KEBIJAKAN PENENTUAN BESARAN BIAYA CBG

dr Kalsum Komaryani, MPPMTim Teknis Ina-CBG

Kementerian Kesehatan RI

1. PENDAHULUAN2. METODE PEMBAYARAN INA-CBG3. PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG 4. PERUBAHAN PARADIGMA DI RS5. PENUTUP

SISTEMATIKA PENYAJIAN

1. PENDAHULUAN

METODE PEMBAYARAN PROVIDER

• Fee-for-service • Payment per itemised bill• Payment per diem

Retrospective Payment:

Payment are made or agreed upon after

provision of services

• Case based payment/case mix

• Capitation payment • Global budget

Prospective Payment: Payment are made or agreed upon in

advance before provision of services

MENGAPA PILIH METODE PEMBAYARAN PROSPEKTIF (DRG)?

BENEFITShorter LOS

Fewer Unneccesarytest/services

Improve hospital

managementImprove

hospital data system

Reduct of excess

hospital capacity

UNINTENDED CONSEQUENCES

Increase unneccessary

admission, readmission,

transfer

Increase in hospital casemix due to

change in coding (DRG creep)

Separate provision of services which previously were

considered part of routin in patient

care (Unbundling)

SHARING RISK DALAM JAMINAN KESEHATAN DENGAN PEMBAYARAN PROSPEKTIF

Pasien Provider

Pasien/Peserta

BadanPenyelenggara

Provider

Lokus Resiko

Retrospective payment: FFS (OOP) Prospective payment: DRG (JKN)

Rp

Yankes

Rp

Rp

PERBEDAAN METODE PEMBAYARAN FFS VS DRG/CBG

Rupia

h

Rupia

h

Volume Pelayanan Volume Pelayanan

Tarif

Cost Cost

Pembayaran prospektif(average price/fixed price)

Tarif

Profit Profit

Loss

FFS CBG

(1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertamasecara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di FasilitasKesehatan tingkat pertama.

(2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkanpembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanismelain yang lebih berhasil guna.

(3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkatlanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA- CBG’s).

(4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteriyang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.

LANDASAN HUKUM PERPRES 12/2013 PASAL 39

2. METODE PEMBAYARAN INA-CBG

• Merupakan metode pembayaran prospektif dimanapembayaran/biaya ditentukan dan disepakati sebelumpelayanan diberikan.

• Tarif dibentuk berdasarkan pengelompokan diagnosispenyakit dan prosedur/tindakan yang dikaitkan dengan biayaperawatan.Setiap satu kelompok memiliki ciri klinis dan pemakaiansumber daya/biaya perawatan yang sama/mirip.

• Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS.

SISTEM INA-CBG (1)

• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)

• Pengelompokan dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-IIGH (United Nation UniversityInternasional Institute for Global Health)

SISTEM INA-CBG (2)

12

Sept 2008, 15 RS Vertikal, Program Jamkesmas

Jan 2009,945 RS PPK Jamkesmas, Program Jamkesmas

Jan 2013, 1273 RS PPK Jamkesmas, Program Jamkesmas

Jan 2014, 1708 RS PPK BPJS, Program JKN

KRONOLOGI IMPLEMENTASI INA-CBG

13

A 1 2 3 III

CMG Case Type CBG’s Type

SeverityLevel

UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System

CONTOH KODE INA-CBG

CASEMIX MAIN GROUPS (CMG)NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes

1 Central nervous system Groups G2 Eye and Adnexa Groups H3 Ear, nose, mouth & throat Groups U4 Respiratory system Groups J5 Cardiovascular system Groups I6 Digestive system Groups K7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E11 Nephro-urinary System Groups N12 Male reproductive System Groups V13 Female reproductive system Groups W14 Deleiveries Groups O15 Newborns & Neonates Groups P

NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes

16 Haemopoeitic & immune system Groups D17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C18 Infectious & parasitic diseases Groups A19 Mental Health and Behavioral Groups F20 Substance abuse & dependence Groups T21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S

22Factors influencing health status & other contacts with health services Groups Z

23 Ambulatory Groups-Episodic Q24 Ambulatory Groups-Package QP25 Sub-Acute Groups SA26 Special Procedures YY27 Special Drugs DD28 Special Investigations I II29 Special Investigations II IJ30 Special Prosthesis RR31 Chronic Groups CD32 Errors CMGs X

SEVERITY LEVEL

• 0 : untuk Rawat jalan

• I – Ringan : untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1(tanpa komplikasi maupun komorbiditi)

• II – Sedang: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2(dengan mild komplikasi dan komorbiditi)

• III – Berat: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3(dengan major komplikasi dan komorbiditi)

SPECIAL CMG DAN REGIONALISASISPECIAL CMG

• Diberikan pada kasus tertentu dengan tujuan untukmengakomodir cost di RS.

• Ada 6 jenis: special procedures, special drugs, specialinvestigations, special prosthesis, sub acute dan chronic

REGIONALISASI

• Diberlakukan untuk membedakan tarif antar wilayah yangperlu dilakukan karena adanya perbedaan hargaobat/alkes, dsb

• Acuan regionalisasi IHK (BPS)

• Digunakan dalam negosiasi BPJS – Asosiasi Faskes

1. RS kelas D2. RS kelas C3. RS kelas B 4. RS kelas A5. RSU Rujukan Nasional6. RSK Rujukan Nasional

KELOMPOK KELAS RS TARIF INA-CBG JKN

PengKo

Dingan

Input Software INA CBG

PERBANDINGAN FFS VS INA-CBG

• Klasifikasi (Ketepatan) Diagnosis, menggunakan ICD-10

• Klasifikasi (Ketepatan) Prosedur, menggunakan ICD-9 CM

• Software INA CBG (termasuk grouper dan besaran tarif)

• Kelengkapan berkas administrasi

• Software Verifikasi

ADMINISTRASI KLAIM DENGAN INA-CBG

Medical Record

CBGGroupCoding

ELEMEN PENTING INA-CBG

3. PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG

BESARAN KLAIM INA CBG

INPUT CODING DX &

PROCEDURE GROUPING

PENGHITUNGAN BESARAN TARIF

PER GROUP

BESARAN KLAIM PER GROUP INA

CBG

PEMBENTUKAN GROUP INA CBG

• Saat ini masih menggunakan Grouper ‘generik’ UNU Grouper

• Telah dilakukan beberapa perbaikanpengelompokan regrouping

• Sudah menjadi agenda Tim Tarif INA-CBG menyusun grouping/klasifikasi diagnosis danprosedur baru sesuai kondisilokal di Indonesia dalam 5 tahun kedepan.

DATA DASARDATA TEMPLATE

TEMPLATE TXTFILE

CBGS-N-LOS(14 VAR)

CLEANING

EKSPLORING

UNIT COST

ANALISA

REKAP VARIABEL

CMI

COST WEIGHT

PRELEMINARY TARIF

TARIF

INPUT CCM TRIMING

AF

HBR

DATA COSTING DATA CODING

CBG’S COST

LANGKAH PERHITUNGAN TARIF INA CBG

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Average cost for specific CBG

Aggregate average cost

aF: adjustment Factor

FORMULA TARIF

Metode Top Down/Step Down Costing (Double Distribution)

+Bottom up costing

METODOLOGI COSTING DALAM INA CBG

• Data dasar kinerja RS 3 thn terakhir

• Data Pembiayaan/Costing RS :– Overhead cost– Intermediate cost (Farmasi, Radiologi, Laboratorium, dll)– Final cost (outpatient, inpatient)

• Data utilisasi

• Data pasien gabungan

• Data tsb harus sudah diverifikasi dan diisikan sesuaitemplate costing

DATA YANG DIPERLUKAN

UC DOUBLE DISTRIBUTION

• Sosialisasi• Pengiriman template costing ke Asosiasi Faskes/RS• Workshop pengisian template costing• Pengiriman template costing yg sdh diisi ke Kemenkes• Verifikasi dan Validasi• Perbaikan pengisian template costing • Bimtek ke RS untuk pengisian template costing• Pengiriman ulang template costing ke Kemenkes• Rekapitulasi data costing dari RS sampel

LANGKAH PENGUMPULAN DATA COSTING

Pusat Biaya

Jumlah

Semua Staf

Jumlah hari rawat

an pasien

Jumlah pasien pulang

Jumlah kunjungan pasien

ALOS (hari)

Jumlah

Tempat

Tidur

Biaya operasional

(tidak termasuk

gaji)

Gaji staff (setahun)

Biaya Jasa Medis

(Setahun)

Biaya Jasa Lainnya

(Setahun)

Harga Peralatan yg dibeli dlm 5

tahun terakhir

Jumlah biaya investasi

gedung yang dibangun 40

tahun terakhir

Luas lantaibangunan

(m2)

Tahun 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 (2009-2014) (1974-2014) 2014

A. Pusat Biaya Penunjang Umum (Overhead)

1 Administrasi

2

InstalasiPemeliharaanSarana RS

3

Biaya LanggananDaya & Jasa

4

Telepon , Internetand Fax

5 Cleaning Services

6 Security

7 Bahan Pakai Habis

8

Sistem InformasiRumah Sakit

9 Perpustakaan

10 Pajak dan Ansurasi

11 CSSD

12 Gizi

13 Rekam Medis

14 Binatu dan Linen

15 Diklat

16 Sewa

17 Lain-lain

TEMPLATE COSTING (1)

B. Pusat Biaya Penunjang Medik (intermediate)

18 Farmasi

19 Radiologi

20 Laboratorium

21

RehabilitasiMedik

22

RehabilitasiPsikososial /Rehab Karya

23

Unit PerawatanIntensif (ICU)

24 NICU & PICU

25 ICCU & HCU

26

Instalasi BedahSentral

27 IGD

28

PemulasaranJenazah

29 Hemodialisa

30 Bank Darah

31 Bank Jaringan

32 Lain-lain

TEMPLATE COSTING (2)

TEMPLATE COSTING (3)C. Pusat Biaya Pelayanan Medik (Final)

Instalasi Rawat Inap33Penyakit Dalam34Bedah (Surgical)35Anak (Paediatrik)

36Obsterik danGinekologi (O & G)

37Orthopedik38Psikiatri39Jantung40Mata41THT42Kulit Kelamin43Saraf

44Gigi dan BedahmulutKemoterapi

45Lain-lainInstalasi Rawat Jalan

46Poliklinik PenyakitDalam

47Poliklinik PenyakitBedah

48Poliklinik PenyakitAnak

49Poliklinik Obstetrikdan Ginekologi

50Poliklinik Orthopedik51Poliklinik psikiatri52Poliklinik Jantung53Poliklinik Mata54Poliklinik THT

55Poliklinik KulitKelamin

56Poliklinik Saraf

57Poliklinik Gigi danBedah mulutKemoterapi

TEMPLATE COSTING (3)

DATA DASAR RUMAH SAKIT Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun2010 2011 2012 2013 2014

BORALOSTurnover Interval (Hari)Throughput/BTO (Pasien/tempat tidur)

Jumlah Tempat Tidur Yang TersediaJumlah Tempat Tidur Sebenarnya (Total)Jumlah Tempat Tidur ICU/CCU/HDUJumlah Tempat Tidur Private Wing

Jumlah Hari Rawat PasienJumlah Pasien Rawat Inap (Episode)Jumlah Pasien Rawat Jalan (Episode)Jumlah Pasien One Day Surgery (ODS)

Jumlah seluruh dokterJumlah seluruh perawatJumlah staf lainnyaJumlah Semua Staf

Jumlah Biaya Operasional (Bukan Gaji)Jumlah Biaya Operasional (Gaji)Jumlah Biaya Jasa MedisJumlah Biaya Jasa Lainnya

Jumlah Biaya Non-Operasional (Investasi Alat)Jumlah Biaya Investasi Gedung yang Dibangun 40 tahun terakhirTotal Biaya Rumah Sakit

Penerimaan Rumah Sakita. Fungsional dari JKN b. Fungsional dari Jamkesdac. Fungsional dari Umum dan asuransi laind. APBNe. APBDf. Hibah

Total Pendapatan

TEMPLATE DATA DASAR RS

PEMERINTAHREGIONAL A B C D Jumlah1 Non Kelas Jumlah2

Bali-NTB-NTT 1 1 4 5 11 2 13Jawa 11 18 22 15 66 12 78Kalimantan 3 2 6 3 14 2 16Maluku-Papua 0 1 4 5 10 5 15Sulawesi 1 3 8 5 17 4 21Sumatera 3 5 18 7 33 7 40

TOTAL 19 30 62 40 151 32 183SWASTA (NON PEMERINTAH) 0

REGIONAL A B C D Jumlah1 Non Kelas Jumlah2Bali-NTB-NTT 0 1 2 2 5 1 6

Jawa 3 20 19 19 61 15 76Kalimantan 0 1 1 2 4 2 6

Maluku-Papua 0 0 0 1 1 0 1Sulawesi 0 2 1 1 4 2 6Sumatera 0 6 7 5 18 10 28

3 30 30 30 93 30 123

RENCANA SAMPEL DATA COSTING INA CBG

Kemenkes Kemenhan TNI AD TNI AL TNI AU POLRI

BPOM BKKBN Kemensos Kemenakertrans

Kemendikbud

Kemenparekraf

Pemprov

Pemkab/ Pemkot

PU

Kemenag

BNN

Kemenkominfo

Kemen LH

Kemenhub

,

COSTING INA CBG

RSUP/RS TNI POLRI RSUD RS SWASTA

RSUP RS TNI/POLRI

SUMBER DATA COSTING RS

RSUP RSUPRSUPRSUP RS TNI/POLRI

RS TNI/POLRI

RS TNI/POLRI

RS TNI/POLRI

RSUD

RS SWASTA

RSUD RSUD RSUD RSUD RSUD RSUD RSUD RSUD RSUD

RS SWASTA

RS SWASTA

RS SWASTA

RS SWASTA

RS SWASTA

RS SWASTA

RS SWASTA

RS SWASTA

RS SWASTA

4. PERUBAHAN PARADIGMA DI RS

APA YANG HARUS DILAKUKAN RS DALAM PEMBAYARAN INA CBG?

• Menerapkan standarisasi pelayanan, obat, alkes, dll• Melakukan dan meningkatkan efisiensi cost

containment• Penguatan sistem pencatatan medik• Peningkatan kompetensi coder dan pemahaman

tentang INA CBG• Tidak senantiasa membandingkan tarif FFS RS dengan

tarif INA CBG lihat total income RS• Merubah cara pembagian jasa remunerasi• Mulai meningkatkan awareness untuk kemungkinan fraud mengaktifkan sistem pencegahan fraud

38

JKN

Manajemen

Bangunan

Alat Medik

Alat non medik

Obat danBHP

AdministrasiMakanan

Liistrik/Telp

Air

Kendaraan

Pemeliharaan

COST CONTAINMENT DI RS

5. PENUTUP

PENUTUP

• Penerapan pembayaran prospektif (INA CBG) bertujuan untuk pengendalian biaya dan sekaliguspenerapan mutu turut menjaga sustainabilitas JKN

• Pembentukan tarif INA CBG dalam proses menujunilai yang representatif (mencerminkan real cost)

• Sejalan dengan implementasi tarif INA CBG, beberapaperubahan (respons) harus dilakukan oleh RS misalnya penerapan standar, melakukan cost containment, perubahan pola pembagian jasa, dsb