KEBIJAKAN SKP

KEBIJAKAN SKP

KOMITE DAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

DAFTAR

KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN2. KEBIJAKAN KOMUNIKASI PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI YANG

EFEKTIF3. KEBIJAKAN OBAT-OBAT HIGHT ALLERT4. KEBIJAKAN PELAYANAN BEDAH5. KEBIJAKAN HAND HYGIENE6. KEBIJAKAN ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT SEMEN GRESIKNomor : 128/Kpts/Ka.RSSG/2013

TENTANG

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

KEPALA RUMAH SAKIT

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Semen Gresik, maka diperlukan Kebijakan Identifikasi Pasien di Rumah Sakit Semen Gresik.

b. Bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan Identifikasi Pasien Di Rumah Sakit Semen Gresik dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala Rumah Sakit Semen Gresik sebagai landasan bagi penyelenggaraan Kebijakan Identifikasi Pasien.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit Semen Gresik.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tetang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1691/MENKES/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;

5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes 1994;

6. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) Depkes 2008;

7. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Semen Gresik Nomor: 006/Kpts/Ka.RSSG/2013 tentang Penetapan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

8. Surat Keputusan Direksi PT Cipta Nirmala Nomor: 017/Kpts/Dir/2013 tetang Sruktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Semen Gresik.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RUMAH SAKIT SEMEN GRESIK

Kedua : Memberlakukan Kebijakan Identifikasi Pasien Di Rumah Sakit Semen Gresik sebagaimana terlampir dalam keputusan ini

Ketiga : Kebijakan Identifikasi Pasien ini dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di Rumah Sakit Semen Gresik

Keempat : Kebijakan Identifikasi Pasien merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan ketentuan Kepala Rumah Sakit

Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam surat keputusan ini akan diatur kemudian dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik

Pada tanggal : 11 Juni 2013RUMAH SAKIT SEMEN GRESIKKepala,

Dr, Muchdor, SpB.,FINACS

Lampiran Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Semen Gresik

Nomor : 128/Kpts/Ka.RSSG/2013

Tanggal : 11 Juni 2013

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

DI RUMAH SAKIT SEMEN GRESIK

1. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien pada setiap pasien yang mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit Semen Gresik.

2. Pelaksanaan identifikasi pasien menggunakan 4 detail wajib meliputi : nama pasien, tanggal lahir,nomor rekam medik, dan alamat pasien.

3. Pelaksanaan klarifikasi identifikasi menggunakan 2 detail wajib yaitu nama pasien dan tanggal lahir.

4. Pelaksanaan idnetifikasi dilakukan sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah dan sebelum pengobatan/prosedur serta saat mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.

5. Warna Pada gelang Pengenal yang dipersyaratkan adalah :a. Gelang warna merah muda untuk wanitab. Gelang warna biru untuk priac. Gelang warna merah untuk pasien alergid. Gelang warna untuk pasien dengan resiko jatuh tinggi dan sedange. Gelang warnaungu untuk pasien atau keluarga yang menolak dilakukan Resusitasi

(Do Not Recusitation)f. Gelang warna putih untuk jenis kelamin bayi yang sulit ditentukan

6. Pelaksanaan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien ini dilaksanakan dengan konsisten oleh semua staf yang terlibat.





TENTANG

KEBIJAKAN KOMUNIKASI PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI YANG EFEKTIF

KEPALA RUMAH SAKIT

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Semen Gresik, maka diperlukan komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif di Rumah Sakit Semen Gresik.

b. Bahwa agar pelayanan penyelenggaraan komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif di Rumah Sakit Semen Gresik dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala Rumah Sakit Semen Gresik sebagai landasan bagi Penyelenggaraan Komunikasi Pemberian Informasi Dan Edukasi Yang Efektif.










MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN KOMUNIKASI PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI YANG EFEKTIF DI RUMAH SAKIT SEMEN GRESIK

Kedua : Memberlakukan Kebijakan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi Yang Efektif di Rumah Sakit Semen Gresik sebagaimana terlampir dalam keputusan ini

Ketiga : Kebijakan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi Yang Efektif ini dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di Rumah Sakit Semen Gresik

Keempat : Kebijakan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi Yang Efektif merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan ketentuan Kepala Rumah Sakit








KEBIJAKAN

KOMUNIKASI PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI YANG EFEKTIF DI RUMAH SAKIT SEMEN GRESIK

1. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi antar para pemberi pelayanan

2. Rumah sakit menetapkan cara ntuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan yaitu : Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan melalui pembuatan

keputusan tentang pelayanan Pasien dan keluarga diberikan kesempatan untuk bertanya tentang pelayanan Pasien dan keluarga diberikan hak untuk menolak prosedur diagnostik dan

pengobatan3. Sistem pelaporan kepada dokter/staf kesehatan lainnya seperti :

a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut

b. Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah dengan tehnik Verifikasi (Write Back, Read Back dan Repeat Back)

c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut

d. Tehnik SBAR : Komunikasi melalui telepon menggunakan metode SBAR (Situatio, Background, Assesment, Recommendation)

Situasi : Situasi dan kondisi terkini yang dilihat pada pasien yang terjadi Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi

pasien terkini (latar belakang yang berkaitan dengan situasi) Assesment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini (penilaian atas kondisi

terkait dengan situasi tersebut) Recommendation : Tindak lanjut yang dianjurkan saat itu.

4. Komunikasi hasil pemeriksaan kritis melalui sistem informasi laboratorium (LIS) yang sudah online di semua unit terkait.

5. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang telah selesai dapat dilihat melali data rekam medis laboratorium.

6. Hasil pemeriksaan kritis tidak boleh dilakukan melalui telepon dalam keadaan apapun untuk menghindari kesalahan pelaporan yang mengakibatkan terancamnya keselamatan pasien.

7. Sistem penulisan dan laporan Tehnik SBAR dicatat pada format pelayanan terintegrasi dan didokumentasika dalam rekam medik pasien.





TENTANG

KEBIJAKAN OBAT-OBAT HIGH ALLERT

KEPALA RUMAH SAKIT

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Semen Gresik, maka diperlukan Kebijakan Obat-Obat High Allert di Rumah Sakit Semen Gresik.

b. Bahwa agar penyelenggaraan obat-obat High Allert di Rumah Sakit Semen Gresik dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala Rumah Sakit Semen Gresik sebagai landasan bagi Penyelenggaraan Kebijakan Obat-Obat High Allert.










MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN OBAT-OBAT HIGH ALLERT DI RUMAH SAKIT SEMEN GRESIK

Kedua : Memberlakukan Kebijakan Kebijakan Obat-Obat High Allert di Rumah Sakit Semen Gresik sebagaimana terlampir dalam keputusan ini

Ketiga : Kebijakan Kebijakan Obat-Obat High Allert ini dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di Rumah Sakit Semen Gresik

Keempat : Kebijakan Kebijakan Obat-Obat High Allert merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan ketentuan Kepala Rumah Sakit








KEBIJAKAN OBAT-OBAT HIGH ALLERTDI RUMAH SAKIT SEMEN GRESIK

1. Rumah Sakit Semen Gresik mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai (High Allert);

2. Kebijakan dan atau prosedur memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpan obat-obata yang perlu diwaspadai dan diimplementasikan dalam pelayanan;

3. Elektrolit konsetrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika tidak sengaja di area tersebut;

4. Unit yang diperbolehkan menyimpan elektrlit konsetrat yaitu : Ruang IGD, Ruang IBS, Ruang ICU, Ruang IRNA dan Obsgin;

5. Elektrolit konsetrat yang disimpn di unit pelayanan pasien harus diberika label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat.





TENTANG

KEBIJAKAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI KEPALA RUMAH SAKIT

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Semen Gresik, maka diperlukan Kebijakan tentang Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Pasien Operasi Di Rumah Sakit Semen Gresik.

b. Bahwa agar pelayanan penyelenggataan Kebijakan Tentang Kebijakan Tentang Kepastian tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi Di Rumah Sakit Semen Gresik dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya keijakan Kepala Rumah Sakit Semen Gresik sebagai landasan bagi penyelenggaraan Kebijakan Kebijakan Tentang Kepastian tepat Lokasi, Tepat Prosedur, tepat Pasien Operasi.










MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI DI RUMAH SAKIT SEMEN GRESIK

Kedua : Memberlakukan kebijakan Tentang Kebijakan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi Di Rumah Sakit Semen Gresik sebgaimana terlampir dalam keputusan ini.

Ketiga : Kebijakan tentang Kepastian tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi ini dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di Rumah Sakit Semen Gresik.

Keempat : Kebijakan Kepastian tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari ketentuan Kepala Rumah Sakit.

Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tangal ditetapkan, hal-hal yang belum diatur kemudian dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.







KEBIJAKAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,

TEPAT PASIEN OPERASI

1. Rumah Sait Semen Gresik mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi.

2. Pelaksanaan identifikasi lokasi operasi dengan melibatkan pasien dan keluarga dalam proses penandaan dan dilakukan oleh dokter operator.

3. Penandaan lokasi operasi dengan memberikan tanda silang dengan spidol permanent warna hitam dan warna merah pada kulit warna gelap.

4. Jika terjadi cito operasi penandaan dapat dilakukan di ruang penerimaan pasien di kamar operasi dengan melibatkan pasien, kelaurga dan dokter operator.

5. Proses pelaksanaan memverifikasi pasien saat pre operasi, tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia dan tepat serta dilakukan check list oleh petugas kamar operasi

6. Proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi atau dental yang dilaksanakan diluar kamar operasi telah dilaksanakan oleh staf.

7. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan yaitu :a. Kasus organ tunggal (misalnya : operasi secsio caesar, jantung)b. Kasus intervensi seperti kateter jantungc. TURP, Circumsisid. Kasus yang melibatkan gigi, mulute. Prosedur yang melibatan bayi prematur dimana penandaan akan menyebabkan

tato permanenf. Dimana secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi tanda :

permukaan mukosa, perinium, haemorroidectomyg. Untuk gigi, nama prosedur tindakan gigi akan ditandai pada rongten gigih. Bila pasien menolak dan sudah dijelaskan, pasien menolak dan sudah

dijelaskan, pasien dan keluarga diminta menandatangani surat penolakan





TENTANG

KEBIJAKAN HAND HYGIENE

KEPALA RUMAH SAKIT

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Semen Gresik, maka diperlukan Kebijakan Tentang Hand Hygiene Di Rumah Sakit Semen Gresik.

b. Bahwa agar pelayanan penyelenggataan Kebijakan Tentang Kebijakan Tentang Hand Hygiene Di Rumah Sakit Semen Gresik dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya keijakan Kepala Rumah Sakit Semen Gresik sebagai landasan bagi penyelenggaraan Hand Hygiene.










MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG KEBIJAKAN HAND HYGIENE DI RUMAH SAKIT SEMEN GRESIK

Kedua : Memberlakukan kebijakan Hand Hygiene Di Rumah Sakit Semen Gresik sebgaimana terlampir dalam keputusan ini.

Ketiga : Kebijakan Hand Hygiene ini dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di Rumah Sakit Semen Gresik.

Keempat : Kebijakan Hand Hygiene merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari ketentuan Kepala Rumah Sakit.








KEBIJAKAN TENTANG HAND HYGIENE

DI RUMAH SAKIT SEMEN GRESIK

1. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan dengan menjaga kebersihan tangan

2. Penerapan Prosedur Cuci Tagan dilakukan dengan cara :a. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir dengan waktu 40-60 detikb. Cuci tangan dengan alkohol Handrub dengan waktu 20-30 detik

3. Semua staf rumah sakit wajib memahami dan melaksanakan standar 5 Momen Cuci Tangan yaitu :

1. Sebelum kontak denga pasien2. Setelah kontak dengan pasien3. Sebelum melakukan tindakan aseptik4. Setelah terpapar dengan darah atau cairan tubuh pasien5. Setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien

4. Sasaran yang harus melaksanakan 5 momen cuci tangan adalah :1. Pasien2. Keluarga asien3. Pengunjung4. Petugas kesehatan5. Karyawa rummah sakit

5. Rumah sakit menyiapkan petunjuk cuci tangan pada setiap tempat yang diperlukan serta menyiapkan sarana pendukungnya seperti (tempat dan cairan cuci tangan, petunjuk cuci tangan, handuk dan atau tissue tebal, bukan tissue gulung yang halus) disetiap ruangan pasien dan tempat lainnya yang diperlukan.





TENTANG

ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH

KEPALA RUMAH SAKIT

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Semen Gresik, maka diperlukan Kebijakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh Di Rumah Sakit Semen Gresik.

b. Bahwa agar pelayanan penyelenggataan Kebijakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh Di Rumah Sakit Semen Gresik dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya keijakan Kepala Rumah Sakit Semen Gresik sebagai landasan bagi penyelenggaraan Asesmen Resiko Pasien Jatuh.










MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH DI RUMAH SAKIT SEMEN GRESIK

Kedua : Memberlakukan kebijakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh Di Rumah Sakit Semen Gresik sebgaimana terlampir dalam keputusan ini.

Ketiga : Kebijakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh ini dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien di Rumah Sakit Semen Gresik.

Keempat : Kebijakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari ketentuan Kepala Rumah Sakit.








KEBIJAKAN ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH

DI RUMMAH SAKIT SEMEN GRESIK

1. Rumah Sakit Merupakan Asesmen Resiko Pasien Jatuh dan melakukan evaluasi dalam 24 jam, menggunakanSkala Humpty Dumpty : 0 hari s/d 14 tahunSkala Morse : 15 tahun s/d 59 tahunSkala Ontario Modified Stratify-Sydney : lebih dari 59 tahun

2. Setiap pasien yang telah di identifikasi resiko pasien jatuh dilakukan pemasangan segitiga risiko jatuh pada tempat tidur pasien, menggunakan segitiga warna hijau untuk resiko rendah, segitiga warna kuning untuk resiko sedang dan segitiga warna merah untuk resiko tinggi.

3. Setiap pasien yang telah di identifikasi resiko pasien jatuh dilakukan pemasangan gelang warna kuning untuk pasien dengan resiko jatuh tinggi dan pasien dengan resiko sedang.

4. Setiap pasien yang telah di identifikasi resiko pasien jatuh telah diberikan penjelasan atau rencana untuk mencegahnya sesuai kriterianya oleh staf keperawatan yang kompeten.

5. Proses pelaksanaan asesmen resiko pasien jatuh telah dilakukan evaluasi dan monitoring secara rutin per shift dan terevaluasi dalam 24 jam.

6. Jika terjadi insiden (KNC/KTD/Sentinel) harus dilaporkan melalui format insiden keselamatan pasien pada Komite Mutu & Keselamatan Pasien dalam waktu maksimal 2x24 jam.




KEBIJAKAN SKP

Documents

Transcript of KEBIJAKAN SKP