KATA PENGANTAR

Jaminan Kesehatan saat ini sedang dicanangkan oleh pemerintah, karena jaminan kesehatan adalah merupakan program yang sangat diperlukan oleh masyarakat. Hal ini tersirat dalam Pasal 17 ayat (5) UU No. 40 Tahun 2004, dimana program jaminan kesehatan sebagai prioritas pertama implementasi Sistem Jaminan Sosial Nasional.

Pemerintah berdasarkan pertemuan koordinasi antara Kementrian Kesehatan, PT. Asuransi Kesehatan (ASKES), PT. JAMSOSTEK, PT. Tabungan Pensiun Nasional Indonesia dan Asuransi Swasta menargetkan pada tahun 2014 seluruh masyarakat sudah tercakup dalam Asuransi Kesehatan dengan menerapkan prinsip-prinsip Sistem Jaminan Sosial Nasional atau juga bisa disebut Total Coverage Insurance pada tahun 2014. Pengertian Total Coverage sendiri adalah keadaan dimana seluruh populasi dari sebuah negara mempunyai akses yang bagus terhadap pelayanan yang berkualitas (dalam hal ini pelayanan kesehatan) sesuai dengan kebutuhan dan pilihan, dan dengan tidak memperhatikan tingkat pendapatan, status sosial, atau tempat tinggal. Jaminan Kesehatan yang dimaksud diatas lebih dikenal dengan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Semesta.

Jaminan Kesehatan Masyarakat Semesta yang akan dilaksanakan di Indonesia adalah menggunakan konsep asuransi sosial, yang mana pelayanan kesehatan diberikan oleh fasilitas kesehatan milik Pemerintah atau swasta yang menjalin kerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.

PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Daerah Jawa Timur pada tanggal 13 – 15 April 2011 akan menyelenggarakan Seminar Nasional Perumahsakitan & Surabaya Hospital Expo VII bertempat di Hotel JW Marriott Surabaya, dengan tema : “ Kesiapan Rumah Sakit Menyongsong Program Asuransi Kesehatan Semesta ( Total Coverage Insurance) Tahun 2014 “

Bersama-sama kita akan mencari solusi seperti kurangnya infrastruktur yang memadai untuk memberikan pelayanan kesehatan seperti rumah sakit dan pusat kesehatan yang mempunyai sumber daya kesehatan yang berkualitas.

Dalam acara ini juga akan diselenggarakan Workshop meliputi 3 topik yaitu: Akreditasi 5 Pelayanan, Keperawatan dan Clinical Previlege, serta Pameran peralatan Rumah Sakit.

Kami mohon partisipasi para Direktur dan Pimpinan Rumah sakit untuk bersama-sama mensukseskan acara kita bersama ini.

Surabaya, Oktober 2011 Ttd,

dr. Akhmad Bakarman Ketua

I. TEMA :“ Kesiapan Rumah Sakit Menyongsong Program Asuransi Kesehatan Semesta (Total Coverage Insurance) Tahun 2014 “

Sub Tema:“ Kepastian Pembiayaan, Tanggung Jawab Profesi, Pemberi Pelayanan Kesehatan, dan Penyelesaian Masalah Hukum”.

II. TUJUAN :a. Peserta akan memperoleh gambaran tentang bagaimana hubungan antara rumah sakit, pasien dan

program asuransi kesehatan ( Total Coverage Insurance) 2014b. Bagaimana upaya rumah sakit dalam melayani pasien pada proram asuransi kesehatan

( Total Covarage Insurance) 2014

III. WAKTU & TEMPATHARI : Rabu-JumatTANGGAL : 13-15 April 2011PUKUL : 08.30 – 17.00 WIBTEMPAT : HOTEL JW. MARRIOT

Jl. Embong Malang No. 85-89 Surabaya

IV. BIAYA SEMINAR & WORKSHOP

PEMBAYARANSampai tanggal

tgl. 31 Maret 2011Sesudah

tgl. 31 Maret 2011

S E M I N A R Rp. 2.500.000,- Rp. 2.750.000,-

WORKSHOP 1 :CLINICAL PREVILEGE

Rp. 2.250.000,- Rp. 2.500.000,-

WORKSHOP 2 :KEPERAWATAN

Rp. 2.250.000,- Rp. 2.500.000,-

WORKSHOP 3 :AKREDITASI 5 PELAYANAN

Rp. 5.000.000,- Rp. 5.250.000,-

WORKSHOP 4 :PENATAAN BARU KOMITE MEDIS

Rp. 2.250.000,- Rp. 2.500.000,-

*) Biaya Pelatihan Akreditasi sudah termasuk Paket 1 RS 3 orang

PENDAFTARANPendaftaran dengan mengisi formulir pendaftaran dan mengirimkan atau fax formulir pendaftaran disertai bukti transfer ke Sekretariat Panitia dengan alamat Jl. Karangmenjangan No. 12 Surabaya, Telp. 031-5501790 atau Fax. 031-5023260 Email : dannytjahyono@yahoo.com

V. PEMBAYARAN SEMINAR & AKOMODASIa. Biaya Seminar & Workshop dapat dibayarkan melalui :

Transfer kepada Bank BCA KCU Darmo No. 0885103605 a/n. Dr. Dyah Wiryastini, M.Kes mohon nama instansi dan nama peserta agar dicantumkan. Bukti transfer di fax ke 031-5023260 dan bukti pembayaran mohon dengan hormat dibawa pada saat daftar ulang.

Tunai pada saat daftar ulang di hotel JW Marriot Surabaya.b. Biaya Akomodasi hotel dapat dibayarkan melalui

Transfer kepada Bank BCA KCP Manyar No. Rek 1302044613 a/n. Budi Tjahyono

Mohon nama instansi dan nama peserta agar dicantumkan. Bukti transfer di fax ke 031-5023260 dan bukti pembayaran mohon dengan hormat dibawa pada saat daftar ulang.

VI. PEMBATALAN PEMBAYARANa. Peserta yang sudah membayar, bilamana berhalangan hadir dapat digantikan oleh orang lain dengan

pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada Sekretariat Panitia, paling lambat tanggal 14 Maret 2011b. Pembatalan secara tertulis :

Sebelum tanggal 14 Maret 2011 Setelah tanggal 14 Maret 2011 tidak dapat dikembalikan

VII. PESERTA a. Pemilik Rumah sakit b. Para Direktur dan Wakil Direktur Rumah Sakit c. Dokter, Dokter Gigi dan Praktisi Rumah Sakit d. Para Manajer Rumah Sakit e. Komite Medik dan Komite Keperawatan f. Para Perawat, Paramedis dan teknisi kesehatan lainnyag. Akademisi dan Pemerhati Rumah Sakith. Pengelola Pelayanan Kesehatan lainnya (laboratorium, farmasi dll)i. Para Pimpinan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan Pemerintah dan Swasta

VIII. SURABAYA HOSPITAL EXPO VIIBersamaan dengan acara Seminar Nasional Perumahsakitan juga digelar pameran di bidang kesehatan dan perlengkapan rumah sakit yang merupakan ajang promosi dan tukar informasi antara produsen dan konsumen. Pameran diikuti oleh perusahaan Nasional dan perusahaan Asing melalui perwakilannya di Indonesia. Informasi lebih lanjut tentang pameran dapat menghubungi organizer pameran :

PT. OKTA SEJAHTERA INSANI Kawasan Bisnis Terpadu Puri Kencana, Rukan Aries NiagaJl. Taman Aries Blok A1 No. 1-P, Jakarta 11620, Indonesia

Telp. 021-58907366-68 Fax. 021-58906879-20Email : hospital.expo@gmail.com, ptosani@cbn.net.id

IX. AKOMODASI PENGINAPAN

TYPE ROOM HARGAHotel JW MARRIOTT ***** Deluxe ( Sgl/Dbl ) Rp. 900.000,-

Hotel Tunjungan **** Deluxe ( Sgl/Dbl ) Rp. 700.000,-

*) Mengingat jumlah kamar yang disediakan terbatas dimohon memberikan deposit minimal 1 malam.

X. BACKDROP Rumah Sakit yang berminat memasang logo Rumah Sakit di ruang Seminar tanggal 13-15 April 2011disediakan dalam bentuk Backdrop dengan ukuran space 1 x 1 M dengan biaya sebesar Rp. 3.000.000,-(sudah termasuk pembuatan backdrop). Jumlah space sangat terbatas hanya 15 space. Yang berminat mohon langsung menghubungi Sekretariat Telp. 031 5501790 Fax. 031 5023260 untuk mendapatkan formulir pendaftaran.

Rabu, 13 APRIL 2011SUB TOPIK: Asuransi Kesehatan Semesta 2014 BALLROOM

Waktu Acara Pembicara07.30 – 09.00 Pendaftaran ulang

09.00 – 10.00- Laporan Ketua Panitia- Sambutan Ketua PERSI Jatim- Sambutan Ketua PERSI Pusat- Sambutan Gubernur Jawa Timur

dr. Akhmad BakarmanDr. Slamet Riyadi Yuwono, dr, DTMH, MARSDr. Sutoto, dr, M.KesDr. H.Soekarwo ,SH, M.Hum

SESI 1 : Mod : Dr. Slamet Riyadi Yuwono,dr, DTMH, MARSSek : dr. Herminiati, HB, MARS

10.00 – 11.00 Keynote Speaker: Kebijakan Pemerintah tentang Program Jaminan Kesehatan Semesta (Total Coverage Insurance) 2014

Dr. Endang Rahayu Sedyaningsih, dr, MPH, Menteri Kesehatan RI

11.00 – 12.00 Keynote Speaker : Kesiapan Pemerintah Daerah Menghadapi Program Jaminan Kesehatan Semesta 2014

Dr. H.Soekarwo ,SH, M.HumGubernur Jawa Timur

12.00 – 13.00 Peninjauan Stand PameranRehat + ISHOMA

SESI 2: Mod : dr. Supriyono, SpOG, Onk (K)Sek : Dr. Dwi Aryani, drg, MARS

13.00 – 13.30 Pengertian Asuransi Kesehatan Semesta dr. I Gede Subawa, M.KesDirut PT. ASKES Indonesia

13.30 – 14.00 Macam-macam & Kiat Memilih Asuransi Kesehatan Prof. dr. Hasbullah Thabrany, MPH, Dr.(PH)FKM. Universitas Indonesia

14.00 – 14.30 Diskusi14.30 – 15.00 Rehat

SESI 3: Mod : dr. Akhmad BakarmanSek : dr. Nunung Nugroho, MARS

15.00 – 15.30 Kebijakan Kemenkes Dalam Menuju Universal Coverage dan World Class Health Care

dr. Supriyantoro, SpP, MARSDirjen Bina Upaya Kesehatan Kemenkes RI

15.30 – 16.00 Peluang dan Tantangan RS menghadapi Asuransi Kesehatan Semesta 2014 dari Sudut Pandang RS Privat

dr. Hanna Permana Subanegara, MARSDewan Penasehat ARSADA Pusat

16.00 – 16.30 Diskusi

Kamis, 14 April 2011SUB TOPIK: Rumah Sakit Pilihan Asuransi BALLROOM

Waktu Acara PembicaraSESI 1: Mod : dr. R. Heru Aryadi, MPH

Sek : dr. Arimbi 08.00 – 08.30 World Class Hospital Services, Mampukah Rumah

Sakit Indonesia MenyajikannyaDr. dr. Sutoto, M.KesKetua Umum PERSI

08.30 – 09.00 Program Patient Safety Menyongsong Implementasi SJSN

dr. Adib A Yahya, MARS Presiden AHF

09.00 – 09.30 Peluang dan Tantangan RS menghadapi Asuransi Kesehatan Semesta 2014 dari Sudut Pandang RS Publik

Dr. Slamet Riyadi Yuwono, dr.,DTMH.,MARSRSUD. Dr. Soetomo

09.30 – 10.00 Diskusi10.00 – 10.30 Rehat

SESI 2: Mod : dr. Sulung Budianto Sek : dr. Hartono Tanto, MARS

10.30 – 11.00 Peran Sistem Informasi Manajemen RS dalam menunjang program jaminan pelayanan kesehatan semesta (Total Coverage Insurance) 2014

Widodo JP.,dr.,MS.,MPH.,Dr.,PHFKM Universitas Airlangga

11.00 – 11.30 Peran Komite Medik Dalam Implementasi Good Clinical Governance di Rumah Sakit

Prof. dr. LaksonoTrisnantoro, MSc, PhDPKPM FK. UGM

11.30 – 12.00 Diskusi12.00 – 13.00 ISHOMA13.00 – 14.00 Business Deal

Mod : dr. Irawati Marga, MARS Sek : dr. Sugiharto Tanto, MARS

14.00 – 14.30 Kesiapan Perusahaan Swasta Menghadapi Program Asuransi Kesehatan Semesta 2014

Rudhy WisaksonoDirektur Utama PT. SIER

14.30 – 15.00 Pandangan Peserta Asuransi Kesehatan Dra. Suartini HadadBadan Perlindungan Konsumen Masyarakat

15.00 – 15.30 Diskusi18.00 – 21.00 Cruise Gala Dinner Kapal Pesiar SURAMADU

Jumat, 15 April 2011,SUB TOPIK: Mediasi sebagai Alternatif Penyelesaian Sengketa Hukum Rumah Sakit

Waktu Acara PembicaraSESI 1: Mod : dr. Hadi Purwanto, MMR

Sek : dr. Arif Sulistiawan, SpPD 08.00 – 08.30 Peranan Mediator dalam Penyelesaian Sengketa Prof. Dr. Takdir Rahmadi, SH, LLM – Hakim

Agung Mahkamah Agung 08.30 – 09.00 Hakim Mediator, Pengalaman dalam Penyelesaian

Sengketa Medis Diah Sulastri Dewi, SH., MMWakil Ketua PN Stabat Sumatra Utara

09.00 – 09.30 Diskusi09.30 – 10.00 Asuransi Tenaga Kerja sebagai Salah Satu

Alternatif Pengelolaan RisikoDirektur Utama PT. Jamsostek Persero

10.00 – 13.00 ISHOMAMod : dr. Edhy Listiyo, MARS, QIASek : Hargo Wahyuono, Ak, Msi

13.00 – 13.30 Mediasi, harapan dan fungsi dalam penyelesaian sengketa medis kedepan

Prof. Dr. Muchammad Zaidun, SH.,MSiDekan Fak. Hukum Unair

13.30 – 14.00 Efektivitas mediasi sebagai alternative penyelesaian sengketa

Sri Mamuji, SH. M., LAW., LIBDirektur Eksekutif IICT

Mod : dr. R. Heru Aryadi, MPHSek : dr. Josephine, S, Boma, MARS

14.00 – 14.30 Standar Akreditasi Baru Rumah Sakit di Indonesia Direktur Eksekutif KARS Pusat14.30 – 15.00 Pemaparan Hasil Evaluasi Dampak Akreditasi RS

terhadap Mutu Pelayanan RSdr. Hanevi Djasri, MARSPKPM FK. UGM

15.00 – 15.30 Diskusi Pleno Upaya Peningkatan Efektifitas Sistem Akreditasi

dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, Dr.PHPKPM FK. UGM

15.30 – 16.00 Closing Remark Dr. Slamet Riyadi Yuwono, dr, DTMH, MARSKetua PERSI Jatim

PELATIHAN AKREDITASI 5 PELAYANAN

I. Ruang Bali A

Rabu, 13 APRIL 2011, TOPIK : Bidang Pelayanan Administrasi & Pelayanan Rekam MedisWaktu Acara

09.00 – 12.00 Mengikuti Pembukaan Seminar & Hospex VII12.00 – 13.00 ISHOMA13.00 – 14.30 dr. Luwiharsih, MSc/KARS Pusat14.30 – 15.00 Rehat15.00 – 17.00 dr. Luwiharsih, MSc/KARS Pusat

Kamis, 14 APRIL 2011Waktu Acara

08.00 – 10.00 dr. Luwiharsih, MSc/KARS Pusat10.00 – 10.15 Rehat10.15 – 13.15 dr. Luwiharsih, MSc/KARS Pusat13.15 – 1415 ISHOMA14.15 – 16.00 dr. Luwiharsih, MSc/KARS Pusat

II. Ruang Bali B

Rabu, 13 APRIL 2011, TOPIK : Bidang Pelayanan UGD & Pelayanan MedisWaktu Acara

07.30 – 09.00 Pendaftaran ulang09.00 – 12.00 Mengikuti Pembukaan Seminar & Hospex VII12.00 – 13.00 ISHOMA13.00 – 14.30 dr. Nico A. Lumenta, K, Nefro, MM/KARS Pusat14.30 – 15.00 Rehat15.00 – 17.00 dr. Nico A. Lumenta, K, Nefro, MM/KARS Pusat

Kamis, 14 April 2011Waktu Acara

08.00 – 10.00 dr. Nico A. Lumenta, K, Nefro, MM/KARS Pusat10.00 – 10.15 Rehat10.15 – 13.15 dr. Nico A. Lumenta, K, Nefro, MM/KARS Pusat13.15 – 14.15 ISHOMA14.15 – 16.00 dr. Nico A. Lumenta K, Nefro, MM/KARS Pusat

III. Ruang BALI C

Rabu, 13 APRIL 2011, TOPIK : Bidang Keperawatan Waktu Acara

07.30 – 09.00 Pendaftaran ulang09.00 – 12.00 Mengikuti Pembukaan Seminar & Hospex VII12.00 – 13.00 ISHOMA13.00 – 14.30 Ruti Nubi, SKM/KARS Pusat14.30 – 15.00 Rehat15.00 – 17.00 Ruti Nubi, SKM/KARS Pusat

Kamis, 14 April 2011Waktu Acara

08.00 – 10.00 Ruti Nubi, SKM/KARS Pusat10.00 – 10.15 Rehat10.15 – 13.15 Ruti Nubi, SKM/KARS Pusat13.15 – 14.15 ISHOMA14.15 – 16.00 Ruti Nubi, SKM/KARS Pusat

JAVA FLORES ROOM :

WORKSHOP PILIHAN 2 ( Keperawatan ) :

Rabu, 13 APRIL 2011, TOPIK : PENATAAN SISTEM KEPERAWATAN SEBAGAI PROFESIWaktu Acara Pembicara

07.30 – 09.00 Pendaftaran ulang

09.00 – 12.00 Mengikuti Pembukaan Seminar & Hospex VII Ballroom12.00 – 13.00 ISHOMA

Mod : Rosa Dwi Sahati, S.Kep, Ns, MARSSek : Sri Suparini, SS, S.Kep, Ns

13.00 – 14.30 Penataan dan Penerapan Lingkungan Kerja yang Positif ( Positive Working Environtment ) bagi Perawat dalam Pelaksanaan Asuhan Keperawatan

Prof. Achir Yani S Hamid, D.N.ScKetua Dewan Pertimbangan PP PPNI

14.30 – 15.00 Rehat15.00 – 17.00 Sinergi dan Efektivitas Komite Keperawatan untu

meningkatkan peran asuhan keperawatan yang berkualitas

Rita Sekarsari, SKp. M.H.S.M Ketua II PPNI & Ketua INKAVIN

Kamis, 14 April 2011Waktu Acara Pembicara

Mod : Hermin Tumini, SKM, SPd, MM.KesSek : Hermin Prasetyowati, Amd.Kep, SPd

08.00 – 10.15 Implikasi Keperawatan di Rumah Sakit terhadap pemberlakuan UU No. 44 Thn 2009 tentang RS

Harif Fadillah, SH, SkepSekjen PP PPNI dan Divisi Keperawatan PERSI

10.15 – 10.45 Rehat

10.45 – 13.15 Penataan dan Penerapan Jenjang Karir Profesional Perawat di Rumah Sakit sebagai kunci Peningkatan Kualitas Asuhan Rumah Sakit

Rita Sekarsari, SKp. M.H.S.MKetua II PPNI dan Ketua INKAVIN

13.15 – 14.15 ISHOMA

14.15 – 16.00 Keselamatan Pasien dalam Asuhan Keperawatan ( Patient Safety In Nursing Care )

Harif Fadillah, SH, SKepSekjen PP PPNI dan Divisi Keperawatan PERSI

PACIFIC ROOM :

WORKSHOP PILIHAN 3 : WORKSHOP PILIHAN 2 ( Keperawatan ) :

Rabu, 13 APRIL 2011, TOPIK : CLINICAL PREVILEGE , IMPLEMENTASI & IMPLIKASI DI RS Waktu Acara Pembicara

07.30 – 09.00 Pendaftaran ulang09.00 – 12.00 Mengikuti Pembukaan Seminar & Hospex VII Ballroom12.00 – 13.00 ISHOMA

SESI 2: Mod : dr. Imam Soewono, SpPDSek : Dr. Dwi Aryani, drg, MARS

13.00 – 14.30 Peran KKI dalam Implementasi Clinical Privilege sesuai dengan UU Praktik Kedokteran & UU RS

Prof. dr. Menaldi Rasmin, SpP (K), FCCPKetua Konsil Kedokteran Indonesia

14.30 – 15.00 RehatSESI 3: Mod : dr. TB. Rijanto, DFM

Sek : Estiningtyas Nugraheni, SKM, MARS15.00 – 16.00 Implementasi Clinical Privilege di RS bagi dokter Umum

dan dokter Spesialis menurut pandangan IDIdr. Prijo Sidipratomo, Sp.Rad (K)Ketua PB IDI

16.00 – 17.00 Implementasi Clinical Privilege di RS bagi dokter Umum dan dokter Spesialis sesuai ketentuan peraturan Menkes tentang komite medis

Prof. Dr. dr. Herkutanto, SpF, SH, LLM Ketua Kompartemen Hukum & Perundang-undangan PERSI

Kamis, 14 April 2011Waktu Acara PembicaraSESI 1: Mod : dr. M. Dawam Wahab

Sek : dr. Hartono Tanto, MARS 09.00 – 10.15 Arti Penting Clinical Privilege dalam Penyelesaian

Kasus di Majelis Disiplin Kedokteran Indonesiadr. Merdias Almatsier, SpS (K)Ketua MKDKI

10.15 – 10.45 RehatSESI 2: Mod : dr. Urip Murtedjo, SpB

Sek : dr. Sugiharto Tanto, MARS10.45 – 13.15 Kesiapan Majelis Kolegium Kedokteran Indonesia

dalam mendukung Implementasi Clinical PrivilegeProf. Dr. dr. Errol Hutagalung, SpOT, FICSKetua MKKI

13.15 – 14.15 ISHOMA14.15 – 16.00 Strategi Kebijakan Clinical Previlage di Rumah Sakit Prof. Dr. dr. Budi Sampurna, SH, SpF

Biro Hukum Kementerian Kesehatan RI

B. ONE ROOM :

WORKSHOP PILIHAN 4 :

Rabu, 13 APRIL 2011, TOPIK : PENATAAN BARU KOMITE MEDIS SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG KOMITE MEDIS 2011

Waktu Acara Pembicara07.30 – 09.00 Pendaftaran ulang09.00 – 12.00 Mengikuti Pembukaan Seminar & Hospex VII Ballroom12.00 – 13.00 ISHOMA

SESI 2: Mod : dr. Imam Soewono, SpPDSek : Dr. Dwi Aryani, drg, MARS

13.00 – 13.45 Ketentuan Baru Komite Medik dan Tantangannya Dr. dr. Sutoto, M.KesKetua PERSI Pusat

13.45 – 14.30 Penataan Baru Sub-Komite Kredensial dan Tantangannya

Prof. Dr. dr. Herkutanto, SpF, SH, LLM Ketua Kompartemen Hukum & Perundang-undangan PERSI

14.30 – 15.00 Rehat15.00-15.45 Penataan Baru Sub-Komite Mutu Profesi dr. Bambang Tutuko, Sp.An KIC

Ketua IDSAI

15.45-16.30 Penataan Baru Sub-Komite Disiplin dan Etika Profesi dr. Merdias Almatsier, SpS (K) Ketua MKDKI

16.30-17.15 Strategi Implementasi Komite Medik dan Peran PERSI Dr. dr. Sutoto, M.KesKetua PERSI Pusat

SUSUNAN PANITIA

Pelindung : Dr. Slamet Riyadi Yuwono,dr, DTMH, MARS Ketua PERSI Jatim Laksma TNI dr. Supriyono, SpOG, Onk (K) Ketua II PERSI Jatim dr. R. Heru Aryadi, MPH Ketua ARSADA Jatim dr. Edhy Listiyo, MARS, QIA Ketua ARSS Jatim

Ketua : dr. Akhmad Bakarman RS. Al IrsyadWk. Ketua : dr. Herminiati, HB, MARS RS. Mata UndaanSekretaris : dr. Arif Sulistiawan, SpPD RS. Al Irsyad

dr. Endang Susetyowati, MPH GRIU Dr. Soetomo Budi Tjahyono, SE PERSI Jatim

Bendahara : dr. Diah Wiryastini, MARS RS. Khusus Paru Datusi Kustiman, SE, Ak RS. Al Irsyad

Komite Ilmiah Ketua : dr. Hadi Purwanto, MMR RS. Islam A. YaniAnggota dr. Sukamto, SpOG RSU. Haji

dr. Hendro Riyanto, SpKJ RSD. Jiwa Menur dr. M. Dawam Wahab RS. Delta Surya

Kombes Pol dr. TB. Rijanto, DFM RS. Bhayangkara Polda Jatim dr. Widorini Soenarjo, MARS RS. Bedah dr. Sulung Budianto RS. Premier dr. Josephine S, Boma, MARS RS. Adi Husada Kapasari

dr. Jongky I Surjadibrata RS. Siloam dr. Sugiharto Tanto, MARS RS. St. Vincentius A. Paulo

Dr. Dwi Aryani, drg, MARS RS. Haji

Komite Pelaksana :Ketua : dr. Samsul Arifin, MARS RS. Islam A. Yani Anggota : dr. Irawati Marga, MARS RS. Adi Husada Undaan

dr. Hartono Tanto, MARS RS. Premier dr. Arimbi, MARS RS. Darmo Hargo Wahyuono, Ak, Msi RS. PHC

Komite Workshop :Ketua : dr. Imam Soewono, SpPD RS. DarmoKord Akreditasi : dr. Josephine S, Boma, MARS RS. Adi Husada Kapasari

Hargo Wahyuono, Ak, Msi RS. PHCKord Perawat : Yunus Mustofa, Amd, Kep RS. Bhayangkara Polda JatimKord Hukum : dr. Edy Suyanto, SpF, SH RSUD. Dr. Soetomo

Estiningtyas Nugraheni, SKM, MARS RS. OnkologiKord Komite : dr. Nunung Nugroho, SpRM, MARS RS. PHCMedis

Komite Galadinner : dr. Samsul Arifin, MARS RS. Islam A. Yani drg. Rias Arimukti, MKes RS. Bhakti Dharma Husada

Budi Tjahyono, SE PERSI Jatim

Komite Lomba :Ketua : dr. Widorini Soenarjo, MARS RS. Bedah

Kordinator :- Futsal : dr. Samsul Arifin, MARS RS. Islam A. Yani- Paduan Suara : Estiningtyas Nugraheni, SKM, MARS RS. Onkologi- Pelayanan KB : drs. Karnadi Sigit, M.Kes BKKBN Jatim

Humas : dr. Urip Murtedjo, SpB RSUD. Dr. SoetomoPerlengkapan : Anwar, SH RS. Mata Undaan Konsumsi : drg. Rias Arimukti, MKes RS. Bhakti Dharma HusadaKomite Pameran : PT. Okta Sejahtera Insani ( OSI )

FORMULIR PENDAFTARAN SEMINAR/WORKSHOP

Kepada Yth :Sekretariat Seminar Nasional Perumahsakitan & Surabaya Hospex 2009Jl. Karang Menjangan No. 12 Surabaya Telp. 031-5501790 Fax. 031-5023260

Nama : …………………………………………………………………...

Jabatan : ……………………………………………………………………

Instansi / Rumah Sakit : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………..

Telp. ……………………………………………………………….

Fax. ………………………………………………………………

Propinsi : ……………………………………………………………………

Pembayaran : Tunai Transfer Tunai saat daftar ulang

Peserta : Seminar Pelatihan Akreditasi 5 Pelayanan

Workshop II Workshop III Workshop IV

CARA PEMBAYARAN :Transfer Bank : Bank BCA KCU Darmo Account No. : 0885103605Atas Nama : Dyah Wiryastini,M.Kes

Tanda Tangan ,

Kepada Yth :

Panitia Seminar Nasional Perumahsakitan dan Surabaya Hospex VII Tahun 2011Jl. Karang Menjangan No. 12 SurabayaTelp. 031-5501790 Fax : 031-5023260

AKOMODASI PENGINAPAN

Kepada yang memerlukan akomodasi penginapan hotel, Panitia merekomendasikan Hotel J.W Marriott, Surabaya dengan harga khusus :

Nama Hotel Tipe kamar LokalJ.W Marriott Deluxe (sgl/dbl) Rp. 900.000 / malamTunjungan Deluxe (sgl/dbl) Rp. 700.000 / malam

Mengingat jumlah kamar yang terbatas, untuk memastikan maka diharuskan memberikan deposit minimal 1 malam dan ditransfer ke rekening panitia.

FORMULIR RESERVASI HOTELSEMINAR NASIONAL PERUMAHSAKITAN, 13 – 15 APRIL 2011

Nama 1. ……………………………………………………………….……………

2. .........................................................................................................

Instansi/Rumah Sakit : ………………................…………....…………………………………….

Alamat : ............................................................................................................

Tel ……….................................. Fax ....................................................

Check in tgl. : ......................................................, Jam ............................................

Check out tgl. : ......................................................, Jam ............................................

Nama Hotel Kapasitas Kamar Jenis Kamar1. J.W. Marriott Single Deluxe

Double2. TUNJUNGAN Single Deluxe

Double

CARA PEMBAYARAN :Transfer Bank : Bank BCA KCP ManyarAccount No. : 1302044613Atas Nama : Budi Tjahyono

Tanda Tangan ,

APPLICATION FORM

To : Exhibition SecretariatAdd : PT. Okta Sejahtera Insani

Fax : 62.21 58906819 – 20 Email. : hospex@cbn.net.id, hospital.expo@gmail.com

Name of event 7th Surabaya Hospital Expo, 13 – 15 April 2011, Hotel J.W. Marriott Surabaya We apply for our exhibit at Surabaya Hospital Expo 2011 as per the particulars mentioned below and procedures there of prescribed by the organizer.

I. Name of Exhibitor : i

Address: Country: i

Tel: Fax: i_

Website: Email: _I

The space will be needed: SQM2, Block/No. Stand: _I

Contact Person: Position: _I

Name of Director: I

Name of company displayed on fascia stand as follows:

II. Company name: i N.P.W.P. (For Indonesian Companies): i Address: i

III. Application money in the amount of USD / Rp. Has been paid by ourselves in the following manner ( Tick off whichever application )

Transferred to the organizer’s a/c RUPIAH (IDR) with BANK DANAMON INDONESIA branch Grogol Account No. 27892090 Att. PT. Okta Sejahtera Insani

Transferred to the organizer’s a/c RUPIAH (IDR) with BANK CENTRAL ASIA KCU Kedoya Permai Account No. 372 559 9999 Att. PT. Okta Sejahtera Insani

bankers cheque is enclosed

Name of Exhibitor: Name & Title of Personnel: Authorized to Sign: Date:

WITH SIGNING THIS APPLICATION FORM MEANS I AGREE AND OBEY FOR THE ENTIRE RULE, ESPECIALLY IN “CANCELLATION & REFUNDS” (SEE THE BROCHURE)

FORMULIR PEMESANAN IKLANAdvertisement Form

Kepada Yth, Bapak Abubakar AchmadPT. Okta Sejahtera InsaniFax : 62.21 58906819 – 20Email. : hospital.expo@gmail.com

Nama : .....................................................................................................Name

Jabatan : .....................................................................................................Position

Perusahaan : .....................................................................................................Company

Alamat : .....................................................................................................Address

.....................................................................................................

Phone : .....................................Fax.: ...........................................

No. N.P.W.P : .....................................................................................................

Alamat N.P.W.P. : .....................................................................................................

.....................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia memasang iklan dalam :With here acknowledges that we are applying for the advertise in the :

SURABAYA HOSPITAL EXPO VII ‘2011 GUIDE BOOK

Ukuran iklan : ......................................................... Halaman/hitam putih/berwarnaPage/black & white/colour

Jumlah biaya : ………………………............................................................................Total Amount

Abubakar Achmad ( .............................................)Surabaya Hospital Expo Signature/stamp of company