CASE STUDY KBF II OKSIGENASI

Untuk Memenuhi Tugas Kebutuhan Biologi dan Fisiologi II

Dosen Pengampu: 1. Ns. Dody Setyawan, S.Kep., M.Kep2. Madya Sulisna, S.Kp, M.Kes

Disusun oleh Kelompok 6:

Anisa Ika Setyowati 22020114120026

Nurul Izah 22020114120059

Meita Astriati KD 22020114130073

Diah Tanjung PN 22020114130074

Rianti Putri Tsani 22020114130122

Shahnaz Desianti Khoiriyah 22020114140110

Endah Sulistyorini 22020114140132

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGORO

2015

CASE STUDI KBF II OKSIGENASI

Dosen Pengampu: Dody Setyawan & Madya Sulisna

1. Berdasarkan ilustrasi lampiran kasus ini, buatlah analisa data dan rencana keperawatan

(nursing care plan) terkait pemenuhan kebutuhan oksigenasinya.

2. Tugas didiskusikan dan dibuat dalam paper dengan berpedoman NANDA NIC NOC dan

nantinya dievaluasi dengan cara responsi dengan dosen pengampu oksigenasi KBF II

Pembagian Kelompok untuk Responsi:

Dody Setyawan : Kelompok 1-3-5-7-9

Madya Sulisna : Kelompok 2-4-6-8-10

1.

KASUS VI

Tgl Pengkajian : 11 Januari 2014 jam : 07.15 WIBTgl Masuk Ruangan : 9 Januari 2014 jam : 23.30 WIBRuang : C3Lt2 RSDKDiagnosa Medis : Oedem Pulmo Dextra

PENGKAJIAN A. Identitas

1. Identitas Klien a. Nama : Tn. Cb. Umur : 51 tahunc. Jenis kelamin : Laki-lakid. Agama : Islame. Pendidikan : SDf. Suku : Jawag. Bahasa : Indonesia dan jawah. Alamat : Semarangi. Pembiayaan Kes : BPJS Kesehatan

2. Identitas Penanggung Jawaba. Nama : Ny. Bb. Umur : 50 tahunc. Hubungan : Istrid. No. Telp : -

B. Keluhan UtamaKlien mengeluh sesak napas

C. Riwayat Penyakit Sekarang4 hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasien sudah mengeluh sesak napas tetapi tidak seberat yang sekarang. 1 hari sebelum masuk rumah sakit sesak napas pasien terasa berat dan pasien dibawa ke IGD RSDK. Di IGD RSDK pasien mendapatkan pertolongan pertama termasuk nebulizer dan terapi O2 nasal kanul 3 liter/menit. Setelah beberapa jam di IGD, pasien dipindahkan ke ruang C3lt2 untuk mendapatkan perawatan lanjutan. Saat dirawat di ruang tersebut, pasien dilakukan foto thorax dan hasilnya ada edema paru nya.

D. Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah dirawat di unit perawatan jantung RSDK 2 tahun yang lalu karena penyakit jantung yang dideritanya. Semenjak itu pasien juga sudah jarang merasakan nyeri dadanya. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit pernapasan, akan tetapi mempunyai riwayat hipertensi selama 3 tahun

E. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien ada yang pernah mengalami sakit jantung yaitu bapak dari pasien.

F. Pemeriksaan Fisik1. Kesadaran : Composmentis2. Vital sign

Suhu : 37,2oC Nadi : 115 x permenitTD : 160/90 mmHgRR : 28 x permenitSaO2 : 96 % dengan nasal kanul 3 liter/menit

3. Pemeriksaan Fisik Head To ToeKepala:a. Mata

Sclera normal, konjungtiva anemis, pupil isokor kanan kiri 2 mm, reflek cahaya baik

b. HidungSimetris, tidak ada sumbatan jalan napas di hidung, sesekali terlihat napas cuping hidung

c. TelingaKedua telinga simetris, bersih, pendengaran baik dan tidak ada serumen yang keluar

d. Mulut dan bibirBibir pucat sedikit kebiruan, tidak ada sariawan, lidah bersih, gigi ada karies di geraham kanan bawah, tidak ada gigi berlubang

e. LeherTidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terlihat denyutan vena jugularis

f. Thorax1. Pulmo

Inspeksi: Terlihat retraksi intercosta, terlihat penggunaan otot bantu napas sternocledomastoid, napas cepat dan dalam, regulerPalpasi: taktil fremitus kanan dan kiri menurunPerkusi: sonor di paru kiri dan dullness paru kananAuskultasi: suara dasar bronkovesikuler, ada crackels di paru kanan

2. CorInspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis teraba di ICS V mid clavicula sinistraPerkusi: tidak ada pelebaran batas jantungAuskultasi: suara jantung I & II normal, tidak ada suara jantung tambahan

g. AbdomenInspeksi: datarAuskultasi: bising usus 15 x/menitPerkusi: timpani

Palpasi: tidak ada distensi abdomen dan tidak ada nyeri tekanh. Ekstremitas

1. Ekstremitas atas: tidak ada edema, kekuatan otot kanan dan kiri penuh, akral agak dingin, CRT 3 detik

2. Ekstremitas bawah: tidak ada edema, kekuatan otot kanan dan kiri penuh, akral hangat

i. GenitaliaTidak terkaji

j. Fungsi PersarafanDalam batas normal

G. Pengkajian Fungsional Fokus1. Oksigenasi

Saat sakit pasien masih mengeluh sesak napas, konjungtiva anemis, bibir pucat sedikit kebiruan, RR 28 x/menit, ada penggunaan otot bantu napas, terlihat retraksi dada, napas cepat dan dalam dan terkadang terlihat napas cuping hidung, CRT nya 3 detik dan akral dingin. Hasil SaO2 nya 96% dengan nasal kanul 3 l/menit

2. Aktifitas dan Latihan/ MobilisasiSebelum sakit: Keluarga Klien mengatakan jika aktivitas berat sesak napasnya semakin terasaSaat dikaji: Klien hanya berbaring di tempat tidur, dan terlihat hiperpneaTabel tingkat kemandirian

Kemampuan perawatan diri 1 2 3 4 5Makan / minum vToileting vBerpakaian vMobilitas tempat tidur vBerpindah v

Keterangan :1. = mandiri2. = dengan alat bantu3. = dibantu orang lain4. = dibantu orang lain dan alat5. = tergantung total

3. Psikososial Sebelum sakit: Klien mengatakan saat stress ia bercanda atau mengobrol dengan anak, cucu serta isterinyaSaat dikaji: Tn. C mengatakan ingin segera sembuh dan cepat pulang karena kangen dengan saudara-saudaranya

4. Rasa Aman dan NyamanSebelum sakit: Tn C sering mengalami sesak napas terutama saat berkativitas berat semakin bertambah sesaknyaSaat dikaji: Tn. C mengatakan masih merasakan sesak. Klien merasa kurang nyaman berada di lingkungan rumah sakit, klien terlihat gelisah dan terlihat sesak nafas. Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi duduk atau tidur dengan kepala lebih tinggi.

5. Istirahat TidurSebelum sakit: Klien mengatakan biasanya tidur pukul 21.00 WIB dan bangun 05.00 WIB. Saat dikaji: Klien mengatakan jam tidurnya tidak menentu, kalau sesaknya semakin bertambah pasien tidak bisa istirahat

H. Pemeriksaan Penunjang Hasil Analisa Gas Darah (Laboratorium) menunjukkan abnormal PH dan PCO2

PH : 7.32 (Normal 7.35-7.45)PO2 : 70 mmHg (Normal 60-100 mmHg)PCO2 : 50 mmHg (Normal 35-45 mmHg)HCO3 : 22 mmHg (Normal 22-26 mmHg)BE : -2

Radiologi:Foto Thoraks, Kesan: Oedem pulmo dextra

ANALISA DATA

No Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD1. 11 Januari

2014 / 07.15 WIB

DS:* Klien mengeluh

sesak napas (dispnea)

DO:* SaO2 96% dengan

nasal kanul 3 L/menit

* RR 28x per menit* PCO2 50 mmHg* Gelisah* Penggunaan otot

bantu napas sternocleidomastoid

Gangguan ventilasi spontan

Kelelahan otot pernapasan

2. 11 Januari 2014 / 07.15 WIB

DS:* Klien mengeluh

sesak napas (dispnea)

* Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi duduk atau tidur dengan kepala lebih tinggi (orthopnea)

DO:* Suara crackels di

paru kanan* Suara dullness di

paru kanan* RR 28 x per menit* Napas cepat dan

dalam (takipnea)* Hiperpnea * Fremitus menurun* Sianosis

(Konjungtiva anemis, bibir pucat kebiruan)

* Gelisah

Ketidakefektifan bersihan jalan

napas

Akumulasi cairan pleura

3. 11 Januari 2014 / 07.15 WIB

DS:* Klien mengeluh

sesak napas (dispnea)

* Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi duduk atau tidur dengan kepala lebih tinggi (orthopnea)

DO:* Retraksi intercosta* Napas cepat dan

dalam (takipnea)* Hiperpnea * RR 28x per menit* Napas cuping

hidung* Penggunaan otot

bantu napas sternocleidomastoid

Ketidakefektifan pola napas

Tidak adekuat ventilasi

pernapasan

4. 11 Januari 2014 / 07.15 WIB

DS:* Klien mengeluh

sesak napas (dispnea)

* Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi duduk atau tidur dengan kepala lebih tinggi (orthopnea)

DO:* Suara crackels di

paru kanan* Suara dullness di

paru kanan* TD 160/90 mmHg* Napas cepat dan

dalam (takipnea)* Hiperpnea * Edema paru kanan

Kelebihan volume cairan

Edema paru

* Gelisah 5. 11 Januari

2014 / 07.15 WIB

DS:* Klien mengeluh

sesak napas (dispnea)

DO:* pH 7,32* RR 28x / menit* Napas cepat dan

dalam (takipnea)* Hiperpnea * Sianosis (bibir

pucat kebiruan dan konjungtiva anemis)

* PCO2 50 mmHg (hiperkapnia / hiperkarbia)

* Napas cuping hidung

* Gelisah

Gangguan pertukaran gas

Penurunan suplai oksigen

Prioritas Diagnosa Keperawatan1. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan keletihan otot pernapasan2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan tidak adekuat ventilasi pernapasan3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema paru5. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi cairan pleura

Nursing Care Plan

NoDiagnosa

KeperawatanTujuan dan Kriteria

HasilTindakan Keperawatan

1. Gangguan ventilasispontanberhubungan dengan keletihan otot pernapasan

Mechanical ventilation response: Adult (NOC 0411)Ventilasi mekanik respon dapat optimal setelah dilakukan intervensi 3 x 24 jamKriteria hasil:

1. Frekuensi napas kembali normal

Mandiri: Selidiki etiologi gagal pernapasanRasional:Pemahaman penyebab masalah pernapasan penting untuk perawatan pasien, contoh keputusan tentang kemampuan pasien yang akan datang/kebutuhan ventilasi dan tipe paling tepat dukungan ventilator

dengan RR 24 x/menit

2. Tidak lagi menggunakan otot bantu pernapasan sternocleidomastoid

3. PaCO2normal, menjadi 45mmHg

4. Phdarah menjadi 7.35

5. CRT menjadi 2 detik

Mandiri:Observasi pola napas. Catat frekuensi pernapasan, jarak antara pernapasan spontan dan napas ventilatorRasional:Pasien dengan ventilator dapat mengalami hiperventilasi/hipoventilasi, dispnea/lapar udara dan berupaya memperbaiki kekurangan dengan bernapas berlebihan

Mandiri:Auskultasi dada secara periodik, catat adanya atau tidak adanya kualitas bunyi napas, bunyi napas tambahan, juga simetrisitas gerakan dadaRasional:Memberikan informasi tentang aliran udara melalui trakeobronkial dan adanya/tidak adanya cairan, obstruksi mukosa

Mandiri:Jumlahkan pernapasan pasien selama satu menit penuh dan banding kan untuk menyusun frekuensi yang diinginkan atau ventilatorRasional:Pernapasan sangat bergantung pada masalah yang dihadapi pasien dalam menggunakan bantuan ventilator contoh pasien mungkin secara total tergantung pada ventilator, atau mampu untuk bernapas sendiri antara napas yang diberikan ventilator. Pernapasan pasien cepat dapat menghasilkan alkalosis respiratori dan/ atau mencegah volume yang diinginkan dari ventilator. Pernapasan pasien lambat/ hipoventilasi meningkatkan PaCO2 dan menyebabkan asidosis

Mandiri:Tinggikan kepala tempat tidur atau

letakkan pada kursi orthopedik Rasional:Peninggian kepala pasien atau turun dari tempat tidur sementara masih pada ventilator secara fisik dan psikologi menguntungkan

Mandiri:Bantu pasien dalam kontrol pernapasan bila penyapihan diupayakan / dukungan ventilator dihentikan selama prosedur/ aktivitasRasional:Melatih pasien untuk napas lambat, lebih dalam, praktik napas abdomen/ bibir, memberi posisi yang nyaman, dan penggunaan teknik relaksasi, dapat membantu memaksimalkan fungsi pernapasan

Mandiri:Periksa kecepatan interval napas panjang (biasanya 1 setengah sampai 2 kali volume tidal)Rasional:Napas panjang meningkatkan ventilasi maksimal alveoli untuk mencegah/ menurunkan atelektasis,dan meningkatkan gerakan sekret.

Kolaborasi:Kaji susunan ventilator secara rutin dan yakinkan sesuai indikasiRasional:Mengontrol / menyusun alat sehubungan dengan penyakit utama pasien dan hasil pemeriksaan diagnostik untuk mempertahankan parameterdalam batas benar

3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan

Respiratory Status: Ventilation (NOC 0403)Status respirasi: ventilator dapat

Mandiri:Ajarkan teknik bernapas dengan mengerutkan bibir dan stabilisasi abdominalRasional:

optimal setelah dilakukan intervensi 3 x 24 jamKriteria hasil:1. Frekuensi napas

kembali normal dengan RR 24 x/menit

2. Tidak lagi menggunakan otot bantu pernapasan sternocleidomastoid

3. Suara sonor di paru kanan

4. Auskultasi: suara dasar bronkovesikuler, tanpa ada crackels di paru kanan

5. Taktil fremitus kanan dan kiri sama

6. Tidak ada retraksi intercosta

7. Bisa bernapas saat berbaring

8. Tidak lagi merasa gelisah

Bernapas dengan bibir mengharuskan pasien untuk benapas lebih lambat dan dalam

Mandiri:Memberikan latihan otot inspiratori pada pasien. Berikan dorongan pada pasien untuk bernapas sedalam mungkin selama latihan otot-otot inspiratoriRasional:Latihan otot inspirasi dapat menigkatkan kontrol sadar otot pernapasan dan menurunkan kecemasan yang berkaitan dengan meningatnya upaya bernapas

Mandiri:Awasi saturasi oksigen dengan pulse oksimeter selama waktu latihan untuk mengetahui bahwa pasien tak mengalami desaturasi.Rasional:Penggunaan volume tidal seminimal mungkin selama latihan otot-otot inspirasatori dapat menyebabkan beberapa pasien dapat menyebabkan beberapa pasien mengalami desaturasi oksihemoglobin

Mandiri:Evaluasi cara pasien menggunakan obat-obatan inhalasi. Anjurkan untuk menggunakan alat spacerRasional:Dengan alat spacer obat akan disimpan dalam paru-paru lebih banyak, hingga 15%

Mandiri:Kurangi periode hiperventilasi dari paru-paru dengan beberapa kali bernapas dalam dan perlahanRasional:Kegiatan ini akan membatu alveoli berkembang paa bagian yang tertutup dan meningkatkan kemampuan jaringan paru

5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

Respiratory status: Gas exchange (NOC 0402)Setelah dilakukan

Mandiri:Mengamati peningkatan PaCO2dan PH darahRasional:

k

etidakseimbangan perfusi-ventilasi dan perubahan membran kapiler-alveolar

tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien mengalami pertukaran O2 / CO2 yang memadai, dibuktikan dengan kriteria hasil:1. PaCO2 normal,

menjadi 45mmHg

2. PH darah pasien menjadi 7,35

3. Saturasi oksigen 96% meski tanpa menggunakan nasal kanul

4. Foto Thoraks tidak lagi menunjukan Oedem pulmo dextra

5. CRT menjadi 2 detik dan bibir tidak pucat

6. Dapat bernapas dengan baik meski dalam posisi berbaring

7. Tidak mengalami sesak napas saat melakukan aktivitas ringan

Memberikan gambaran mengenai nilai PaCO2dan PH darah yang normal

Mandiri:Mengkaji sebab klien gelisahRasional:Mengurangi tingkat kegelisahan klien

Mandiri:Mempertahankan klien pada posisi istirahatRasional:Mengurangi kebutuhan oksigen

Mandiri:Mempertahankan terapi oksigenRasional:Mencukupi kebutuhan oksigen hingga ke perifer

Kolaborasi:Konsultasikan dengan dokter tentang pentingnya pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan pada kondisi pasienRasional:Memberikan gambaran mengenai tindakan keperawatan yang tepat untuk pasien

Kolaborasi:Laporkan perubahan pada data pengkajian terkaitRasional:pemberian informasi mengenai kondisi terkini pasien guna penentuan medikasi selanjutnya

Kolaborasi:Berikan obat yang diresepkan untuk mempertahankan keseimbangan asam basa

Rasional: Menyeimbangkan PH darah agar kembali normal

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi cairan pleura

Respiratory status: Airway patency (0410)Setelah dilakukantindakan keperawatan selama 3 hari, klien menunjukkan keefektifan jalan napas, dibuktikan dengan kriteria hasil:1. Frekuensi napas

kembali normal dengan RR 24 x/menit

2. Ritma pernapasan kembali normal

3. Auskultasi: suara dasar bronkovesikuler,tanpa ada crackels di paru kanan

4. Dapat bernapas dengan baik meski dalam posisi berbaring

5. Tidak mengalami sesak napas saat melakukan aktivitas ringan

6. Tidak lagi menggunakan otot bantu pernapasan sternocleidomastoid

Mandiri:Anjurkan klien untuk istirahat dan napas dalamRasional:Napas dalam akan membatu alveoli berkembang pada bagian yang tertutup dan meningkatkan kemampuan jaringan paru

Mandiri:Mobilisasi sesuai kondisi klienRasional:Mengurangi resiko cidera dan dipsnea

Mandiri:Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semi fowler)Rasional:Memaksimalkan pernapasan dan melatih agar tidak hanya pada posisi duduk pasien mengalami napas lancar

Kolabirasi:Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan dengan melakukan fisioterapi dadaRasional:Fisioterapi dada membentu melancarkan pernapasan

Kolaborasi:Lakukan atau bantu dalam nebulizer dan nasal kanulaRasional:Memperlancar jalan napas

Kolaborasi:beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormalRasional:Membantu dalam pengambilan tindakan

medikasi di kemudian hari4. Kelebihan

volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme pengaturan

Fluid Balance (NOC 0601)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kelebihan volume cairan dapat dikurangi, dibuktikan dengan kriteria hasil:1. Tekanan darah

menjadi normal 120/80mmHg

2. Auskultasi: suara dasar bronkovesikuler, tanpa ada crackels di paru kanan

Hypernatrenia Severity (NOC0610)Foto thorak normal, tidak ada edema paru

Mandiri:Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi edema, pembatasan diet, dan penggunaan dosis, dan efek samping obat yang diprogramkanRasional:Pencegahan edema akan menurunkan tingkat keparahan edema paru

Mandiri:Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairanRasional: Untuk mengetahui retensi cairan yang akan mempengaruhi tindakan keperawatan selanjutnya

Kolaborasi:Konsultasikan ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan cairan menetap atau memburukRasional:Agar diberikan medikasi yang tepat untuk mengatasi kelebihan cairan

Kolaborasi:melakukan foto thorak secara berkalaRasional:Mengetahui perkembngan edema paru