Kegawatdaruratan Obstetri

7/17/2019 Kegawatdaruratan Obstetri

1/41

KEGAWAT DARURATAN OBSTETRIK

Pengertian Kegawatdaruratan Obstetri

Perdarahan yang mengancam nyawa selama kehamilan dan dekat cukup bulan meliputiperdarahan yang terjadi pada minggu awal kehamilan (abortus, mola hidatidosa, kista vasikuler,kehamilan ekstrauteri/ ektopik) dan perdarahan pada minggu akhir kehamilan dan mendekaticukup bulan (plasenta previa, solusio plasenta, ruptur uteri, perdarahan persalinan per vaginasetelah seksio sesarea, retensio plasentae/ plasenta inkomplet), perdarahan pasca persalinan,hematoma, dan koagulopati obstetri.

Jenis-jenis Kegawatdaruratan Obstetri

Yang termasuk kegawatdaruratan obstetrik , yaitu :

1.AbortusAbortus adalah pengeluaran hasil konsepsi yang usia kehamilannya kurang dari 20minggu.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya amenore, tanda-tanda kehamilan, perdarahanhebat per vagina, pengeluaran jaringan plasenta dan kemungkinan kematian janin.Padaabortus septik, perdarahan per vagina yang banyak atau sedang, demam (menggigil),kemungkinan gejala iritasi peritoneum, dan kemungkinan syok.Etiologi

Abortus pada wanita hamil bisa terjadi karena beberapa sebab diantaranya :

a.Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi. Kelainan inilah yang paling umum menyebabka

nabortus pada kehamilan sebelum umur kehamilan 8 minggu. Beberapa faktor yangmenyebabkan kelainan ini antara lain : kelainan kromoson/genetik, lingkungan tempatmenempelnya hasil pembuahan yang tidak bagus atau kurang sempurna dan pengaruh zatzat yang berbahaya bagi janin seperti radiasi, obat obatan, tembakau, alkohol dan infeksivirus.b.Kelainan pada plasenta. Kelainan ini bisa berupa gangguan pembentukan pembuluhdarah pada plasenta yang disebabkan oleh karena penyakit darah tinggi yang menahun.

c.Faktor ibu seperti penyakit penyakit khronis yang diderita oleh sang ibu sepertiradangparu paru, tifus, anemia berat, keracunan dan infeksi virus toxoplasma.PDF Creator - PDF4Free v2.0http://www.pdf4free.com


2/41

d.Kelainan yang terjadi pada organ kelamin ibu seperti gangguan pada mulut rahim,kelainan bentuk rahim terutama rahim yang lengkungannya ke belakang (secara umumrahim melengkung ke depan), mioma uteri, dan kelainan bawaan pada rahim.Klasifikasi

Abortus pun dibagi bagi lagi menjadi beberapa bagian, antara lain :

a.Abortus KompletSeluruh hasil konsepsi telah keluar dari rahim pada kehamilan kurang dari 20 minggu.b.Abortus InkompletSebagian hasil konsepsi telah keluar dari rahim dan masih ada yang tertinggal.c.Abortus Insipiensd.Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks yang telah mendatar,sedangkan hasil konsepsi masih berada lengkap di dalam rahim.e.Abortus Iminens

Abortus tingkat permulaan, terjadi perdarahan per vaginam, sedangkan jalan lahirmasihtertutup dan hasil konsepsi masih baik di dalam rahim.f.Missed AbortionAbortus yang ditandai dengan embrio atau fetus terlah meninggal dalam kandungansebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih dalam kandungan.g.Abortus HabitualisAbortus yang terjadi sebanyak tiga kali berturut turut atau lebih.h.Abortus Infeksius

Abortus yang disertai infeksi organ genitalia.i.Abortus SeptikAbortus yang terinfeksi dengan penyebaran mikroorganisme dan produknya kedalamsirkulasi sistemik ibu.Untuk menangani pasien abortus, ada beberapa langkah yang dibedakan menurut jenis abortusyang dialami, antara lain :

a.Abortus KompletTidak memerlukan penanganan penanganan khusus, hanya apabila menderita anemiaringan perlu diberikan tablet besi dan dianjurkan supaya makan makanan yang

mengandung banyak protein, vitamin dan mineral.PDF Creator - PDF4Free v2.0http://www.pdf4free.com


3/41

b.Abortus InkompletBila disertai dengan syok akibat perdarahan maka pasien diinfus dan dilanjutkantransfusidarah. Setelah syok teratasi, dilakukan kuretase, bila perlu pasien dianjurkan untuk rawatinap.c.Abortus InsipiensBiasanya dilakukan tindakan kuretase bila umur kehamilan kurang dari 12 minggu yangdisertai dengan perdarahan.d.Abortus IminensIstirahat baring, tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan karena caraini akan mengurangi rangsangan mekanis dan menambah aliran darah ke rahim.Ditambahkan obat penenang bila pasien gelisah.e.Missed AbortionDilakukan kuretase. harus hati hati karena terkadang plasenta melekat erat padarahim.f.

Abortus HabitualisCari penyebabTransfusi leukosit / Heparin.g.Abortus Infeksius-Abortus SeptikInfus ; Kp TransfusiAnti Biotika Spektrum LuasKultur Sensitivity TestBila keadaan sudah layak KuretKalau Tetanus :1) Inj. ATS2) Irigasi H2O23) Histerektomi

TerapiTerapi untuk perdarahan yang tidak mengancam nyawa adalah dengan Macrodex,Haemaccel, Periston, Plasmagel, Plasmafundin (pengekspansi plasma pengganti darah) danperawatan di rumah sakit. Terapi untuk perdarahan yang mengancam nyawa (syokhemoragik) dan memerlukan anestesi, harus dilakukan dengan sangat hati-hati jikakehilangan darah banyak. Pada syok berat, lebih dipilih kuretase tanpa anestesikemudian

PDF Creator - PDF4Free v2.0http://www.pdf4free.com


4/41

Methergin. Pada abortus pada demam menggigil, tindakan utamanya dengan penisilin,ampisilin, sefalotin, rebofasin, dan pemberian infus.

2.Mola hidatidosa (Kista Vesikular)Mola Hidatidosa (Hamil Anggur) adalah suatu massa atau pertumbuhan di dalam rahim yangterjadi pada awal kehamilan. Mola Hidatidosa adalah kehamilan abnormal, dimana seluruhvilli korialisnya mengalami perubahan hidrofobik. Mola hidatidosa juga dihubungkandengan edema vesikular dari vili khorialis plasenta dan biasanya tidak disertaifetus yangintak. Secara histologist, ditemukan proliferasi trofoblast dengan berbagai tingkatanhiperplasia dan displasia. Vili khorialis terisi cairan, membengkak, dan hanya terdapatsedikit pembuluh darah.EtiologiPenyebab pasti mola hidatidosa tidak diketahui, tetapi faktor-faktor yang mungkin dapatmenyebabkan dan mendukung terjadinya mola, antara lain:

a.Faktor ovum, di mana ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapiterlambat dikeluarkanb.Imunoselektif dari trofoblastc.Keadaan sosioekonomi yang rendahd.Paritas tinggie.Kekurangan proteinf.

Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelasKlasifikasi

a.MOLA HIDATIDOSA SEMPURNAVilli korionik berubah menjadi suatu massa vesikel vesikel jernih. Ukuran vesikelbervariasi dari yang sulit dilihat, berdiameter sampai beberapa sentimeter dan seringberkelompok-kelompok menggantung pada tangkai kecil. Temuan Histologik ditandaioleh adanya, antara lain:1) Degenerasi hidrofobik dan pembengkakan stroma vilus2) Tidak adanya pembuluh darah di vilus yang membengkak

3) Proliferasi epitel tropoblas dengan derajat bervariasi4) Tidak adanya janin dan amnion



5/41

Mola sempurna tidak memiliki jaringan fetus. 90% merupakan genotip 46XX dansisanya 46XY. Vili korionik berubah menjadi suatu massa vesikel-vesikel jernih.Molasempurna dapat dibagi atas 2 jenis, yaitu :1) Mola Sempurna Androgenetic

Homozygous

Merupakan 80% dari kejadian mola sempurna. Dua komplemen kromosom paternalidentik, didapatkan dari duplikasi kromosom haploid seluruhnya dari ayah. Selaluperempuan; 46,YY tidak pernah ditemukan

Heterozygous

Merupakan 20% dari kejadian mola sempurna. Dapat laki-laki atau perempuan.Semua kromosom berasal dari kedua orang tua, kemungkinan besar terjadi karenapembuahan dua sperma.

2)Mola Sempurna BiparentalGenotip ayah dan ibu terlihat, tetapi gen maternal gagal mempengaruhi janinsehingga hanya gen paternal yang terekspresi. Mola sempurna biparental jarang

ditemukan. Bentuk rekuren mola biparental (yang merupakan familial dansepertinya diturunkan sebagai autosomal resesif) pernah ditemukan. Telahditemukan daerah kromosom yang menjadi calon yaitu 19q13. Presentasi klinisyang tipikal pada kehamilan mola sempurna dapat didiagnosis pada trimesterpertama sebelum onset gejala dan tanda muncul. Gejala yang paling sering terjadipada mola sempurna yaitu perdarahan vagina. Jaringan mola terpisah dari desiduadan menyebabkan perdarahan. Uterus dapat menjadi membesar akibat darah yangjumlahnya besar dan cairan merah gelap dapat keluar dari vagina. Gejala ini terjadipada 97% kasus mola hidatidosa. Pasien juga melaporkan mual dan muntah yanghebat. Ini diakibatkan peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (HCG).Sekitar 7% pasien juga datang dengan takikardia, tremor, dan kulit hangat.

b.MOLA HIDATIDOSA PARSIALApabila perubahan hidatidosa bersifat fokal dan kurang berkembang, dan mungkintampak sebagai jaringan janin. Terjadi perkembangan hidatidosa yang berlangsunglambat pada sebagian villi yang biasanya avaskular, sementara villi-villi berpembuluhlainnya dengan sirkulasi janin plasenta yang masih berfungsi tidak terkena. PasienPDF Creator - PDF4Free v2.0http://www.pdf4free.com


6/41

dengan mola parsial tidak memiliki manifestasi klinis yang sama pada mola sempurna.Pasien ini biasanya datang dengan tanda dan gejala yang mirip dengan aborsi inkomplitatau missed abortion yakni Perdarahan vagina dan hilangnya denyut jantung janin,Padamola parsial, jaringan fetus biasanya didapatkan, eritrosit dan pembuluh darah fetus padavilli merupakan penemuan yang seringkali ada. Komplemen kromosomnya yaitu69,XXX atau 69,XXY. Ini diakibatkan dari fertilisasi ovum haploid dan duplikasikromosom haploid paternal atau akibat pembuahan dua sperma. Tetraploidi juga biasadidapatkan. Seperti pada mola sempurna, ditemukan jaringan trofoblastik hyperplasiadan pembengkakan villi chorionic.

Tanda dan gejala

Tanda dan gejala kehamilan dini didapatkan pada mola hidatidosa. Kecurigaaan biasanyaterjadi pada minggu ke 14 16 dimana ukuran rahim lebih besar dari kehamilan biasa,pembesaran rahim yang terkadang diikuti perdarahan, dan bercak berwarna merah da

rahbeserta keluarnya materi seperti anggur pada pakaian dalam. Tanda dan gejala

a.Mual dan muntah yang parah yang menyebabkan 10% pasien masuk RSb.Pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan (lebih besar):1) Gejala gejala hipertitoidisme seperti intoleransi panas, gugup, penurunan BByangtidak dapat dijelaskan, tangan gemetar dan berkeringat, kulit lembab2)Gejala gejala pre-eklampsi seperti pembengkakan pada kaki dan tungkai,peningkatan tekanan darah, proteinuria (terdapat protein pada air seni)

MANIFESTASI KLINIS

a.Amenorrhoe dan tanda-tanda kehamilan.b.Perdarahan pervaginam dari bercak sampai perdarahan berat. merupakangejala utama dari mola hidatidosa, sifat perdarahan bisa intermiten selamaberapa minggu sampai beberapa bulan sehingga dapat menyebabkananemia defisiensi besi.c.Uterus sering membesar lebih cepat dari biasanya tidak sesuai dengan usiakehamilan.

d.Tidak dirasakan tanda-tanda adanya gerakan janin maupun ballottement.e.Hiperemesis, pasien dapat mengalami mual dan muntah cukup berat.f.Preklampsi dan eklampsi sebelum minggu ke-24PDF Creator - PDF4Free v2.0http://www.pdf4free.com


7/41

g.Keluar jaringan mola seperti buah anggur, yang merupakan diagnosa pastih.Gejala TirotoksikosisDIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang sepertilaboratorium, USG dan histologis. Pada mola hidatidosa yang komplet terdapat tanda dangejala klasik yakni:

a.Perdarahan vaginal. Gejala klasik yang paling sering pada mola komplet adalahperdarahan vaginal. Jaringan mola terpisah dari desidua, menyebabkan perdarahan.Uterus membesar (distensi) oleh karena jumlah darah yang banyak, dan cairan gelap bisamengalir melalui vagina. Gejala ini terdapat dalam 97% kasus.b.Hiperemesis. Penderita juga mengeluhkan mual dan muntah yang berat. Hal inimerupakan akibat dari peningkatan secara tajam hormon -HCG.c.

Hipertiroid. Setidaknya 7% penderita memiliki gejala seperti takikardi, tremor dan kulityang hangat.Kebanyakan mola sudah dapat dideteksi lebih awal pada trimester awal sebelum terjadionset gejala klasik tersebut, akibat terdapatnya alat penunjang USG yang beresolusi tinggi.Gejala mola parsial tidak sama seperti komplet mola. Penderita biasanya hanyamengeluhkan gejala seperti terjadinya abortus inkomplet atau missed abortion, sepertiadanya perdarahan vaginal dan tidak adanya denyut jantung janin. Dari pemeriksaan fisikpada kehamilan mola komplet didapatkan umur kehamilan yang tidak sesuai dengan

besarnya uterus (tinggi fundus uteri). Pembesaran uterus yang tidak konsisten ini disebabkanoleh pertumbuhan trofoblastik yang eksesif dan tertahannya darah dalam uterus. Didapatkanpula adanya gejala preeklamsia yang terjadi pada 27% kasus dengan karakteristikhipertensi( TD > 140/90 mmHg), protenuria (> 300 mg.dl), dan edema dengan hiperefleksia. Kejadiankejang jarang didapatkan. Kista theca lutein, yakni kista ovarii yang diameternya berukuran> 6 cm yang diikuti oleh pembesaran ovarium. Kista ini tidak selalu dapat terabapadapemeriksaan bimanual melainkan hanya dapat diidentifikasi dengan USG. Kista ini

berkembang sebagai respon terhadap tingginya kadar beta HCG dan akan langsung regresibila mola telah dievakuasi.Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan antara lain kadar beta HCG yang normal.Biladidapatkan > 100.000 mIU/mL merupakan indikasi dari pertumbuhan trofoblastik yang



8/41


9/41

banyak sekali dan kecurigaan terhadap kehamilan mola harus disingkirkan. Anemiamerupakan komplikasi yang sering terjadi disertai dengan kecenderungan terjadinyakoagulopati.sehingga pemeriksaan darah lengkap dan tes koagulasi dilakukan. Dilakukanjuga pemeriksaan tes fungsi hati, BUN dan kreatinin serta thyroxin dan serum inhibin A danactivin.Pemeriksaan ultrasonografi merupakan pemeriksaan standar untuk mengidentifikasikehamilan mola. Dari gambaran USG tampak gambaran badai salju (snowstorm) yangmengindikasikan vili khoriales yang hidropik. Dengan resolusi yang tinggi didapatkanmassa intra uterin yang kompleks dengan banyak kista yang kecil-kecil. Bila telahditegakkan diagnosis mola hidatidosa, maka pemeriksaan rontgen pulmo harus dilakukankarena paru paru merupakan tempat metastasis pertama bagi PTG.Pemeriksaan histologis memperlihatkan pada mola komplet tidak terdapat jaringanfetus,terdapat proliferasi trofoblastik, vili yang hidropik, serta kromosom 46,XX atau46,XY.Sebagai tambahan pada mola komplet memperlihatkan peningkatan faktor pertumbuhan,

termasuk c-myc, epidermal growth factor, dan c-erb B-2, dibandingkan pada plasenta yangnormal. Pada mola parsial terdapat jaringan fetus beserta amnion dan eritrosit fetus.

PENATALAKSANAANEvakuasi

a.Perbaiki keadaan umum.b.Bila mola sudah keluar spontan dilakukan kuret atau kuret isap. Bila Kanalis servikalis

belum terbuka dipasang laminaria dan 12 jam kemudian dilakukan kuret.c.Memberikan obat-obatan antibiotik, uterotonika dan perbaiki keadaan umum penderita.d.7 10 hari setelah kerokan pertama, dilakukan kerokan ke dua untuk membersihkan sisasisajaringan.e.Histerektomi total dilakukan pada mola resiko tinggi usia lebih dari 30 tahun, paritas 4atau lebih, dan uterus yang sangat besar yaitu setinggi pusat atau lebih.Pengawasan Lanjutan

a.Ibu dianjurkan untuk tidak hamil dan dianjurkan memakai kontrasepsi oral pil.b.Mematuhi jadwal periksa ulang selama 2-3 tahun, yaitu setiap minggu pada Triwulanpertama, setiap 2 minggu pada Triwulan kedua, setiap bulan pada 6 bulan berikutnya,setiap 2 bulan pada tahun berikutnya, dan selanjutnya setiap 3 bulan.PDF Creator - PDF4Free v2.0


10/41

http://www.pdf4free.com


11/41

c.Setiap pemeriksaan ulang perlu diperhatikan :1) Gejala klinis : keadaan umum, perdarahan2) Pemeriksaan dalam : keadaan serviks, uterus bertambah kecil atau tidak3) Laboratorium : Reaksi biologis dan imunologis : 1x seminggu sampai hasil negatif,1x per 2 minggu selama Triwulan selanjutnya, 1x sebulan dalam 6 bulan selanjutnya,1x per 3 bulan selama tahun berikutnya. Kalau hasil reaksi titer masih (+) makaharusdicurigai adanya keganasan

4)Sitostatika Profilaksis : Metoreksat 3x 5mg selama 5 hari

3.Kehamilan Ekstrauteri (Ektopik)Kehamilan ektopik adalah implantasi dan pertumbuhan hasil konsepsi diluar endometriumkavum uteri.PenyebabGangguan ini adalah terlambatnya transport ovum karena obstruksi mekanis pada jalan yang

melewati tuba uteri. Kehamilan tuba terutama di ampula, jarang terjadi kehamilandiovarium.Tanda dan GejalaNyeri yang terjadi serupa dengan nyeri melahirkan, sering unilateral (abortus tuba), hebatdan akut (rupture tuba), ada nyeri tekan abdomen yang jelas dan menyebar. Kavumdouglasmenonjol dan sensitive terhadap tekanan. Jika ada perdarahan intra-abdominal, gejalanyasebagai berikut:

a.

Sensitivitas tekanan pada abdomen bagian bawah, lebih jarang pada abdomen bagianatas.b.Abdomen tegang.c.Mual.d.Nyeri bahu.e. Membran mukosa anemis.Jika terjdi syok, akan ditemukan nadi lemah dan cepat, tekanan darah di bawah 100 mmHg,wajah tampak kurus dan bentuknya menonjol-terutama hidung, keringat dingin, ekst

remitaspucat, kuku kebiruan, dan mungkin terjadi gangguan kesadaran.PDF Creator - PDF4Free v2.0http://www.pdf4free.com


12/41

Diagnosis

Ditegakkan melalui adanya amenore 3-10 minggu, jarang lebih lama, perdarahan pervaginatidak teratur (tidak selalu).

Penanganan

Penanganan Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

a.Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi.b.Pada laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dariadneksa yang menjadi sumber perdarahan.c.Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyakmungkin dikeluarkan.Dalam tindakan demikian, beberapa hal yang harus dipertimbangkan yaitu :

a.

Kondisi penderita pada saat itu,b.Keinginan penderita akan fungsi reproduksinya,c.Lokasi kehamilan ektopik.d.Hasil ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tubayang terganggu) pada kehamilan tuba. Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG(kuantitatif). Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan masih adanyajaringan ektopik yang belum terangkat.Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan :

a.Transfusi, infus, oksigen,b.Atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan antiinflamasi. Sisa-sisadarah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih cepatdan harus dirawat inap di rumah sakitTerapi

Terapi untuk gangguan ini adalah dengan infuse ekspander plasma (Haemaccel, Macrodex)

1000 ml atau merujuk ke rumah sakit secepatnya.

4.Plasenta previaPlasenta Previa adalah Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawahuterussehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahirPDF Creator - PDF4Free v2.0http://www.pdf4free.com


13/41


14/41

Etiologi

Mengapa Plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu dapat diterangkan,bahwasanya vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atrofi pada dosidua akibatpersalinan yang lampau dan dapat menyebabkan plasenta previa tidak selalu benar,karenatidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderitadengan paritas fungsi, memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasentatidak cukup atau diperlukan lebih banyak seperti pada kehamilan kembar. Plasentayangletaknya normal sekalipun akan meluaskan permukaannya, sehingga mendekati ataumenutupi sama sekali pembukaan jalan lahir.

Gambaran klinis plasenta previa

a. Perdarahan tanpa nyerib. Perdarahan berulangc. Warna perdarahan merah segard. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah

e. Timbulnya perlahan-lahanf. Waktu terjadinya saat hamilg. His biasanya tidak adah. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasii. Denyut jantung janin adaj. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vaginak. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggull. Presentasi mungkin abnormal.Diagnosis

a.Anamnesis.Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa

nyeri terutama pada multigravida, banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai darianamnesis, melainkan dari pada pemeriksaan hematokrit.b.Pemeriksaan Luar. Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggulpresentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul mengelak kesamping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul.PDF Creator - PDF4Free v2.0http://www.pdf4free.com


15/41

c.Pemeriksaan In Spekulo. Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahanberasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri eksternum, adanya plasentaprevia harus dicurigai.d.Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung. Penentuan letak plasenta secara tidaklangsung dapat dilakukan radiografi, radioisotope, dan ultrasonagrafi. Ultrasonagrafipenentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahayaradiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri.e.Pemeriksaan Ultrasonografi. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasiplasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut plasentaletak rendah.f.Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif.. Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukanperabaan secara langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang sangatbanyak dan pada ibu dengan anemia berat, tidak dianjurkan melakukan PDMO sebagai

upaya menetukan diagnosis.Klasifikasi

a.Plasenta Previa otalis, apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan Plasentab.Plasenta Previa Parsialis, apabila sebahagian pembukaan tertutup oleh jaringan Plasentac.Plasenta Previa Marginalis, apabila pinggir Plasenta berada tepat pada pinggirpembukaan.

d.Plasenta Letak Rendah, Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterustetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahirPenatalaksanaan

Tindakan pada plasenta previa :

a.Tindakan dasar umum. Memantau tekanan darah, nadi, dan hemoglobin, memberioksigen, memasang infuse, member ekspander plasma atau serum yang diawetkan.Usahakan pemberian darah lengkap yang telah diawetkan dalam jumlah mencukupi.b.Pada perdarahan yang mengancam nyawa, seksio sesarea segera dilakukan setelah

pengobatan syok dimulai.c.Pada perdarahan yang tetap hebat atau meningkat karena plasenta previa totalis atauparsialis, segera lakukan seksio sesaria; karena plasenta letak rendah (plasentatidakterlihat jika lebar mulut serviks sekitar 4-5 cm), pecahkan selaput ketuban danberikanPDF Creator - PDF4Free v2.0http://www.pdf4free.com


16/41


17/41

infuse oksitosin; jika perdarahan tidak berhenti, lakukan persalinan pervagina denganforsep atau ekstraksi vakum; jika perdarahan tidak berhenti lakukan seksio sesaria.

d.Tindakan setelah melahirkan.1) Cegah syok (syok hemoragik)2) Pantau urin dengan kateter menetap3) Pantau sistem koagulasi (koagulopati).4) Pada bayi, pantau hemoglobin, hitung eritrosit, dan hematokrit.Terapi

Terapi atau tindakan terhadap gangguan ini dilakukan di tempat praktik. Pada kasusperdarahan yang banyak, pengobatan syok adalah dengan infuse Macrodex, Periston,Haemaccel, Plasmagel, Plasmafudin. Pada kasus pasien gelisah, diberikan 10 mg valium(diazepam) IM atau IV secara perlahan.

5.Solusio (Abrupsio) Plasenta

Solusio plasenta adalah lepasnya sebagian atau seluruh jaringan plasenta yang berimplantasinormal pada kehamilan di atas 22 minggu dan sebelum anak lahir .EtiologiPenyebab utama dari solusio plasenta masih belum diketahui pasti. Meskipun demikian adabeberapa factor yang diduga mempengaruhi nya, antara lain :

a.penyakit hipertensi menahunb.pre-eklampsiac.

tali pusat yang pendekd.traumae.tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferioruterus yang sangat mengecil ( hidramnion pada waktu ketuban pecah, kehamilan gandapada waktu anak pertama lahirDi samping hal-hal di atas, ada juga pengaruh dari :

a.umur lanjutb.

multiparitasc.ketuban pecah sebelum waktunyad.defisiensi asam folatPDF Creator - PDF4Free v2.0http://www.pdf4free.com


18/41

e. merokok, alcohol, kokainf. mioma uteriKlasifikasi

Secara klinis solusio plasenta dibagi dalam :

a. solusio placenta ringanb. solusio placenta sedangc. solusio placenta beratKlasifikasi ini dibuat berdasarkan tanda-tanda klinisnya, sesuai derajat terlepasnya placenta.Pada solusio placenta, darah dari tempat pelepasan mencari jalan keluar antara selaput janindan dinding rahim dan akhirnya keluar dari serviks dan terjadilah solusio placenta denganperdarahan keluar / tampak. Kadang-kadang darah tidak keluar tapi berkumpul di belakangplacenta membentuk hematom retroplasenta. Perdarahan ini disebut perdarahan ke dalam/tersembunyi. Kadang-kadang darah masuk ke dalam ruang amnion sehingga perdarahantetap tersembunyi.Gejala klinis

a. Perdarahan yang disertai nyeri, juga diluar his.b. Anemi dan syok, beratnya anemi dan syok sering tidak sesuai dengan banyaknyadarahyang keluar.c. Uterus keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isi uterus bertambah dengan darahyang berkumpul di belakang placenta sehingga uterus teregang (uterus en bois).d. Palpasi sukar karena rahim keras.e. Fundus uteri makin lama makin naikf. Bunyi jantung biasanya tidak adag. Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus menerus (karena isi uterus bertambah

h. Sering ada proteinuri karena disertai preeclampsia

Diagnosis

Diagnosis solusio plasenta didasarkan adanya perdarahan antepartum yang bersifatnyeri,uterus yang tegang dan nyeri. Setelah plasenta lahir, ditemukan adanya impresi (cekungan)pada permukaan maternal plasenta akibat tekanan dari hematom retroplasenta.

PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com


19/41

Gambaran klinik

a.Solusio plasenta ringanRuptura sinus marginalis sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupunjaninnya. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitaman danjumlahnya sedikit sekali. Perut mungkin terasa agak sakit atau terus menerus agaktegang. Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus menerus apakah akan menjadilebih tegang karena perdarahan terus menerus. Bagian bagian janin masih mudah teraba.b.Solusio plasenta sedangPlasenta telah lepas lebih dari seperempatnya tapi belum sampai duapertiga luaspermukaannya. Tanda dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasentaringan, atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang disusul denganperdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam tampak sedikit, mungkinperdarahan telah mencapai 1000ml. Dinding uterus teraba tegang terus menerus dannyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. Bila janin masih hidup, b

unyijantungnya sukar didengar dengan stetoskop biasa, harus dengan stetoskop ultrasonic.Tanda-tanda persalinan biasanya telah ada dan akan selesai dalam waktu 2 jam. Kelainanpembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun biasanya terjadipada solusio plasenta berat.c.Solusio plasenta berat.Plasenta telah lepas lebih dari duapertiga permukaannya. Terjadi sangat tiba-tiba.Biasanya ibu telah jatuh dalam syok dan janin telah meninggal. Uterus sangat teg

angseperti papan, sangat nyeri, perdarahan pervaginam tidak sesuai dengan keadaan syokibu, malahan mungkin , perdarahan pervaginam belum sempat terjadi. Besarkemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal.Penanganan solusio plasenta

a.Solusio plasenta ringanApabila kehamilannya kurang dari 36 minggu, perdarahannya kemudian berhenti,perutnya tidak menjadi sakit, uterusnya tidak menjadi tegang maka penderita dapatdirawat secara konservatif di rumah sakit dengan observasi ketat.



20/41

b.Solusio plasenta sedang dan beratApabila perdarahannya berlangsung terus, dan gejala solusio plasenta bertambah jelas,atau dalam pemantauan USG daerah solusio plasenta bertambah luas, maka pengakhirankehamilan tidak dapat dihindarkan lagi. Apabila janin hidup, dilakukan sectio caesaria.Sectio caesaria dilakukan bila serviks panjang dan tertutup, setelah pemecahan ketubandan pemberian oksitosin dalam 2 jam belum juga ada his. Apabila janin mati, ketubansegera dipecahkan untuk mengurangi regangan dinding uterus disusul dengan pemberianinfuse oksitosin 5 iu dalam 500cc glukosa 5% untuk mempercepat persalinan.Pengobatan :

Umum :

a.Transfusi darah.Transfusi darah harus segera diberikan tidak peduli bagaimana keadaan umum penderita

waktu itu. Karena jika diagnosis solusio placenta dapat ditegakkan itu berarti perdarahantelah terjadi sekurang-kurangnya 1000ml.b.Pemberian O2c.Pemberian antibiotik.d.Pada syok yang berat diberi kortikosteroid dalam dosis tinggi.Khusus :

Terhadap hipofibrinogenemi : substitusi dengan human fibrinogen 10 gr atau darahsegar

dan menghentikan fibrinolisis dengan trasylol (proteinase inhibitor) 200.000 iudiberikan IV,selanjutnya jika perlu 100.000 iu / jam dalam infus. Pemberian 1 gram fibrinogenakanmeningkatkan kadar fibrinogen darah 40 mg%.Jadi apabila kadar fibrinogen sangat rendah atau tidak ada sama sekali, diperlukansekurangnya 4 gram fibrinogen untuk menaikkan di atas kadar kritis fibrinogen darah150mg%.Biasanya diperlukan 4-6 gram fibrinogen yang dilarutkan dalam glucosa 10%, diberikan IVperlahan-lahan selama 15-30 menit. Apabila tidak ada fibrinogen, transfusikan da

rah segaryang mengandung kira-kira 2 gram fibrinogen per 1000ml.Sehingga dengan transfusidarahlebih dari 2000ml, kekurangan fibrinogen dalam darah dapat diatasi.Untuk merangsang diuresis : manitol, diuresis yang baik lebih dari 30-40cc/jam.



21/41

Pimpinan persalinan pada solusio plasenta bertujuan untuk mempercepat persalinansedapatdapatnyakelahiran terjadi dalam 6 jam. Apabila persalinan tidak selesai atau diharapkantidak akan selesai dalam waktu 6 jam setelah pemecahan selaput ketuban dan infusoksitosin, satu-satunya cara adalah dengan melakukan sectio caesaria.Histerektomi dilakukan bila ada atonia uteri yang berat yang tidak dapat diatasidenganusaha-usaha yang lazim.Alasan :

a.Bagian placenta yang terlepas meluasb.Perdarahan bertambahc.Hipofibrinogenemi menjelma atau bertambah6.Retensio Plasenta (Plasenta Inkompletus)Adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 1 jam setelah bayi lahir.Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya plasenta tidak lahir spontan dan tidak yakin

apakah plasenta lengkap.

Faktor-faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta:

a.Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahandan tidakefektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukanconstriction ring.b.Kelainan dari placenta dan sifat perlekatan placenta pada uterus.c.

Kesalahan manajemen kala tiga persalinan, seperti manipulasi dari uterus yang tidakperlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidakritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktu dapat menyebabkan servikskontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkankontraksi uterus.Sebab-sebab terjadinya retensio plasenta ini adalah:

a.Plasenta belum terlepas dari dinding uterus karena tumbuh melekat lebih dalam.Perdarahan tidak akan terjadi jika plasenta belum lepas sama sekali dan akan ter

jadiperdarahan jika lepas sebagian. Hal ini merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.Menurut tingkat perlekatannya dibagi menjadi:1) Plasenta adhesiva, melekat pada endometrium, tidak sampai membran basal.PDF Creator - PDF4Free v2.0http://www.pdf4free.com


22/41

2) Plasenta inkreta, vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua sampai kemiometrium.3) Plasenta akreta, menembus lebih dalam ke miometrium tetapi belum menembusserosa.4) Plasenta perkreta, menembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim.

b.Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidakadanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadilingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta(plasenta inkarserata)Penanganan

Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah:

a.Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yangberdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan

ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanandarahdan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasilpemeriksaan darah.b.Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi.c.Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan dripsoksitosin untuk mempertahankan uterus.

d.Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta. Indikasi manualplasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc, retensioplasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forseptinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir,tali pusatputus.e.Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan

tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisaplasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit denganhati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.f.Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberianobatuterotonika melalui suntikan atau per oral.


23/41



24/41

g.Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksisekunder.Terapi

Terapi untuk retensio atau inkarserasi adalah 35 unit Syntocinon (oksitosin) IVyang diikutioleh usaha pengeluaran secara hati-hati dengan tekanan pada fundus. Jika plasenta tidaklahir, usahakan pengeluaran secara manual setelah 15 menit. Jika ada keraguan tentanglengkapnya plasenta,lakukan palpasi sekunder.

7.Ruptur UteriRuptur uterus adalah robekan pada uterus, dapat meluas ke seluruh dinding uterusdan isiuterus tumpah ke seluruh rongga abdomen (komplet), atau dapat pula ruptur hanyameluaske endometrium dan miometrium, tetapi peritoneum di sekitar uterus tetap utuh (inkomplet).Klasifikasi

a.Menurut waktu terjadinya, ruptur uteri dapat dibedakan:1) Ruptur Uteri GravidarumTerjadi waktu sedang hamil, sering berlokasi pada korpus.2)Ruptur Uteri Durante PartumTerjadi waktu melahirkan anak, lokasinya sering pada SBR. Jenis inilah yangterbanyak.

b.Menurut lokasinya, ruptur uteri dapat dibedakan:1)

Korpus UteriBiasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi, seperti seksiosesarea klasik (korporal) atau miomektomi.

2)Segmen Bawah RahimBiasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama (tidak maju). SBR tambah lamatambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri.

3)Serviks UteriBiasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsep atau versi dan ekstraksi,

sedang pembukaan belum lengkap.

4)Kolpoporeksis-KolporeksisRobekan robekan di antara serviks dan vagina.



25/41


26/41

c.Menurut robeknya peritoneum, ruptur uteri dapat dibedakan:1)Ruptur Uteri KompletaRobekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya (perimetrium), sehinggaterdapat hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahayaperitonitis.

2)Ruptur Uteri InkompletaRobekan otot rahim tetapi peritoneum tidak ikut robek. Perdarahan terjadisubperitoneal dan bisa meluas sampai ke ligamentum latum.

d.Menurut etiologinya1)Rupture uteri spontaneaMenurut etiologi dibagi menjadi 2:a) Karena dinding rahim yang lemah dan cacat, misalnya pada bekas SC,

miomektomi, perforasi waktu kuretase, histerorafia, pelepasan plasenta secaramanual

b)Karena peregangan yang luar biasa pada rahim, misalnya pada panggul sempitatau kelainan bentuk panggul, janin besar seperti janin penderita DM, hidropsfetalis, post maturitas dan grande multipara.

c)Rupture uteri vioventa (traumatika), karena tindakan dan trauma lain seperti

(1)ekstraksi forsef(2) Versi dan ekstraksi(3) Embriotomi(4) Versi brakston hicks

(5) Sindroma tolakan (pushing sindrom)(6) Manual plasenta(7) Curetase(8) Ekspresi kisteler/cred(9) Pemberian pitosin tanpa indikasi dan pengawasan(10)Trauma tumpul dan tajam dari luare.Menurut gejala klinis:1) Rupture uteri imminens (membakat=mengancam): penting untuk diketahui2) Rupture uteri sebenarnyaPDF Creator - PDF4Free v2.0http://www.pdf4free.com


27/41

Etiologi

Penyebab kejadian ruptur uteri, yakni:

a.tindakan obstetri,b.ketidakseimbangan fetopelvik,c.letak lintang yang diabaikand.kelebihan dosis obat bagi nyeri persalinan atau induksi persalinan,e.jaringan parut pada uterus,f.kecelakaan.Diagnosis dan gejala klinis:

a.Gejala rupture uteri mengancam1) Dalam tanya jawab dikatakan telah ditolong atau didorong oleh dukun atau bidan,partus sudah lama berlangsung.

2)Pasien nampak gelisah, ketakutan, disertai dengan perasaan nyeri diperut

3)Pada setiap datangnya his pasien memegang perutnya dan mengerang kesakitan,

bahkan meminta supaya anaknya secepatnya dikeluarkan.

4)Pernafasan dan denyut nadi lebih cepat dari biasanya.

5)

Ada tanda dehidrasi karena partus yang lama (prolonged laboura), yaitu mutut

kering, lidah kering dan halus badan panas (demam).

6)His lebih lama, lebih kuat dan lebih sering bahkan terus menerus.

7)Ligamentum rotundum teraba seperrti kawat listrik yang tegang, tebal dan keras

terutama sebelah kiri atau keduannya.

8)

Pada waktu datangnya his, korpus uteri teraba keras (hipertonik) sedangkan sbr

teraba tipis dan nyeri kalau ditekan.

9)Penilaian korpus dan sbr nampak lingkaran bandl sebagai lekukan melintang yangbertambah lama bertambah tinggi, menunjukkan sbr yang semakin tipis danteregang.sering lingkaran bandl ini dikelirukan dengan kandung kemih yang penuhuntuk itu lakukan kateterisasi kandung kemih. Dapat peregangan dan tipisnya sbrdidinding belakang sehingga tidak dapat kita periksa. Misalnya terjadi pada


28/41

asinklintismus posterior atau letak tulang ubun-ubun belakang.



29/41

10) Perasaan sering mau kencing karena kandung kemih juga tertarik dan teregangkeatas, terjadi robekan-robekan kecil pada kandung kemih, maka pada kateterisasiada hematuria

11) Pada auskultasi terdengar denyut jantung janin tidak teratur (asfiksia).12) Pada pemeriksaan dalam dapat kita jumpai tanda-tanda dari obstruksi, sepertiedemaportio, vagina, vulva dan kaput kepala janin yang besar.

Gejala-gejala rupture uteri yang sebenarnya:

a.Anamnesis dan inspeksiPada suatu his yang kuat sekali, pasien merasa kesakitan yang luar biasa, menjeritseolah-olah perutnya sedang dirobek kemudian jadi gelisah, takut, pucat, keluarkeringat dingin sampai kolaps.1) Pernafasan jadi dangkal dan cepat, kelihatan haus.2) Muntah-muntah karena rangsangan peritoneum3) Syok nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun bahkan tidak teratur4) Keluar perdarahan pervaginam yang biasanya tidak begitu banyak, lebih-lebih

kalau bagian terdepan atau kepala sudah jauh turun dan menyumbat jalan lahir.5) Kadang-kadang ada perasaan nyeri yang menjalar ketungkai bawah dan dibahu.6) Kontraksi uterus biasanya hilang.7) Mula-mula terdapat defansmuskuler kemudian perut menjadi kembung dan

meteoristis (paralisis khusus).

b.Palpasi1) Teraba krepitasi pada kulit perut yang menandakan adanya emfisema subkutan2) Bila kepala janin belum turun, akan mudah dilepaskan dari PAP3) Bila janin sudah keluar dari kavum uteri, jadi berada dirongga perut, maka teraba

bagian-bagian janin langsung dibawah kulit perut, dan di sampingnya kadangkadangteraba uterus sebagai suatu bola keras sebesar kelapa.4) Nyeri tekan pada perut, terutama pada tempat yang robek

c.AuskultasiBiasanya denyut jantung janin sulit atau tidak terdengar lagi beberapa menit setelahrupture, apalagi kalau plasenta juga ikut terlepas dan masuk kerongga perut.PDF Creator - PDF4Free v2.0http://www.pdf4free.com


30/41

d.Pemeriksaan dalam1) Kepala janin yang tadinya sudah jauh turun kebawah, dengan mudah dapatdidorong keatas, dan ini disertai keluarnya darah pervaginam yang agak banyak2) Kalau rongga rahim sudah kosong dapat diraba robekan pada dinding rahim dankalau jari atau tangan kita dapat melalui robekan tadi maka dapat diraba usus,omentum dan bagian-bagian janin

3) Kateterisasi hematuri yang hebat menandakan adanya robekan pada kandungkemih

4) Catatana) Gejala rupture uteri incomplit tidak sehebat komplitb) Rupture uteri yang terjadi oleh karena cacat uterus biasanya tidak didahului

oleh uteri mengancam.

c)Sangat penting untuk diingat lakukanlah selalu eksplorasi yang teliti dan hatihatisebagai kerja tim setelah mengerjakan sesuatu operative delivery,misalnya sesudah versi ekstraksi, ekstraksi vakum atau forsef, embriotomidan lain-lain

PENATALAKSANAAN

Tindakan pertama adalah memberantas syok, memperbaiki keadaan umum penderita denganpemberian infus cairan dan tranfusi darah, kardiotinika, antibiotika, dsb. Bilakeadaan umummulai baik, tindakan selanjutnya adalah melakukan laparatomi dengan tindakan jenisoperasi:

a.Histerektomi baik total maupun sub total

b. Histerorafia, yaitu luka di eksidir pinggirnya lalu di jahit sebaik-baiknyac. Konserfatif : hanya dengan temponade dan pemberian antibiotika yang cukup.Tindakan yang akan dipilih tergantung pada beberapa faktor, diantaranya adala :a.Keadaan umum penderitab. Jenis ruptur incompleta atau completac.Jenis luka robekan : jelek, terlalu lebar, agak lama, pinggir tidak rata dan sudah banyaknekrosisd. Tempat luka : serviks, korpus, segmen bawah rahime.Perdarahan dari luka : sedikit, banyak



31/41

f.Umur dan jumlah anak hidupg.Kemampuan dan ketrampilan penolongMANAJEMEN

a.Segera hubungi dokter, konsultan, ahli anestesi, dan staff kamar operasib.Buat dua jalur infus intravena dengan intra kateter no 16 : satu oleh larutan elektrolit,misalnya oleh larutan rimger laktat dan yang lain oleh tranfusi darah. ( jaga agar jalur initetap tebuka dengan mengalirkan saline normal, sampai darah didapatkan ).c.HUBUNGI bank darah untuk kebutuhan tranfusi darah cito, perkiraan jumlah unit danplasma beku segar yang diperlukand.Berikan oksigene.Buatlah persiapan untuk pembedahan abdomen segera ( laparatomi dan histerektomi)

f.Pada situasi yang mengkhawatirkan berikan kompresi aorta dan tambahkan oksitosindalam cairan intra vena.8.Perdarahan PascapersalinanPendarahan pasca persalinan (post partum) adalah pendarahan pervaginam 500 ml atau lebihsesudah anak lahir. Penyebab gangguan ini adalah kelainan pelepasan dan kontraksi, ruptureserviks dan vagina (lebih jarang laserasi perineum), retensio sisa plasenta, dankoagulopati.Perdarahan pascapersalinan tidak lebih dari 500 ml selama 24 jam pertama, kehila

ngandarah 500 ml atau lebih berarti bahaya syok. Perdarahan yang terjadi bersifat mendadaksangat parah (jarang), perdarahan sedang (pada kebanyakan kasus), dan perdarahansedangmenetap (terutama pada ruptur). Peningkatan anemia akan mengancam terjadinya syok,kegelisahan, mual, peningkatan frekuensi nadi, dan penurunan tekanan darah.Klasifikasi Klinis

a.Perdarahan Pasca Persalinan Dini (Early Postpartum Haemorrhage, atau PerdarahanPostpartum Primer, atau Perdarahan Pasca Persalinan Segera). Perdarahan pasca

persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pascapersalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekanjalan lahirdan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama.b.Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atauPerdarahan Pasca Persalinan Lambat, atau Late PPH). Perdarahan pascapersalinanPDF Creator - PDF4Free v2.0http://www.pdf4free.com


32/41


33/41

sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder seringdiakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yangtertinggal.

Gejala Klinis

Gejala klinis berupa pendarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir.Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita pucat,tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain.Penderita tanpa disadari dapat kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat bilapendarahan tersebut sedikit dalam waktu yang lama.

Diagnosis

Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi plasenta belum lahirbiasanyadisebabkan oleh robekan jalan lahir. Perdarahan setelah plasenta lahir, biasanya

disebabkanoleh atonia uteri. Atonia uteri dapat diketahui dengan palpasi uterus ; fundus uteri tinggi diatas pusat, uterus lembek, kontraksi uterus tidak baik. Sisa plasenta yang tertinggal dalamkavum uteri dapat diketahui dengan memeriksa plasenta yang lahir apakah lengkapatautidak kemudian eksplorasi kavum uteri terhadap sisa plasenta, sisa selaput ketuban, atauplasenta suksenturiata (anak plasenta). Eksplorasi kavum uteri dapat juga berguna untukmengetahui apakan ada robekan rahum. Laserasi (robekan) serviks dan vagina dapat

diketahui dengan inspekulo. Diagnosis pendarahan pasca persalinan juga memerlukanpemeriksaan laboratorium antara lain pemeriksaan Hb, COT (Clot Observation Test), kadarfibrinogen, dan lain-lain.

Faktor-faktor yang mempengaruhi perdarahan pascapersalinan

a.Perdarahan pascapersalinan dan usia ibuWanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahunmerupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pascapersalinan yang dapatmengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun

fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan padausia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami penurunandibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk terjadinyakomplikasi pascapersalinan terutama perdarahan akan lebih besar. PerdarahanPDF Creator - PDF4Free v2.0http://www.pdf4free.com


34/41

pascapersalinan yang mengakibatkan kematian maternal pada wanita hamil yangmelahirkan pada usia dibawah 20 tahun 2-5 kali lebih tinggi daripada perdarahanpascapersalinan yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Perdarahan pascapersalinanmeningkat kembali setelah usia 30-35tahun.

b.Perdarahan pascapersalinan dan gravidaIbu-ibu yang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau yang termasuk multigravidamempunyai risiko lebih tinggi terhadap terjadinya perdarahan pascapersalinandibandingkan dengan ibu-ibu yang termasuk golongan primigravida (hamil pertama kali).Hal ini dikarenakan pada multigravida, fungsi reproduksi mengalami penurunan sehinggakemungkinan terjadinya perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar.c.Perdarahan pascapersalinan dan paritasParitas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan pascapersalinanyang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan paritas tinggi (lebih daritiga) mempunyai angka kejadian perdarahan pascapersalinan lebih tinggi. Pada paritasyang rendah (paritas satu), ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan yang p

ertamamerupakan faktor penyebab ketidakmampuan ibu hamil dalam menangani komplikasiyang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas.d.Perdarahan pascapersalinan dan Antenatal CareTujuan umum antenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mentalibuserta anak selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas sehingga angka morbiditas danmortalitas ibu serta anak dapat diturunkan.Pemeriksaan antenatal yang baik dan tersedianya fasilitas rujukan bagi kasus risiko tinggiterutama perdarahan yang selalu mungkin terjadi setelah persalinan yang mengakib

atkankematian maternal dapat diturunkan. Hal ini disebabkan karena dengan adanya antenatalcare tanda-tanda dini perdarahan yang berlebihan dapat dideteksi dan ditanggulangidengan cepat.e.Perdarahan pascapersalinan dan kadar hemoglobinAnemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin dibawahnilai normal. Dikatakan anemia jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%. Perdarahanpascapersalinan mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500 ml atau lebih, dan ji

ka halPDF Creator - PDF4Free v2.0http://www.pdf4free.com


35/41

ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat akan mengakibatkanturunnya kadar hemoglobin dibawah nilai normal.

Komplikasi perdarahan pascapersalinan

Disamping menyebabkan kematian, perdarahan pascapersalinan memperbesar kemungkinaninfeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan banyak kelakbisamenyebabkan sindrom Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisisis pars anteriorsehingga terjadi insufisiensi pada bagian tersebut. Gejalanya adalah asthenia, hipotensi,anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksualdengan atrofi alat alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolismedengan hipotensi, amenore dan kehilangan fungsi laktasi.

Penanganan perdarahan pascapersalinanPenanganan perdarahan pasca persalinan pada prinsipnya adalah

a.Hentikan perdarahan, cegah/atasi syok, ganti darah yang hilang dengan diberi infuscairan (larutan garam fisiologis, plasma ekspander, Dextran-L, dan sebagainya),transfusidarah, kalau perlu oksigen.b.Pada perdarahan sekunder atonik:1) Beri Syntocinon (oksitosin) 5-10 unit IV, tetes oksitosin dengan dosis 20 unit ataulebih dalam larutan glukosa 500 ml.2) Pegang dari luar dan gerakkan uterus ke arah atas.

3) Kompresi uterus bimanual.4) Kompresi aorta abdominalis.5) Lakukan hiserektomi sebagai tindakan akhir.

9.Syok HemoragikSemua keadaan perdarahan diatas, dapat menyebabkan syok pada penderita, khususnya syokhemoragik yang di sebabkan oleh berkurangnya volume darah yang beredar akibatperdarahan atau dehidrasi.Penyebab gangguan ini.

a.Perdarahan eksterna atau interna yang menyebabkan hiposekmia atau ataksia vasomotorakut.PDF Creator - PDF4Free v2.0http://www.pdf4free.com


36/41

b.Ketidakcocokan antara kebutuhan metabolit perifer dan peningkatan transpor gangguanmetabolic, kekurangan oksigen jaringan dan penimbunan hasil sisa metabolik yangmenyebabkan cidera sel yang semula reversibel kemudian tidak reversibel lagi.c.Gangguan mikrosirkulasi.Diagnosis ditegakkan berdasarkan tekanan darah dan nadi; pemeriksaan suhu, warnakulit, dan membrane mukosa perbedaab suhu antara bagian pusat dan perifer badan;evaluasi keadaan pengisian (kontraksi) vena dan evaluasi palung kuku; keterlambatanpengisian daerah kapiler setelah kuku ditekan; dan ekskresi urin tiap jam.Penanganan Syok Hemoragik

Pada syok hemoragik tindakan yang esensial adalah menghentikan perdarahan danmengganti kehilangan darah. Setelah diketahui adanya syok hemoragik,:

a.Penderita dibaringkan dalam posisi Trendelenburg, yaitu dalam posisi terlentangbiasadengan kaki sedikit tinggi ( 30 derajat ).

b.Dijaga jangan sampai penderita kedinginan badannya. Setelah kebebasan jalan napasterjamin, untuk meningkatkan oksigenasi dapat diberi oksigen 100% kira-kira 5liter/menit melalui jalan napas.c.Sampai diperoleh persediaan darah buat transfusi, pada penderita melalui infusesegeradiberi cairan dalam bentuk larutan seperti NaCI 0,9%, ringer laktat, dekstran, plasma dansebagainya.d.Jika dianggap perlu kepada penderita syok hemoragik diberi cairan bikarbonat nat

rikusuntuk mencegah atau menanggulangi asidosis. Penampilan klinis penderita banyakmemberi isyarat mengenai keadaan penderita dan mengenai hasil perawatannya10.Syok Septik (Bakteri, Endotoksin)Penyebab gangguan ini adalah masuknya endotoksin bakteri gram negative (coli, proteus,pseudomonas, aerobakter, enterokokus). Toksin bakteri gram positif (streptokokus,Clostridium welchii) lebih jarang terjadi. Pada abortus septic, sering terjadi amnionitis ataupielonefritis. Adanya demam sering didahului dengan menggigil, yang diikuti penurunan

suhu dalam beberapa jam, jarang terjadi hipotermi. Tanda lain adalah takikardiadanhipotensi yang jika tidak diobati hamper selalu berlanjut ke syok yang tidak reversible.Gangguan pikiran sementara (disorientasi) sering tidak diperhatikan. Nyeri padaabdomenPDF Creator - PDF4Free v2.0http://www.pdf4free.com


37/41

(obstruksi portal dan ekstremitas yang tidak tegas). Ketidakcocokan antara gambaransetempat dan keparahan keadaan umum. Jika ada gagal ginjal akut dapat berlanjutke anuria.Trobopenia sering terjadi hanya sementara.

Terapi

Terapi untuk gangguan ini adalah tindakan segera selama fase awal. Terapi tambahan untukpengobatan syok septic (bakteri) selalu bersifat syok hipovolemik (hipovolemia relatif)adalah terapi infuse secepat mungkin yang diarahkan pada asidosis metabolik. Terapi untukinfeksi adalah antibiotika (Leucomycin, kloramfenikol 2-3 mg/hari, penisilin sampai 80 jutasatuan/ hari). Pengobatan insufisiensi ginjal dengan pengenalan dini bagi perkembanganinsufisiensi ginjal, manitol (Osmofundin). Jika insufisiensi ginjal berlanjut 24jam setelahkegagalan sirkulasi, diperlukan dialysis peritoneal.

11.

Preeklampsia BeratDefinisiSuatu komplikasi pada kehamilan lebih dari 22 minggu dijumpai :

a. Tekanan darah sistolik > 160 mmhg, diasnolis > 110 mmhgb. Proteinuri lebih dari 5 gram /24 jamc. Gangguan selebral atau visuald. Edema pulmonume. Nyeri epigastrik atau kwadran atas kananf. Gangguan fungsi hati tanpa sebab yang jelasg. Trobosisfenih. Pertumbuhan janin terhambati. Peningkatan serum creatinin

PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA

Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia sama, kecuali bahwa persalinan harusberlangsung dalam 6 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia.

Pengelolaan kejang:

a. Beri obat anti kejang (anti konvulsan)PDF Creator - PDF4Free v2.0http://www.pdf4free.com


38/41

b.Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, penghisap lendir, masker oksigen,oksigen)c.Lindungi pasien dari kemungkinan traumad.Aspirasi mulut dan tenggorokane.Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi Trendelenburg untuk mengurangi risiko aspirasif.Berikan O2 4-6 liter/menitPengelolaan umum

a.Jika tekanan diastolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi sampai tekanan diastolikantara 90-100 mmHgb.Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar no.16 atau lebihc.Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload

d.Kateterisasi urin untuk pengukuran volume dan pemeriksaan proteinuriae.Infus cairan dipertahankan 1.5 2 liter/24 jamf.Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkankematian ibu dan janing.Observasi tanda vital, refleks dan denyut jantung janin setiap 1 jamh.Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru. Adanya krepitasi merupakan tanda

adanya edema paru. Jika ada edema paru, hentikan pemberian cairan dan berikan diuretik(mis. Furosemide 40 mg IV)i.Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan. Jika pembekuan tidak terjadi setelah7menit, kemungkinan terdapat koagulopatiAnti konvulsan

Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang padapreeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan risiko terjadinya

depresi neonatal.



39/41



40/41



41/41

Kegawatdaruratan Obstetri

Documents

Transcript of Kegawatdaruratan Obstetri