Perubahan lensa terkait umur

Seiring dengan meningkatnya umur, lensa akan meningkat massa dan ketebalannya, dan akan menurun dalam daya akomodasi lensa. Lapisan baru dari bagian kortikal lensa akan terbentuk secara terpusat, sehingga nukleus lensa akan terkompresi dan mengeras ( nuklear slerosis).

Pada usia lanjut juga terjadi perubahan secara kimia dan terjadi proteolitik dari kristalin (protein lensa) yang mengakibatkan tingginya massa molekular protein agregat. Protein agregat ini akan meluas sehingga dapat menyebabkan fluktuasi dan mengubah indeks refraksi dari lensa, menyebabkan penglihatan silau dan mengurangi transparansi lensa.

Perubahan kimia dari protein nukleus lensa juga mengubah warna lensa, lensa akan lebih kuning atau coklat seiring meningkatnya umur. Selain itu seiring meningkatnya umur juga akan menurunkan konsentrasi dari glutation dan pottasium dan meningkatkan konsentrasi sodium dan kalsium pada sitoplasma lensa

Tetapi patogenesis katarak banyak dan belum dapat dimengerti sepenuhnya.

Jenis-jenis katarak

a. Nuclear Katarak

Nuclear sklerosis dan menguningnya lensa normal terjadi pada usia sekitar 50an. Secara umum kondisi ini akan mengurangi fungsi penglihatan secara minimal. Adanya penglihatan yang silau dan mata yang menguning disebut katarak nuklear yang disebabkan oleh kekeruhan secara sentral. Derajat perubahan warna pada lensa dan kekeruhan lensa dapat dilihat dengan menggunakn slitlamp biomicroscope dan red reflek dengan mendilatasi pupil.

Katarak nuklear biasanya berkembang secara lambat. Katarak ini secara umum bilateral, tepai bisa juga asimetris. Pada katarak nuklear penglihatan dekat lebih baik dari pada penglihatan jauh. Pada tahap awal, proses pengerasan lensa secara bertahap akan meningkatkan indeks refraksi lensa dan akan menyebabkan refraksi bergeser ke arah miopi. Pada mata yang hiperopik, miopi ini akan menyebabkan individu yang presbiopi dapat membaca tanpa kacamata, ini disebut dengan second sight ( penglihatan kedua).

Secara histologi nukleus pada katarak nulear susah dibedakan

dengan nukleus normal. Dengan menggunakan mikroskop elektron didapatkan meningkatnya jumlah membran lamelar .

b. Kortikal katarak

Berbeda dengan katarak nuklear, katarak kortikal berhubungan dengan disrupsi lokal pada struktur lapisan lensa yang telah mature. Ketika integritas membran terganggu, bahan metabolit akan hilang dari sel yang menyebabkan ekstensive protein oksidasi dan presipitasi. Katarak kortikal umumnya bilateral tapi sering asimetrik. Katarak jenis ini lebih berpengaruh terhadap turunnya fungsi penglihatan karena lokasi dari opacity terletak pada visual aksis. Gejala yang paling umum adalah silau pada cahaya terang.

Tanda pertama yang dapat dilihat pada pemeriksaan biomolekular slit lamp adalah adanya vakuol dan tumpukan cairan pada korteks anterior dan posterior. Lamel kortikal dapat terpish olah cairan ini. Wegde shape (cortical spoke/Cuneiform-opacities) terbentuk pad tepi lensa dan akan bergerak ke arah sentral. Karena periperal opasitis ini hanya terjadi pada fiber celldari lapisan posterior ke anterior , maka efek yang ditimbulkan hanya pada bagian ekuartor dari fiber sel. Lapisan cortikal spoke ini pada pereiksaan slit lamp biomulekular akan tampak seperti bagian putih yang opak dan akan terlihat seperti bayangan gelap pada periksaan retroillumination.

Wedshape ni dapat menyebar ke bagian adjasent fiber dan sepanjang affected fiber yang mengakibatkan meningkatkan derajat opacity dan meluas ke visual axis. Ketika semua kortek dari kapsul ke nuleus menjadi putih dan opak maka ini disebut katarak mature. Pada katarak mature lensa akan mengeluarkan air dan menyusut yang disebut intusemen katarak kortikal

Ketika bahan degenerasi kottikal keluar dari kapsul lensa, maka akan menyebabkan wrinkeld and tenggelam dan ini disebut katarak hipermatur. Ini akan menyebakan kapsul lensa daat bergerak bebas yang disebut morgagnian katarak.

Secara histologi katarak kortikal ditandai dengan lokal swelling dan disrupsi dari sel fiber lensa.

c. Posterior subkapsular katarakBiasanya ditemukan pada pasien yang lebih muda dibandingkan

dengan jenis sebelumnya. Pada awalnya pada pemeriksaan slit lamp akan ditemukan subtle formation iridencent sheen di kapsul posterior. Pada tahap lanjut didapatkan opacity dan plaq opacity.

Pasien umumnya akan mengeluhan silau saat melihat cahaya

terang karena PSC obscures pupilary aperture keriak miosis yang disebakan oleh cahaya terang, akomodasi atau miotik. Penglihatan dekat akan lebih berkurang dari pada penglihatan jauh.

Secara histologi PSC berhubungan dengan pindahnya sel epitel lensa dari ekuator lensa ke visual axis di lapisan dalam kapsul posterior.

Gejala katarak

1. Menurunnya tajam penglihatanBiasanya pasien akan mengeluhkan turunnya visus dan fungsi

penglihatan yang menggangu aktivitas sehari-hari. Beberapa pasien mengetahu masalah pada penglihatannya setelah diperisa. Sebagian pasien lagi menolak adannya gejala sampai penglihatannya benar-benar menurun.

Berbeda tipe katarak berbeda pula efeknya terhadap penglihatan, tergantung pada kurangnya penglihatan, ukuran pupil dan derajat miopinya.Pada PSC biasanya menganggu penglihatan dekat.

2. Glare dan alterd contrast sensitivity ( Silau)Silau sering terjadi pada pasien ketika berada dalam lingkungan

yang terang. Kontras sensitiviti adalah kemampuan untuk mendeteksi berbagai bentuk bayangan. Pada pasein katarak terjadi alterd kontras sensitivity

3. Miopi shift

Perkembangan dari katarak dapat menyebabkan meningkatnya kekuatan dioptri dari lensa, biasanya akan menyebabkan bergesernya miopi. Pada pasien hiperopik presbiopi akan terjadi fenomena second sight dimana mareka tidak memerlukan kacamata baca untuk melihat dekat. Fenomena ini biaanya terjadi pada katarak nuklear dan akan menghilang ketika fungsi optikal dari kristalin terganggu.

4. Monocular diplopia atau polyopia

Pada katarak nuklear terjadi perubahan pada lapisan dalam dari nukleus yang akan menyebabkan banyaknya area refraksi pada pusat lensa. Area tersebut akan tampak irreguler pada pemeriksaan red reflek dan retinoskopi. Katarak ini akan menyebabkan monocular diplopia atau polipia termasuk ghost image dan true second image.

5. Berkurangnya fungsi penglihatan

Non Surgical Management

Biasanya untuk pasien yang tidak mau dioperasi atau tidak memungkinan untuk dioperasi. Menjaga refraksi bisa memperbaiki penggunaan koreksi untuk penglihatan dekat dan jauh. Contohnya ketika pasein sedang mengalami miopi shift dimana penglihatan dekat akanlebih baik atau tidak menimbulkan gejala sampai terjadi perubahan pada lensa. Meningkatkan penglihatan dekat pada saat ini diperlukan. Menggunakan spesial tints akan mengurangi silau dan brigthter illumination dapat meningkatkan kontras saat membaca. Untuk terapi farmakologi untuk katarak masih dalam penelitian. Belum ada obat yang terbukti dapat mengobati katarak pada manusia. Antioksidan seperti zinc, beta karoten, vit E dan C tidak mengurangi progresitas katarak.

Indikasi bedah katarak

Kunci utama untuk membuat keputusan untuk melakukan bedah katarak adalah adanya penurunan fungsi penglihatan.

Indikasi medis nya seperti sudah terjadinya fakolitik glaukoma, fakomorfik galukoma, fakoantigen uveitis dan dislokasi lensa ke bilik mata depan.

Pada pasien dengan katark bilateral, mata dengan katarak yang lebih parah dioperasi terlebih dahulu. Pada pasien dengan kelainan sistemik mata yang memiliki penglihatan yang lebih potenial yang dioperasi terlebih dahulu. Tetapi sering juga dilakukan operasi pada mata yang lebih dominan terlebih dahulu.

Pemeriksaan fisik mata

1. Pemeriksaan tajam penglihatan

Pemeriksan tajam penglihatan menggunakan snellen chart pada ruang gelap dan ruangan terang. Dinilai penglihatan dekat dan jauhnya. Pada pasien PSC tajam penglihatan setelah pemberian dialtasi pupil biasanya lebih baik.

2. Refraksi

Pemeriksaan refraksi harus dilakukan pada kedua belah mata. Pemeriksaan ini berguna untuk memperkirakan kekuatan lensa intra okuler (IOL) untuk mengtur refraksi post operatif. Jika mata yang lain mempunyai lensa yang jernih dan tajam oenglihatan yang tinggi tapi ensa yang diberikan tidak sesuai maka akan terjadi post operatif an isometropi.

3. Glare test

Glare test berfungsi untuk melihat derajat kelainan penglihatan terutama ketika cahatya diberikan pada lapangan pandang pasien.

4. Contrast sensitivity

Pemeriksaan luar

1. Motilitas ocular

Untuk menilai otot extra okuler apakah terdapat deviasi atau tidak . Abnormalitas bisa diakibatkan oleh strabismus yang dapat mengakibatkan ambliopia sebagai penyebab turunnya tajam penglihatan. Pasien harus diberikan penjelasan bahwa mereka mungkin akan mengalami diplopia setelah bedah katarak jika mereka memiliki tropia yang signifikan yang mengakibatkan disrupsi dari fusi

2. PupilPemeriksaan pupil dapat dilakuakn secara langsung atau tidak

langsung. Dan harus dideteksi apaka pasien mengalami RAPD atau tidak. Untuk melihat apakah terdapat kelaina retina atau saraf mata. Pasien dengan RAPD yang mengalami katarak, mungkin akan mengalami sedikit perbaikan dengan operasi, namun akan tetap terbatas karena terjadinya kelainan pada saraf mata.

Mengukur diameter pupil harus dilakukan sebelum operasi, untuk memastikan ukuran IOL yang akan dimasukkan. IOL yang kecil tidak akan cocok dengan orang yang memiliki pupil besar. IOL dapat jatuh kedalam tepi pupil. Dan perlu juga mengukur ukuran pupil sebelum dan sesudah dilatasi, karena pupil yang tidak berdilatasi dengan adekuat akan meningkatkan resiko operasi.

Slit Lamp

1. Konjungtiva

Vaskularisasi dan adanya sikatrik pada konjungtiva karena adanya inflamasi sebelumnya akan membatasi penyembuhan setelah operasi dan membatasi ekporsure saat operasi. Proses inflamasi pada mata harus diobati terlebih dahulu sebelum operasi untuk mengoptimalkan penyembuhan setelah operasi.

2. Kornea

Dilihat ketebalan kornea dan ada taua tidaknya kornea ditrofi. Ini berguna untuk meningkatkan penyembuhan setelah operasi.

3. Bilik mata depan dan iris

Untuk mengetahui kedalaman dari bilik mata depan dan ketebalan axial dari lensa untuk perencanaan sebelum operasi. Bilik mata depan yang sempit mungkin disebankan karena kelaina pada sudut mata depan dll.

4. Kristalin lens

Tampilan lensa harus diperhatikan sebelum dan sesudah pupil didilatasikan. Pada katarak nuklear dan PSC akan lebih jelas terlihat setelah dilatasi. Setelah didilatasi kepadatan nukleus akan lebih telihat , retinoscopi reflek akan terlihat lebih jelas.

Untuk mengetahui penngaruh lenntikular tehadap terunnya penglihatan, haeus di evaluasi kejernihan media sepanjang axis visual. Selama slit lampnsebuah slit tipis berupa cahaya putih difokuskan ke kapsul posterior. Cahaya nantinya akan berubah menjadi biru cobalt. Jika kapsul posterior tidak menampilkan ilumniasi (warna biru cobalt) maka kontribusinya terhadap turunnya penglihatan signifikan dengan tajam penglihatan biasanya 20/50 atau lebih buruk.

Pemeriksaan dengan slitlamp bisa saja minimal. Maka

pemeiksaan akan lebih jelas dengan retinoskopi. Dengan pemeriksaan retinoskopi reflek , akan bisa mendeteksi adanya opacity di subkapular posterior, perubahan nukleus refraktil, dan katarak yang difus.

Pemeriksaan Funduskopi

Indirek oftalmoskopi tidak berguna pada katarak yang sudah signifikan kekeruhannya.

Stadium Insipien

Pada stadium ini belum menimbulkan gangguan visus. Visus pada stadium ini bisa normalatau 6/6-6/20. Dengan koreksi, visus masih dapat 5/5– 5/6. Kekeruhan terutamaterdapat padabagian perifer berupa bercak-bercak seperti baji (jari-jari roda), terutama mengenai korteksanterior, sedangkan aksis masih terlihat jernih. Gambaran ini disebut Spokes of wheel yang nyatabila pupil dilebarkan.

2. Stadium Imatur

Sebagian lensa keruhtetapi belum mengenai seluruh lapis lensa. Visus pada stadium ini 6/60 – 1/60. Kekeruhan ini terutama terdapat dibagian posterior dan bagian belakang nukleus lensa. Kalautidak ada kekeruhan di lensa, maka sinar dapat masuk ke dalam mata tanpa ada yang dipantulkan.Oleh karena kekeruhan berada di posterior lensa, maka sinar oblik yang mengenai bagian yangkeruh ini, akan dipantulkan lagi, sehingga pada pemeriksaan terlihat di pupil, ada daerah yangterang sebagai reflek pemantulan cahaya pada daerah lensa yang eruh dan daerah yang gelap,akibat bayangan iris pada bagian lensa yang keruh. Keadaan ini disebut shadow test (+).Pada stadium ini mungkin terjadi hidrasi korteks yang mengakibatkan lensa menjadicembung, sehingga indeks refraksi berubah karena daya biasnya bertambah dan mata menjadimiopia. Keadaan ini dinamakan intumesensi. Dengan mencembungnya lensa iris terdorongkedepan, menyebabkan sudut bilik mata depan menjadi lebih sempit, sehingga dapat menimbulkanglaukoma sebagai penyulitnya.

3. Stadium Matur

Kekeruhan telah mengenai seluruh massa lensa, sehingga semua sinar yang melalui pupildipantulkan kembali ke permukaan anterior lensa. Kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akanmengakibatkan klasifikasi lensa. Visus pada stadium ini 1/300. Bilik mata depan akan berukurankedalaman normal kembali, tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh, sehingga ujibayangan iris negatif (shadow test (-) ). Di pupil tampak lensa seperti mutiara