STATUS PASIENBAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGALNama Mahasiswa: Amelia Christiana Dokter Pembimbing: dr.H.R. Setyadi, Sp.ANIM: 030.08.021 Tanda tangan : IDENTITAS PASIENNama: An. KUmur: 18 bulanJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamSuku: JawaAlamat: Jl. Tebing Tinggi Rt 01 Rw 06, Debong Tengah, kec Tegal SelatanNama Ayah: Tn. SUmur: 26 tahunPekerjaan: Buruh BangunanPendidikan: SMPNama Ibu: Ny. NUmur: 24 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SMPRuangan : Puspa NidraTanggal masuk RS: 29 Desember 2013 DATA DASARANAMNESIS (Alloanamnesis)Anamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 30 Desember 2013 pukul 07.00 WIB di ruang Puspa NidraKeluhan Utama: KejangRiwayat Penyakit SekarangSeorang anak laki-laki usia 15 bulan datang ke IGD RSUD Kardinah Tegal dengan keluhan kejang 2 jam dan 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang terjadi 2x yang pertama terjadi pada pukul 15.00, kejang terjadi sekitar 10 menit, saat kejang tangan kanan dan kiri pasien mengepal dan kedua lengan dan kaki bergerak kelojotan mata mendelik ke atas, tidak keluar busa dari mulut, lidah tidak tergigit. Saat kejang pasien tidak sadar dan setelah kejang pasien tertidur. Kejang yang kedua terjadi pada pukul 18.00, terjadi sekitar 10 menit, dengan bentuk yang sama dengan yang pertama. Ibu pasien baru membawa pasien berobat ke bidan setelah terjadi kejang yang kedua. Saat dibawa ke bidan, bidan tidak memberi obat dan langsung menyarankan untuk membawa anak ke Rumah Sakit. Ibu pasien mengatakan sebelum kejang pasien demam cukup tinggi. Pasien mulai demam pukul 07.00 pada pagi harinya, demam cukup tinggi namun tidak tahu berapa suhunya. Pasien batuk sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk kering tidak berdahak. Sebelum ke rumah sakit pasien belum mengkonsumsi obat apapun. Pasien tidak mengalami muntah, BAB cair, maupun pilek. Suhu saat di IGD adalah 38,8oC. Setelah mendapatkan perawatan di IGD, kemudian pasien dirawat di ruang Puspa NidraPada perawatan tanggal 30 Desember 2013 di ruang Puspa Nidra, sudah tidak ada keluhan kejan maupun demam. Namun mulai timbul bruntus-bruntus berisi cairan pada muka dan dada pasien. Ibu pasien mengatakan anak selalu berusaha menggaruk tubuhnya.

Riwayat Penyakit Dahulu Ketika pasien berusia 9 bulan pasien juga pernah mengalami kejang. Kejang di dahului panas tinggi, kejang sebanyak 1x, durasi kejang selama 5 menit, kejangnya terjadi di seluruh tubuh tangan dan kaki kelojotan, mata mendelik ke atas, setelah kejang pasien sadar namun sangat lemas. Riwayat trauma kepala disangkal Riwayat Alergi disangkal Riwayat Asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga 2 minggu yang lalu kakak pasien yang berusia 6 tahun baru sembuh dari cacar air. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami Kejang yang didahului demam maupun kejang tanpa didahului kejang Tidak ada anggota keluarga yang mengalami epilepsy Riwayat alergi dan asma disangkal

Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan AntenatalIbu memeriksakan kehamilan di Bidan Puskesmas secara teratur 1x tiap bulan selama kehamilan. Saat usia 8 bulan, ibu memeriksakan kehamilan setiap 2 minggu. Mendapatkan suntikan TT 2x Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas. Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik.Riwayat PersalinanBayi laki-laki lahir dengan umur kehamilan ibu 40 minggu, secara SC, ditolong oleh dokter, dilakukan operasi karena letak sungsang. Bayi lahir langsung menangis keras dengan berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir 47 cm, lingkar kepala dan lingkar dada lahir ibu lupa. Kesan: Neonatus aterm, lahir SC, bayi dalam keadaan sehat.Riwayat Pemeliharaan PostnatalPemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat.Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan AnakPertumbuhan:Pertumbuhan gigi I: Umur 6 bulan(Normal: 5-9 bulan)Gangguan perkembangan mental : Tidak adaPsikomotorTengkurap: Umur 4bulan(Normal: 3-4 bulan)Duduk: Umur 7 bulan(Normal: 6-9 bulan)Berdiri: Umur 10 bulan(Normal: 9-12 bulan)Berjalan: Umur 11 bulan(Normal: 13 bulan)Bicara: Umur 12 bulan(Normal: 9-12 bulan)Kesan :Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik, tidak ada keterlambatan psikomotor.Riwayat Makan dan Minum AnakUmur (bulan)ASI/PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim

0 2

2 4

4 6

6 8

8 10

10 -12

>12 bulan makan nasi 1- 2x per hari, dengan lauk tahu, tempe, tau ikan, pasien tidak suka makan sayuran. Anak lebih suka mengemil daripada makan nasi, dan sudah tidak mengkonsumsi susu.

Riwayat ImunisasiJadwal Imunisasi Umur Jenis Vaksin Tempat

Bayi lahir di RSUD Kardinah 0-7 hari HB 0 RSUD Kardinah

1 bulan BCG, Polio 1 Puskesmas

2 bulan DPT/HB 1, Polio 2 Puskesmas

3 bulan DPT/HB 2, Polio 3 Puskesmas

4 bulan DPT/HB 3, Polio 4 Puskesmas

9 bulan Campak Puskesmas

Kesan: Imunisasi sesuai jadwal imunisasi Nasional Depkes di posyanduRiwayat Keluarga BerencanaIbu pasien menggunakan KB suntik per 3 bulanRiwayat Sosial EkonomiAyah pasien bekerja sebagai buruh bangunan dan ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan ayah pasien 1.000.000 per bulan. Ayah pasien menanggung 2 orang anak dan 1 istri.Kesan: riwayat sosial ekonomi kurang. Riwayat Keluarga Corak ReproduksiNoTanggallahirJenisKelaminHidupLahirmatiAbortusMati (sebab)Keterangankesehatan

1.2007Laki-laki---Sehat

2.2011Laki-laki---Pasien

Data PerumahanKepemilikan rumah: Rumah PribadiKeadaan rumah : Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya dan kakak pasien. Tempat tinggal pasien berukuran 5 x 6 m2 terdiri dari 1 kamar, beratap genteng, lantai kramik, dinding tembok, ruang tamu serta ruang makan jadi satu. Terdapat 2 buah jendela di masing-masing ruangan, selalu dibuka. Ventilasi udara dan cahaya matahari baik. Kamar mandi dan toilet berada di dalam rumah. Sumber air berasal dari sumur, jarak antara sumur dengan septik tank lebih dari 10 meter, penerangan dengan listrik. Sistem pembuangan air limbah disalurkan melalui selokan di depan rumah. Selokan dibersihkan 1 kali dalam sebulan dan aliran air di dalamnya lancar. Sampah di buang di kumpulkan dalam satu wadah dan dibuang setiap hari ke tempat sampah atau di bakar sendiri.Kesan : rumah dan sanitasi lingkungan baik

PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 30 Desember 2013 pukul 07.30 WIB di ruang Puspa Nidra Kesan Umum : kesadaran: compos mentis. Tampak sakit sedang ,menangis kuat dan gerakan masih aktif,kejang (-), tampak vesikel pada wajah pasienTanda Vital Laju Nadi: 134 x/menit, reguler, isi cukup Laju Nafas : 32 x/menit, reguler Tekanan darah: Tidak dilakukan Suhu: 36,8 C (aksila)

Data Antropometri Berat badan sekarang : 10 kg Tinggi Badan: 78 cm

Status Generalis KepalaNormochepali, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tampak vesikel. MataMata cekung (-/-), pupil isokor, diameter 3mm kanan kiri, RCL (+/+), RCTL (+/+), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)\ HidungNafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-) TelingaNormotia, discharge (-/-) MulutSianosis (-), stomatitis (-), bercak-bercak putih pada lidah dan mukosa (-), bibir kering (-), labioschizis (-), palatoschizis (-) LeherPendek, pergerakan baik, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

Thorax ParuInspeksi:simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (-), subcostal (-), intercostalis (-)Palpasi: stem fremitus tidak dilakukan, papilla mammae (+/+).Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru kiri-kananAuskultasi: Suara nafas dasar vesikuler, suara nafas tambahan (-/-), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-)

Jantung Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak terabaPerkusi : tidak dilakukan pemeriksaanAuskultasi: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: datar, distensi (-), venektasi (-),Auskultasi: bising usus (+) normalPalpasi: turgor kulit normal, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.Perkusi: timpani, shifting dullnes (-)

Genitalia Laki-laki, penis normal, skrotum normal, testis (+/+)AnorektalAnus (+)Anggota gerakKeempat anggota gerak lengkap sempurnaSuperiorInferior

Akral Dingin-/--/-

Akral Sianosis-/--/-

CRT