KEDOKTERAN NUKLIR SEBAGAI MODALITAS (STAGING) PEMERIKSAAN CA HEPAR

Oleh :Edi Prasetiyono

Radiografer RSPAD Gatot Soebroto Jakarta

Staging merupakan suatu penilaian yang mampu mendeskripsikan seberapa jauh kanker telah menyebar. Hal-hal yang menjadi pertimbangan dalam staging adalah ukuran tumor/lesi primer, seberapa dalam penetrasi tumor tersebut, invasi terhadap organ di sekitarnya, luas penyebaran ke kelenjar getah bening regional, serta organ yang berada jauh dari tumor primer namun ikut terkena kanker (apabila ada). Pada umumnya staging menggunakan dua metode, yaitu metode TNM (Tumors, Nodes, Metastases) dan metode AJC (American Joint Committee).

Berbicara mengenai pemeriksaan dengan kedoketeran nuklir, modalitas utamanya adalah SPECT CT dan PET CT.Staging pada liver dengan pencitraan kedokteran nuklir dibagi menjadi tiga seri pencitraan yaitu :

1. Liver Blood Pool Scan / Sidik puling darah hati.2. Hole Body 99mTc-MIBI.3. Bone Scanning.4. PET-CT

1. Liver Blood Pool Scan / Sidik puling darah hatiPembahasan yang pertama dimulai dengan blood pool. Defek fokal yang ditemukan pada

sidik hati dapat disebabkan massa jinak atau ganas. Massa jinak seperti kista dan abses miskin vaskularisasi, sedangkan hemangioma dan keganasan (hepatoma) kaya akan vaskularisasi, walaupun dengan karakteristik yang berbeda. Pada hepatoma didapatkan hipervaskularisasi arterial sedangkan pada hemangioma hipervaskularisasi venosa. Karakteristik yang berbeda ini dapat di evaluasi dengan menilai aliran radiofarmaka 99mTc-eritrosit secara dinamik dan serial. Pada hepatoma pencitraan fase dinamik akan menunjukkan aliran radiofarmaka yang cepat kearah lesi tetapi kemudian akan terjadi defek kembali pada pencitraan lanjut (fase serial), hal ini disebabkan aliran darah keluar dari lesi berlangsung dengan cepat pula. Sedangkan pada hemangioma terjadi keadaan sebaliknya, yaitu defek radioaktivitas semakin tinggi terutama pada menit ke-60. hal ini disebabkan aliran darah yang masuk maupun keluar dari daerah lesi sama-sama lamban. Penentuan suatu defek fokal pada hemangioma sangat penting, artinya karena bila dilakukan biopsi dapat berakibat fatal.

IndikasiDeteksi hemangioma hati

Radiofarmaka99mTc-RBC, dengan teknik penandaan in-vivo

PersiapanTidak diperlukan persiapan khusus

PeralatanKamera gamma, kolimator LEHR, energi 140 keV, dengan window 20%

Tatalaksana Posisi pasien : telentang dengan lapang pandang meliputi hati Protokol akuisisi : pencitraan dinamik Anterior, matriks 128x128, 3 detik/frame, 40

frames, dimulai bersamaan dengan saat penyuntikan radiofarmaka secara bolus intravena. ( RBC dulu 15’ kemudian baru 99mTC )

Pencitraan pooling Anterior : dilaksanakan segera setelah pencitraan dinamik selesai, matriks 256x256, cacahan maksimun 500 - 750 kcounts.

Pencitraan serial statik : matriks 256x256, cacahan maksimum : 500 – 750 kcounts, waktu akusisi : 5, 10, 15, 20, 30, 45, dan 60 menit pasca penyuntikan, bila diperlukan pencitraan dilakukan 2 jam pasca penyuntikan.

Agar lesi dapat diidentifikasikan lebih jelas dapat dilakukan pencitraan secara tomografi menggunakan kamera SPECT : rotasi 360, jumlah frame 64, 30 detik/frame.

PenilaianPada hemangioma, lesi yang pada awalnya tampak sebagai defek/kurang menangkap radioaktivitas, akan menangkap radioaktivitas tinggi terutama pada pencitraan serial menit ke-60. penangkapan radioaktivitas yang lebih tinggi ini dapat dibandingkan dengan penangkapan radioaktivitas oleh jaringan sekitarnya atau dengan pencitraan awal.

2. Hole Body Tc-SESTAMIBIPembahasan mengenai penyebaran pada jaringan lunak, dapat disidik dengan menggunakan sidik seluruh tubuh atau hole body scanning dengan 99mTc-sestamibi.Beberapa ttumor ganas mempunyai afinitas tinggi terhadap 99mTc-sestamibi. Keuntungan menggunakan 99mTc-sestamibi adalah : pelaksanaannya lebih cepat, energi lebih rendah dan tidak tergantung pada kadar TSHs, sehingga penderita tidak perlu menghentikan terapi subtitusi. Bila penderita adalah calon radioterapi interna dengan 131I maka efikasi pengobatan akan lebih memuaskan.

IndikasiUntuk mengetahui adanya sisa jaringan tiroid di “thyroid bed” dan jaringan metasis fungsional di tempat lain.Kasus relaps dengan kadar serum Tg tinggi dan gejala klinis yang jelas.Dilakukan 6 bulan pasca tiroblasi maupun pasca radioterapi.

Radiofarmaka 99mTc-sestamibi sebanyak 10mCi. Diberikan intravena.

PersiapanTidak ada persiapan khusus, tidak perlu puasa dan terminasi terapi subtitusi tidak diperlukan

Peralatan Kamera gamma planar Kolimator LEHR dan LEGP Energi 140 KeV Window 20%

TatalaksanaAkuisisi dilakukan 15menit setelah penyuntikan radiofarmaka. Pasien tidur telentang dengan kepala mengadah. Akuisisi dilakukan pada lapang pandang kepala dan leher, toraks, abdomen dan ekstremitas bawah. Bila pasien ada keluhan, lakukan pemeriksaan SPOT pada daerah yang dikeluhkan. Ukuran matriks 128x128 dengan jumlah cacahan 400 Kcount.

3. Bone Scanningstaging ketiga adalah penyebaran pada tulang yang dapat di deteksi dengan modalitas hole body bone.Bone scanning akan diulas tersendiri secara terperinci oleh Sdri. Rini Sintawati dari RSHS. Bandung

4. PET- CT

PET-CT UNTUK MEMBANTU MENENTUKAN STAGING PADA PASIEN DENGAN CARSINOMA

LATAR BELAKANGPenentuan staging pada pasien dengan carcinoma penting bagi dokter untuk menentukan

tindakan pengobatan terhadap pasien. Penentuan staging pada pasien dengan carcinoma berdasarkan pada ukuran tumor, keterlibatan kelenjar getah bening regional, ada tidaknya metastasis . PET-CT mampu memberikan informasi perubahan fisiologis & biokimia pada tingkat seluler bahkan molekuler

PET-CT

Positron Emition Computed Tomografi (PET) adalah pemeriksaan non-invasif yang dapat menggambarkan fungsi seluler dari tubuh kita secara 3 dimensi dengan menggunakan radiofarmaka. PET scan akan mendeteksi aktivitas metabolic dari sel-sel tubuh kita. Sel-sel kanker yang aktif mempunyai aktivitas metabolic yang berlebih. PET/CT menggabungkan modalitas PET dan CT dalam satu perangkat sehingga pencitraan dari keduannya dapat digabungkan dalam satu gambar.

Jika gambar pada CT scan dibuat dengan sinar-x dari sumber luar. Sebaliknya, PET menggunakan bahan radioaktif disebut radiofarmaka atau radiotracer, yang disuntikkan ke dalam aliran darah. bahan radioaktif tersebut akan ikut dalam metabolisme tubuh dan terakumulasi dalam organ atau daerah tubuh yang diperiksa, di mana ia melepaskan sejumlah kecil energi dalam bentuk sinar gamma. Detektor PET mendeteksi energi ini dan dengan bantuan komputer menciptakan gambar-gambar struktur dan fungsi organ dan jaringan dalam tubuh Anda. Tidak seperti teknik pencitraan lain, PET berfokus pada pencitraan yang menggambarkan proses fisiologis dalam tubuh, seperti tingkat metabolisme atau tingkat aktivitas berbagai reaksi kimia lainnya, bukan menunjukkananatomi dan struktur

. METODEPersiapan pasien PET/CT :

Pasien puasa selama 6 jam sebelum pemeriksaan, tetapi cukup minum air putih. Nutrisi parenteral dan infuse harus dihentikan paling tidak 4 jam sebelum pemeriksaan. Pasien cukup istirahat dari satuhari sebelum pemeriksaan, dan tidak dianjurkan melaksanakan aktifitas fisik yang tinggi.

Pasien akan diberikan radioaktif perunut (FDG) dalam jumlah kecil melalui IV. Pasien akan diminta untuk beristirahat selama 60 menit untuk memberikan waktu agar FDG ikut dalam metabolisme tubuh. Pasien akan dilakukan scan dengan PET/CT selama ±20-30 menit.

Pembahasan

FDG yang merupakan tracer dimana komposisi utamanya adalah glucose akan menyebar keseluruh tubuh, sel carcinoma dalam tubuh akan menyerap glucose yang memiliki aktifitas metabolic yang aktif. Daerah yang menunjukkan intensitas yang lebih besar, yang disebut "hot spot," menunjukkan di mana sejumlah besar radiotracer terakumulasi karena adanya aktivitas metabolik. Daerah yang kurang intens, atau "cold nodul," menunjukkan konsentrasi yang lebih kecil dari radiotracer dan aktivitas metabolic yang kurang. Bila PET memberikan informasi metabolic dan fungsional maka CT akan memberikan informasi anatomi. Penggabungan keduanya dalam satu modalitas akan memberikan kelengkapan informasi. Pada kasus keganasan manfaat PET/CT adalah antara lain menegakkan diagnosis yang lebih dini, penentuan penyebaran dan tingkat penyakit (staging) yang lebih akurat dan efektif, penentuan perencanaan terapi yang lebih tepat, pemantauan respon terhadap terapi yang dapat dilakukan lebih awal sehingga jika dibutuhkan perubahan rencana terapi juga dapat dilakukan lebih awal, penentuan tumor ganas atau jinak, penentuan lokasi biiopsi.

KESIMPULANPencitraan KEDOKTERAN NUKLIR SPECT-CT dan PET/CT dapat digunakan untuk mambantu menentukan staging pada pasien dengan DIAGNOSA Ca Hepar.