirawat dengan observasi, diagnosa, tritmen dan evaluasi yang ketat. Hasil evaluasi pasien maka pasien memiliki 3 kemungkinan yaitu dipulangkan, dilanjutkan ke fase intensif II, atau dirujuk ke rumah sakit jiwa.

FASE INTENSIFFase intensif II (24-72 jam pertama)Perawatan pasien dengan observasi kurang ketat sampai dengan 72 jam. Hasil evaluasi maka pasien pada fase ini memiliki 4 kemungkinan yaitu dipulangkan, dipindahkan ke ruang fase intensif III, atau kembali ke ruang fase intensif I.

FASE INTENSIFFase intensif III (72 jam-10 hari).Pasien di kondisikan sudah mulai stabil, sehingga observasi menjadi lebih berkurang dan tindakan-tindakan keperawatan lebih diarahkan kepada tindakan rehabilitasi. Fase ini berlangsung sampai dengan maksimal 10 hari

RUFA PERILAKU KEKERASAN

DomainRufa 1-10Rufa 11-20Rufa 21-30Pikiran Orang lain jahat, mengancam, melecehkan Orang lain jahat, mengancam, melecehkan Org lain jahat, mengancam, melecehkan Perasaan Labil, mudah tersinggung, ekspressi tegang, marah- marah, dendam, merasa tidak aman. Labil, mudah tersinggung, ekspressi tegang,dendam merasa tidak aman Labil, mudah tersinggung, ekspressi tegang, mrasa tidak amanTindakan Melukai diri sendiri, orang lain,merusak lingkungan, mengamuk, menentang, mengancam, mata meloto Bicara kasar, intonasi tinggi, menghina orang lain, menuntut, berdebat Muka merah, Pandangan tajam, napas pendek, keringat (+), tekanan darah meningkat Menentang, mengancam, mata melotot Bicara kasar, Intonasi sedang, menghina orang lain, menuntut, berdebat Pandangan tajam, tek darah meningkat Menentang Intonasi sedang, menghina org lain, berdebat Pandangan tajam, tek drh menurun

Intervensi Klien PK

Keadaan Darurat Waham

Intervensi Waham

RUFA PANIK

DomainRufa 1-10Rufa 11-20Rufa 21-30Pikiran Tidak mampu berkonsentrasi sedikitpun Hanya berkonsentrasi pada hal tertentu Konsentrasi berkurang Perasaan Teror, Takut Khawatir berat Khawatir Tindakan Napas pendek, rasa tercekik dan palpitasi, nyeri dada, sakit kepala, pucat dan gemetar Persepsi sangat kacau, takut menjadi gila, takut kehilangan kendali Bloking, berteriak Ketakutan Agitasi, mengamuk, marah Napas pendek, berkeringat, tekanan darah naik Persepsi sangat sempit, merasa tidak mampu menyelesaikan masalah Bicara cepat terkadang blockingTegang Gelisah, kurang atau sama sekali tak mampu berkonsentrasi napas pendek,mulut kering, anoreksia, diare/konstipasi Banyak bicara dan cepat Sering merasa gelisah, gerakan tersentak-sentak (meremas tangan)Adanya perasaan tidak aman Hanya berfokus pada masalahnya

Intervensi Panik

RUFA PANIK

DomainRufa 1-10Rufa 11-20Rufa 21-30Pikiran Tidak mampu berkonsentrasi sedikitpun Hanya berkonsentrasi pada hal tertentu Konsentrasi berkurang Perasaan Teror, Takut Khawatir berat Khawatir Tindakan Napas pendek, rasa tercekik dan palpitasi, nyeri dada, sakit kepala, pucat dan gemetar Persepsi sangat kacau, takut menjadi gila, takut kehilangan kendali Bloking, berteriak Ketakutan Agitasi, mengamuk, marah Napas pendek, berkeringat, tekanan darah naik Persepsi sangat sempit, merasa tidak mampu menyelesaikan masalah Bicara cepat terkadang blockingTegang Gelisah, kurang atau sama sekali tak mampu berkonsentrasi napas pendek,mulut kering, anoreksia, diare/konstipasi Banyak bicara dan cepat Sering merasa gelisah, gerakan tersentak-sentak (meremas tangan)Adanya perasaan tidak aman Hanya berfokus pada masalahnya

RUFA HALUSINASI

Do mainRufa 1-10Rufa 11-20Rufa 21-30Pikir-anTak berdaya, dikuasai halusinasiMasih tak berdayaMulai bisa mengontrol diri, masih mengalami hal ttp mulai bisa mengontrol perilakunyaAfekSangat labil tergantung pada halusinasiKadang masih labilLabil hanya jika halusinasi munculTindakanPerilaku terteror semacam panik.Risiko tinggi bunuh diri / membunuh org lain.Aktivitas fisik hal (kekerasan, agitasi, menarik diri, katatonia)Tak mampu berespon thd perintah yg kompleksTak mampu berespon thd lebih dari 1 org Tidak mampu membedakan yg nyata dan yg tdk nyataPerilaku lebih dikendalikan oleh isi halusinasi.Kesulitan berhub dengan org lain.Rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit.Gejala fisik seperti ansietas berat (keringat dingin, tremor, tak mampu mengikuti perintah). Meningkatnya tanda-tanda sistem syaraf terhadap ansietas: denyut jantung, pernafasan, dan tekanan darah).Perhatian sedikit menyempit.Asyik dg pengalaman sensori dan blm mampu membedakan halusinasi dan kenyataan

Intervensi Halusinasi Intensif IKomunikasi terapeutikSiapkan lingkungan yang amanMenyiapkan lingkungan yang tenangSingkirkan semua benda yang membahayakanBerikan obat-obatan sesuai dengan program terapi medis:Valium 10 mg IM/IV (golongan benzodiazepin) dan injeksi Haloperidol/ Serenace / Lodomer 5 mg IM (golongan butirofenon). Pemberian dapat diulang 30- 60 menit. Selain obat injeksi diberikan juga obat peroral (golongan fenotiazine) seperti Chlorpromazine/largactile/promactile, biasanya diberikan 3 x 100 mg.

Intervensi Halusinasi Intensif IPantau keefektifan obat dan efek sampingnya Obs perilaku pasien setiap 15 sekali, catat pe atau pe perilaku k yg berkaitan dg respon fisik, respon kognitif, respon perilaku dan emosi.Jika k tdk terkontrol, mencoba melukai diri sendiri / org lain, dpt dilakukan pembatasan gerak, jika perilaku masih tdk terkendali pengekangan (lihat protap pembatasan gerak dan pengekangan pasien)Bila mungkin bantu k mengenal halusinasinyaDiskusikan manfaat cara yang digunakan, & beri pujian

Intervensi Halusinasi Intensif IIKomunikasi terapeutikSiapkan lingkungan yang aman & tenangTidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang membahayakanBerikan obat-obatan sesuai standar medik atau program terapi Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg IM/IV (golongan fenotiazine) dan suntikan Haloperidol, Serenace atau lodomer 5 mg IM (golongan butirofenon). Pemberian dapat diulang setiap 6 jam. Selain obat injeksi diberikan juga obat peroral (golongan fenotiazine) seperti Chlorpromazine/largactile/promactile, biasanya diberikan 3 x 100 mg

Intervensi Halusinasi Intensif IIPantau keefektifan obat & efek sampingnyaAntisipasi k kembali mencoba melukai dirinya sendiri atau orang lain, jelaskan pd k tind suntikan & pengekangan gerak mungkin akan kembali dilakukan u/ melindungi k jika prilaku melukai diri muncul kembaliObs setiap 30 1 jam, kaji ulang RUFA tiap shiftObs tanda vital setiap 2 jamMembantu pasien mengenal halusinasinyaMengidentifikasi jenis halusinasi, isi, frekuensi, situasi, perasaan dan tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasiMendiskusikan dengan pasien cara untuk memutus/mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik dan bercakap-cakap dengan orang lainMemasukkan ke jadwal kegiatan harian pasien

Intervensi Halusinasi Intensif IIIKomunikasi terapeutik : Hindarkan menyalahkan /menertawakan kKontak sering dan singkatSiapkan lingk yg aman dan tenangBerikan obat sesuai standar / program th medisPantau keefektifan obat dan efek sampingnyaObs perilaku dalam 24 jam, kaji ulang RUFA setiap shiftObservasi tanda-tanda vital setiap shiftLibatkan dl TAK rientasi realita stimulasi persepsi Melatih pasien mengontrol halusinasi

RUFA RBD

Rufa 1-10Rufa 11-20Rufa 21-30TindPercobaan Bunuh Diri Aktif mencoba bunuh diri dengan cara: gantung diri minum racun memotong urat nadi menjatuhkan diri dari tempat yang tinggi Mengalami depresi Mempunyai rencana bunuh diri yang spesifik Menyiapkan alat untuk bunuh diri (pistol, pisau, silet, dll) Ancaman Bunuh Diri Aktif memikirkan rencana bunuh diri, namun tidak disertai dengan percobaan bunuh diri Mengatakan ingin bunuh diri namun tanpa rencana yang spesifik Menarik diri dari pergaulan sosial Isyarat Bunuh Diri Mungkin sudah memiliki ide untuk mengakhiri hidupnya, namun tidak disertai dengan ancaman dan percobaan bunuh diri Mengungkapkan perasaan seperti rasa bersalah / sedih / marah / putus asa / tidak berdaya Mengungkapkan hal-hal negatif tentang diri sendiri yang menggambarkan harga diri rendah Mengatakan: Tolong jaga anak-anak karena saya akan pergi jauh! atau Segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya.

RUFA PDP

INTERVENSI DPD

Terima KasihTerima KasihTerima Kasih

*