KATA PENGANTAR - pamsimas.orgpamsimas.org/data/2016/PT -1 Pemilihan Desa_FINAL versi...
Transcript of KATA PENGANTAR - pamsimas.orgpamsimas.org/data/2016/PT -1 Pemilihan Desa_FINAL versi...
KATA PENGANTAR
Sesuai dengan amanat RPJPN 2005–2025 dan RPJM 2015-2019, Pemerintah melalui program
pembangunan nasional ‘Akses Universal Air Minum dan Sanitasi Tahun 2019’, menetapkan
bahwa pada tahun 2019, Indonesia dapat menyediakan layanan air minum yang aman dan
sanitasi yang layak bagi seluruh rakyat Indonesia. Secara nasional sampai dengan tahun 2015,
akses air minum yang aman baru tersedia bagi 68% dari total penduduk Indonesia, sedangkan
untuk kebutuhan sanitasi dasar baru mencapai 60% dari total penduduk Indonesia. Di antara
masyarakat yang belum terlayani tersebut, masyarakat berpenghasilan rendah di perdesaan dan
pinggiran kota termasuk kelompok yang paling rentan untuk mengakses air minum yang aman
dan sanitasi yang layak.
Pelaksanaan Program Pamsimas Tahun 2008-2015 telah berhasil meningkatkan jumlah warga
miskin perdesaan dan pinggiran kota yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi,
serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat melalui pemberdayaan masyarakat.
Pendekatan pemberdayaan masyarakat telah mampu meningkatkan partisipasi masyarakat
sebagai mitra strategis Pemerintah Daerah dan Pemerintah dalam menyediakan dan
meningkatkan kualitas pelayanan air minum dan sanitasi.
Program Pamsimas III yang dilaksanakan pada tahun 2016-2019, kelanjutan dari Program
Pamsimas I dan II (tahun 2008-2015), merupakan instrumen pelaksanaan dua agenda nasional
yang bertujuan untuk meningkatkan cakupan penduduk terhadap pelayanan air minum dan
sanitasi yang layak dan berkelanjutan, yaitu (1) 100%-100% akses air minum dan sanitasi, dan
(2) Sanitasi Total Berbasis Masyarakat. Program ini bertujuan untuk meningkatkan jumlah warga
masyarakat kurang terlayani termasuk masyarakat berpenghasilan rendah di wilayah perdesaan
yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi, meningkatkan penerapan nilai dan
perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka pencapaian target akses air minum dan sanitasi
pada tahun 2019 di sektor air minum dan sanitasi, melalui pengarusutamaan dan perluasan
pendekatan pembangunan berbasis masyarakat. Program Pamsimas III dilaksanakan untuk
menunjang pengembangan permukiman yang berkelanjutan di 15.000 desa serta mengelola
keberlanjutan pelayanan air minum dan sanitasi di lebih dari 27.000 desa sasaran Pamsimas.
Pedoman Umum maupun Petunjuk Teknis Program Pamsimas III dimaksudkan sebagai panduan
dalam penyelenggaraan program agar dapat berjalan dengan efektif, baik di tingkat pemerintah,
pemerintah daerah, pemerintah desa dan masyarakat, sehingga pada akhir tahun 2019 tujuan
Program Pamsimas dapat dicapai dengan baik.
Jakarta, April 2016
DIREKTUR JENDERAL CIPTA KARYA
Dr. Ir. Andreas Suhono, M.Sc.
NIP. 195704181984121001
DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR .............................................................................................................. i
DAFTAR ISI ........................................................................................................................... ii
DAFTAR TABEL .................................................................................................................. iii
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................................. iii
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................................... iv
DAFTAR SINGKATAN .......................................................................................................... v
BAB 1. PENDAHULUAN ..................................................................................................... 1
1.1 Tujuan Petunjuk Teknis ..................................................................................... 1
1.2 Peran Pelaku dalam Penetapan Kabupaten dan Pemilihan Desa ...................... 2
BAB 2. PENETAPAN KABUPATEN .................................................................................... 5
2.1 Penetapan Kabupaten Peserta Pamsimas III .................................................... 5
2.2 Penetapan Kabupaten Program Hibah .............................................................. 6
BAB 3. PEMILIHAN DESA ................................................................................................... 8
3.1 Ketentuan Umum .............................................................................................. 8
3.2 Tujuan Pemilihan Desa ..................................................................................... 9
3.3 Prosedur Seleksi Desa .................................................................................... 10
3.3.1 Sosialisasi Program Tingkat Kabupaten ............................................... 13
3.3.2 Sosialisasi Program di Tingkat Desa .................................................... 20
3.3.3 Pembentukkan atau Penguatan Kader AMPL dan Tim Penyusun
Proposal Desa ..................................................................................... 22
3.3.4 IMAS Tahap I ....................................................................................... 23
3.3.5 Penyusunan Proposal dan Surat Minat ................................................ 24
3.3.6 Pengajuan Proposal Desa .................................................................... 25
3.3.7 Verifikasi dan Seleksi Proposal Desa ................................................... 26
3.3.8 Penetapan Calon Desa Sasaran .......................................................... 33
3.3.9 Proses Perencanaan di Tingkat Masyarakat ........................................ 36
3.3.10 Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat .................................................... 38
3.3.11 Penetapan Desa Sasaran .................................................................... 42
BAB 4. PROSEDUR USULAN PERUBAHAN DESA SASARAN ...................................... 43
BAB 5. PELAPORAN PELAKSANAAN PEMILIHAN DESA ............................................. 45
DAFTAR TABEL
Hal
Tabel 1-1. Peran Pelaku Dalam Penetapan Kabupaten dan Pemilihan Desa ........................ 2
Tabel 3-1. Langkah-Langkah Kegiatan Sosialisasi Tingkat Kabupaten ................................ 17
Tabel 5-1. Pelaporan Pelaksanaan Pemilihan Desa ............................................................ 45
DAFTAR GAMBAR
Hal
Gambar 3.1. Prosedur Pemilihan Desa ................................................................................ 11
DAFTAR LAMPIRAN
Hal
PT.1-01 Contoh Berita Acara Sosialisasi Pamsimas Tingkat Kabupaten ............................. 48
PT.1-02 Contoh Berita Acara Sosialisasi Pamsimas Tingkat Desa ...................................... 50
PT.1-03 Contoh Berita Acara Pemilihan Kader AMPL .......................................................... 52
PT.1-04 Contoh Berita Acara Pembentukan Tim Penyusun Proposal .................................. 53
PT.1-05 Contoh Berita Acara Hasil IMAS ............................................................................. 54
PT.1-06 Contoh Surat Pengajuan Proposal Desa ................................................................ 55
PT.1-07 Contoh Surat Pernyataan Minat ............................................................................. 56
PT.1-08 Contoh Formulir Proposal Desa ............................................................................. 57
PT.1-09 Contoh Surat Pernyataan Kesepakatan Penggunaan Sumber Air .......................... 65
PT.1-10 Contoh Berita Acara Pembukaan Proposal Desa ................................................... 66
PT.1-11 Contoh Berita Acara Perubahan Atas Berita Acara Pembukaan Proposal Desa..... 69
PT.1-12 Contoh Format Verifikasi Proposal Desa ................................................................ 70
PT.1-13 Contoh Surat Pemberitahuan Verifikasi Proposal Desa .......................................... 72
PT.1-14 Contoh Berita Acara Hasil Verifikasi Proposal Desa ............................................... 74
PT.1-15 Contoh Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi Proposal Desa .................................... 75
PT.1-16 Contoh Rekapitulasi Hasil Penilaian Proposal Desa ............................................... 78
PT.1-16A Contoh Berita Acara Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran .......................... 80
PT.1-16B Contoh Lampiran Berita Acara Hasil Penilaian Proposal Desa ............................. 83
PT.1-17 Contoh Surat Pemberitahuan Daftar Calon Desa Sasaran ..................................... 85
PT.1-18 Contoh Formulir Tanggapan ................................................................................... 86
PT.1-19 Contoh Penetapan Calon Desa Sasaran ................................................................ 87
PT.1-20A Contoh Checklist Kelengkapan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)...... 90
PT.1-20B Contoh Format Evaluasi Kualitas Rencana Kerja Masyarakat .............................. 91
PT.1-20C Contoh Format Evaluasi Kewajaran Harga Barang/Jasa ..................................... 97
PT.1-20D Contoh Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat ................................... 98
PT.1-21A Contoh Format Evaluasi Kualitas Rencana Kerja Masyarakat ............................ 100
PT.1-21B Contoh Format Evaluasi Kewajaran Harga Barang/Jasa.................................... 102
PT.1-21C Contoh Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat ................................. 103
PT.1-22 Contoh Berita Acara Prioritas Desa Sasaran ........................................................ 104
PT.1-23 Contoh Surat Penyampaian Usulan Desa Sasaran Program Pamsimas .............. 106
INFORMASI PENTING
Semua kegiatan dan proses yang dilakukan dalam program Pamsimas harus mengikuti
prinsip dan pendekatan yang telah ditetapkan dalam Pedoman dan Petunjuk Teknis.
Segala bentuk penyesuaian atau perbedaan penerapan dari Pedoman dan Petunjuk
Teknis harus mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari CPMU setelah dievaluasi
oleh DPMU dan PPMU.
Segala bentuk penyimpangan terhadap Pedoman dan Petunjuk Teknis, serta prinsip,
pendekatan dan nilai-nilai yang diterapkan dapat mengakibatkan penghentian sementara
atau pembatalan terhadap kegiatan maupun keseluruhan program Pamsimas di lokasi
dan/atau kabupaten/kota terkait.
DAFTAR SINGKATAN
AMPL : Air Minum dan Penyehatan Lingkungan
APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
BLM : Bantuan Langsung Masyarakat
BOP : Biaya Operasional
BPMD : Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
BPSPAMS : Badan Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi
CPMU : Central Project Management Unit
DC : District Coordinator
DPMU : District Project Management Unit
HID : Hibah Insentif Desa
HIK : Hibah Insentif Kabupaten
IMAS : Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi
KUA : Kebijakan Umum Anggaran
LPM : Lembaga Pemberdayaan Masyarakat
LSM : Lembaga Swadaya Masyarakat
MAD : Musyawarah Antar Desa
Musrenbang : Musyawarah Perencanaan Pembangunan
Pakem : Panitia Kemitraan
PDAM : Perusahaan Daerah Air Minum
PHBS : Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
PPAS : Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara
Pokja : Kelompok Kerja
PPM : Penanganan Pengaduan Masyarakat
PPMU : Provincial Project Management Unit
RKPDesa : Rencana Kerja Pembangunan Desa
ROMS : Regional Oversight Management Services
RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah
SAM : Sarana Air Minum
SIM : Sistem Informasi Manajemen
SKPD : Satuan Kerja Perangkat Daerah
SPAM : Sistem Penyediaan Air Minum
BAB 1. PENDAHULUAN
Buku petunjuk teknis ini menjelaskan prosedur pemilihan desa untuk mendapatkan bantuan
program Pamsimas, dimana sebagai program air minum dan sanitasi perdesaan, Pamsimas
membantu pemerintah kabupaten dan desa serta masyarakat untuk meningkatkan jumlah
warga yang mempunyai akses air minum layak dan sanitasi aman serta perubahan perilaku
hidup bersih dan sehat serta membantu sinkronisasi antar program air minum dan sanitasi di
tingkat kabupaten dan desa guna percepatan pencapaian akses universal air minum dan
sanitasi. Selain itu, Pamsimas membantu pemerintah kabupaten dan pemerintah desa untuk
dapat mempunyai strategi dan kebijakan yang lebih baik, serta penyempurnaan
perencanaan dan peningkatan belanja di bidang air minum dan sanitasi.
Kabupaten dan desa sasaran Pamsimas diharapkan mampu untuk melembagakan
pendekatan berbasis masyarakat dalam penyediaan air minum dan sanitasi, mampu
mengembangkan dan mengelola sarana air minum dan sanitasi tingkat desa serta dapat
mempertahankan perubahan perilaku hidup bersih bersih dan sehat.
Oleh karena itu, proses pemilihan desa menjadi faktor yang menentukan keberhasilan
program dalam mencapai tujuannya. Mengingat Pamsimas merupakan program bersama
bagi pemerintah pusat dan kabupaten, pemerintah desa dan masyarakat maka diperlukan
adanya komitmen serta tanggung-jawab dari seluruh pelaku bahwa proses pemilihan desa
dapat menciptakan manfaat yang lebih besar dari Pamsimas dan dari program air minum
dan sanitasi lainnya di tingkat kabupaten dan desa, terutama untuk percepatan pencapaian
akses universal air minum dan sanitasi.
Dengan demikian proses pemilihan desa bukan hanya merupakan tata cara yang dalam arti
sempit hanya untuk menghasilkan daftar desa sasaran, namun proses ini mempunyai
muatan tanggung-jawab (akuntabilitas), keterbukaan dan komitmen untuk mencapai tujuan
bersama, dan kolaborasi dari seluruh pelakunya (pelaku yang memilih dan sasaran program
yang menjadi target pemilihan) untuk percepatan pencapaian hasil.
Buku ini menjelaskan mengenai strategi, kebijakan serta tata cara dalam penetapan
kabupaten dan pemilihan desa.
1.1 TUJUAN PETUNJUK TEKNIS
Tujuan petunjuk teknis adalah memberikan panduan dalam:
1) Penyusunan strategi dan kebijakan dalam pemilihan desa untuk mengoptimalkan manfaat dan hasil-hasil dari program air minum dan sanitasi perdesaan;
2) Tata cara penetapan kabupaten dan pemilihan desa sasaran, menyesuaikan antara kebutuhan dan target air minum dan sanitasi;
3) Mensinkronkan berbagai program air minum dan sanitasi perdesaan untuk percepatan pencapaian akses universal air minum dan sanitasi tingkat kabupaten dan desa.
1.2 PERAN PELAKU DALAM PENETAPAN KABUPATEN DAN PEMILIHAN
DESA
Petunjuk Teknis ini merupakan panduan untuk digunakan oleh pemerintah pusat dan
provinsi serta kabupaten, organisasi pengelola program air minum dan sanitasi
(CPMU, PPMU dan DPMU), Pokja AMPL/Sanitasi, Panitia Kemitraan, pemerintah
kecamatan dan desa, dan masyarakat. Pamsimas menyediakan bantuan teknis,
kegiatan pengembangan kapasitas dan pendampingan berupa pelatihan, konsultan
tingkat propinsi dan kabupaten serta fasilitator masyarakat.
Penjelasan tentang pengguna dan perannya dalam sesuai dengan petunjuk teknis
disajikan pada Tabel 1.1 di bawah ini.
Tabel 1-1. Peran Pelaku dalam Penetapan Kabupaten dan Pemilihan Desa
No. Pengguna Peran
1. Pemerintah Pusat, Pokja AMPL Nasional, CPMU dam Satker Pusat
Sosialisasi serta penyediaan bantuan teknis dan pengembangan kapasitas untuk penetapan kabupaten dan pemilihan desa
Menetapkan target pemanfaat air minum dan sanitasi yang dapat dicapai melalui program Pamsimas di tingkat nasional
Penilaian pernyataan minat dari pemerintah kabupaten, serta memverifikasi kesesuaian kabupaten sasaran air minum dan sanitasi perdesaan
Penetapan alokasi APBN sesuai verifikasi CPMU terhadap daftar desa terpilih dan revisinya
Mensinkronkan berbagai program air minum dan sanitasi tingkat pusat yang dapat mendukung pelaksanaan program Pamsimas
Melaksanakan verifikasi dan evaluasi terhadap penetapan jumlah target pemanfaat air minum dan sanitasi serta jumlah desa sasaran
Menyediakan biaya operasional untuk proses penetapan kabupaten sasaran
2. Pemerintah Provinsi, Pokja AMPL Provinsi, PPMU dan Satker Propinsi
Sosialisasi Program Pamsimas kepada pemerintah kabupaten serta menyiapkan bantuan teknis (fasilitator) untuk pendampingan proses pemilihan desa
Menetapkan target pemanfaat air minum dan sanitasi tingkat propinsi
Mensinkronkan berbagai program air minum dan sanitasi tingkat propinsi yang dapat mendukung pelaksanaan program Pamsimas
Menggunakan daftar kabupaten dan desa sasaran sebagai masukan untuk perencanaan dan penganggaran program air minum dan sanitasi tingkat propinsi
Melaksanakan verifikasi dan evaluasi terhadap penetapan jumlah target pemanfaat air minum dan sanitasi serta jumlah desa sasaran
Melaksanakan pemantauan terhadap kemajuan pemilihan desa di tingkat kabupaten
Menyediakan biaya operasional untuk pelaksanaan proses penetapan kabupaten
No. Pengguna Peran
3. Pemerintah Kabupaten, Pokja AMPL Kabupaten, DPMU dan Satker/PPK Kabupaten
Sosialisasi kepada pemerintah desa dan masyarakat mengenai program Pamsimas
Jika diperlukan, menyediakan bantuan teknis (fasilitator) yang bersumberkan dari APBD dalam rangka proses pemilihan desa
Menetapkan jumlah target pemanfaat dan jumlah desa sasaran yang mendapatkan bantuan pembangunan infrastruktur air minum dan sanitasi tingkat kabupaten
Penetapan kebijakan, pagu indikatif dan alokasi APBD untuk desa-desa sasaran program air minum dan sanitasi sesuai dengan rekomendasi PAKEM
Membina pemerintah desa dalam perencanaan dan pengalokasian anggaran untuk air minum dan sanitasi yang bersumberkan dari APBDesa untuk sinkron dengan Program Pamsimas dan program air minum dan sanitasi lainnya yang bersumberkan dari APBD
Mengelola bantuan teknis (fasilitator yang ditugaskan di tingkat kabupaten dan Konsultan tingkat kabupaten) untuk membantu proses pemilihan desa
Penilaian terhadap usulan atau rekomendasi daftar desa sasaran dan daftar pendek untuk mendapatkan bantuan program Pamsimas
Bersama Pakem, melakukan evaluasi terhadap RKM calon desa sasaran
Melaksanakan pemantauan terhadap kemajuan pemilihan desa
Pengajuan daftar pendek desa (yang sudah ditandatangani oleh Kepala Daerah) kepada Pemerintah Pusat (CPMU) untuk mendapatkan penetapan alokasi APBN, dan kepada Pemerintah Provinsi (jika diperlukan) untuk mendapatkan penetapan alokasi APBD Provinsi
Menyediakan biaya operasional untuk proses pemilihan desa sasaran
4. Pokja AMPL dan Panitia Kemitraan (Pakem)
Melaksanakan proses pemilihan desa, mulai dari persiapan sosialisasi, sosialisasi, penilaian dan verifikasi proposal desa, sampai dengan pengajuan usulan atau rekomendasi desa daftar pendek kepada Pokja AMPL secara tepat waktu
Berkordinasi dengan Asosiasi BPSPAMS (jika ada), sanitarian, serta pelaku program air minum dan sanitasi lainnya dalam verifikasi usulan atau proposal desa
Mengkoordinasikan kebutuhan pendampingan fasilitator kepada desa dalam penyusunan proposal desa dan RKM kepada DPMU, Pokja AMPL/Sanitasi, dan Pemerintah Kabupaten
Berdasarkan kebijakan program dan anggaran yang ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten, menyusun strategi untuk penyusunan prioritas dan pengajuan usulan daftar desa sasaran untuk program air minum dan sanitasi yang bersumberkan dari APBD (murni, DAK)
Mengajukan daftar pendek desa sasaran untuk diusulkan mendapatkan bantuan APBN dan APBD
5. Pemerintah Kecamatan dan Tim Kecamatan
Sosialisasi kepada pemerintah desa dan masyarakat mengenai program pamsimas
Pembinaan kepada pemerintah desa untuk komitmen alokasi APBDesa untuk air minum dan sanitasi sebagai bagian dari pernyataan minat pemerintah desa untuk mendapatkan bantuan program
Pemantauan terhadap proses penyusunan proposal desa dan RKM, peran Kader AMPL dan peran sanitarian.
Koordinasi pendampingan kepada pemerintah desa (tim pendamping desa) terkait pengajuan usulan bantuan program air minum dan sanitasi dan RPJMDesa/RKPDesa
No. Pengguna Peran
Koordinasi kebijakan, program dan anggaran untuk air minum dan sanitasi yang dialokasikan oleh pemerintah desa melalui APBDesa, serta memberikan rekomendasi untuk pemanfaatan APBDesa untuk pengembangan dan perbaikan kinerja SPAM
Menyediakan biaya operasional untuk proses pembinaan dan pemantauan terhadap pelaksanaan program air minum dan sanitasi tingkat kecamatan
6. Pemerintah Desa, Kader AMPL, Tim Penyusun Proposal Desa, dan Masyarakat Desa
Sosialisasi program Pamsimas di tingkat dusun dan desa serta penyiapan tim penyusun proposal desa
Memimpin dan melaksanakan musyawarah tingkat desa dan dusun untuk: mengusulkan minat memperoleh bantuan program serta menyusun proposal dan RKM
Mengalokasi APBDesa untuk pembangunan dan pengembangan SPAM sesuai RKM
Memperoleh komitmen masyarakat untuk menyiapkan kontribusi in-cash dan in-kind serta komitmen perubahan perilaku hidup bersih dan sehat serta tidak buang air besar sembarangan
Membangun komitmen bersama masyarakat untuk mengelola SPAM secara baik dan mempertahankan perilaku hidup bersih dan sehat
Mengajukan secara formal proposal desa dan RKM, yang diketahui oleh Kecamatan
Pamsimas menyediakan bantuan teknis dalam penetapan kabupaten dan pemilihan
desa untuk:
1) Memastikan bahwa setiap pelaku di tingkat pusat, provinsi, kabupaten dan desa
serta masyarakat dapat menjalankan peran fungsinya dengan baik sesuai dengan
petunjuk teknis;
2) Membantu setiap pelaku untuk mendapatkan dukungan (seperti alokasi anggaran, penyediaan sumber daya manusia, pendampingan dan pelatihan) dan dapat menghasilkan output atau keluaran dalam setiap tahapan;
3) Memfasilitasi atau mendampingi setiap pelaku dalam proses pemilihan desa;
4) Memastikan kualitas proses dari setiap tahapan (misalnya partisipasi, pengambilan keputusan, akuntabilitas) serta hasilnya (jumlah target pemanfaat, jumlah target desa, dokumen perencanaan kualitas baik);
5) Membantu penyediaan data untuk kebutuhan pengelolaan program (seperti: pengisian data MIS dan penyusunan laporan) secara tepat waktu.
Bantuan teknis yang disediakan oleh Pamsimas berupa tenaga konsultan provinsi dan
kabupaten (ROMS), Konsultan STBM tingkat provinsi dan kabupaten, penyediaan
fasilitator masyarakat serta pelatihan untuk pengembangan kapasitas.
BAB 2. PENETAPAN KABUPATEN
2.1 PENETAPAN KABUPATEN PESERTA PAMSIMAS III
Pelaksanaan Program Pamsimas terbuka untuk seluruh provinsi di Indonesia, kecuali
Provinsi DKI Jakarta. Kriteria kabupaten sasaran Pamsimas adalah sebagai berikut:
1) Diutamakan yang memiliki proporsi penduduk perdesaan dengan akses air minum
aman belum 100% sesuai target capaian akses universal air minum dan sanitasi
tahun 2019.
2) Diutamakan yang memiliki proporsi penduduk perdesaan dengan akses sanitasi
layak belum 100% sesuai target capaian akses universal air minum dan sanitasi
tahun 2019.
3) Adanya surat Bupati tentang pernyataan minat untuk mengikuti Program
Pamsimas III Tahun Anggaran 2016-2019, yang memuat pernyataan minat dan
kesanggupan Pemerintah Kabupaten untuk mengikuti Program Pamsimas III.
Pernyataan kesanggupan meliputi:
a. Kesanggupan untuk membentuk Lembaga Pengelola Program (Pokja AMPL,
Panitia Kemitraan dan DPMU);
b. Kesediaan untuk menyusun RAD AMPL menuju Akses Universal Air Minum
dan Sanitasi (2016-2019);
c. Kesanggupan untuk menyediakan dana APBD kabupaten untuk membiayai:
(1) Operasional lembaga pengelola program (Pokja AMPL, Panitia
Kemitraan, DPMU, dan Kader AMPL).
(2) Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) APBD sebesar 20% dari nilai
APBN yang diusulkan atau 20% dari jumlah desa APBN.
(3) Program keberlanjutan untuk pengelolaan pasca konstruksi.
d. Kesediaan mengikuti pedoman dan petunjuk teknis Pamsimas III yang berlaku.
e. Adanya lampiran surat Bupati perihal usulan target tambahan pemanfaat air
minum dan sanitasi serta rencana pendanaan BLM bagi desa sasaran
Pamsimas untuk rencana pelaksanaan Program Pamsimas III selama 2016-
2019 yang dirinci per tahun dan dibandingkan dengan target kabupaten, yang
disetujui bersama oleh Ketua DPRD dan Bupati.
Penetapan kabupaten sasaran dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:
1) Direktur Jenderal Cipta Karya sebagai Executing Agency (EA) mengirim surat ke
Pemerintah Kabupaten mengenai pemberitahuan dan penjaringan minat
kabupaten calon peserta Parogram Pamsimas III.
2) Kabupaten yang berminat mengikuti Program Pamsimas mengirimkan surat minat
yang dilengkapi dengan data desa dan status akses aman air minum dan sanitasi,
serta usulan jumlah desa yang akan ditangani disesuaikan dengan kemampuan
pendanaan APBD.
3) CPMU melakukan verifikasi terhadap surat minat dan usulan dari kabupaten,
selanjutnya CPMU menyusun daftar kabupaten penerima Program Pamsimas.
4) Pemerintah Pusat dalam hal ini Kementerian PUPR menetapkan Kabupaten
Sasaran Program Pamsimas.
2.2 PENETAPAN KABUPATEN PROGRAM HIBAH
Penetapan kabupaten untuk Program Hibah Pamsimas dilakukan oleh CPMU
berdasarkan kriteria sebagai berikut:
1) Kabupaten telah memenuhi jumlah BLM atau jumlah desa yang menjadi kewajiban
APBD sampai dengan akhir tahun sebelum tahun pelaksanaan seleksi penerima
Hibah.
2) Kabupaten telah menyelesaikan seluruh kasus penyalahgunaan dana (misused
fund) yang didaftarkan sampai dengan 31 Desember sebelum tahun pelaksanaan
seleksi penerima Hibah.
3) Kabupaten telah menyelesaikan pelaksanaan Pamsimas di seluruh desa lokasi
Program Pamsimas sampai dengan sebelum pelaksanaan seleksi penerima Hibah.
4) Adanya Surat Bupati tentang pernyataan minat untuk mengikuti Program Hibah
yang berisikan:
a. Komitmen kabupaten untuk menyediakan dana BLM APBD yang besarnya
minimum 40% dari nilai RKM dan BOP bagi pengelola program di kabupaten.
Khusus untuk Hibah Air Minum Perdesaan, komitmen kabupaten untuk
mengalokasikan anggaran (APBD) untuk pembiayaan pengembangan
infrastruktur air minum.
b. Kesediaan mengikuti petunjuk teknis hibah Pamsimas.
c. Kesediaan untuk menyampaikan salinan APBD yang menyatakan anggaran
untuk BLM Hibah Pamsimas, dan BOP Pakem.
d. Lampiran berupa daftar usulan desa sasaran Hibah Pamsimas.
e. Salinan Perda RPJMD atau Perbup RAD AMPL yang digunakan sebagai
acuan dalam penyusunan usulan program hibah Pamsimas. Jika RPJMD/RAD
AMPL belum disahkan, maka melampirkan sampul rancangan dokumen
tersebut untuk menunjukan status RPJMD/RAD AMPL apakah telah
rancangan akhir, atau masih rancangan, atau rancangan awal.
Penetapan kabupaten sasaran dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:
1) Direktur PSPAM, Direktorat Jenderal Cipta Karya mengirim surat ke Pemerintah
Kabupaten mengenai pemberitahuan dan penjaringan minat kabupaten calon
peserta Program Hibah Pamsimas.
2) Kabupaten yang berminat mengikuti Program Hibah Pamsimas mengirimkan surat
minat untuk mengikuti Program Hibah dilengkapi daftar usulan desa sasaran paket
hibah Pamsimas.
3) CPMU melakukan verifikasi terhadap surat minat dan usulan dari kabupaten,
berdasarkan kriteria program hibah, selanjutnya CPMU mengusulkan daftar
kabupaten penerima Program Hibah Pamsimas.
4) Pemerintah Pusat dalam hal ini Direktur Jenderal Cipta Karya menetapkan
Kabupaten Sasaran Program Hibah Pamsimas.
Terkait dengan Hibah Air Minum Perdesaan Berbasis Kinerja, proses penetapan
kabupaten sasaran dilakukan sebagai berikut:
1) Bagi Kabupaten yang berminat ikut serta dalam Program Hibah Air Minum
Perdesaan, tata cara partisipasi dalam program ini disebutkan secara lebih rinci
dalam pedoman pelaksanaan Hibah Air Minum Perdesaan yang diterbitkan oleh
CPMU Hibah Air Minum, Ditjen Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat.
2) Proses pemilihan desa dan perencanaan dan pelaksanaan tingkat desa mengikuti
tata-cara yang disebutkan dalam Juknis Pemilihan Desa untuk Pamsimas dan
Juknis Perencanaan dan Pelaksanaan Tingkat Desa untuk Pamsimas.
3) Pamsimas menyediakan tenaga pendamping (Fasilitator Masyarakat) bagi daftar
desa calon sasaran yang diusulkan oleh Pemerintah Kabupaten untuk menjadi
bagian dari Program Hibah Air Minum Perdesaan.
BAB 3. PEMILIHAN DESA
3.1 KETENTUAN UMUM
1) Pemilihan desa meliputi desa baru yaitu desa yang belum pernah mendapatkan
bantuan Program Pamsimas, desa dengan perluasan dalam rangka
pengembangan layanan air minum dan sanitasi menuju 100%, dan desa
peningkatan untuk perbaikan kinerja dan pengembangan layanan secara terbatas.
2) Pemilihan desa dilakukan secara terbuka dan bertanggungjawab guna
memperoleh manfaat dan hasil program secara maksimal serta percepatan
pencapaian akses universal air minum dan sanitasi.
3) Prosedur pemilihan desa dapat disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan tingkat
kabupaten desa.
4) Pokja AMPL adalah istilah umum untuk kelompok kerja yang fokus menangani
bidang air minum dan sanitasi. Setiap Pokja yang menangani bidang air minum
dan/atau sanitasi, dalam petunjuk teknis ini disebut dengan Pokja AMPL.
5) Panitia Kemitraan adalah unsur Pokja AMPL yang bertugas dalam perencanaan,
koordinasi program, pemantauan, dan evaluasi penyelenggaraan program
Pamsimas.
6) Proses pemilihan desa dipimpin oleh Pokja AMPL dengan Panitia Kemitraan
(Pakem) sebagai unsur pelaksana. Ketua Pokja AMPL bertanggung jawab atas
hasil pelaksanaan pemilihan desa sasaran Pamsimas.
7) Pendampingan dan bimbingan teknis kepada Pokja AMPL dan/atau Pakem dalam
proses pemilihan desa dilakukan oleh Koordinator Kabupaten (Korkab) (District
Coordinator/DC)) dari konsultan Regional Oversight Management Services
(ROMS) yang bertugas di kabupaten sasaran Pamsimas.
8) Pendampingan kepada Pokja AMPL dan/atau Pakem dalam proses pemilihan
desa juga dilakukan oleh Fasilitator Kabupaten STBM, terutama dalam penyediaan
data terkait bidang kesehatan yang diperlukan dalam verifikasi.
9) Seluruh pembiayaan terkait dengan proses pemilihan desa dibebankan kepada
Biaya Operasional (BOP) SKPD pengelola anggaran Pokja AMPL Kabupaten,
antara lain meliputi biaya pertemuan dalam rangka sosialisasi, pengiriman
undangan, ataupun biaya kunjungan ke desa dalam rangka verifikasi.
10) Untuk menjamin prinsip independensi, akuntabilitas, dan transparansi, maka
Pakem tidak diperkenankan menerima dan atau meminta biaya, materi, ataupun
penggantian biaya atau materi dari desa yang berminat mengikuti pemilihan desa
program Pamsimas maupun dari pihak manapun.
11) Penyusunan proposal oleh desa tidak boleh diintervensi oleh pihak manapun.
12) Apabila terjadi penyimpangan terhadap prinsip dan prosedur dalam pemilihan
desa, program Pamsimas dapat memberikan sanksi antara lain: (1) meminta
proses pemilihan desa diulang; (2) meminta penggantian anggota Pakem dan/atau
Pokja AMPL.
3.2 TUJUAN PEMILIHAN DESA
Tujuan pemilihan desa adalah untuk:
1) Mendapatkan daftar desa sasaran yang memang membutuhkan bantuan air
minum dan sanitasi, mempunyai potensi untuk pengelolaan sarana air minum dan
sanitasi secara baik, dan mampu mempertahankan dan memperluas perubahan
perilaku hidup bersih dan sehat;
2) Mensinkronkan berbagai program dan alokasi anggaran untuk air minum dan
sanitasi perdesaan di tingkat kabupaten sehingga dapat mempercepat pencapaian
akses universal air minum dan sanitasi.
Hasil dari kegiatan pemilihan desa adalah mendapatkan daftar desa-desa yang akan
dibantu dalam penyusunan rencana kerja masyarakat (RKM), yaitu:
1) Desa baru, yaitu desa yang belum pernah mendapatkan bantuan Pamsimas. Jenis
kegiatan pembangunan SPAM dapat meliputi pembangunan baru, perluasan dan
peningkatan;
2) Desa perluasan, yaitu desa yang sudah pernah mendapatkan bantuan Pamsimas
namun membutuhkan bantuan pengembangan SPAM guna perluasan pelayanan
sampai ke 100% desa;
3) Desa peningkatan, yaitu desa yang sudah pernah mendapatkan bantuan
Pamsimas namun membutuhkan bantuan perbaikan kinerja guna perluasan
pelayanan (minimal dengan tambahan pelayanan 30% dari jumlah pelayanan
semula).
Yang dimaksud dengan pilihan kegiatan SPAM pembangunan baru, perluasan, dan
peningkatan adalah sebagai berikut:
1) Pembangunan baru yaitu pembangunan baru SPAM karena belum ada SPAM
eksisting, atau pembangunan baru SPAM karena sistem yang ada tidak berfungsi
total (100%) dari produksi sampai dengan distribusi ;
2) Perluasan yaitu kegiatan pengembangan pada unit distribusi SPAM pada desa
yang telah memiliki SPAM dengan tingkat keberfungsian yang baik untuk
menambah cakupan dan jumlah penerima manfaat, atau pembangunan tambahan
SPAM baru dengan tujuan untuk menambah jumlah layanan;
3) Peningkatan yaitu pemulihan dan pengembangan kinerja SPAM (termasuk
penggantian sebagian komponen atau perbaikan komponen utama) dengan tujuan
meningkatkan kinerja SPAM serta penambahan jumlah layanan dari jumlah
layanan semula. Minimal tambahan jumlah layanan adalah 30% dari jumlah
layanan semula.
Daftar desa-desa tersebut muncul dalam keluaran sebagai berikut:
1) Daftar calon desa sasaran berikut pagu indikatif (indikasi) alokasi pendanaan dari
APBN dan APBD (kombinasi dari program Pamsimas dan program lainnya yang
sedang dijalankan oleh kabupaten), yang direkomendasikan untuk mendapatkan
bantuan penyusunan rencana kerja masyarakat (RKM);
2) Daftar desa sasaran (daftar pendek) beserta komitmen alokasi anggaran (APBN
dan APBD) dan program (Pamsimas, DAK PAM STBM/DAK Kesehatan dan Hibah
Air Minum Perdesaan).
Pamsimas menyediakan dukungan teknis untuk penyusunan rencana kerja
masyarakat (RKM) yang direkomendasikan melalui daftar calon desa sasaran, serta
memberikan bantuan langsung masyarakat (BLM) APBN untuk daftar desa sasaran
(daftar pendek) yang diusulkan untuk mendapatkan pendanaan langsung dari Program
Pamsimas.
Contoh ilustrasi daftar desa dengan indikasi alokasi pendanaan:
Jenis Intervensi
Desa
Jenis Program Alokasi Pendanaan
Keterangan Pamsimas
DAK PAM STBM
HAMP APBD
Reguler APBN APBD
Desa Baru
Pemda dapat mendapatkan bantuan pendampingan tingkat desa melalui penyediaan fasilitator oleh Pamsimas
Desa Peningkatan
Desa Perluasan
Melalui HAMP, Pemda akan diberikan penggantian APBD oleh Pemerintah Pusat untuk hasil yang memenuhi syarat
3.3 PROSEDUR SELEKSI DESA
Proses Pemilihan Desa dimulai dengan sosialisasi tingkat kabupaten sampai kepada
penetapan desa sasaran (daftar pendek) (Gambar 3.1).
Gambar 3.1. Prosedur Pemilihan Desa
Tabel berikut ini menunjukkan pelaku yang bertanggungjawab dalam setiap tahapannya:
No Kegiatan Penanggung-jawab Dukungan Teknis
1. Sosialisasi tingkat kabupaten Pokja AMPL dan PAKEM Koordinator Kabupaten (Korkab)
2. Sosialisasi tingkat desa Pemerintah Desa dan Kecamatan Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan FM)
3. IMAS Tahap I DPMU, Pemerintah Desa dan Masyarakat
Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan FM)
4. Penyusunan surat minat dan proposal
Pemerintah Desa dan Masyarakat (Tim Penyusun Proposal)
Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan FM)
5. Pengajuan surat minat dan proposal
Pemerintah Desa dan Masyarakat (Tim Penyusun Proposal)
Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan FM)
6. Verifikasi proposal PAKEM, dan jika ada asosiasi maka dapat dibantu oleh asosiasi
Koordinator Kabupaten (Korkab)
7. Seleksi proposal PAKEM Koordinator Kabupaten (Korkab)
8. Penetapan calon desa sasaran POKJA AMPL dan PAKEM, setelah dikonsultasikan dengan Kepala Daerah
Koordinator Kabupaten (Korkab)
9. Pemicuan perubahan perilaku dan/atau tindaklanjut pemicuan
Dinas Kesehatan Kabupaten dan Sanitarian
Fasilitator STBM kabupaten
10. Pembentukkan atau Penguatan Kelembagaan tingkat desa (KKM)
Bapermas, Pemerintah Desa dan Masyarakat
Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan FM)
11. IMAS tahap II DPMU, Pemerintah Desa dan Masyarakat
Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan FM)
12. Pembentukkan atau Penguatan BPSPAMS
KKM Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan FM)
13. Penyusunan atau Review/Evaluasi PJM ProAKSI
KKM Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan FM)
14. Penyusunan RKM KKM Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan FM)
15. Evaluasi RKM Tim Evaluasi RKM: Pokja AMPL, DPMU, PAKEM, dan Satker/PPK Kabupaten
Koordinator Kabupaten (Korkab)
16. Usulan daftar pendek desa sasaran Pemerintah Kabupaten (Kepala Daerah), rekomendasi dari Pokja AMPL
Koordinator Kabupaten (Korkab) dan Koordinator Propinsi (Korprop)
17. Penetapan desa sasaran:
Desa Baru
Desa dengan Perbaikan Kinerja (Peningkatan)
Desa dengan Perluasan Layanan
Pemerintah Pusat/CPMU (untuk yang dibiayai oleh APBN)
Pemerintah Kabupaten (untuk yang dibiayai oleh APBD)
NMC (Pusat) dan Korkab dan Korprop (Kabupaten)
3.3.1 Sosialisasi Program Tingkat Kabupaten
Program Pamsimas merupakan program air minum dan sanitasi dengan target
pencapaian akses universal air minum dan sanitasi pada tahun 2019. Oleh karena
itu, sasaran sosialisasi adalah seluruh desa dan kecamatan yang berada dalam
wilayah kabupaten, termasuk desa-desa yang pernah mendapatkan bantuan
Pamsimas yang masih mempunyai kebutuhan untuk perbaikan kinerja dan
pengembangan layanan untuk mencapai akses 100% air minum dan sanitasi di
tingkat desa.
Tujuan sosialisasi adalah:
1) Menginformasikan pelaksanaan program pamsimas dan program air minum dan
sanitasi lainnya yang dikelola atau dilaksanakan di wilayah kabupaten yang
dapat mendukung pencapaian akses universal air minum dan sanitasi;
2) Menjaring peminatan tentang kebutuhan bantuan program air minum dan
sanitasi: jumlah dan target pemanfaat untuk desa baru, desa peningkatan dan
desa perluasan;
3) Menumbuhkan kesadaran bersama bahwa pencapaian akses universal air
minum dan sanitasi merupakan program bersama yang membutuhkan kerjasama
antara pemerintah (pusat sampai dengan desa), pelaku lainnya dan masyarakat.
Hasil dari sosialisasi:
1) Pernyataan minat dari pemerintah desa untuk mendapatkan bantuan program:
desa baru, desa peningkatan kinerja dan desa perluasan;
2) Dukungan dari pemerintah kecamatan untuk pendampingan pengajuan usulan
atau minat dari pemerintah desa dan masyarakat untuk mendapatkan bantuan
program air minum dan sanitasi;
3) Adanya kebutuhan pendampingan dan pembinaan untuk pemerintah desa dan
kecamatan serta masyarakat untuk proses selanjutnya, misalnya penyusunan
proposal dan sosialisasi tingkat desa atau kecamatan.
3.3.1.1 Persiapan Sosialisasi
Hasil dari persiapan sosialisasi adalah Pokja AMPL dan Pakem dapat memperoleh:
1) Konfirmasi dari pemerintah daerah mengenai target pemanfaat air minum dan
sanitasi dan jumlah desa sasaran. Dalam hal ini diperlukan komitmen dari
masing-masing instansi pengelola program air minum dan sanitasi tingkat
kabupaten mengenai indikasi alokasi pendanaan, pendekatan atau mekanisme
penyaluran dana, target jumlah desa dan jumlah pemanfaat, serta jadwal
pelaksanaan;
2) Indikasi alokasi pendanaan (APBN dan APBD), target pemanfaat serta target
jumlah desa dengan pembangunan SPAM Baru, jumlah desa dengan perbaikan
kinerja dan jumlah desa dengan pengembangan pelayananan SPAM;
3) Strategi sosialisasi (berdasarkan cluster geografis, kelompok prioritas, dan
lainnya menurut pertimbangan Pokja AMPL atau PAKEM berdasarkan masukan
atau rekomendasi dari berbagai instansi yang relevan);
4) Konfirmasi dari Kepala Daerah mengenai alokasi pendanaan APBD untuk
program pamsimas;
5) Konfirmasi dari Kepala Daerah untuk mensinkronkan program pamsimas dengan
program air minum dan sanitasi lainnya (DAK PAM STBM/DAK Kesehatan dan
Hibah Air Minum Perdesaan) yang memerlukan alokasi pendanaan APBD;
6) Komitmen pemerintah daerah mengenai penyelenggaraan pemilihan desa
(misalnya terkait pembiayaan operasional);
7) Indikasi pendanaan terkait dengan pengembangan kapasitas desa dalam
menyusun proposal dan RKM Desa, misal pelatihan tingkat kabupaten bagi
kader AMPL dan tim penyusun proposal desa, serta penyediaan tim pendamping
untuk desa dalam rangka penyusunan proposal desa.
Data yang diperlukan sebagai bahan atau materi rapat persiapan sosialisasi:
1) Daftar program dan alokasi anggaran untuk air minum dan sanitasi yang
bersumberkan dari APBD dan DAK;
2) Daftar long-list atau daftar desa yang mengusulkan program air minum dan
sanitasi dalam musrenbang;
3) Daftar desa yang sesuai dengan kriteria Pamsimas dan DAK PAM STBM/DAK
Kesehatan;
4) Daftar desa dengan kegiatan air minum dan sanitasi dalam RPJMDesa dan/atau
RKP desa untuk tahun berjalan atau berikutnya;
5) Daftar desa yang sudah pernah mendapatkan bantuan pamsimas beserta
kinerjanya;
6) Daftar desa atau lokasi rawan air dan sanitasi seperti tertuang dalam RAD
AMPL, RKPD/Renja SKPD, Buku Putih Sanitasi, RISPAM, dan catatan Dinas
Kesehatan/Puskesmas;
7) Perhitungan kemampuan APBD untuk pendanaan SPAM desa untuk mengetahui
kecukupan APBD jika Pemda berminat untuk mengajukan partisipasinya dalam
program Hibah Air Minum Perdesaan.
Peserta rapat persiapan sosialisasi sebaiknya mencakup dinas atau instansi
pengelola program air minum dan sanitasi, Bappeda, Dinas PU, Dinas Kesehatan,
Badan Pemberdayaan Masyarakat, Dinas Keuangan dan Pendapatan Daerah, dan
Perwakilan Pemerintah Kecamatan.
3.3.1.2 Materi Sosialisasi
Berikut ini adalah informasi minimal yang harus disampaikan dalam pertemuan
sosialisasi, yaitu:
1) Penjelasan tentang program pamsimas serta bantuan penyediaan infrastruktur
dan pendampingan untuk air minum dan sanitasi;
2) Program 100-0-100, yaitu pemenuhan target 100% akses air minum aman, 0%
kawasan permukiman kumuh dan 100% akses sanitasi layak (termasuk di
dalamnya adalah target akses air minum aman dan sanitasi layak tingkat
kabupaten pada tahun 2019);
3) Pemetaan wilayah kabupaten berdasarkan capaian akses air minum dan sanitasi
4) Gambaran umum mengenai program pamsimas dan program lain yang akan
disinkronkan dengan Pamsimas dalam pelaksanaannya (DAK PAM STBM/DAK
Kesehatan dan Hibah Air Minum Perdesaan atau lainnya);
5) Gambaran umum mengenai program air minum dan sanitasi lainnya yang
beroperasi di wilayah kabupaten, yang dapat dimanfaatkan oleh desa-desa untuk
memperoleh bantuan air minum dan sanitasi (misalnya DAK Kesehatan, DAK
Infrastruktur Air MInum dan Sanitasi, dan program APBD reguler);
6) Target jumlah pemanfaat dan jumlah desa sasaran untuk pencapaian air minum
dan sanitasi untuk program pamsimas, DAK PAM STBM/DAK Kesehatan dan
Hibah Air Minum Perdesaan;
7) Prosedur, persyaratan atau kriteria, jenis bantuan (bantuan infrastruktur dan/atau
bantuan pendampingan), dan jadwal pemilihan desa;
8) Peran Pokja AMPL, Pakem dan pelaku lainnya di tingkat kabupaten dan desa
dalam proses pemilihan desa serta dukungan teknis.
3.3.1.3 Peserta Sosialisasi
Kegiatan sosialisasi di tingkat kabupaten diikuti oleh perwakilan seluruh desa, dan
perwakilan kecamatan dari desa tersebut.
Daftar undangan untuk kegiatan sosialisasi mencakup:
1) Kepala Desa dan perangkat pemerintah desa
2) Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bagi desa yang belum pernah menjadi
lokasi Pamsimas, dan Kader AMPL bagi desa yang sudah pernah mendapatkan
bantuan pamsimas.
3) Badan Pengelola Sarana Air Minum dan Sanitasi (BPSPAMS) dan Kelompok
Keswadayaan Masyarakat (KKM) bagi desa yang pernah menjadi lokasi
Pamsimas atau kelompok pengelola sarana air minum lain.
4) Camat dan perangkat pemerintah kecamatan, serta tenaga pendamping desa
5) Puskesmas dan sanitarian
3.3.1.4 Pelaksanaan Sosialisasi
Pertemuan sosialisasi dilaksanakan oleh Pokja AMPL. Pokja AMPL bertanggung
jawab atas hasil pelaksanaan pertemuan sosialisasi. Pakem membantu Pokja AMPL
agar pertemuan sosialisasi mencapai tujuan.
Susunan agenda pertemuan sosialisasi sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut:
1) Pembukaan dan pengarahan dari Kepala Daerah untuk menjelaskan tujuan
pertemuan sosialisasi, program pembangunan air minum dan sanitasi dalam
rangka pencapaian akses universal air minum dan sanitasi tingkat kabupaten,
serta komitmen pemerintah daerah untuk pencapaian akses universal
merupakan upaya bersama dari pemerintah pusat, pemerintah daerah,
pemerintah desa dan masyarakat;
2) Penjelasan mengenai sinkronisasi program Pamsimas dan program air minum
dan sanitasi yang bekerja di wilayah kabupaten oleh Pokja AMPL.
3) Penjelasan umum mengenai masing-masing program air minum dan sanitasi di
kabupaten. Materi ini dapat disampaikan langsung oleh masing-masing
pengelola program, misalnya Pamsimas oleh Pokja AMPL/DPMU, DAK PAM
STBM oleh Dinas Kesehatan, Hibah Air Minum Perdesaan oleh PIU/PMU HAMP,
Program APBD Reguler oleh Dinas PU Cipta Karya. Penjelasan dapat memuat
target, alokasi anggaran, pendekatan, kriteria, jumlah desa sasaran, jenis
kegiatan pembangunan SPAM, dan hasil yang diharapkan.
4) Penjelasan oleh Pakem tentang prosedur pemilihan desa, yang meliputi
peminatan, penyusunan, penyampaian dan penilaian proposal dan RKM,
verifikasi dan seleksi proposal, penyusunan rencana kerja masyarakat,
pendampingan penyusunan proposal dan RKM, serta parameter penilaian
proposal dan RKM;
5) Perumusan hasil pertemuan sosialisasi, menyusun daftar desa yang menyatakan
minat, dan menuangkannya dalam berita acara, yang difasilitasi oleh Pakem.
Contoh format berita acara pertemuan sosialisasi dapat dilihat pada lampiran
(PT.1-01).
Tabel 3-1. Langkah-langkah Kegiatan Sosialisasi Tingkat Kabupaten
No Langkah Tujuan Hasil Pelaku Dukungan Teknis
1. Rapat Persiapan Sosialisasi
1. Menyamakan persepsi mengenai sinkronisasi program dan anggaran (target, jumlah desa, alokasi anggaran, kontribusi masyarakat, pendekatan, dan lainnya)
2. Mendiskusikan mengenai daftar desa prioritas (berdasarkan RAD AMPL, Buku Putih Sanitasi, RKPD/Renja SKPD, hasil musrenbang kabupaten/kecamatan, dan lainnya). Daftar desa prioritas ini dapat menjadi daftar perbaruan desa long-list (update)
3. Menyusun strategi sosialisasi, disesuaikan dengan kapasitas dan kebutuhan kabupaten (cluster geografis, kebijakan jumlah target dan alokasi anggaran yang tersedia), pengelompokkan program air minum dan sanitasi, dan lain sebagainya
4. Audiensi dengan Kepala Daerah mengenai sinkronisasi program air minum dan sanitasi kabupaten dengan Pamsimas, serta komitmen alokasi pendanaan APBD yang dibutuhkan (pamsimas dan DAK STBM), serta komitmen partisipasi Pemda dalam program hibah air minum perdesaan
Daftar program air minum dan sanitasi yang akan disinkronkan dengan Pamsimas
Daftar desa yang layak mendapatkan bantuan program air minum (long-list) sesuai dengan RAD AMPL, Buku Putih Sanitasi, Berita Acara Musrenbang Kabupaten dan Kecamatan
Pagu indikatif (atau indikasi) pendanaan untuk program air minum dan sanitasi (Pamsimas dan program lain yang akan disinkronkan dengan pamsimas)
Jumlah desa sasaran (perkiraan target) (APBN, APBD, dan program reguler lainnya) tahun 2016-2019
Daftar kecamatan dan desa yang akan diundang dalam pertemuan sosialisasi, serta strategi sosialisi
Draft bahan audiensi dengan Kepala Daerah (daftar program dan komitmen alokasi APBD, target pemanfaat air minum dan sanitasi dan jumlah desa, serta usulan alokasi APBN)
POKJA AMPL, dan Dinas atau Instansi Pengelola Program Air Minum dan Sanitasi Tingkat Kabupaten
Koordinator Kabupaten
No Langkah Tujuan Hasil Pelaku Dukungan Teknis
Indikasi pendanaan untuk kegiatan pemilihan desa
2. Penyusunan materi dan logistik untuk sosialisasi
1. Mempersiapkan bahan atau materi sosialisasi yang akan disampaikan oleh Kepala Daerah, Pokja AMPL, DPMU, dan Pengelola Program Air Minum dan Sanitasi Lainnya, dan PAKEM.
2. Menyiapkan logistik untuk sosialisasi (pembagian peran, surat undangan, Informasi mengenai program, proposal dan surat minat):
Menyusun surat undangan Bupati/Pokja AMPL kepada Camat, Kepala Desa perihal undangan pertemuan sosialiasi program Pamsimas, dengan lampiran informasi program Pamsimas, formulir proposal desa dan surat minat, formulir konfirmasi berminat atau tidak berminat dari desa untuk menghadiri pertemuan sosialisasi program Pamsimas.
Menyiapkan tempat dan salinan bahan sosialisasi
Draft materi sosialisasi
Surat Undangan Bupati/Pokja AMPL perihal undangan pertemuan sosialisasi program Pamsimas dan lampirannya (formulir Konfirmasi mengikuti pertemuan sosialisasi dari Kepala Desa
Pendanaan APBD untuk kegiatan sosialisasi
Pokja AMPL dari unsur Bappeda dan Bapermas
Koordinator Kabupaten
3. Penyampaian surat undangan dan konfirmasi kehadiran dalam pertemuan sosialiasi program Pamsimas kepada masyarakat desa.
Penyampaian surat undangan dan lampiran kepada pemerintah dan masyarakat desa, sekurang-kurangnya kepada perangkat desa, LPM, bidan desa, kelompok/badan pengelola air minum (jika ada), dan Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM).
Daftar desa yang berminat hadir dalam pertemuan sosialisasi
Daftar desa yang berminat untuk ikut dalam program air minum dan sanitasi
PAKEM dan Pemerintah Kecamatan
Fasilitator Senior dan Fasilitator Masyarakat (TFM)
4. Pertemuan Sosialisasi 1. Pembukaan oleh Kepala Daerah Peserta memahami bahwa pencapaian akses universal air minum dan sanitasi adalah upaya bersama, serta adanya program bantuan air minum dan sanitasi sebagai upaya awal
Kepala Daerah dan Pokja AMPL
Koordinator Kabupaten
No Langkah Tujuan Hasil Pelaku Dukungan Teknis
2. Penyampaian materi Sinkroniasi Program Air Minum dan Sanitasi tingkat Kabupaten (target jumlah pemanfaat air minum dan sanitasi, jumlah indikasi pendanaan, jumlah desa, kriteria umum, termasuk kemampuan untuk pengelolaan sarana air minum dan sanitasi oleh desa)
Peserta mengetahui bahwa ada program tingkat kabupaten yang dapat dimanfaatkan untuk disinkronkan dengan program tingkat desa: desa baru, desa peningkatan dan desa perluasan
Pokja AMPL Koordinator Kabupaten
3. Penyampaian materi program air minum dan sanitasi (PAMSIMAS, DAK PAM STBM, dan Hibah Air Minum Perdesaan)
Peserta memahami kriteria dan pendekatan masing-masing program
Dinas atau instansi pengelola program
Koordinator Kabupaten
4. Penjelasan mengenai prosedur pemilihan desa Peserta memahami prosedur dan peran masing-masing pelaku dalam pemilihan desa
PAKEM Koordinator Kabupaten
5. Konsultasi dan diskusi mengenai peminatan, penyusunan proposal, pendampingan, dan lainnya
6. Rencana sosialisasi tingkat kecamatan (jika diperlukan) dan desa, jadwal pendampingan penyusunan proposal, dan lainnya yang disepakati bersama saat sosialiasi
Berita Acara Pertemuan Sosialisasi
PAKEM dan Peserta yang hadir dalam sosialisasi
Korkab, FS dan FM
3.3.2 Sosialisasi Program di Tingkat Desa
Sosialisasi tingkat desa diselenggarakan oleh pemerintah desa. Sosialisasi ini dapat
diselenggarakan sebelum dan sesudah kegiatan sosialisasi kabupaten setelah
pemerintah desa menerima informasi atau surat dari pemerintah kabupaten dan
kecamatan mengenai adanya program bantuan air minum dan sanitasi bagi desa.
Sosialisasi dapat dilakukan dalam pertemuan tingkat desa, atau pertemuan tingkat
dusun, dan dalam pertemuan lain yang diselenggarakan di tingkat desa (misalnya
rembug warga untuk kegiatan pembangunan, pengajian, dan lain-lain). Sosialisasi
dapat dilakukan satu kali atau berkali-kali sehingga memperoleh komitmen dari
seluruh warga.
Peserta sosialisasi terdiri dari warga masyarakat, perangkat desa, tokoh
masyarakat/agama/adat, kepala sekolah dan guru SD/sederajat, Kader
Permberdayaan Masyarakat (KPM), Bidan Desa, pengelola sarana air minum,
BPSPAMS, serta para pelaku pembangunan berbasis masyarakat yang ada di desa.
Kegiatan sosialisasi tingkat desa dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan,
penyebaran informasi tentang program juga dapat dilakukan melalui berbagai media,
seperti poster dan leaflet yang disebarkan di seluruh wilayah desa.
Narasumber sosialisasi di tingkat desa ini adalah Kepala Desa atau yang mewakili
dan perwakilan desa yang hadir pada sosialisasi tingkat kabupaten, dan jika dinilai
perlu dapat mengundang perwakilan kecamatan, Pakem, Asosiasi BPSPAMS,
dan/atau Pokja AMPL sebagai narasumber. Fasilitator Senior, Fasilitator Masyarakat,
dan Sanitarian dapat membantu pelaksanaan kegiatan sosialisasi tingkat desa.
Tujuan dari sosialisasi tingkat desa adalah:
1) Menjaring peminatan dari warga masyarakat desa mengenai partisipasi dalam
program bantuan air minum dan sanitasi, serta rencana pemerintah desa dan
masyarakat untuk mencapai pelayanan air minum dan sanitasi 100%;
2) Memperoleh indikasi awal mengenai prioritas layanan air minum dan sanitasi;
3) Memperoleh kesediaan warga untuk mengumpulkan kontribusi masyarakat serta
berubah perilaku, serta kesediaan pemerintah desa untuk mengalokasikan
APBDesa dalam kegiatan air minum dan sanitasi;
4) Membentuk tim penyusun proposal desa dan kader AMPL;
Hasil yang diharapkan dari sosialisasi ini adalah adanya kesepakatan masyarakat
untuk:
1) Komitmen dari masyarakat untuk berpartisipasi dalam program bantuan air
minum dan sanitasi;
2) Perkiraan lokasi atau prioritas wilayah layanan (seluruh desa atau beberapa
dusun);
3) Kesediaan penggunaan sumber air yang diperkirakan dapat mencukupi
kebutuhan perkiraan layanan (dapat berada di wilayah desa atau di luar desa,
sepanjang sudah ada diskusi awal dengan pemilik sumber air);
4) Terpilihnya tim penyusun proposal desa dan kader AMPL;
5) Tersedianya dana operasional penyusunan proposal desa dari alokasi APBDesa
dan kontribusi warga masyarakat.
6) Jadwal penyusunan proposal desa, mulai dari pelaksanaan kegiatan identifikasi
masalah dan analisis situasi (IMAS) sampai dengan tersusunnya proposal desa
serta surat pernyataan minat.
Pada pertemuan sosialisasi tingkat desa, berikut adalah pokok bahasan atau materi
yang perlu disampaikan.
1) Penjelasan mengenai rencana air minum dan sanitasi tingkat desa, seperti yang
tertuang dalam RPJMDesa atau RKPDesa (jika sudah ada). Untuk desa yang
sudah pernah mendapatkan Pamsimas, maka dapat dilakukan review terhadap
PJM ProAKSI atau rencana pencapaian air minum dan sanitasi tingkat desa.
Dalam paparan disampaikan mengenai jumlah penduduk yang sudah
mendapatkan akses air minum aman dan sanitasi layak , perubahan perilaku
terkait buang air besar sembarangan serta rencana desa untuk pencapaian air
minum dan sanitasi ke 100% pelayanan tingkat desa;
2) Penjelasan tentang bantuan program air minum dan sanitasi, serta persyaratan
yang harus dipenuhi, misalnya penyediaan kontribusi masyarakat (dalam bentuk
uang tunai dan material/tenaga kerja), kesediaan masyarakat untuk mengubah
perilaku menjaid hidup bersih dan sehat serta bebas buang air besar
sembarangan;
3) Jenis kegiatan yang dapat diusulkan, yaitu pembangunan SPAM Baru, perluasan
atau pengembangan layanan ke dusun lainnya, serta perbaikan kinerja (yaitu
perbaikan SPAM yang mengalami kerusakan parah sehingga hanya berfungsi
secara minimal);
4) Porsi alokasi APBDesa serta perkiraan jumlah kontribusi masyarakat, sehingga
tercapai komitmen penyediaan APBDesa dan kontribusi masyarakat tepat pada
waktunya (misalnya didiskusikan mengenai perkiraan jumlah dan rancanagan
cara pengumpulan kontribusi masyarakat);
5) Pembentukkan tim penyusun proposal dan Kader AMPL; sebaiknya dipilih dari
perwakilan setiap warga dusun yang memang belum mempunyai sarana air
minum aman dan sanitasi layak; serta penjelasan mengenai peran tim penyusun
proposal desa dan Kader AMPL;
6) Penjelasan mengenai penyusunan proposal. Dalam hal ini Tim Fasilitator
Masyarakat dapat membantu pemerintah desa dan masyarakat dalam
menjelaskan prosedur penyusunan proposal desa;
7) Penyampaian proposal desa kepada Pakem/Pokja AMPL (termasuk kepada
penyusunan, jadwal, dan informasi yang dibutuhkan).
Hasil sosialisasi tingkat desa dituangkan dalam Berita Acara Sosialisasi
sebagaimana format (PT.1-02).
3.3.3 Pembentukkan atau Penguatan Kader AMPL dan Tim Penyusun Proposal Desa
3.3.3.1 Kader AMPL
Pemilihan Kader AMPL dilaksanakan dalam bentuk musywarah desa atau dusun.
Bagi desa-desa yang belum pernah mendapatkan Pamsimas maka Kader AMPL
dapat dipilih dari Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM), atau kader lain yang
memang mempunyai kapasitas untuk mengorganisasikan masyarakat di bidang air
minum, sanitasi dan kesehatan. Kader AMPL minimal ada di setiap dusun, terutama
dusun-dusun yang diprioritaskan untuk mendapatkan bantuan program air minum
dan sanitasi.
Pemilihan kader dapat dilaksanakan pada saat sosialisasi tingkat desa atau tingkat
dusun.
Pamsimas memberikan bantuan kegiatan peningkatan kapasitas untuk satu orang
Kader AMPL. Kader AMPL terpilih adalah yang direkomendasikan oleh Tim
Penyusun Proposal dan Kepala Desa. Kader ini diharapkan dalam menyampaikan
hasil-hasil pelatihan kepada Tim Penyusunan Proposal Desa.
Hasil musyawarah desa ini dimuat dalam Berita Acara Pemilihan Kader AMPL
sebagaimana format (PT.1-03).
3.3.3.2 Tim Penyusun Proposal Desa
Tim penyusun proposal desa terdiri dari perangkat desa, perwakilan dari warga
(setiap dusun), perwakilan warga masyarakat tertentu yang mempunyai keterampilan
di bidang pembangunan sarana, kesehatan dan perubahan perilaku (contoh: tukang,
guru sekolah, dan bidan desa), Kader AMPL atau Kader Pemberdayaan Masyarakat
(KPM). Tim Penyusun Proposal juga dapat memperbarui Tim Penyusun RPJMDesa
(jika sudah pernah ada) dengan menambah unsur-unsur yang mewakili bidang air
minum dan kesehatan, seperti Kader AMPL atau Bidan Desa.
Untuk desa yang sudah pernah mendapatkan Pamsimas atau program lain, maka
Tim Penyusun Proposal dapat berasal dari BPSPAMS dan KKM atau Tim Pengelola
Air Minum Desa dengan ditambah dari perangkat desa, Kader AMPL, Bidan Desa,
dan perwakilan dari setiap dusun yang direncanakan untuk memperoleh bantuan air
minum dan sanitasi.
Pemilihan tim penyusun proposal desa dapat dilaksanakan pada saat sosialisasi
tingkat desa atau tingkat dusun.
Jika pemerintah desa dan warga dapat menyediakan alokasi pendanaan (hanya
untuk mengumpulkan warga dan penggandaan materi) untuk pelatihan penyusunan
proposal tingkat desa, maka FS dan FM dapat memberikan pelatihan di wilayah desa
bagi Kader AMPL dan Tim Penyusun Proposal. Kebutuhan pelatihan bagi tim
penyusun proposal disampaikan pada saat sosialisasi tingkat kabupaten dan desa.
Dalam pendampingan penyusunan proposal, tim penyusun proposal dapat
mengusulkan kepada Kepala Desa untuk mendapatkan pendampingan tim
pendamping desa. Tim pendamping desa dapat bekerjasama dengan Fasilitator
Senior dan Fasilitator Masyarakat dalam pendampingan penyusunan proposal desa.
Hasil musyawarah masyarakat di tingkat desa ini dimuat dalam Berita Acara
Pemilihan Tim Penyusun Proposal sebagaimana format (PT.1-04).
3.3.4 IMAS Tahap I
Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) bertujuan untuk mengidentifikasi
kondisi umum masyarakat terkait air minum dan sanitasi, tingkat kebutuhan
masyarakat terhadap fasilitas air minum dan sanitasi, serta mengidentifikasi sumber
daya dan potensi yang tersedia di masyarakat. IMAS dilakukan oleh masyarakat
dengan metode partisipatif yang difasilitasi oleh Kader AMPL dan tim penyusun
proposal.
Hasil IMAS Tahap I meliputi data mengenai jumlah penduduk dengan akses air
minum aman dan sanitasi layak, jumlah warga dengan kebutuhan air minum dan
sanitasi (gap pelayanan air minum dan sanitasi desa untuk mencapai pelayanan
100%), kinerja pengelolaan SPAM desa atau dusun saat ini (jika sudah ada), perilaku
buang air besar sembarangan, serta rencana pembangunan SPAM, perbaikan
kinerja (peningkatan SPAM), dan perluasan (atau pengembangan layanan SPAM
menuju 100%).
Semua data awal serta rencana tersebut menjadi masukan bagi penyusunan
proposal desa. Hasil IMAS harus didiskusikan di tingkat desa mengenai rencana
penyusunan proposal, melihat berbagai masalah dan rekomendasi selama proses
IMAS, maka tim penyusun proposal sudah dapat menentukan apakah akan
mengusulkan bantuan air minum dan sanitasi melalui:
1) Wilayah prioritas layanan yang mendapatkan bantuan air minum dan sanitasi
(apakah seluruh wilayah desa atau beberapa dusun);
2) Pembangunan SPAM:
a. Pembangunan SPAM baru;
b. Peningkatan SPAM, berupa perbaikan kinerja pelayanan (dengan bantuan
pembangunan SPAM yang dapat memenuhi jumlah target pemanfaat
minimal 30% lebih banyak dari pemanfaat semula);
c. Perluasan atau pengembangan layanan dengan menggunakan SPAM yang
saat ini sudah tersedia dan terkelola dengan baik.
Pada diskusi tingkat desa mengenai hasil IMAS tahap I, pemerintah desa dan tim
penyusun proposal desa dapat mendiskusikan:
1) Apakah APBDesa dapat dialokasikan untuk pembiayaan sebagian dari usulan
program bantuan air minum dan sanitasi;
2) Memutuskan bahwa APBDesa dapat digunakan pada saat yang bersamaan
dengan tahun usulan atau pada tahun berikutnya. Jumlah alokasi APBDesa
menjadi bagian dari proposal desa serta masuk ke dalam RKPDesa atau revisi
RPJMDesa.
Berita acara diskusi pleno IMAS dan persiapan penyusunan proposal desa terdapat
dalam lampiran (PT.1-05).
Uraian rinci tentang pelaksanaan IMAS Tahap I dapat dilihat pada Petunjuk
Teknis Perencanaan Tingkat Masyarakat dan POB IMAS
3.3.5 Penyusunan Proposal dan Surat Minat
Penyusunan proposal desa dilakukan oleh Tim Penyusun Proposal Desa.
Berdasarkan hasil pleno IMAS tahap I, maka tim penyusun proposal dapat mulai
mengisi formulir proposal desa (PT.1-08).
Formulir proposal desa terdiri dari:
1) Surat pernyataan minat, yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan perwakilan
Tim Penyusun Proposal serta diketahui oleh Camat.
2) Formulir proposal desa yang terdiri dari:
a. Data Dasar Desa. Data dasar terdiri dari:
(1) Datamengenai jumlah penduduk dengan akses kepada air minum aman
dan sanitasi layak. Data ini diisi dari hasil IMAS tahap I, dengan
mensinkronkan data hasil diskusi dan review dokumen
(RPJMDesa/RKPDesa dan PJMProAKSI). Jika terdapat perbedaaan,
maka tim penyusun proposal dapat melakukan klarifikasi ulang terhadap
data yang ada kepada tim penanggungjawab masing-masing diskusi.
(2) Data mengenai sumber air yang digunakan. Mengacu kepada sumber air
yang diperkirakan dapat memenuhi kebutuhan seluruh wilayah prioritas
layanan (dalam hal ini pemerintah desa dan tim penyusun proposal
dapat meminta bantuan kepada TFM untuk memperkirakan kapasitas
sumber air). Jika sumber air yang tersedia berada di luar desa, maka
pemerintah desa dapat meminta fasilitasi pemerintah kecamatan untuk
penyediaan sumber air bagi usulan SPAM;
(3) Data mengenai usulan pembangunan SPAM (baru, peningkatan atau
perluasan)
(4) Data mengenai indikasi alokasi APBDesa untuk usulan pembangunan
SPAM
b. Data mengenai Kondisi SPAM:
(1) SPAM terbangun, meliputi ketersediaan SPAM terbangun, jenis
pelayanan, jenis opsi teknis, jumlah penduduk yang terlayani, status
keberfungsian, biaya pembangunan saat itu dan sumbernya, serta
potensi pengembangan atau perbaikan.
(2) SPAM yang diusulkan melalui bantuan air minum dan sanitasi, meliputi:
rencana lokasi pelayanan, sumber air, jenis pelayanan, opsi teknis,
target jumlah penduduk yang akan terlayani, serta status pembangunan
(baru, peningkatan atau perluasan);
c. Data mengenai perilaku sanitasi masyarakat, meliputi kepemilikan jamban
sehat dan kondisi sanitasi sekolah.
d. Usulan pembiayaan pembangunan SPAM dan Sanitasi, meliputi: jumlah
perkiraan pembiayaan total, alokasi APBDesa, perkiraan kontribusi
masyarakat.
Proposal yang telah disusun diajukan kepada Pakem dengan surat pengajuan
proposal oleh Kepala Desa dan perwakilan Tim Penyusun Proposal Desa. Contoh
surat pengajuan proposal yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan Tim Penyusun
Proposal Desa, diketahui oleh Camat, dapat dilihat pada format PT.1-06. dan
lampiran surat pernyataan format PT.1-07.
Konsultasi dengan Pemerintah Kecamatan
Pemerintah desa melakukan konsultasi draft final proposal dengan pemerintah
kecamatan dalam rangka mengetahui kesesuaian usulan (proposal) dengan rencana
pembangunan desa dan kecamatan, dalam hal: jumlah target pemanfaat air minum
dan sanitasi, ketersediaan sumber air baku dan ketersediaan alokasi APBDesa.
Bantuan Teknis
Pada tahap penyusunan proposal, Pamsimas menyediakan bantuan teknis kepada
pemerintah desa, tim penyusun proposal dan kader AMPL berupa pendampingan
oleh Tim Fasilitator Masyarakat (Fasilitator Senior dan Fasilitator Masyarakat).
Namun jika pemerintah desa merasa ingin mendapatkan bantuan dari Tim
Pendamping Desa, maka dapat berkonsultasi dengan Bapermas dan Pemerintah
Kecamatan pada saat sosialisasi tingkat kabupaten.
3.3.6 Pengajuan Proposal Desa
Proposal desa diajukan oleh Kepala Desa kepada Ketua Panitia Kemitraan Pokja
AMPL Kabupaten dengan alamat pengajuan dan batas waktu penyampaian proposal
sebagaimana disampaikan pada saat sosialisasi tingkat kabupaten.
Berkas proposal diajukan dalam amplop tertutup, yang memuat dokumen sebagai
berikut:
1) Surat pengajuan proposal yang ditandatangani Kepala Desa, diketahui oleh
Camat (PT.1-06).
2) Surat pernyataan minat yang ditandatangani Kepala Desa, perwakilan Tim
Penyusun Proposal Desa dan Kader AMPL (PT.1-07)
3) Formulir proposal program bantuan air minum dan sanitasi yang telah diisi
lengkap (PT.1-08).
Lampiran dari proposal desa meliputi:
1) Berita acara hasil pleno IMAS Tahap I
2) Peta Sosial (menunjukkan SPAM terbangun, sumber air baku yang telah
digunakan serta wilayah layanannya);
3) Peta Rencana SPAM Desa (yang menunjukkan lokasi sumber air baku dan
rencana wilayah layanan prioritas);
4) Daftar sumber air baku yang tersedia (debit/kapasitas produksi, kualitas air,
lokasi, jarak ke wilayah layanan prioritas, penggunaan saat ini dan status
kepemilikan);
5) Daftar calon pemanfaat SPAM yang diusulkan
3.3.7 Verifikasi dan Seleksi Proposal Desa
3.3.7.1 Kriteria Calon Desa Sasaran
Secara umum, kriteria yang dapat digunakan oleh PAKEM dalam penilaian proposal
adalah sama untuk desa baru, desa peningkatan (dengan perbaikan kinerja SPAM
dan pertambahan jumlah layanan), maupun desa perluasan (desa dengan
pengembangan pelayanan). Tabel berikut ini menunjukkan kriteria yang dapat
digunakan oleh PAKEM dalam penilaian proposal desa.
Faktor kunci bagi PAKEM dalam menerapkan kriteria tersebut adalah:
1) Cakupan jumlah pemanfaat air minum dan sanitasi yang dapat mempercepat
tercapainya akses universal air minum dan sanitasi di wilayah kabupaten;
2) Desa memang membutuhkan bantuan air minum dan sanitasi, berdasarkan
observasi dari kondisi masyarakat desa (akses air minum/sanitasi, angka
kejadian akibat air dan sanitasi buruk);
3) Desa dengan potensi untuk melakukan pengelolaan SPAM desa secara baik
(dukungan pemerintah desa dan komitmen dari warga masyarakat);
Kriteria
Jenis Bantuan Air Minum dan Sanitasi
Keterangan Desa Baru
Desa Peningkatan
Desa Perluasan
Belum pernah mendapatkan bantuan pamsimas
Untuk menentukan jenis bantuan program air minum dan sanitasi yang cocok bagi desa tersebut (pembangunan baru atau peningkatan atau perluasan). Setiap desa tidak akan mendapatkan lebih dari satu jenis bantuan program
Pernah mendapatkan bantuan pamsimas
Kriteria berikutnya diberikan berdasarkan jenis bantuan program air minum dan sanitasi (pembangunan baru atau peningkatan atau perluasan)
Cakupan air minum aman kurang dari 60%
Kurang dari
70%
Angka rata-rata cakupan air minum aman secara nasional untuk perdesaan adalah 56%.
Cakupan sanitasi layak kurang dari 50%
kurang dari
60%
Angka rata-rata cakupan sanitasi layak secara nasional untuk perdesaan adalah 44%
Angka kejadian penyakit diare (atau penyakit yang terhubung dengan air dan sanitasi buruk) lebih dari rata-rata kecamatan/kabupaten
Desa dengan angka kejadian akibat air dan sanitasi buruk mendapatkan penilaian lebih besar
Kesanggupan alokasi APBDesa untuk pembiayaan sebagian usulan SPAM Desa
Alokasi APBDesa sebesar minimal 10%. Tertulis dalam RPJMDesa atau RKPDesa. Jika belum ada maka disebutkan akan dituliskan dalam revisi RPJMDesa atau RKPDesa
Kesanggupan untuk kontribusi masyarakat
Kontribusi masyarakat sebesar minimal 4% dalam bentuk uang tunai dan 16% dalam bentuk tenaga kerja/material
Kesanggupan masyarakat untuk menghilangkan kebiasaan buang air besar sembarangan
Desa dengan kemauan untuk berubah perilaku mendapatkan nilai yang lebih tinggi (diskusi dengan bidan desa dan sanitarian dalam verifikasi proposal)
Kriteria
Jenis Bantuan Air Minum dan Sanitasi
Keterangan Desa Baru
Desa Peningkatan
Desa Perluasan
Pernyataan kesanggupan untuk pengelolaan SPAM desa secara baik (termasuk kesanggupan pembayaran iuran bulanan)
Pengelolaan SPAM terbangun dilakukan secara baik, atau mempunyai potensi untuk dikembangkan kapasitas kelembagaannya menjadi baik
Memenuhi satu dari tiga indikator kinerja pengelolaan baik (keuangan atau kelembagaan)
Memenuhi dua dari tiga indikator kinerja baik (keuangan dan teknis atau kelembagaan dan keuangan atau kelembagaan dan teknis)
Berdasarkan hasil penilaian dari Asosiasi atau hasil verifikasi proposal desa (diskusi dengan lembaga pengelola air minum dan sanitasi)
Mempunyai sumber air baku atau SPAM dengan kapasitas produksi atau debit untuk melayani jumlah target pemanfaat
Sumber air baku baru atau eksisting yang diusulkan menjadi sumber air baku utama bagi SPAM yang diusulkan
Kriteria berikutnya adalah kriteria tambahan diterapkan jika pemerintah kabupaten ingin berpartisipasi dalam program hibah air minum perdesaan
Daftar pemanfaat termasuk ke dalam masyarakat berpenghasilan rendah (MBR), dengan kriteria memiliki daya listrik terpasang ≤ 1.300 VA (minimal 50% dari masyarakat penerima manfaat memiliki daya listrik terpasang ≤ 900 VA dan/atau belum memiliki sambungan listrik);
3.3.7.2 Penerimaan dan Pembukaan Proposal Desa
Pakem dapat mengecek kembali daftar desa yang sudah memasukan surat minat
dan proposal dengan daftar desa diundang dalam sosialisasi. Jika kemudian jumlah
desa yang memasukkan proposal sangat sedikit (misal hanya 150% dari jumlah desa
sasaran APBN dan APBD), maka Pakem dapat menjemput desa-desa yang layak
menerima bantuan air minum dan sanitasi dengan bantuan pendampingan
penyusunan proposal untuk mendapatkan jumlah proposal minimal (misalnya seluruh
jumlah desa yang termasuk ke dalam long-list adalah desa sasaran sampai dengan
tahun 2019, untuk dibiayai APBN dan APBD).
Pakem sebaiknya membuat penerimaan proposal desa sampai dengan saat
penilaian proposal ditutup. Sepanjang jadwal penilaian proposal masih terbuka dan
verifikasi masih dilakukan maka desa-desa dapat menyampaikan proposal usulan
bantuan air minum dan sanitasi kepada Pakem.
Pembukaan proposal desa dilaksanakan dengan tata cara sebagai berikut:
1) Proposal desa hanya dapat dibuka oleh Pakem sesuai jadwal pembukaan
proposal desa yang disepakati pada saat sosialisasi atau sesuai perubahan
jadwal yang telah diumumkan;
2) Proposal desa dibuka dengan kehadiran minimal 3 orang anggota Pakem dari
unsur yang berbeda, misal perwakilan dari pemerintah daerah, kelompok
masyarakat/praktisi/pakar, dan perwakilan BPSPAMS/Asosiasi Pengelola
SPAMS Perdesaan;
3) Pakem mengelompokkan proposal desa berdasarkan jenis usulan kegiatan
(baru, peningkatan dan perluasan) dari seluruh proposal yang masuk;
4) Menyusun Berita Acara Pembukaan Proposal yang dilengkapi dengan lampiran
daftar desa (PT.1-10);
5) Bagi proposal yang disampaikan setelah acara pembukaan proposal dan
sebelum ditutupnya evaluasi proposal, maka tata cara pembukaan proposal
mengikuti poin no. 2 bahwa pembukaan proposal harus dihadiri oleh minimal tiga
(3) orang perwakilan Pakem dari unsur yang berbeda. Hasil pembukaan proposal
dibuat dalam berita acara perubahan (amendemen terhadap berita acaa
pembukaan proposal (PT.1-11);
6) Anggota Pakem yang menghadiri pembukaan proposal menandatangani berita
acara dan melaporkannya kepada Ketua Pokja AMPL dengan tembusan kepada
DPMU.
Pencatatan terhadap pembukaan proposal dapat dibantu oleh Koordinator
Kabupaten (KorKab) dan asistennya.
3.3.7.3 Verifikasi Proposal Desa
Verifikasi dilaksanakan oleh Pakem setelah adanya Berita Acara Pembukaan
Proposal desa. Verifikasi dilakukan melalui pemeriksaan kelengkapan dokumen
proposal desa dan lampirannya, komunikasi dengan kecamatan, Kader AMPL dan
Tim Penyusun Proposal Desa, dan Kepala Desa dan perangkat desa, serta
kunjungan lapangan ke desa (diskusi dengan warga calon pemanfaat, bidan desa,
dan pengelola SPAM desa).
Dalam melakukan verifikasi, Pakem dapat berkoordinasi dengan Asosiasi BPSPAMS
(jika ada), dan dibantu oleh Koordinator Kabupeten serta Fasilitator STBM
Kabupaten. Fasilitator Kabupaten STBM menyediakan data-data terkait dengan
bidang kesehatan yang diperlukan untuk verifikasi proposal desa.
Pakem, Kepala Desa, Tim Penyusun Proposal dan Kader AMPL bertanggung jawab
dalam memastikan data/informasi dalam proposal adalah benar dan sesuai dengan
fakta atau kenyataan di lapangan. Koordinator Kabupaten dan Fasilitator STBM
Kabupaten memastikan bahwa catatan hasil verifikasi adalah akurat sesuai dengan
temuan lapangan.
1) Tujuan Verifikasi
Verifikasi bertujuan sebagai berikut:
a. Melakukan pengecekan terhadap kesesuaian proposal dengan kriteria desa
sasaran untuk desa baru, peningkatan dan perluasan;
b. Melakukan verifikasi kesesuaian data proposal dengan kondisi lapangan;
c. Menyusun daftar desa yang telah diverifikasi untuk dimasukkan ke dalam
tahap pemberian skor dalam rangka penyusunan rekomendasi daftar calon
desa sasaran.
2) Persiapan Verifikasi
Persiapan verifikasi oleh Pakem sekurang-kurangnya meliputi hal-hal sebagai
berikut:
a. Menyepakati sumber data rujukan (data kabupaten, kecamatan, dan/ atau
desa) yang akan digunakan dalam melakukan verifikasi data proposal desa
dan kelengkapan berkas proposal;
b. Menyepakati data proposal yang harus diverifikasi melalui kunjungan
lapangan ke desa;
c. Menyepakati cara penyampaian koreksi yang diperlukan dalam proposal
kepada desa berdasarkan hasil verifikasi;
d. Dalam verifikasi, jika tidak ada anggota yang memahami aspek teknis, maka
Pakem dapat mengundang staf teknis dari dinas terkait (Dinas PU/Cipta
Karya atau PDAM) atau salah satu anggota Asosiasi Pengelola SPAMS
Perdesaan yang mempunyai kapasitas teknis untuk ikut serta dalam kegiatan
verifikasi sebagai narasumber.
e. Untuk kunjungan lapangan, Pakem menyiapkan surat pemberitahuan
(PT.1-13) mengenai rencana kunjungan disertai informasi mengenai daftar
nama tim yang akan berkunjung kepada desa tersebut dengan tembusan
kepada Camat, dengan tujuan agar Camat dapat memantau proses verifikasi
di desa dan membantu menyediakan data/informasi yang diperlukan. Surat
pemberitahuan ini sudah diterima oleh desa paling lambat 5 hari sebelum
kegiatan verifikasi dilaksanakan.
3) Pelaksanaan Verifikasi
Pelaksanaan verifikasi oleh Pakem sekurang-kurangnya meliputi hal-hal sebagai
berikut:
a. Memeriksa perluasan) dengan mengikuti format PT.1-12 pada bagian
lampiran.
b. Pada saat kesesuaian setiap proposal terhadap kriteria desa sasaran (desa
baru, peningkatan dan kunjungan lapangan, tindak lanjut yang dilakukan di
setiap desa meliputi:
Materi dan sumber data/informasi dalam pelaksanaan verifikasi adalah
sesuai dengan kriteria desa tersebut dalam sub bab 3.3.7.1.
Kriteria Materi Verifikasi Sumber Data
A. Pengecekan kelengkapan dokumen
Surat Minat
Proposal desa beserta lampirannya
Kepala Desa, Tim Penyusun Proposal dan Kader AMPL serta perwakilan Kecamatan
Hasil IMAS Tahap I
B. Kesesuaian proposal dengan kondisi lapangan
Sudah atau belum pernah mendapatkan bantuan pamsimas
Sesuai/Tidak Sesuai
Kepala Desa dan KKM
Cakupan air minum aman kurang dari 60%
Sesuai/Tidak Sesuai
Kepala Desa, KKM dan Bidan Desa
Peta Sosial dan Peta Layanan SPAM
Hasil IMAS Tahap I
Cakupan sanitasi layak kurang dari 50%
Sesuai/Tidak Sesuai
Kepala Desa, Bidan Desa
Peta Sosial dan Peta Layanan SPAM
Hasil IMAS Tahap I
Angka kejadian penyakit diare (atau penyakit yang terhubung dengan air dan sanitasi buruk) lebih dari rata-rata kecamatan/kabupaten
Sesuai/Tidak Sesuai
Kepala Desa, Bidan Desa
Hasil IMAS Tahap I
Kesanggupan alokasi APBDesa untuk pembiayaan sebagian usulan SPAM Desa
Sesuai/Tidak Sesuai
Kepala Desa, Perangkat Desa dan Perwakilan Kecamatan
Kesanggupan untuk kontribusi masyarakat
Sesuai/Tidak Sesuai
Kepala Desa, Tim Penyusun Proposal, Kader AMPL, Perwakilan dusun yang akan terlayani, warga sekitar pelayanan (untuk mengetahui apakah terinformasi dengan adanya kebutuhan kontribusi masyarakat)
Kesanggupan masyarakat untuk menghilangkan kebiasaan buang air besar sembarangan
Sesuai/Tidak Sesuai
Bidan Desa, Tim Penyusun Proposal dan Kader AMPL serta warga masyarakat
Pernyataan kesanggupan untuk pengelolaan SPAM desa secara baik (termasuk kesanggupan pembayaran iuran bulanan)
Sesuai/Tidak Sesuai
Tim Penyusun Proposal, Perwakilan Dusun Prioritas, Kepala Desa dan Perangkat Desa
Kriteria Materi Verifikasi Sumber Data
Pengelolaan SPAM terbangun dilakukan secara baik, atau mempunyai potensi untuk dikembangkan kapasitas kelembagaannya menjadi baik
Sesuai/Tidak Sesuai
BPSPAMS, Pengelola SPAM lainnya, warga pelanggan SPAM Desa
Peta Layanan SPAM
Hasil IMAS Tahap I
Mempunyai sumber air baku atau SPAM dengan kapasitas produksi atau debit untuk melayani jumlah target pemanfaat
Sesuai/Tidak Sesuai
Observasi kepada sumber air baku yang diusulkan dan sumber air baku yang tersedia, pengukuran sederhana debit air. Jika ternyata desa mengusulkan sumur dalam, maka Pakem dapat melakukan verifikasi dengan Dinas terkait (misal: Dinas Pertambangan dan Dinas SDA) untuk pengecekan sumber air baku yang tersedia
Peta Sosial dan Peta Layanan SPAM
Hasil IMAS Tahap I
Daftar pemanfaat termasuk ke dalam masyarakat berpenghasilan rendah (MBR), dengan kriteria memiliki daya listrik terpasang ≤ 1.300 VA (minimal 50% dari masyarakat penerima manfaat memiliki daya listrik terpasang ≤ 900 VA dan/atau belum memiliki sambungan listrik)
Sesuai/Tidak Sesuai
Warga yang namanya terdaftar sebagai calon pelanggan
Hasil IMAS Tahap I
Jika data dan informasi yang tidak sesuai dengan kenyataan di lapangan,
maka Pakem dengan sepengetahuan Kepala Desa, Tim Penyusun Proposal
dan Kader AMPL memperbaiki data dan informasi dalam proposal sesuai
kondisi lapangan. Data dan Informasi yang berubah selama kegiatan
verifikasi berlangsung dituliskan dalam Berita Acara Hasil Verifikasi
(PT.1-14).
Menandatangani berita acara hasil verifikasi oleh perwakilan Pakem yang
melakukan verifikasi, Kepala Desa, Perwakilan Tim Penyusun Proposal dan
Kader AMPL.
c. Setelah verifikasi selesai, Pakem mengadakan rapat kerja untuk membahas
hasil verifikasi dan menyepakati daftar desa yang telah memenuhi kriteria
calon desa sasaran. Kesepakatan tersebut dituangkan dalam bentuk Berita
Acara Rapat Hasil Verifikasi (PT.1-15). Daftar desa (desa baru, desa
peningkatan dan desa perluasan) ini selanjutnya dimasukkan ke dalam tahap
pemberian skor dalam rangka penyusunan rekomendasi daftar calon desa
sasaran.
3.3.8 Penetapan Calon Desa Sasaran
3.3.8.1 Penyusunan Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran
Pakem melakukan penilaian terhadap seluruh proposal yang sudah diverifikasi.
Proposal yang diverifikasi adalah proposal yang sudah mendapatkan perbaikan data
dan Informasi sesuai dengan hasil verifikasi. Penyusunan rekomendasi daftar calon
desa sasaran dilakukan oleh Pakem dalam suatu rapat kerja berdasarkan hasil
verifikasi dan penilaian proposal desa.
Tujuan penyusunan rekomendasi daftar calon desa sasaran adalah untuk menyusun
ranking desa dan menyusun rekomendasi daftar calon desa sasaran.
1) Persiapan Penilaian Proposal
Persiapan penyusunan rekomendasi daftar calon desa sasaran oleh Panitia
Kemitraan meliputi hal-hal sebagai berikut:
a. Pakem merujuk kepada jumlah target penerima manfaat, alokasi pendanaan
kabupaten (APBN dan APBD), serta jumlah desa calon sasaran;
b. Pakem merujuk kepada jumlah desa calon sasaran untuk setiap program
yang akan disinkronkan dengan Pamsimas (DAK PAM STBM dan Hibah Air
Minum Perdesaan, serta Program APBD reguler lainnya);
c. Pakem mengkompilasikan seluruh data proposal desa (target pemanfaat,
jumlah usulan bantuan program air minum dan sanitasi, dan lain sebagainya
sesuai dengan kriteria) berdasarkan masing-masing kelompok jenis usulan
kegiatan (baru, peningkatan dan perluasan).
2) Penilaian Proposal
Penilaian proposal dilakukan oleh Pakem dengan langkah-langkah sebagai
berikut:
a. Mempersiapkan berkas proposal desa yang akan dinilai berdasarkan
kelompok jenis usulan kegiatan (desa baru, desa peningkatan dan desa
perluasan).
b. Memberikan skor pada proposal berdasarkan parameter penilaian yang
ditetapkan.
Parameter penilaian untuk penyusunan ranking proposal adalah sebagai
berikut:
Tabel 3-2. Parameter Penilaian Proposal
No Parameter Penilaian Proposal Desa Baru
Desa Peningkatan
Desa Perluasan
1 Angka kejadian penyakit diare atau penyakit yang berhubungan dengan kondisi air dan sanitasi buruk dalam satu tahun terakhir (jumlah kejadian)
20 10 10
No Parameter Penilaian Proposal Desa Baru
Desa Peningkatan
Desa Perluasan
2 Jumlah penduduk yang belum menggunakan sumber air minum aman (KK)
30 25 25
3 Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban (KK)
30 25 25
4 Biaya per penerima manfaat (Rp/jiwa) 20 20 20
5. Potensi kinerja pengelolaan SPAM 20 20
Jumlah 100 100 100
Tabel rekapitulasi hasil penilaian masing-masing proposal desa mengikuti format
PT.1-16 sebagaimana dapat dilihat pada lampiran.
3) Penyusunan Daftar Calon Desa Sasaran
Pakem menyusun daftar calon desa sasaran berdasarkan hasil penilaian
proposal dan dikelompokkan menurut jenis usulan kegiatan, yaitu baru,
peningkatan dan perluasan. Langkah-langkah penyusunan daftar calon desa
sasaran adalah sebagai berikut:
a. Menyusun perangkingan berdasarkan hasil penilaian proposal;
b. Menyusun rekomendasi daftar calon desa sasaran;
c. Menyusun Berita Acara Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran (PT.1-15)
yang ditandatangani seluruh anggota Pakem untuk dilaporkan kepada Ketua
Pokja AMPL dengan dilampirkan dengan daftar ranking calon desa sasaran
(PT.1-16).
Catatan:
1) Jika jumlah target penerima manfaat ternyata kurang daripada jumlah target
penerima manfaat yang ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten (sewaktu
tahap persiapan sosialisasi), maka:
a. Pakem dapat menambah calon desa sasaran dari long-list, sepanjang
memenuhi kriteria serta menyampaikan proposal (yang dicatat pada
amendmen berita acara penerimaan proposal) dan dilakukan verifikasi
serta penilaian proposal;
b. Mengubah susunan dari daftar ranking terdekat dengan desa yang
mempunyai jumlah target pemanfaat lebih banyak sehingga dapat
memenuhi jumlah target pemanfaat se-kabupaten.
2) Jika indikasi alokasi anggaran (pagu indikatif) yang ditetapkan sewaktu tahap
persiapan sosialisasi tidak mencukupi, maka:
a. Pakem dapat merekomendasikan kepada Pokja AMPL untuk menambah
jumlah alokasi anggaran APBD; atau
b. Pakem merekomendasikan luncuran program, untuk didanai APBD dan
APBN pada tahun berikutnya;
c. Pokja AMPL berkonsultasi dengan Bapermas dan Kecamatan, agar porsi
kekurangan anggaran pada desa tertentu dapat ditutupi dari alokasi
APBDesa. Bappermas dan Pemerintah Kecamatan dapat berkonsultasi
lebih lanjut dengan Pemerintah Desa.
Pakem menyampaikan rancangan calon desa sasaran kepada Pokja AMPL,
untuk:
1) Merekomendasikan daftar desa sasaran untuk memulai penyusunan rencana
kerja masyarakat (RKM) desa baru, desa peningkatan dan desa perluasan,
sehingga dapat dialokasikan tenaga pendamping yaitu Tim Fasilitator
Masyarakat;
2) Merekomendasikan daftar desa calon sasaran yang diusulkan untuk memulai
kegiatan pemicuan (desa baru) atau tindak lanjut pemicuan (desa peningkatan
dan desa perluasan). Dalam hal ini, rekomendasi daftar desa calon sasaran akan
dikonsultasikan dengan Dinas Kesehatan Kabupaten guna memperoleh alokasi
pendampingan dari sanitarian.
3.3.8.2 Pengumuman Daftar Calon Desa Sasaran
Setelah menerima rekomendasi calon desa sasaran, maka Pokja AMPL dapat
kembali melakukan rapat kerja untuk memutuskan:
1) Perbaruan jumlah target penerima manfaat dan jumlah target desa sasaran
beserta jenis kegiatan yang diusulkan (baru, peningkatan dan perluasan);
2) Penyesuaian terhadap alokasi anggaran, yaitu komitmen alokasi APBD
(Pamsimas dan Hibah Air Minum Perdesaan, DAK STBM/Kesehatan serta
program APBD reguler), serta usulan alokasi APBN (Pamsimas);
3) Konsultasi lanjutan dengan Pemerintah Desa, Pemerintah Kecamatan dan
Bapermas mengenai alokasi APBDesa untuk mendukung kegiatan bagi porsi
usulan bantuan air minum dan sanitasi yang tidak dapat terbiayai oleh APBD dan
APB.
Peserta rapat kerja adalah anggota Pokja AMPL, DPMU, Dinas atau Instansi yang
menangani program air minum dan sanitasi serta pemerintah kecamatan. Seluruh
hasil rapat kerja ini dilaporkan kepada Kepala Daerah untuk mendapatkan
persetujuan tindak lanjut. Hasil rapat kerja dituangkan dalam berita acara dengan
format dalam lampiran (PT.1-16A dan PT.1-16B).
Setelahnya, maka Pokja AMPL dapat melaksanakan kegiatan berikut ini:
1) Ketua Pokja AMPL menyampaikan Surat Pemberitahuan Daftar Calon Desa
Sasaran (PT.1-17) kepada Kepala Desa yang mengajukan proposal dengan
tembusan kepada Camat dan Kepala Daerah;
2) Surat pemberitahuan dilampiri dengan daftar calon desa sasaran dan dilengkapi
dengan informasi alamat dan nomor telepon/email untuk penyampaian
tanggapan atas daftar desa tersebut;
3) Masyarakat desa melalui Kepala Desa dan pihak kecamatan melalui Camat
diberikan waktu maksimal 5 hari kerja untuk menyampaikan tanggapan kepada
Ketua Pokja AMPL. Formulir tanggapan atas Pengumuman Daftar Calon Desa
Sasaran sebagaimana PT-2.1-18, Pokja AMPL dapat mengembangkan formulir
ini sesuai dengan kebutuhan dimasing-masing daerah;
4) Pokja AMPL harus memberikan respon terhadap tanggapan yang disampaikan
melalui Kepala Desa dan Camat dalam waktu tidak lebih dari 5 hari kerja.
Seluruh tanggapan dan hasil penanganan menjadi lampiran pengajuan
penetapan calon desa sasaran.
3.3.8.3 Penetapan Calon Desa Sasaran
Setelah pengumuman daftar calon desa sasaran dan seluruh tanggapan telah
ditangani oleh Pokja AMPL, maka daftar calon desa sasaran ditetapkan oleh Pokja
AMPL melalui Penetapan Calon Desa Sasaran (PT.1-19) dan dilaporkan kepada
Bupati.
Alokasi biaya per desa seperti yang tertuang dalam daftar calon desa sasaran adalah
menjadi pagu indikatif bagi desa dalam menyusun RKM. Demikian juga jumlah target
pemanfaat per desa adalah menjadi target pemanfaat untuk dilayani dan tertuang
dalam penyusunan RKM.
DPMU menyampaikan daftar calon desa sasaran kepada PPMU dan CPMU sebagai
laporan, dengan salinan kepada Pokja AMPL Propinsi. Koordinator Kabupaten
membantu penyampaian laporan melalui MIS Pamsimas, dengan salinan kepada
Koordinator Propinsi dan NMC Pamsimas.
3.3.9 Proses Perencanaan di Tingkat Masyarakat
Desa-desa yang tercantum dalam daftar calon desa sasaran akan memulai
pendampingan penyusunan rencana kerja masyarakat (RKM). Proses penyusunan
rencana kerja masyarakat ini dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat (Fasilitator
Senior dan Fasilitator Masyarakat) serta sanitarian. Proses ini berada di dalam
kendali DPMU dibantu oleh Tim Koordinator Kabupaten.
Perencanaan tingkat masyarakat meliputi:
1) Pemicuan perubahan perilaku atau tindak lanjut pemicuan
a. Untuk desa dengan usulan kegiatan pembangunan baru (desa baru) maka
dilakukan pemicuan perubahan perilaku merupakan proses membangkitkan
dan memberdayakan masyarakat untuk mencapai Stop Buang Air Besar
Sembarangan (SBS) dan menerapkan perilaku Cuci Tangan Pakai Sabun
(CTPS).
b. Untuk desa dengan usulan kegiatan peningkatan dan perluasan (desa
peningkatan dan desa perluasan) maka dilaksanakan tindak lanjut pemicuan
untuk pencapaian 100% bebas buang air sembarangan.
2) Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Tahap-II.
IMAS merupakan rangkaian kegiatan diskusi dengan menggunakan instrumen
MPA. Baik desa dengan pembangunan baru, peningkatan maupun perluasan
SPAM, semuanya melakukan kegiatan IMAS Tahap II.
3) Pembentukan atau penguatan Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)
a. Pada desa dengan pembangunan baru maka dibentuk KKM adalah sebagai
lembaga eksekutif dengan peran utama sebagai pengendali (steering) bukan
sebagai pelaksana (implementing) program, pembentukan dan
pengelolaannya diprakarsai dan ditentukan oleh masyarakat. Namun jika
ternyata pada desa tersebut sudah ada lembaga serupa, seperti BKM, maka
dpaat menggunakan lembaga yang ada untuk berfungsi sebagai KKM.
b. Pada desa dengan pilihan kegiatan peningkatan dan perluasan, maka
diperlukan adanya revitalisasi fungsi KKM atau jika KKM masih berfungsi
maka penguatan fungsi KKM.
4) Pembentukan atau penguatan Badan Pengelola sarana Penyediaan Air Minum
dan Sanitasi (BPSPAMS) atau Lembaga Pengelola Air Minum dan Sanitasi
BPSPAMS merupakan unit otonom atau mempunyai kewenangan untuk
mengatur dan mengelola operasional dan pemeliharaan sarana air minum dan
sanitasi untuk menciptakan pelayanan yang berkelanjutan
a. Untuk desa dengan pilihan kegiatan pembangunan baru maka
pembentukannya difasilitasi oleh KKM melalui musyawarah dan ditetapkan
secara resmi melalui Keputusan Kepala Desa. Namun jika pada desa
tersebut sudah ada lembaga pengelola air minum dan sanitasi dengan fungsi
yang akan dikembangkan meliputi SPAM yang diusulkan, maka lembaga ini
dapat menjadi BPSPAMS dengan kesepakatan dari warga masyarakat dan
pemerintah desa..
b. Untuk desa dengan pilihan kegiatan peningkatan dan perluasan layanan
maka jika BPSPAMSnya tidak berfungsi maka dapat dilakukan
pembentukkan baru, namun jika BPSPAMSnya ada tetapi tidak berfungsi
penuh maka dapat dilakukan penguatan kelembagaan atau digabungkan
dengan lembaga pengelola air minum dan sanitasi yang mempunyai kinerja
yang lebih baik.
5) Penyusunan atau evaluasi Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum,
Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAksi)
a. Untuk desa dengan pembangunan baru dapat mulai menyusun PJM ProAksi
merupakan dokumen program perencanaan jangka menengah (5 tahun)
yang dirumuskan dari kajian/analisa hasil IMAS. Bagi desa yang sudah
menyebutkan kegiatan air minum dan sanitasi dalam RPJMDesa, maka PJM
ProAKSI ini dapat merupakan pendetailan dari RPJMDesa dan RKPDesa.
PJM ProAKSI disusun dengan mempertimbangkan proposal desa.
b. Untuk desa dengan pilihan kegiatan peningkatan dan perluasan, maka dapat
dilakukan evaluasi terhadap PJM ProAKSI yang terdahulu untuk melihat
kemajuan pencapaian pelaksanaan kegiatan, perbaruan terhadap data dan
capaian program air minum dan sanitasi tingkat desa, dan penyusunan
update terhadap PJM ProAKSI dalam rangka pencapaian akses air minum
dan sanitasi 100% tingkat desa.
PJM ProAKSI menunjukkan indikasi rencana tahunan desa (2016-2019) untuk
bidang air minum dan sanitasi serta alokasi anggaran untuk pencapaian akses
air minum dan sanitasi 100% pada tahun 2019.
6) Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
RKM merupakan dokumen perencanaan kegiatan yang dilakukan di tahun
pertama dari PJM ProAksi yang ditentukan dengan mempertimbangkan skala
prioritas dan kebutuhan terhadap pelayanan air minum, sanitasi, dan kesehatan.
RKM merupakan rencana detail kegiatan air minum dan sanitasi dari
PJMProaAKSi khusus untuk wilayah prioritas tahun pertama. Acuan dari
penyusunan RKM adalah PJM ProAKSI dan proposal desa.
a. Untuk desa baru, dapat memulai penyusunan rencana kerja masyarakat
sesuai dengan proposal desa yang telah disetujui.
b. Untuk desa peningkatan dan perluasan, RKM disusun dengan adanya
rencana penambahan pelayanan (sebesar minimal tambahan target
pemanfaat adalah 30% dari jumlah pemanfaat semula untuk desa dengan
perbaikan kinerja; dan sampai pelayanan ke 100% untuk desa dengan
perluasan atau pengembangan layanan).
Pakem dapat melakukan pemantauan terhadap proses perencanaan tingkat
desa (penyusunan rencana kerja masyarakat) untuk melihat kesesuaian antara
rencana dengan proposal desa.
Uraian tentang tahapan perencanaan di tingkat masyarakat dapat dilihat dalam
Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat.
3.3.10 Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat
Evaluasi RKM dilakukan oleh Pakem bersama dengan Satker/PPK Kabupaten dan
DPMU. Evaluasi dilaksanakan dengan prinsip transparansi, akuntabilitas dan
independen (tidak punya kepentingan tertentu), serta bertanggung jawab penuh
terhadap proses dan hasil evaluasi.
Dalam penilaian atau evaluasi RKM harus dipertimbangkan hal berikut ini:
1) Evaluasi kelayakan RKM bagi pencapaian 100% air minum dan sanitasi (tingkat
kontribusi target RKM terhadap target 100% akses air minum dan sanitasi di
kabupaten)
2) Kesesuaian lokasi pelayanan berdasarkan PJM ProAKsi atau RPJM Desa
3) Kesesuain dengan proposal desa
4) Alokasi anggaran dalam PJM ProAKsi atau RPJM Desa dengan biaya investasi
RKM
5) Evaluasi kelayakan target pemanfaat
a. Tercapainya jumlah penerima manfaat seperti yang direncanakan dalam
penetapan calon desa sasaran;
b. Prioritas layanan untuk masyarakat berpenghasilan rendah (MBR);
c. Perubahan perilaku hidup bersih dan sehat serta bebas buang air besar
sembarangan.
6) Evaluasi kelayakan teknis dan kewajaran biaya
a. Jumlah debit atau kapasitas produksi air baku yang sesuai dengan rencana
tambahan pemanfaat;
b. Kesesuaian rancang teknis dengan target jumlah pelayanan atau kualitas
pelayanan (potensi sambungan rumah);
c. Pilihan opsi, spesifikasi dan rancang teknis yang dapat berumur panjang
atau dapat dimanfaatkan dalam jangka waktu panjang (keberlanjutan secara
teknis). Dalam hal ini Pakem dapat menyarankan perubahan opsi teknis. Jika
ada dampak terhadap biaya maka dapat dilaksanakan diskusi terpisah
dengan Pokja AMPL;
d. Pemanfaatan SPAM secara segera setelah konstruksi selesai, misalnya tidak
menunggu sambungan listrik, tidak tertunda karena pelayanan sambungan
rumah belum terpasang, dan lain sebagainya;
e. Kapasitas teknis SPAM untuk pengembangan (atau potensi perluasan
layanan);
f. Usulan biaya tidak melebih pagu masing-masing desa yang ditetapkan pada
saat pengumuman penetapan calon desa sasaran;
g. Harga yang ditetapkan untuk konstruksi adalah wajar dan terjangkau
7) Evaluasi Kelembagaan
a. Kemampuan atau rencana pengelolaan SPAM;
b. Rencana konstribusi masyarakat dan pemerintah desa;
Secara umum kriteria evaluasi RKM bertujuan untuk mengevaluasi dokumen RKM,
meliputi:
1) Kelengkapan dokumen RKM,
2) Kualitas perencanaan (kegiatan pelatihan tingkat masyarakat, kegiatan promosi
kesehatan, dan kegiatan penyediaan sarana air minum dan sanitasi),
3) Kewajaran harga yang diusulkan.
4) Efisiensi biaya per penerima manfaat.
Langkah-langkah dalam evaluasi RKM adalah sebagai berikut:
Tabel 3-3. Prosedur Evaluasi RKM
No Langkah-Langkah Uraian Hasil Pelaku Dukungan
Teknis
1. KKM mengajukan RKM kepada Tim Pamsimas Kabupaten (Koordinator Kabupaten dan Fasilitator Senior)
Penyampaian rencana kerja masyarakat (RKM) kepada Pokja AMPL
Surat penyampaian RKM, dengan lampiran Draft RKM
KKM Fasilitator Senior
2 Evaluasi Kelengkapan Dokumen dan Kualitas RKM
Koordinator Kabupaten dan Fasilitator Senior mengecek kelengkapan seluruh dokumen RKM dan memeriksa kualitas rencana kegiatan dalam RKM (PT.1-20)
Hasil evaluasi berupa rekomendasi bahwa evaluasi RKM dapat dilanjutkan oleh Pakem
Hasil Evaluasi Kelengkapan Dokumen dan Kualitas RKM dan Berita Acara
Koordinator Kabupaten
Fasilitator Senior
3. DPMU melaporkan penyelesaian penyusunan RKM
DPMU melaporkan penyelesaian penyusunan RKM kepada Pokja AMPL berdasarkan hasil evaluasi dari Koordinator Kabupaten dan Fasilitator Senior
Laporan penyelesaian penyusunan RKM
DPMU
Koordinator Kabupaten
4. Pokja AMPL menyusun surat penugasan kepada Pakem, DPMU dan Satker/PPK kabupaten untuk mengevaluasi RKM
Pokja AMPL memberikan surat penugasan kepada Pakem, DPMU dan Satker/PPK Kabupaten untuk mengevaluasi Dokumen RKM
Pakem menentukan jadwal evaluasi RKM
Surat Penugasan
Jadwal evaluasi
Pokja AMPL Koordinator Kabupaten
5. Evaluasi RKM untuk menentukan prioritas desa sasaran
Pakem, DPMU, dan Satker/PPK Kabupaten menyusun prioritas yang akan dijadikan desa sasaran dengan mempertimbangkan hasil evauasi menggunakan format PT.1-21 sebagai berikut:
Berita Acara hasil evaluasi RKM
Tim Evaluasi Koordinator Kabupaten
No Langkah-Langkah Uraian Hasil Pelaku Dukungan
Teknis
Kualitas perencanaan dengan memeriksa kelayakan target pemanfaat, teknis dan kelembagaan yang dievaluasi berdasarkan indikator yang sudah ditetapkan.
Kewajaran harga dilakukan Pakem. Penilaian kewajaran harga dilakukan dengan acuan unit satuan berdasarkan survey tiga took oleh Tim Evaluasi.
Efisiensi biaya. dengan membandingkan biaya per-penerima manfaat antara RKM yang dievaluasi.
Berita Acara Evaluasi RKM.
6. Pemantauan evaluasi RKM oleh PPMU dan Satker PSPAMS Provinsi
PPMU dan Satker melakukan pemantauan terhadap evaluasi RKM yang dilakukan oleh Pakem
Rekomendasi terhadap hasil evaluasi RKM
PPMU dan Satker PSPAMS Provinsi
Koordinator Provinsi
7. Pakem membuat daftar prioritas desa sasaran
Berdasarkan hasil evaluasi RKM, Pakem membuat Berita Acara Prioritas Desa Sasaran (PT.1-22) dengan mempertimbangkan hasil penilaian evaluasi RKM berdasarkan kriteria tersebut di atas.
Berita Acara Prioritas desa sasaran diajukan kepada Pokja AMPL untuk diusulkan sebagai desa sasaran.
Berita Acara prioritas desa sasaran
Tim Evaluasi Koordinator Kabupaten
8. Pokja AMPL menyusun usulan penetapan prioritas desa sasaran
Berdasarkan Berita Acara Prioritas Desa Sasaran yang disampaikan oleh Tim Evaluasi, Pokja AMPL membuat usulan penetapan desa daftar pendek.
Usulan penetapan desa sasaran Pengesahan RKM oleh Kepala Daerah
Tim Evaluasi Pokja AMPL Kabupaten dan Kepala Daerah
Koordinator Kabupaten
No Langkah-Langkah Uraian Hasil Pelaku Dukungan
Teknis
Selanjutnya Pokja AMPL Kabupaten membuat surat pengantar persetujuan RKM desa yang masuk dalam daftar prioritas desa sasaran untuk disahkan oleh Kepala Daerah
3.3.11 Penetapan Desa Sasaran
Berdasarkan Berita Acara Prioritas Desa Sasaran, Pokja AMPL membuat usulan
penetapan desa sasaran yang disampaikan kepada Bupati, selanjutnya proses
penetapan desa sasaran adalah sebagai berikut:
1) Desa yang dibiayai dari sumber dana APBN
Bupati mengajukan usulan penetapan desa sasaran yang akan didanai oleh
APBN kepada Direktur Jenderal Cipta Karya (PT.1-23) untuk mendapatkan
penetapan dengan tembusan kepada CPMU, Pokja AMPL Provinsi, PPMU dan
Satker PKPAM Propinsi. Surat pengajuan tersebut harus dilampiri dengan
salinan KUA-PPAS yang menyatakan alokasi BLM APBD dan target penerima
manfaat pada tahun yang bersangkutan.
CPMU akan melakukan verifikasi terhadap usulan desa sasaran APBN yang
diajukan oleh Bupati, meliputi:
a. Kelengkapan surat usulan desa sasaran APBN dan lampirannya
b. Pemenuhan persyaratan pembiayaan BLM dari sumber dana APBD
terhadap dana APBN
c. Validitas data penetapan desa sasaran APBN
d. Kesesuaian total usulan biaya pembangunan SPAM dengan pagu kabupaten
e. Biaya pembangunan per penerima manfaat
f. Hal-hal lain yang dinilai perlu.
Direktur Jenderal Cipta Karya menetapkan desa sasaran sesuai hasil verifikasi
CPMU program Pamsimas.
2) Desa yang dibiayai dari sumber dana APBD
Berdasarkan usulan penetapan desa sasaran yang disampaikan oleh Pokja
AMPL, Bupati menetapkan desa sasaran yang akan didanai oleh APBD melalui
SK Penetapan Desa Sasaran.
SK Penetapan Desa Sasaran yang didanai APBD disampaikan ke Direktur
Jenderal Cipta Karya bersamaan dengan penyampaian surat usulan penetapan
desa sasaran yang akan didanai oleh APBN.
BAB 4. PROSEDUR USULAN PERUBAHAN
DESA SASARAN
Bagian ini menjelaskan prosedur usulan perubahan desa sasaran yang diperlukan setelah
SK Penetapan Desa Sasaran diterbitkan.
Prosedur usulan perubahan desa sasaran adalah sebagai berikut:
1) Usulan perubahan desa sasaran adalah dari Ketua Pokja AMPL kepada Bupati.
a. DPMU menginformasikan adanya perubahan daftar prioritas desa sasaran dalam
pertemuan dengan Pokja AMPL.
b. Usulan perubahan tersebut diverifikasi kembali oleh PAKEM dan Tim Evaluasi RKM,
dan rekomendasi perubahan beserta pertimbangannya diserakan kepada Pokja
AMPL
c. Pokja AMPL menelaah usulan perubahan daftar prioritas desa sasaran berdasarkan
rekomendasi Pakem dan Tim Evaluasi RKM. Setelah menyetujui usulan perubahan
tersebut maka Ketua Pokja AMPL dapat menyampaikan surat usulan perubahan
desa sasaran kepada Bupati.
2) Daftar desa pengganti yang didanai APBD dilaporkan oleh Bupati kepada Direktur
Jenderal Cipta Karya.
Dalam hal perubahan desa yang didanai APBD, daftar desa pengganti tersebut harus
ditetapkan dengan SK Bupati dan dilaporkan oleh Bupati kepada Direktur Jenderal Cipta
Karya dengan tembusan kepada CPMU dan PPMU serta Satker PKPAM Propinsi.
3) Daftar desa pengganti yang didanai APBN diusulkan oleh Bupati kepada Direktur
Jenderal Cipta Karya.
a. Dalam hal perubahan desa yang didanai APBN, usulan daftar desa pengganti
tersebut diajukan Bupati kepada Direktur Jenderal Cipta Karya dengan tembusan
kepada CPMU dan PPMU serta Satker PKPAM Propinsi.
b. CPMU melakukan verifikasi terhadap usulan perubahan desa tersebut sebelum
mendapat persetujuan dari Direktur Jenderal Cipta Karya.
4) Daftar desa pengganti berasal dari hasil peringkat penilaian RKM desa yang telah
dilakukan.
Usulan desa pengganti tetap harus berasal dari hasil daftar peringkat penilaian RKM
desa sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Prioritas Desa Sasaran.
5) Perubahan desa sasaran tidak termasuk penggantian sumber pendanaan BLM desa
sasaran.
Perubahan desa sasaran hanya diperbolehkan untuk perubahan lokasi desa sasaran,
tanpa mengubah alokasi anggaran (APBN atau APBD)
6) Surat pengajuan perubahan desa sasaran harus melampirkan Berita Acara Prioritas
Desa Sasaran dan Berita acara/Surat pengunduran diri dari desa yang diganti beserta
lampirannya.
7) Batas waktu penyampaian perubahan desa dan daftar desa pengganti selambat-
lambatnya adalah 3 (tiga) bulan sejak SK Penetapan Desa Sasaran diterbitkan.
Batas waktu ini diterapkan agar kegiatan Pamsimas di desa pengganti tetap dapat
dilaksanakan dalam waktu yang cukup.
8) Pelaksanaan kegiatan di desa pengganti hanya dapat dilakukan setelah adanya
penetapan perubahan desa sasaran.
BAB 5. PELAPORAN PELAKSANAAN
PEMILIHAN DESA
Pelaporan pelaksanaan pemilihan desa dimuat dalam Sistem Informasi Manajemen (SIM)
Pamsimas, meliputi seluruh langkah-langkah pelaksanaan seleksi desa, sebagaimana
ditampilkan tabel berikut ini.
Tabel 5-1. Pelaporan Pelaksanaan Pemilihan Desa
No Perihal Oleh Untuk Laporan Laporan yang Dimuat dalam
SIM Dukungan Teknis
1 Sosialisasi program Pamsimas tingkat kabupaten
Pakem Pokja AMPL Jumlah desa yang mengikuti pertemuan sosialisasi
Jumlah desa yang berminat mengajukan proposal
Jumlah desa yang mengikuti pertemuan sosialisasi
Jumlah desa yang berminat mengajukan proposal
Koordinator Kabupaten
2 Penerimaan dan Pembukaan Proposal Desa
Pakem
Pokja AMPL Berita Acara dan lampirannya
Daftar calon desa sasaran yang mengajukan proposal
Koordinator Kabupaten
3 Verifikasi Proposal Desa
Pakem
Pokja AMPL- Berita Acara Hasil Verifikasi Proposal Desa dan lampirannya
Jumlah desa yang diverifikasi dengan kunjungan lapangan
Koordinator Kabupaten
4 Penyusunan Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran
Pakem
Pokja AMPL Berita Acara Hasil Penilaian Proposal dan lampirannya.
Daftar Calon Desa Sasaran
Hasil pemeringkatan proposal
Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran
Koordinator Kabupaten
5 Pengumuman Daftar Calon Desa Sasaran
Pokja AMPL
Kepala Desa dan Camat
Surat pemberitahuan dan lampiran Daftar Calon Desa Sasaran
Koordinator Kabupaten dan Fasilitator Senior
6 Penetapan Calon Desa Sasaran
Pokja AMPL
Bupati, Camat dan Kepala Desa
Surat penetapan Calon Desa Sasaran
Daftar calon Desa Sasaran
Koordinator Kabupaten
No Perihal Oleh Untuk Laporan Laporan yang Dimuat dalam
SIM Dukungan Teknis
7 Perencanaan di tingkat masyarakat
Fasilitator
Sanitarian
DPMU
Dinas Kesehatan
Pemicuan perubahan perilaku/tindak lanjut ,
IMAS Tahap II,
Pembentukan/ revitalisasi/ penguatan KKM/lembaga pengelola program pemberdayaan,
Pembentukan/ revitalisasi/penguatan BPSPAMS,
Penyusunan/ review PJM Pro-Aksi, dan
Penyusunan RKM.
Quick status
Modul data SIM
Fasilitator Senior dan Fasilitator Masyarakat
Fasilitator STBM Kabupaten
8 Evaluasi RKM Tim Evaluasi RKM
Pokja AMPL Berita Acara Hasil Evaluasi RKM
Daftar desa sasaran
Daftar Prioritas Desa Sasaran
Koordinator Kabupaten
9 Usulan Penetapan Desa Sasaran
Pokja AMPL
Bupati Surat usulan penetapan desa sasaran
Daftar usulan desa sasaran
Koordinator Kabupaten
Lampiran
PT.1-01
PT.1-01
PT.1-01 Contoh Berita Acara Sosialisasi Pamsimas Tingkat Kabupaten
BERITA ACARA SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT KABUPATEN
Kabupaten : .……………………………………………………..
Hari/Tanggal : ……………………………………………………..
Waktu : ……………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………..
Pada hari/tanggal .............................. telah diselenggarakan Sosialisasi Pamsimas Kabupaten ..............................
yang dihadiri oleh para peserta sebagaimana daftar hadir peserta (terlampir).
Kesimpulan dan kesepakatan yang dihasilkan dari sosialisasi ini adalah sebagai berikut:
a) Jadwal penerimaan proposal desa adalah mulai tanggal ……………sampai dengan batas waktu
verifikasi
b) Jadwal verifikasi proposal adalah mulai tanggal ………………..sampai dengan tanggal ………………..
c) Daftar desa yang menyatakan akan menyusun proposal sebagaimana terlampir.
d) dsb
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
…........................................, tanggal …...................................
Ketua Panitia Kemitraan
Pokja AMPL
Tanda tangan
( Nama)
PT.1-01
Daftar Hadir Peserta Pertemuan Sosialisasi
No Asal Desa Nama Wakil
Menyatakan Akan
Menyusun Proposal
(Beri V jika Berminat)
Tanda TanganPara Wakil
PT.1-02
PT.1-02
PT.1-02 Contoh Berita Acara Sosialisasi Pamsimas Tingkat Desa
BERITA ACARA SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT DESA
Pada hari …………………, tanggal………, bulan……….., tahun.........., di desa ……………… telah dilaksanakan
sosialisasi Pamsimas yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan
…………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh …………………………………. Jumlah
masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.
Acara sosialisasi:
1. ....……………………………………
2. ………………………………………
3. dst
Hasil sosialisasi:
Masyarakat sepakat mengusulkan desa ………..mendapat bantuan pembangunan sarana air minum
dan sanitasi dengan mengajukan proposal desa kepada Panitia Kemitraan.
Menyepakati menerima persyaratan yang disampaikan dalam sosialisasi hari ini.
Segera mengadakan musyawarah untuk menyepakati Kader AMPL dan Tim Penyusun Proposal Desa
Segera untuk menyusun proposal desa.
Mengetahui,
Kepala Desa Perwakilan Masyarakat
_____________________ _____________________
PT.1-02
Daftar Hadir Peserta Pertemuan Sosialisasi
No Nama Alamat (Dusun, RT) Laki/Perempuan Tanda Tangan
PT.1-03
PT.1-03
PT.1-03 Contoh Berita Acara Pemilihan Kader AMPL
BERITA ACARA PEMILIHAN KADER AMPL
Pada hari ini............................. tanggal .........................................di Desa...................... telah dilaksanakan
musyawarah desa pemilihan Kader AMPL yang akan bertugas dalam memfasilitasi proses Identifikasi Masalah
dan Analisis Situasi dalam rangka penyusunan proposal desa. Kader AMPL juga menjadi anggota tim
penyusunan proposal desa yang akan diajukan kepada Ketua Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL
Kabupaten ……. ……., dan dalam penyediaan informasi yang diperlukan tim verifikasi proposal.
Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan …………… orang; laki-
laki ……………. orang dan dipimpin oleh …………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan
keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan.
Kader AMPL desa adalah:
1. ……………………..(nama)
2. ……………………..(nama)
3. dst
Kader AMPL telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kemampuan dan pengetahuan terhadap
permasalahan dan kebutuhan masyarakat desa dalam penyediaan sarana air minum dan sanitasi.
Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.
Kepala Desa
…………………………………….
PT.1-04
PT.1-04
PT.1-04 Contoh Berita Acara Pembentukan Tim Penyusun Proposal
BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PROPOSAL DESA
Pada hari ini............................. tanggal .........................................di Desa...................... telah dilaksanakan
musyawarah desa pembentukan tim penyusun proposal desa, yang akan bertugas dalam menyusun proposal
desa yang akan diajukan kepada Ketua Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten ……. ……., dan
dalam penyediaan informasi yang diperlukan tim verifikasi proposal.
Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan …………… orang; laki-
laki ……………. orang dan dipimpin oleh …………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan
keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan.
Tim Penyusun Proposal desa terdiri dari:
1. ……………………..(nama), dari unsur perangkat desa
2. ……………………..(nama), dari unsur warga
3. ……………………..(nama), dari unsur masyarakat praktisi pembangunan sarana, kesehatan dan perubahan
perilaku
4. ……………………..(nama), dari unsur Kader AMPL/Kader Pemberdayaan Masyarakat
5. dst
Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.
Kepala Desa
…………………………………….
PT.1-05
PT.1-05
PT.1-05 Contoh Berita Acara Hasil IMAS
BERITA ACARA
HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI (IMAS)
Pada hari …………………, tanggal………, bulan………..tahun..........,di desa
………………………… telah dilaksanakan rapat pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan
Analisis Situasi Tahap I.
Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan
…………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh
…………………………………. . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan
keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.
Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya
Mengetahui,
Kader AMPL Kepala Desa
…………………….. …………………………
PT.1-06
PT.1-06
PT.1-06 Contoh Surat Pengajuan Proposal Desa
------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------
KOP SURAT PEMERINTAH DESA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------
Nama desa, tanggal surat
Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Ketua Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kab…
Lampiran : di-
Hal : Pengajuan Proposal Desa Tempat
Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa kami untuk pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum untuk mendapatkan bantuan Pembangunan SPAM yang diusulkan adalah (beri tanda X pada salah satu kotak yang sesuai dengan usulan):
□ pembangunan baru □ peningkatan □ perluasan
untuk sebanyak ______ KK di Dusun/RT ______________
Perkiraan total biaya yang dibutuhkan Rp. ____________________
Rencana kontribusi masyarakat Rp. ____________________
Rencana alokasi APB Desa T.A......... Rp. ____________________
(Formulir proposal terlampir).
Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini agar dapat menghubungi Kepala Desa/Kader AMPL Sdr. …….sebagai koordinator penyusun proposal desa ……melalui telp no………
Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.
Mengetahui
Camat................................. Tim Penyusun Proposal Kepala Desa………………..
(NAMA LENGKAP dan Stempel) (NAMA LENGKAP) (NAMA LENGKAP dan Stempel)
PT.1-07
PT.1-07
PT.1-07 Contoh Surat Pernyataan Minat
SURAT PERNYATAAN MINAT
Kami yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa……………..Kecamatan……….. Kabupaten……….. mewakili masyarakat desa, menyatakan dan berkomitmen untuk:
1) Menyediakan kontribusi masyarakat rencana kerja masyarakat (RKM)
2) Menyediakan alokasi APBDes untuk mendukung pembiayaan
3) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan tarif pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery.
4) Menyediakan …….(diisi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL (Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik.
5) Bersedia untuk mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) paling lambat satu tahun sejak desa ditetapkan menjadi lokasi Pamsimas.
6) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
……………………. (Nama desa), ……………………………. (tanggal pernyataan)
Kepala Desa ………………..
(NAMA LENGKAP)
PT.1-08
PT.1-08
PT.1-08 Contoh Formulir Proposal Desa
FORMULIR PROPOSAL
PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI
DESA
TAHUN
1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA
2. SURAT PERNYATAAN MINAT
3. FORMULIR PROPOSAL
4. BERITA ACARA HASIL PLENO IMAS TAHAP I
5. PETA SOSIAL
6. PETA RENCANA SPAM DESA
7. DAFTAR SUMBER AIR BAKU YANG TERSEDIA
8. DAFTAR CALON PEMANFAAT SPAM YANG DIUSULKAN
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TANGGAL PENYAMPAIAN BULAN TAHUN
DISAMPAIKAN KEPADA:
PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) KABUPATEN
Alamat:
Nomor telepon:
PT.1-08
A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN
1. Jumlah penduduk saat ini: KK Jiwa
2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini:
KK Jiwa
3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sehat sampai dengan saat ini:
KK Jiwa
4. a) Jenis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM: (beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)
Mata Air Waduk Air tanah dangkal
Danau Embung Tapping PDAM
Sungai Air tanah dalam Lain-lain………. (sebutkan)
b) Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri?
Ya Tidak
c) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada musim kemarau?
Ya Tidak
5. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air minum (SPAM) yang diusulkan melalui Program Pamsimas adalah: (beri tanda X pada salah satu kegiatan sesuai usulan desa)
PEMBANGUNAN BARU
Yaitu usulan kegiatan pembangunan SPAM baru pada desa yang sama sekali belum memiliki SPAM atau karena SPAM eksisting tidak berfungsi 100% (sama sekali tidak berfungsi)
PERLUASAN
Yaitu usulan kegiatan pengembangan pada unit distribusi SPAM pada desa yang telah memiliki SPAMdengan tingkat keberfungsian yang baik untuk menambah cakupan dan jumlah penerima manfaat, atau pembangunan tambahan SPAM baru dengan tujuan untuk menambah jumlah layanan
PENINGKATAN
Yaitu usulan kegiatan pemulihan dan pengembangan kinerja SPAM (termasuk penggantian sebagian komponen atau perbaikan komponen utama) dengan tujuan meningkatkan kinerja SPAM serta penambahan jumlah layanan dari jumlah layanan semula
6. Kegiatan pembangunan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah
ada/termuat dalam dokumen: (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban, jawaban
dapat lebih dari satu)
RPJM Desa
RKP Desa (Tahun………………)
Musrenbang Desa Tahun………. dan teralisasi/tidak/terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)
Musrenbang Kecamatan/Musyawarah Antar Desa (MAD)
Tahun………. dan teralisasi/tidak/terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)
Lainnya, sebutkan
Tidak pernah diusulkan
PT.1-08
B. DATA KONDISI SISTEMPENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA
I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT
DIFOTOCOPY jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk desa saat ini. Lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini)
1. Apakah desa saat ini telah memiliki SPAM? (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)
YA TIDAK
Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya. Jika TIDAK, abaikan pertanyaan berikutnya dan langsung mengisi kotak pengesahan
2. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada):
3. Jenis SPAM (beri tanda X pada salah satu kotak pilihan jawaban):
Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)
4. Opsi Teknis SPAM (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)
Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi
Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan pompa
Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa
Tapping PDAM (sumber air baku SPAM bersumber dari jaringan PDAM)
Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan _______________
5. Kapasitas SPAM terpasang Liter/detik
6. Sumber pendanaan pembangunan SPAM: Tahun
Rp…………………
7. Lama operasionalisasi SPAM: Bulan
8. Lokasi pelayanan SPAM saat ini DUSUN/RT:
9. Jumlah pengguna saat ini: KK Jiwa
10. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR)? Jika ya, beri data jumlah KK pengguna SR
Jumlah SR: SR KK Jiwa
PT.1-08
11. Status Keberfungsian (Lihat keterangan dalam lembar petunjuk, beri tanda X pada kotak jawaban yang sesuai, dan beri penjelasan pada kotak di samping pilihan jawaban)
Berfungsi seluruhnya
Berfungsi sebagian Penyebab dan akibatnya :
Tidak berfungsi Penyebab dan akibatnya :
Belum berfungsi Penyebab dan akibatnya :
12. Potensi Tambahan Pengguna SPAM (jika SPAM dikembangkan/dioptimalisasi)
KK Jiwa
II. KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN(isi bagian ini dengan data SPAM desa yang
diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)
1. Rencana lokasi pelayanan SPAM DUSUN/RT:
2. Usulan jenis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban, lihat lembar petunjuk
untuk definisi)
Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)
3. Pilihan teknis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)
Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi
Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan pompa
Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa Tapping PDAM
Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan ________________
4. Rencana jumlah pengguna SPAM yang diusulkan: KK jiwa
5. RencanaKapasitas SPAM yang diusulkan (perkiraan): (liter/detik)
6. Perkiraan biaya pembangunan SPAM: Rp.
C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA
I. KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI
Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban
………… kk ……........ jiwa
PT.1-08
II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT
(Rencana perubahan jumlah penduduk yang menggunakan jamban jika desa mendapat bantuan Pamsimas)
Jumlah tambahan penduduk yang menggunakan akses jamban ………… kk
III. KEJADIAN PENYAKIT DIARE
Jumlah kejadian penyakit diare dalam satu tahun terakhir adalah ………kasus/kejadian
IV. SANITASI SEKOLAH
Jumlah sanitasi sekolah yang akan ditangani adalah ……....…… sekolah dengan jamban ….unit dan Sarana Cuci Tangan ………..unit
D. RENCANA BIAYA YANG DIAJUKAN DALAM PROPOSAL
Perkiraan biaya pembangunan SPAM Rp ……………………………………(a)
Perkiraan biaya pembangunan Sanitasi Sekolah Rp ……………………………………(b)
Perkiraan biaya untuk kegiatan PHBS Rp ……………………………………(c)
Perkiraan total biaya (a) + (b)+ (c) Rp ………………………………………….
(diisi dengan menjumlahkan biaya pembangunan SPAM, biaya pembangunan sanitasi
sekolah dan biaya kegiatan PHBS)
Dengan perincian sebagai berikut :
1. Rencana nilai kontribusi masyarakat
a) Dalam bentuk uang tunai Rp …………………………………
b) Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan Rp …………………………………
c) Total kontribusi masyarakat Rp …………………………………
2. Rencana alokasi APBDes T.A..... Rp …………………………………
3. Usulan nilai bantuan
4. Usulan APB Desa (..................................................) Rp ............................................
TANGGAL
PENGESAHAN
Kepala Desa
Nama:……… Tanda Tangan…………..
Nomor Telp :……………...……………..
Mengetahui Camat:
Nama:……… Tanda Tangan…………..
Rp……………………………
PT.1-08
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PROPOSAL DESA
FORMULIR PROPOSAL DAPAT DIISI DENGAN TULISAN TANGAN
A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN
1. Diisi dengan jumlah penduduk desa tahun terakhir berdasarkan data desa
2. Diisi dengan jumlah penduduk desa yang menggunakan sumber air minum layak berdasarkan data hasil IMAS
3. Diisi dengan jumlah penduduk desa yang telah menggunakan jamban berdasarkan data hasil IMAS
4. Bagian a) Diisi dengan jenis-jenis sumber air yang akan dimanfaatkan.
Bagian b) dan c) Diisi dengan salah satu jawaban
5. Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan kegiatan yang diusulkan
6. Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai.
B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI DESA
1. KONDISI SPAMS DESA SAAT INI
1) Diisi dengan YA jika Desa mempunyai sebagian penduduk yang terlayani oleh SPAM.
Bagi desa/kelurahan yang menjawab YA:
Lembar ini dapat difotocopy jika ada lebih dari satu SPAM di desa tersebut. Desa dapat menambah lembar ini dengan data mengenai SPAM lain
Lampirkan dengan peta yang menunjukkan wilayah layanan saat ini. Peta dapat digambar tangan
2) Nama Pengelola SPAM Diisi jika SPAM yang sekarang ini digunakan mempunyai lembaga pengelola. Jika desa belum mempunyai SPAM dengan lembaga pengelola, maka dapat diisi dengan jawaban TIDAK ADA
3) Jenis SPAM Diisi dengan jenis SPAM yang dipergunakan oleh mayoritas penduduk desa (perpipaan atau bukan jaringan perpipaan). Penjelasan perpipaan dan bukan jaringan perpipaan dapat dilihat kembali pada butir 2 Bagian 1 (KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN)
4) Opsi Teknis SPAM Diisi dengan tanda X pada salah satu jawaban opsi teknis SPAM yang sekarang digunakan/ada
5) Kapasitas SPAM terpasang
Diisi dengan kapasitas SPAM yang sekarang dipergunakan. Jika desa tidak mempunyai data kapasitas SPAM terpasang, maka data ini diisi berdasarkan hasil IMAS
6) Sumber pendanaan pembangunan SPAM
Diisi dengan sumber pendanaan pembangunan SPAM yang telah terbangun, dengan pilihan:
Seluruhnya swadaya masyarakat,
Swadaya masyarakat dan bantuan (sebutkan jenis proyek atau program pemberi bantuan)
Bantuan (sebutkan jenis proyek atau program pemberi bantuan)
PT.1-08
7) Lama operasionalisasi SPAM
Diisi dengan lama SPAM telah beroperasi
8) Lokasi pelayanan SPAM Diisi dengan nama dusun yang saat ini telah dilayani SPAM
9) Jumlah pengguna saat ini
Diisi dengan jumlah seluruh pengguna SPAM saat ini
10) Apakah ada pengguna sambungan rumah
Diisi dengan jumlah penduduk yang menggunakan sambungan rumah dari SPAM tersebut
11) Status Keberfungsian Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan yang sesuai dengan kondisi saat ini.
12) Potensi Tambahan Pengguna SPAM
Diisi dengan potensi tambahan pengguna jika SPAM memperoleh pengembangan atau optimalisasi
2. KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN
a. Diisi dengan Data Rencana SPAM Desa
b. Lampirkan dengan peta yang menunjukkan rencana wilayah pelayanan. Peta dapat digambar tangan.
1) Rencana lokasi
pelayanan SPAM Diisi dengan nama-nama dusun yang rencananya akan dilayani SPAM yang akan dibangun/dikembangkan/dioptimalisasi
2) Usulan Jenis SPAM Sistem penyediaan air minum dengan jaringan perpipaan yang selanjutnya disebut SPAM adalah satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan non fisik dari prasarana dan sarana air minum yang unit distribusinya melalui perpipaan dan unit pelayanannya menggunakan sambungan rumah/sambungan pekarangan, hidran umum, dan hidran kebakaran. SPAM bukan jaringan perpipaan yang selanjutnya disebut SPAM BJP adalah satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan non fisik dari prasarana dan sarana air minum baik bersifat individual, komunal, maupun komunal khusus yang unit distribusinya dengan atau tanpa perpipaan terbatas dan sederhana, dan tidak termasuk dalam SPAM. Contoh sumur gali dan penampung air hujan.
3) Pilihan teknis SPAM Diisi dengan X pada kotak pilihan jawaban
4) Rencana jumlah pengguna SPAM
Diisi dengan target (rencana) pengguna dari SPAM yang diusulkan
5) Rencana Kapasitas SPAM (perkiraan)
Diisi dengan kapasitas SPAM yang direncanakan. Merupakan angka perkiraan, dihitung dengan mengalikan jumlah target tambahan penerima manfaat dengan 60 liter/orang/hari. Contoh:
Jika target penerima manfaat adalah 1.000 orang, maka kapasitas SPAM minimal = 1.000 X 60 liter/orang/hari = 60.000 liter/hari atau 60.000/(24 jam x 60 menit x 60 detik) = 0.7 liter/detik. Untuk mengantisipasi adanya kebutuhan pengembangan, maka kapasitas SPAM yang dibutuhkan berkisar antara 1-1.5 liter/detik.
6) Perkiraan Biaya Pembangunan SPAM
Diisi dengan perkiraan total biaya pembangunan SPAM
PT.1-08
C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA
Diisi dengan data pada tempat yang disediakan
D. RENCANA BIAYA PEMBANGUNAN
Rencana nilai kontribusi masyarakat
Dalam bentuk uang tunai: Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk uang tunai untuk pembangunan SPAM
Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan: Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk barang/lainnya (inkind).
Rencana alokasi APBDes T.A Diisi dengan nilai APBDes yang dialokasikan untuk mendukung
pembangunan SPAM. Sebutkan Tahun Anggaran yang mengalokasikan nilai tsb
Usulan nilai bantuan Pamsimas Diisi dengan hasil pengurangan antara total biaya pembangunan
SPAM, sanitasi sekolah, kegiatan PHBS dengan rencana nilai kontribusi masyarakat
KOTAK PENGESAHAN
Tanggal Pengesahan Diisi dengan tanggal pada saat Kepala Desa menandatangani formulir proposal
Kades
CAMAT mengetahui
Diisi dengan tandatangan Kepala Desa
Diisi dengan tanda tangan Camat
PT.1-09
PT.1-09
PT.1-09 Contoh Surat Pernyataan Kesepakatan Penggunaan Sumber Air
SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PENGGUNAAN SUMBER AIR
Saya yang Bertanda tangan dibawah ini: Nama : ………………………………………………………………………………………………………….. No KTP : ………………………………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………..RT/RW/Dusun:…………………………………………………….
Desa ……………………….. Kabupaten ……………………………………………… Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor:……………………………………... Tanggal ……… dari ………… dengan ini menyatakan bersedia memberikan Penggunaan Sumber Air berupa ………………….(sebutkan misal mata air Ronggowarsito, atau dapat berupa sumur bor/gali milik pribadi yang digunakan sebagai sumber air baku bagi SPAM) Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan : ……………………………………………………………………… Di lokasi …………………………………………..oleh KKM ………………………………………………………………. Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepala Desa ……………….. .(sebagai wakil masyarakat penerima/pengguna sumber air )
Kepala Desa ………..(pemberi)
Yang memberikan (Pemilik Sumber Air)
Stempel
Stempel
Materai Rp.6.000,-
(Nama) (Nama) (Nama)
Mengetahui
Camat ………….Desa………………
(Nama)
Keterangan:
dibuat minimal rangkap 2, pada pemberi dan penerima dengan dilengkapi materai Rp.6.000,-
Camat yang bertanda tangan adalah camat lokasi pemberi/pemilik sumber air
PT.1-10
PT.1-10
PT.1-10 Contoh Berita Acara Pembukaan Proposal Desa
Berita Acara Pembukaan Proposal Desa Pamsimas
Kabupaten : ……………………………………………………..
Hari/Tanggal : ……………………………………………………..
Waktu : ……………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………..
Pada hari/tanggal.............................. telah diselenggarakan Rapat Pembukaan Proposal Desa Pamsimas
Kabupaten …………………………yang dihadiri oleh para anggota Panitia Kemitraan sebagaimana daftar hadir.
Rapat dibuka oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul………………Berdasarkan seluruh proposal yang diterima,
Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kabupaten ………….. menghasilkan kesepakatan sebagai berikut:
a) Jumlah proposal yang diterima Panitia Kemitraan adalah ………….. buah
b) Jumlah proposal yang dilengkapi dengan surat Kepala Desa perihal pengajuan proposal adalah
………….. buah
c) Daftar desa berdasarkan jenis usulan kegiatan beserta total nilai usulan biaya pembangunan dari
setiap jenis usulan kegiatan (usulan biaya dirinci atas: (i) Rencana nilai kontribusi masyarakat dan (ii)
usulan nilai bantuan) adalah sebagaimana terdapat pada lampiran berita acara ini
d) …………………………………………………………………………………………………
e) dst
Rapat ditutup oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul ……………….
Demikian berita acara ini disusun untuk digunakan sebagaimana mestinya.
…........................................, tanggal …...................................
Ketua Panitia Kemitraan
Tanda tangan
( Nama)
PT.1-10
Daftar Desa Berdasarkan Jenis Usulan Kegiatan
Hasil Pendataan Proposal Yang Masuk Sampai Dengan Tanggal....
No Jenis Usulan
Kegiatan Nama Desa
Jumlah Penduduk
Total
Jumlah Penduduk yang
Belum Menggunakan
Sumber Air Aman
Jumlah Penduduk yang
Belum Menggunakan
Jamban
Rencana Tambahan Penerima
Manfaat Air Minum
Rencana Tambahan Pengguna Jamban
Usulan Investasi
(Rp.)
Rencana Nilai Kontribusi Masyarakat
(Rp.)
Rencana Nilai
Alokasi APBDesa
(Rp.)
Usulan Nilai
Bantuan (Rp.)
A Pembangunan Baru
1
2
3
4
5
6
dst
Total
B Perluasan 1
2
3
4
5
6
dst
Total
PT.1-10
No Jenis Usulan
Kegiatan Nama Desa
Jumlah Penduduk
Total
Jumlah Penduduk yang
Belum Menggunakan
Sumber Air Aman
Jumlah Penduduk yang
Belum Menggunakan
Jamban
Rencana Tambahan Penerima
Manfaat Air Minum
Rencana Tambahan Pengguna Jamban
Usulan Investasi
(Rp.)
Rencana Nilai Kontribusi Masyarakat
(Rp.)
Rencana Nilai
Alokasi APBDesa
(Rp.)
Usulan Nilai
Bantuan (Rp.)
C Peningkatan 1
2
3
4
5
6
dst
Total
Total A+B+C
Jumlah Total Proposal:
Total usulan nilai bantuan Rp ....................
Usulan nilai bantuan untuk pembangunan baru Rp ....................
Usulan nilai bantuan untuk perluasan/pengembangan Rp ....................
Usulan nilai bantuan untuk peningkatan/optimalisasi Rp ....................
Disusun
Ketua Panitia Kemitraan
IbuKota Kabupaten, Tanggal
Disetujui
Ketua Pokja AMPL
PT.1-11
PT.1-11
PT.1-11 Contoh Berita Acara Perubahan Atas Berita Acara Pembukaan Proposal Desa
Berita Acara Perubahan atas Berita Acara
Pembukaan Proposal Desa Pamsimas
Kabupaten : ……………………………………………………..
Hari/Tanggal : ……………………………………………………..
Waktu : ……………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………..
Pada hari/tanggal.............................. telah diselenggarakan Rapat Pembukaan Tambahan Proposal Desa
Pamsimas Kabupaten …………………………yang dihadiri oleh para anggota Panitia Kemitraan sebagaimana
daftar hadir. Tambahan proposal ini adalah proposal yang diterima pada tanggal.............sd tanggal.............
Rapat dibuka oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul………………Berdasarkan tambahan proposal yang
diterima, Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kabupaten ………….. menghasilkan kesepakatan sebagai berikut:
a) Jumlah tambahan proposal yang diterima Panitia Kemitraan adalah ………….. buah
b) Jumlah proposal yang dilengkapi dengan surat Kepala Desa perihal pengajuan proposal adalah …………..
buah
c) Perubahan daftar desa berdasarkan jenis usulan kegiatan beserta total nilai usulan biaya pembangunan
dari setiap jenis usulan kegiatan (usulan biaya dirinci atas: (i) Rencana nilai kontribusi masyarakat dan (ii)
usulan nilai bantuan) adalah sebagaimana terdapat pada lampiran berita acara ini
d) …………………………………………………………………………………………………
e) dst
Rapat ditutup oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul ……………….
Demikian berita acara ini disusun untuk digunakan sebagaimana mestinya.
…........................................, tanggal …...................................
Ketua Panitia Kemitraan
Tanda tangan
( Nama)
PT.1-12
PT.1-12
PT.1-12 Contoh Format Verifikasi Proposal Desa
FORMAT VERIFIKASI PROPOSAL DESA
Nama Desa :…………………………………………..
Kecamatan :…………………………………………..
Nama Anggotan Pakem yang Memverifikasi : …………………………………….
A. Verifikasi Kesesuaian Kondisi Lapangan dengan Kriteria Desa Sasaran
No Kriteria Desa Sasaran Data Proposal Sumber Data Verifikasi Hasil Verifikasi
1 Pernah mendapat program bantuan (sebutkan...)
- Daftar Desa yang telah menjadi lokasi Pamsimas dan DAK PAM STBM
2 Cakupan akses air minum aman
Contoh
1. Data Kabupaten 2. Dokumen IMAS 3. Hasil observasi 4. Hasil wawancara 5. dll
3 Cakupan akses sanitasi layak
4 Angka kejadian diare
5 Memiliki sumber air baku yang cukup untuk target penerima manfaat
Jenis Sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM
6 Pihak yang memberikan ijin pemanfaatan sumber air baku (sebutkan)
7. Kesanggupan Masyarakat dan Desa
7a Telah memiliki Kader AMPL - Contoh
1. Hasil wawancara dengan Kades 2. Berita Acara Musyawarah Desa 3. Kunjungan Lapangan 4. dll
7b Masyarakat siap menyediakan kontribusi masyarakat
- Contoh
1. Hasil wawancara dengan Kades /Kader AMPL
2. Kunjungan lapangan 3. dll
7c Masyarakat sanggup menghilangkan kebiasaan buang air besar sembarangan
7c Desa siap alokasi APBDes RKP Des atau surat pengajuan proposal
7d Masyarakat siap menerapkan iuran (bulanan/mingguan) pemakaian SPAM minimal sesuai biaya operasional dan pemeliharaan
- Contoh
1. Hasil wawancara dengan Kades/ Kader AMPL
2. Wawancara dengan masyarakat 3. Dll
7e Masyarakat bersedia menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas
- Contoh
1. Hasil wawancara dengan Kades /Kader AMPL
2. Wawancara dengan masyarakat 3. dll
PT.1-12
No Kriteria Desa Sasaran Data Proposal Sumber Data Verifikasi Hasil Verifikasi
8 Tambahan penerima manfaat dapat mendukung target kabupaten
Potensi Tambahan Pengguna SPAM
Contoh
1. Data kecamatan 2. Data Kabupaten 3. dll
9 Tambahan penerima manfaat termasuk masyarakat berpenghasilan rendah
Hasil IMAS Tahap I
10 Kondisi teknis SPAM yang ada saat ini
Status Keberfungsian
B. Verifikasi Validitas Data Proposal
No Data Proposal Yang Perlu
Verifikasi Langsung Sumber Data
Verifikasi Hasil Verifikasi (Sesuai
Proposal/Berubah)
Perubahan Data (hanya diisi jika ada perubahan)
1
2
3
dst
Kesimpulan:
1. (Membutuhkan/Tidak Membutuhkan*)) Bantuan Program
2. Rekomendasi opsi teknologi:...........................................
3. Rekomendasi sumber bantuan program :...........................................
Catatan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
*) Coret yang tidak perlu
PT.1-13
PT.1-13
PT.1-13 Contoh Surat Pemberitahuan Verifikasi Proposal Desa
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------
KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------
Ibukota Kabupaten, tanggal surat
Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Sdr/I Kepala Desa ………………………………………
Lampiran : di-
Hal : Verifikasi Proposal Desa Tempat
Bersama ini kami sampaikan bahwa dalam rangka verifikasi proposal desa program Air Minum dan Sanitasi
Perdesaan, Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten ……………….. akan melaksanakan kunjungan
lapangan ke desa Saudara. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon perhatian Saudara/i Kepala Desa
atas beberapa hal berikut ini, yaitu:
1. Daftar nama tim verifikasi dan jadwal kunjungan lapangan adalah sebagaimana lampiran.
2. Pelaksanaan verifikasi agar didampingi oleh Kepala Desa atau yang ditugaskan, dan perwakilan dari
kecamatan (jika ada).
3. Dokumen-dokumen sumber data/informasi yang perlu disiapkan meliputi: …… …… … …
……………………………………………………………….
4. Para Kader AMPL dan tim penyusun proposal agar berada di desa selama kunjungan lapangan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara/i diucapkan terima kasih.
Ketua Pokja AMPL
………………….
Tembusan:
Bupati ………
Camat di wilayah Kabupaten ……………….
PT.1-13
Lampiran Daftar Nama Tim Verifikasi dan Jadwal Kunjungan Lapangan dalam Rangka
Verifikasi Proposal Desa
No Nama Anggota Tim Verifikasi Daftar Desa yang Dikunjungi Jadwal Kunjungan
1 1.
2.
3.
4.
dst
2 1.
2.
3.
4.
dst
PT.1-14
PT.1-14
PT.1-14 Contoh Berita Acara Hasil Verifikasi Proposal Desa
Berita Acara Hasil Verifikasi Proposal Desa Program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan
Desa : ……………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………..
Kabupaten : ……………………………………………………..
Hari/Tanggal : ……………………………………………………..
Pada hari ini ……………..tanggal.............................. telah dilaksanakan verifikasi proposal desa untuk
program Pamsimas (dan Program air minum dan sanitasi perdesaan lainnya), dengan kesimpulan atau catatan
sebagai berikut:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Format verifikasi proposal desa yang telah diisi oleh verifikator dari Panitia Kemitraan menjadi lampiran berita
acara ini.
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
…........................................, tanggal …..................................
Daftar anggota Tim Verifikasi dari Panitia Kemitraan
1. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
2. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
3. Dst
Kepala Desa, Perwakilan Tim Penyusun Proposal, Kader AMPL, Pengelola SPAM (jika ada)
1. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
2. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
3. Dst
PT.1-15
PT.1-15
PT.1-15 Contoh Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi Proposal Desa
Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi Proposal
Program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan
Kabupaten : ……………………………………………………..
Hari/Tanggal : ……………………………………………………..
Waktu : ……………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………..
Pada hari ini ……………….., tanggal .............................. telah dilaksanakan rapat hasil verifikasi proposal desa
untuk program Pamsimas dan Program-program air minum dan sanitasi perdesaan lainnya......, dengan
kesimpulan atau catatan sebagai berikut:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Adapun daftar desa yang memenuhi kriteria desa sasaran masing-masing program untuk selanjutnya masuk
dalam tahap pemberian skor adalah sebagaimana lampiran berita acara ini.
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
…........................................, tanggal …..................................
Daftar anggota Panitia Kemitraan
1. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
2. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
3. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
4. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
5. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
6. dst
*) coret yang tidak perlu
PT.1-15
REKOMENDASI ALOKASI PROGRAM UNTUK DESA BERDASARKAN HASIL VERIFIKASI PROPOSAL
No Jenis Usulan
Kegiatan Nama Desa
Jumlah Penduduk
Total
Jumlah Penduduk
yang Belum Menggunakan
Sumber Air Aman
Jumlah Penduduk
yang Belum Menggunakan
Jamban
Rencana Tambahan Penerima Manfaat
Air Minum
Rencana Tambahan Pengguna Jamban
Usulan Investasi
(Rp.)
Rencana Nilai
Kontribusi Masyarakat
(Rp.)
Rencana Nilai
Alokasi APBDesa
(Rp.)
Usulan Nilai
Bantuan (Rp.)
Alokasi Program dan Nilai Bantuan yang Direkomendasikan
Pamsimas (APBN
dan/atau APBD)
DAK Hibah
Air Minum
APBD
A Pembangunan Baru
1
2
3
4
5
6
dst
Total
B Perluasan 1
2
3
4
5
6
dst
Total
PT.1-15
No Jenis Usulan
Kegiatan Nama Desa
Jumlah Penduduk
Total
Jumlah Penduduk
yang Belum Menggunakan
Sumber Air Aman
Jumlah Penduduk
yang Belum Menggunakan
Jamban
Rencana Tambahan Penerima Manfaat
Air Minum
Rencana Tambahan Pengguna Jamban
Usulan Investasi
(Rp.)
Rencana Nilai
Kontribusi Masyarakat
(Rp.)
Rencana Nilai
Alokasi APBDesa
(Rp.)
Usulan Nilai
Bantuan (Rp.)
Alokasi Program dan Nilai Bantuan yang Direkomendasikan
Pamsimas (APBN
dan/atau APBD)
DAK Hibah
Air Minum
APBD
C Peningkatan 1
2
3
4
5
6
dst
Total
Jumlah Total Proposal:
Jumlah Proposal yang diusulkan untuk Pamsimas .................... dengan total nilai Rp ....................
Jumlah Proposal yang diusulkan untuk DAK PAM STBM .................... dengan total nilai Rp ....................
Jumlah Proposal yang diusulkan untuk Hibah Air Minum Perdesaan .................... dengan total nilai Rp ....................
Jumlah Proposal yang diusulkan untuk APBD .................... dengan total nilai Rp ....................
Jumlah Proposal yang diusulkan untuk program .................... dengan total nilai Rp ....................
PT.1-16
PT.1-16
PT.1-16 Contoh Rekapitulasi Hasil Penilaian Proposal Desa
REKAPITULASI HASIL PENILAIAN PROPOSAL DESA
Program ...............(misalkan PAMSIMAS, Hibah Air Minum, )
USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN BARU/PENINGKATAN/PERLUASAN* DI DESA BARU (DESA YANG BELUM PERNAH MENJADI LOKASI PAMSIMAS)
No
Nama Desa Nama
Kecamatan
Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan
Sumber Air Aman
Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan
Jamban
Jumlah Kejadian Penyakit Diare dalam Satu Tahun
Terakhir Biaya Per Penerima Manfaat
Total Skor Peringkat
Bobot 20 30 30 20
Data Skor Data Skor Data Skor Data Skor
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Desa 1
2 Desa 2
3 Desa 3
4 Desa 4
dst
Nilai maksimal A B C D**)
*) coret yang tidak perlu
Formula:
(4) = (3)/A*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Sumber Air Aman (6) = (5)/B*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Jamban (8) = (7)/C*bobot Jumlah Kejadian Penyakit Diare dalam Satu Tahun Terakhir
(10) = D/(9)*bobot Biaya Per Penerima Manfaat, jika nilai D/(9) ≤ 1 maka skor adalah 20 D**) adalah nilai rata-rata biaya per penerima manfaat (11) = (4) + (6) + (8) + (10)
PT.1-16
USULAN KEGIATAN PENINGKATAN/PERLUASAN* PADA DESA YANG PERNAH MENJADI LOKASI PAMSIMAS
No
Nama Desa
Nama Kecamatan
Jumlah Penduduk yang Belum
Menggunakan Sumber Air Aman
Jumlah Penduduk yang Belum
Menggunakan Jamban
Jumlah Kejadian Penyakit Diare dalam Satu Tahun Terakhir
Biaya Per Penerima Manfaat
Potensi kinerja pengelolaan SPAM Total
Skor Peringkat
Bobot 25 25 10 20 20
Data Skor Data Skor Data Skor Data Skor Data Skor
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 Desa 1
2 Desa 2
3 Desa 3
4 Desa 4
dst
Nilai maksimal A B C D**) E
*) coret yang tidak perlu
Formula:
(4) = (3)/A*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Sumber Air Aman (6) = (5)/B*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Jamban (8) = (7)/C*bobot Jumlah Kejadian Penyakit Diare dalam Satu Tahun Terakhir (10) = D/(9)*bobot Biaya Per Penerima Manfaat, jika nilai D/(9) ≤ 1 maka skor adalah 20 D**) adalah nilai rata-rata biaya per penerima manfaat (12) = (11)/E**bobot potensi kinerja pengelolaan SPAM (13) = (4) + (6) + (8) + (10) + (12)
PT.1-16A
PT.1-16A
PT.1-16A Contoh Berita Acara Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran
BERITA ACARA
REKOMENDASI DAFTAR CALON DESA SASARAN
Pada hari………… tanggal .............................. telah dilaksanakan pembahasan hasil penilaian proposal desa untuk program Air Minum dan Sanitasi Kabupaten
………………………..Berdasarkan pembahasan dan pemeringkatan proposal, maka disusun rekomendasi Daftar (Prioritas) Calon Desa Sasaran Program Air Minum dan
Sanitasi Perdesaan Tahun ……….dengan penjelasan sebagai berikut:
1. Pagu Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) kabupaten adalah sebesar Rp ………. dengan rincian sebagai berikut.
Program Pagu BLM Pagu untuk Kegiatan
Total APBN APBD Pembangunan Baru Perluasan/Pengembangan Peningkatan/Optimalisasi
Pamsimas
DAK PAM STBM
Hibah Air Minum
Program...
Program...
Program....
dst
Total
PT.1-16A
2. Jumlah proposal untuk setiap jenis kegiatan sebagaimana rincian berikut.
Program
Pagu untuk Kegiatan Pembangunan Baru Perluasan Peningkatan
Pembangunan Baru Perluasan/
Pengembangan
Peningkatan/ Optimalisasi
Jumlah Proposal
Usulan Bantuan
Jumlah Proposal
Usulan Bantuan
Jumlah Proposal
Usulan Bantuan
Pamsimas
DAK PAM STBM
Hibah Air Minum
Program...
Program...
dst
Total
3. Penyusunan daftar calon desa sasaran adalah berdasarkan ranking nilai setiap proposal sebagaimana Lampiran 1.
4. Daftar calon desa sasaran untuk masing-masing program air minum dan sanitasi perdesaan adalah sebagaimana Lampiran 2.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai dasar penetapan daftar calon desa sasaran Tahun 2016 dan Tahun 2017 sebagaimana mestinya.
…........................................, tanggal …..................................
PT.1-16A
Daftar anggota Panitia Kemitraan
1. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
2. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
3. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
4. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
5. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
6. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
7. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
8. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
9. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
*) Coret yang tidak perlu
PT.1-16B
PT.1-16B
PT.1-16B Contoh Lampiran Berita Acara Hasil Penilaian Proposal Desa
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PENILAIAN PROPOSAL DESA
Program.....(diisi untuk masing-masing program)
Ranking Nilai Proposal Pembangunan Baru
Nama Desa/Kel Nama Kecamatan Total Skor Target Tambahan Penerima Manfaat
Air Minum
Target Tambahan Pengguna Jamban
Biaya Per Penerima Manfaat
Perkiraan BLM Kumulatif BLM sampai dengan
ranking ke-
1
2
3
4
5
dst
Total
Ranking Nilai Proposal Perluasan
Nama Desa/Kel Nama Kecamatan Total Skor Target Tambahan Penerima Manfaat
Air Minum
Target Tambahan Pengguna Jamban
Biaya Per Penerima Manfaat
Perkiraan BLM Kumulatif BLM sampai dengan
ranking ke-
1
2
3
4
5
dst
Total
PT.1-16B
Ranking Nilai Proposal
Peningkatan Nama Desa/Kel Nama Kecamatan Total Skor
Target Tambahan Penerima Manfaat
Air Minum
Target Tambahan Pengguna Jamban
Biaya Per Penerima Manfaat
Perkiraan BLM Kumulatif BLM sampai dengan
ranking ke-
1
2
3
4
5
dst
Total
*) coret yang tidak perlu
PT.1-17
PT.1-17
PT.1-17 Contoh Surat Pemberitahuan Daftar Calon Desa Sasaran
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------
KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------
Ibukota Kabupaten, tanggal surat
Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Sdr/I Camat ………………………………………
Lampiran : 2 Berkas Sdr/I Kepala Desa ………………………………………
di- Tempat
Hal : Daftar Calon Desa Sasaran Program Pamsimas
Berdasarkan hasil verifikasi dan penilaian proposal desa yang telah dilaksanakan oleh Panitia Kemitraan Pokja AMPL,
bersama ini kami sampaikan daftar calon desa sasaran program Pamsimas untuk Desa ……Tahun ………….
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon perhatian Saudara/i atas beberapa hal berikut ini, yaitu:
1. Pagu BLM untuk pembangunan SPAM tahun ……. adalah Rp ……………….., dengan alokasi untuk kegiatan
desa pembangunan baru sebesar Rp ……………….., alokasi untuk kegiatan perluasan/pengembangan sebesar
Rp ……………….., dan alokasi untuk kegiatan peningkatan/optimalisasi sebesar Rp ……………….
2. Ranking nilai (skor) proposal setiap desa dan daftar calon desa sasaran sebagai prioritas lokasi sasaran program
adalah sebagaimana lampiran (PT-2.1-16B).
3. Masyarakat berhak memberikan tanggapan atas daftar calon desa sasaran ini sampai dengan tanggal ………..
Tanggapan yang disampaikan setelah tanggal ……….. tersebut tidak akan diproses/dilayani. Tanggapan agar
disampaikan kepada Ketua Pokja AMPL, dapat melalui surat dengan alamat ……………….. atau email dengan
alamat ……………….., atau no telepon ……………….., atau sms ke nomor ………………...
Selanjutnya, kami mohon perkenan Saudara/i Camat agar memastikan seluruh Kepala Desa menerima surat
pemberitahuan ini beserta lampirannya.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara/i diucapkan terima kasih.
Ketua Pokja AMPL
…………………….
Tembusan:
1. Bupati
2. Ketua Pokja AMPL Provinsi
3. Ketua PPMU Provinsi
4. Ketua DPMU Kabupaten
PT.1-18
PT.1-18
PT.1-18 Contoh Formulir Tanggapan
Formulir Tanggapan atas Daftar Calon Desa Sasaran Program Pamsimas
Nama*) :
Asal desa/kelurahan*) :
Alamat/no telp yang dapat dihubungi*) :
Tanggapan :
Usulan penyelesaian :
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya sampaikan ini adalah benar dan dapat dipertanggung
jawabkan.
Tanggal…………………..
Tanda tangan…………....
*) harus diisi lengkap, tanggapan dan pengaduan tanpa identitas lengkap tidak akan diproses
PT.1-19
PT.1-19
PT.1-19 Contoh Penetapan Calon Desa Sasaran
PENETAPAN CALON DESA SASARAN
PROGRAM PAMSIMAS Tahun ……….
Menimbang:
bahwa perlu ditetapkan Calon Desa Sasaran yang akan mengikuti tahap pemilihan desa sasaran selanjutnya dan
akan didampingi dalam proses perencanaan yang dimulai dengan (i) Pemicuan perubahan perilaku/tindak lanjut;
(ii) IMAS Tahap II; (iii) Pembentukan/revitalisasi/penguatan KKM/lembaga pengelola program pemberdayaan;
(iv) Pembentukan/revitalisasi/penguatan BPSPAMS; (v) Penyusunan/review PJM Pro-Aksi; dan (vi) Penyusunan
RKM.
Memperhatikan:
1. Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi Proposal tanggal ……
2. Berita Acara Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran tanggal ……
Menetapkan:
Calon Desa Sasaran sebanyak ….. desa dengan rincian untuk jenis kegiatan (i) Pembangunan Baru sebanyak
….. desa; (ii) Pengembangan sebanyak ….. desa; dan (iii) Peningkatan sebanyak …… desa. Daftar nama Calon
Desa sasaran sebagaimana dalam lampiran berita acara ini.
.........................., tanggal ….......
Ketua Pokja AMPL Kabupaten
PT.1-19
LAMPIRAN SURAT PENETAPAN CALON DESA SASARAN
PROGRAM PAMSIMAS Tahun …………………
Jenis Kegiatan Pembangunan Baru
No Nama
Desa
Nama
Kecamatan
Total Skor
Target Tambahan Penerima
Manfaat Air Minum
Target Tambahan Pengguna Jamban
Biaya Per Penerima Manfaat
Nilai
BLM
1
2
3
4
dst
Jenis Kegiatan Perluasan
No Nama
Desa
Nama
Kecamatan
Total Skor
Target Tambahan Penerima
Manfaat Air Minum
Target Tambahan Pengguna Jamban
Biaya Per Penerima Manfaat
Nilai
BLM
1
2
3
4
dst
Jenis Kegiatan Peningkatan
No Nama
Desa
Nama
Kecamatan
Total Skor
Target Tambahan Penerima
Manfaat Air Minum
Target Tambahan Pengguna Jamban
Biaya Per Penerima Manfaat
Nilai
BLM
1
2
3
4
PT.1-20
PT.1-20
INSTRUMEN EVALUASI
RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)
TAHUN ANGGARAN :
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA :
NAMA KKM :
NILAI RKM (Rp.) :
JENIS : (a) Desa Baru
: (b) Desa Perluasan (Pengembangan)
: (c) Desa Peningkatan
*) Coret yang tidak perlu
PT.1-20A
PT.1-20A
PT.1-20A Contoh Checklist Kelengkapan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
No URAIAN
KELENGKAPAN
Ada Tidak
Ada Keterangan
1. RINGKASAN RKM
2. Bab I PENDAHULUAN
3. Bab II STRUKTUR ORGANISASI KKM & BPSPAMS
4. Bab III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN
5. Bab IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM
6. Bab V. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT
7. Bab VI. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT
8. Bab VII. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL
9. Bab VIII. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH
MASYARAKAT
10. Bab IX. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR
MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT
11.
Lampiran:
1. Peta Sosial dan Peta Sanitasi yang dilengkapi dengan perencanaan SPAM
2. DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SPAM atau Sanitasi Sekolah, gambar teknik sesuai dengan yang direncanakan)
3. RAB dibuat terpisah untuk : a. Operasional KKM b. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat c. Konstruksi SPAM d. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah e. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat f. Pelatihan Badan Pengelola
Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana dan sumber air
(dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah lahan/tanah, izin pakai, ijin
melewati serta Surat Perjanjian lainnya)
4. Hasil pemeriksaan kualitas air
5. Hasil identifikasi dampak lingkungan
6. Daftar Kesanggupan Kontribusi In kind dan In-cash
7. Berita acara kesepakatan iuan
PT.1-20B
PT.1-20B
PT.1-20B Contoh Format Evaluasi Kualitas Rencana Kerja Masyarakat
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL CATATAN/
KOMENTAR
(1) (2) (3) (4) (5)
BAB I PENDAHULUAN
1. TUJUAN KEGIATAN:
(a) PEMBANGUNAN BARU
(b) PERLUASAN
(c) PENINGKATAN
Indikator-indikator utama yang perlu dijelaskan:
Penambahan pemanfaat air minum untuk meningkatkan akses maysrakat memperoleh layanan SPAM melalui kegiatan:
Pembangunan Baru
Perluasan
Peningkatan
Akses air minum dan sanitasi berkelanjutan setelah kegiatan pembangunan SPAM selEsai
(Cek kualitas data)
2 HASIL IMAS Indikator-indikator utama yang perlu dijelaskan:
Kondisi saat ini (existing) terkait kses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi (dalam tabel). Data ini menentukan butuh dan tidaknya masyarakat desa terhadap pembangunan SPAM sesuai dengan menu kegiatan
Data hasil IMAS terkait masalah air minum, sanitasi, kesehatan dan kapasitas masyarakat dalam (tabel). Data-data ini digunakan untuk menghitung perencanaan pembangunan SPAM dan sanitasi
(Cek kualitas data)
BAB II STRUKTUR ORGANISASI KKM
1. STRUKTUR ORGANISASI KKM Menjelaskan struktur organisasi KKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan jenis kelamin
Menjelaskan struktur organisasi BPSPAMS
BAB III RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN
1. PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT
Merencanakan pelatihan terkait :
Konstruksi sarana air minum/sanitasi,
Telah menjelaskan rencana kegiatan pelatihan (dalam tabel)
Jenis pelatihan
Tujuan pelatihan
PT.1-20B
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL CATATAN/
KOMENTAR
(1) (2) (3) (4) (5)
pembukuan dan pengelolaan keuangan
pengadaan barang dan jasa
Jumlah Peserta
Pelaksana
Waktu pelaksanaan pelatihan
3.1. EVLAUASI KELAYAKAN DESIGN /PERENCANAAN SPAM & SANITASI
2. KEGIATAN SPAM DI MASYARAKAT 2.1. Desig/perencanaan HARUS EFEKTIF DAN EFISIEN (coret yang tidak perlu)
1. Jenis opsi teknologi sesuai dengan potensi sumber air baku untuk menjamin keberlanjutan
(Sesuai / tidak sesuai)
2. Ketersediaan air baku (sesuai dengan potensi lokal) yang cukup (Sesuai / tidak sesuai)
3. Rencana jumlah penerima manfaat (Sesuai / tidak sesuai)
4. Perhitungan hidrolis pipa. Perhitungan hidrolis pipa sesuai dengan umur perencanaan dan cukup menjamin pengembangan jaringan di masa depan.
(Sesuai / tidak sesuai)
5. Perhitungan teknis pompa dan kapasitasnya (jika menggunakan pompa)
(Sesuai / tidak sesuai)
6. Jenis penggunaan energi dan perhitungannya (misal menggunakan genset dan listrik)
(Sesuai / tidak sesuai)
7. Kelengkapan gambar teknis dan tipikal (mulai dari Bangunan Penangkap/Produksi, Bangunan Pelayanan dan Distribusi, dan Bangunan Pelengkap)
(Sesuai / tidak sesuai)
8. Biaya per kapita efektif (biaya pembangunan harus sebanyak mungkin memberikan jumlah penerima manfaat)
(Sesuai / tidak sesuai)
9. Daftar penerima manfaat, termasuk calon pelanggan yang akan memasang Sambungan Rumah
(Sesuai / tidak sesuai)
10. Rencana pengembangan berupa Sambungan Rumah (Sesuai / tidak sesuai)
2.2. Spesifikasi teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan
11. Penggunaan spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan (Standard Pamsimas, Kementerian PUPR, dan SNI)
(Sesuai / tidak sesuai)
12. Gambar jaringan perpipaan (untuk sistem Perpipaan) termasuk rencana penempatan HU/KU dan SR dilengkapi dengan detail sambungan (detail jucntion) dan asesoris
(Sesuai / tidak sesuai)
PT.1-20B
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL CATATAN/
KOMENTAR
(1) (2) (3) (4) (5)
13. Kelengkapan gambar teknis, termasuk gambar bangunan pelengkap seperti: SPAL, tower, bak gate-valve, dsbnya
(Sesuai / tidak sesuai)
14. Bangunan Non Perpipaan mengikuti ketentuan standard teknis, meliputi bangunan Penampung Air Hujan, Sumur Gali yang Terlindungsi, Penangkap Mata Air terlindungi, dsbnya
(Sesuai / tidak sesuai)
15. Penggunaan material pipa, pompa, dan genset harus dilengkapi dengan brosur atau dokumen pendukung agar mudah diketahui info teknisnya
(Sesuai / tidak sesuai)
16. Jika diperlukan harus ada dokumen garansi penggunaan pompa dan genset, dsbnya
(Sesuai / tidak sesuai)
17. Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana air minum yang direncanakan
(Sesuai / tidak sesuai)
3. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH 18. Terdapat kebutuhan jamban sekolah yang aman dan mudah diakses murid sekolah
(Sesuai / tidak sesuai)
19. Design/perencanaan jamban sekolah telah memperhatikan laki-laki, perempuan, dan penyandang disabilitas
(Sesuai / tidak sesuai)
20. Jamban sekolah tersedia air bersih untuk penggelontoran dan dilengkapi dengan septic tank
(Sesuai / tidak sesuai)
21. Terdapat kebutuhan sarana Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) yang dilengkapi dengan pembuangan SPAL dan peletekan sabun
(Sesuai / tidak sesuai)
22. Desain CTPS memperhatikan ramah anak dan penyandang disabilitas
(Sesuai / tidak sesuai)
23. Perencanaan sarana sanitasi sekolah (jamban sekolah dan CTPS) dilengkap dengan gambar teknik dan analisa harga satuan
(Sesuai / tidak sesuai)
4. KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI
MASYARAKAT DAN SEKOLAH
24. Kegiatan telah sesuai untuk mendukung peningkatan perilaku Stop Buang Air Besar (Stop BABS) di masyarakat dan sekolah
(Sesuai / tidak sesuai)
25. Kegiatan telah mendukung peningkatan akses dengan sanitasi berkelanjutan, penggunaan jamban sehat permanen
(Sesuai / tidak sesuai)
26. Kegiatan telah mendukung upaya peningkatan perilaku cuci tangan dengan sabun di masyarakat dan sekolah
(Sesuai / tidak sesuai)
27. Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan masyarakat
(Sesuai / tidak sesuai)
PT.1-20B
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL CATATAN/
KOMENTAR
(1) (2) (3) (4) (5)
BAB IV REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM
1. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA 28. Kesesuaian antara Biaya RKM per jenis kegiatan dengan sumber dana yang digunakan BLM dan kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind)
(Sesuai / tidak sesuai)
29. Terdapat lembar rekapitulasi kegiatan dan biaya (Sesuai / tidak sesuai)
2. RENCANA SELURUH KEGIATAN RKM 30. Kesesuaian jadwal pelaksanaan RKM dengan rencana pencairan dana dengan pembobotan sesuai dengan volume kegiatan
(Sesuai / tidak sesuai)
31. Terdapat jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai siklus hingga penyelesaian kegiatan atau konstruksi di desa
(Sesuai / tidak sesuai)
BAB V RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT
1 DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN
JASA
32. Menjelaskan metode pengadaan, waktu pelaksanaan pengadaan, dan dokumen2 pendukung pelaksanaan kegiatan
(Sesuai / tidak sesuai)
33. Terdapat brosur material yang akan digunakan, terutama untuk pipa (SNI), pompa dan genset
(Sesuai / tidak sesuai)
BAB VI RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT
1. KONTRIBUSI UANG TUNAI & KONTRIBUSI
NATURA (IN-KIND)
34. Kebutuhan dana kontribusi masyarakat (incash dan inkind) terhadap total biaya total kegiatan
(Sesuai / tidak sesuai)
35. Terdapat daftar kontribusi masyarakat (Sesuai / tidak sesuai)
BAB VII RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL
1. PENGAMANAN LINGKUNGAN 36. Apakah kegiatan Pamsimas tidak menimbulkan dampak negatif penting (cek negatif list)
(Sesuai / tidak sesuai)
37. Penggunaan material tidak merusak lingkungan (Sesuai / tidak sesuai)
38. Peletakan dan pemilihan sumber air, serta sarana SPAM tidak membahayakan pengguna mau lingkungan sekitar (misal bangunan diletaknya di tebing, pengambil sumber air tidak merusak hutan, dsbnya)
(Sesuai / tidak sesuai)
39. Terdapat sarana pembuangan air limbah (Sesuai / tidak sesuai)
PT.1-20B
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL CATATAN/
KOMENTAR
(1) (2) (3) (4) (5)
40. Jamban dilengkapi septic tank, namun jika belum ada septic tank harus berjarak lebih 10M dibawah sumber air
(Sesuai / tidak sesuai)
41. Terdapat daftar negatif list (Sesuai / tidak sesuai)
2. PENGAMANAN SOSIAL 42. Keterlibatan masyarakat laki-laki, perempuan, dan penyandang disabilitas
(Sesuai / tidak sesuai)
43. Penggunaan tanah (hibah, ijin pakai, atau ijin) dilewati dilengkapi dengan dokumen pendukung
(Sesuai / tidak sesuai)
44. Keterlibatan indigenous people (jika ada) (Sesuai / tidak sesuai)
BAB VIII RENCANA PEMANTAUAN & PELAPORAN KEGIATAN OLEH MASYARAKAT
1. RENCANA MONITORING & PELAPORAN
KEGIATAN
45. Kesesuaian pelaksanaan kegiatan monitoring& pelaporan, dan waktu pelaksana kegiatan monitoring & pelaporan
(Sesuai / tidak sesuai)
46. Rencana kegiatan monitoring, uji petik, dan pelaporan (Sesuai / tidak sesuai)
47. MIS day (atau hari untuk pelaporan data MIS) (Sesuai / tidak sesuai)
BAB IX RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM & KEGIATAN PHBS
1 RENCANA OPERASIONAL DAN
PEMELIHARAAN (O&P)
48. Rencana kegiatan operasi dan pemeliharaan oleh masyarakat dan sekolah
(Sesuai / tidak sesuai)
49. Terdapat biaya operasional dan pemeliharaan dengan iuran yang akan diterapkan pada masyarakat. Biaya ini harus cukup untuk operasi, pemeliharaan dan pengembangan
(Sesuai / tidak sesuai)
50. Penerapan iuran dengan diperhitungkan, iuran tetap Rp________________./KK/bulan atau sesuai penggunaan air
(Sesuai / tidak sesuai)
51. Rata-rata harga air Rp________________/M3 untuk HU/KU (Sesuai / tidak sesuai)
52. Untuk Sambungan Rumah (SR) dengan iuran progresif
(___) M3 sampai dengan (___) M3 : Rp_____________/M3
(___) M3 sampai dengan (___) M3 : Rp_____________/M3
(___) M3 sampai dengan (___) M3 : Rp_____________/M3
(Sesuai / tidak sesuai)
PT.1-20B
Petunjuk Pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : item kegiatan utama yang harus di evaluasi
Kolom (3) : indikator yang harus ada dalam RKM
Kolom (4) : merupakan hasil evaluasi antara indikator dan yang tertera dalam RKM (dapat diisi cukup atau perlu perbaikan)
Kolom (5) : merupakan penjelasan dari kolom (4), bila perlu perbaikan dijelaskan (item2 yang perlu diperbaiki)
PT.1-20C
PT.1-20C
PT.1-20C Contoh Format Evaluasi Kewajaran Harga Barang/Jasa
No
Uraian
Pekerjaan
Bahan
Satuan
Harga satuan (Rp) Persentase
Perbedaan
Harga
Keterangan
RKM
ok Haragarata
Harga Toko-1/
Penyedia
Jasa - 1
Harga Toko-2/
Penyedia
Jasa - 2
Harga Toko-3/
Penyedia
Jasa - 3
Harga
Rata-rata
Catatan:
Harga rata-rata adalah harga RATA-RATA dari Harga Toko/ Penyedia Jasa yang disurvei.
Persentase Perbedaan Harga = (harga satuan RKM – harga rata rata)/harga rata rata.
Persentase perbedaan harga antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada dalam RKM termasuk dalam katagori wajar berkisar ± 5%.
Harga barang yang dimaksud adalah sudah memperhitungkan biaya transportasi sampai di desa.
Harga barang yang ada di RKM harus dilengkapi dengan Hasil Survei Harga dari minimal 3 toko/supplier/distributor.
PT.1-20D
PT.1-20D
PT.1-20D Contoh Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat
Desa ………………. Kecamatan …………..……
Pada hari ini ………….tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Distric
Coordinator dan Senior Fasilitator Kabupaten …………
TELAH MELAKSANAKAN EVALUASI RKM DESA................ KECAMATAN.....................
KABUPATEN............... dengan hasil sebagaimana terlampir.
Evaluasi terhadap :
(a) Kelengkapan dokumen yang disyaratkan
(b) Kelayakan Design/Perencanaan
(c) Kewajaran harga
KESIMPULAN :
Catatan**
..........................................., ............................... 20...
DISTRIC COORDINATOR SENIOR FASILITATOR
(.................................) (.................................)
Notes :
*) Coret yang tidak perlu
**) diisi bila perlu/tidak perlu perbaikan dan kapan harus diserahkan perbaikan RKM
dapat /belum bisa * diteruskan pada proses EVALUASI RKM yang dilaksanakan
oleh PAKEM bersama Satker PIP Kabupaten/PPK dan DPMU
PT.1-21
PT.1-21
INSTRUMEN EVALUASI
RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)
TAHUN ANGGARAN :
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA :
NAMA KKM :
NILAI RKM (Rp.) :
JENIS : (a) Desa Baru
: (b) Desa Perluasan (Pengembangan)
: (c) Desa Peningkatan
*) Coret yang tidak perlu
PT.1-21A
PT.1-21A
PT.1-21A Contoh Format Evaluasi Kualitas Rencana Kerja Masyarakat
No Item Evaluasi Kunci & Indikator Hasil Catatan/
Komentar
(1) (2) (3) (5)
Jenis Kegiatan: □ PEMBANGUNAN
BARU
□ PERLUASAN □ PENINGKATAN
UMUM
1 Kondisi saat ini (existing) terkait akses masyarakat terhadap sarana air
minum dan sanitasi. Terdapat data yang memperlihatkan kebutuhan
terhadap pembangunan SPAM sesuai dengan menu kegiatan
□ Sesuai
□ Tidak sesuai
(Cek kualitas
data di RKM)
2 Kualitas data hasil IMAS terkait masalah air minum, sanitasi, kesehatan
dan kapasitas masyarakat menunjukan gambaran nyata kondisi desa
yang digunakan untuk menghitung perencanaan pembangunan SPAM
dan sanitasi
□ Sesuai
□ Tidak sesuai
KESESUAIAN DENGAN PROPOSAL DESA
3 Kesesuaian kegiatan air minum: kesesuaian potensi sumber air dan opsi
teknologi yang dipilih
□ Sesuai
□ Tidak sesuai
4 Kesesuaian target penerima manfaat. Target penerima manfaat dapat
terlayani secara optimal (efektif dan efisien) sesuai dengan kebutuhan
biasa
□ Sesuai
□ Tidak sesuai
KELAYAKAN RKM BAGI PENCAPAIAN TARGET 100%
5 Kesesuaian perencanaan bagi pencapaian target 100% untuk air minum
dan sanitasi. Pamsimas harus berkontribusi pada pencapaian dan
percepatan target 100% akses air minum dan sanitasi
□ Sesuai
□ Tidak sesuai
6 Rencana kegiatan operasi dan pemeliharaan oleh masyarakat dan
sekolah mendukung keberlanjutan dan pengembangan target 100%
□ Sesuai
□ Tidak sesuai
7 Terdapat biaya operasional dan pemeliharaan dengan iuran yang akan
diterapkan pada masyarakat. Biaya ini harus cukup untuk operasi,
pemeliharaan dan pengembangan
□ Sesuai
□ Tidak sesuai
PJM PROAKSI ATAU RPJM DESA
8 Kesesuaian lokasi pelayanan berdasarkan PJM ProAKsi atau RPJM Desa □ Sesuai
□ Tidak sesuai
9 Alokasi anggaran dalam PJM ProAKsi atau RPJM Desa dengan biaya
investasi RKM
□ Sesuai
□ Tidak sesuai
EVALUASI KELAYAKAN TARGET PEMANFAAT
10 Tercapainya jumlah penerima manfaat sesesuai yang direncanakan
dalam penetapan calon desa sasaran
□ Sesuai
□ Tidak sesuai
11 Prioritas layanan untuk masyarakat berpenghasilan rendah (MBR);
□ Sesuai
□ Tidak sesuai
12 Kegiatan untuk mendukung perubahan perilaku hidup bersih dan sehat
serta bebas buang air besar sembarangan.
□ Sesuai
□ Tidak sesuai
PT.1-21A
No Item Evaluasi Kunci & Indikator Hasil Catatan/
Komentar
(1) (2) (3) (5)
EVALUASI KELAYAKAN TEKNIS DAN KEWAJARAN BIAYA
13 Jumlah debit atau kapasitas produksi air baku yang sesuai dengan
rencana tambahan pemanfaat
□ Sesuai
□ Tidak sesuai
14 Kesesuaian rancang teknis dengan target jumlah pelayanan atau kualitas
pelayanan (potensi Sambungan Rumah)
□ Sesuai
□ Tidak sesuai
15 Pilihan opsi, spesifikasi dan rancang teknis yang dapat berumur panjang
atau dapat dimanfaatkan dalam jangka waktu panjang (keberlanjutan
secara teknis). Dalam hal ini Tim Evaluasi dapat menyarankan perubahan
opsi teknis. Jika ada dampak terhadap biaya maka dapat dilaksanakan
diskusi terpisah dengan Pokja AMPL
□ Sesuai
□ Tidak sesuai
16 Pemanfaatan SPAM secara segera setelah konstruksi selesai, misalnya
tidak menunggu sambungan listrik, tidak tertunda karena pelayanan
sambungan rumah belum terpasang, dan lain sebagainya
□ Sesuai
□ Tidak sesuai
17 Kapasitas teknis SPAM untuk pengembangan (atau potensi perluasan
layanan)
□ Sesuai
□ Tidak sesuai
18 Usulan biaya tidak melebih pagu masing-masing desa yang ditetapkan
pada saat pengumuman penetapan calon desa sasaran
□ Sesuai
□ Tidak sesuai
19 Harga yang ditetapkan untuk konstruksi adalah wajar dan terjangkau □ Sesuai
□ Tidak sesuai
EVALUASI KELEMBAGAAN
20 Kemampuan atau rencana pengelolaan SPAM □ Sesuai
□ Tidak sesuai
21 Rencana konstribusi masyarakat dan pemerintah desa; □ Sesuai
□ Tidak sesuai
22 Terdapat dukungan dan komitment lembaga di desa dan masyarakat
yang mendukung kegiatan SPAM
□ Sesuai
□ Tidak sesuai
PT.1-21B
PT.1-21B
PT.1-21B Contoh Format Evaluasi Kewajaran Harga Barang/Jasa
No Uraian Pekerjaan
Bahan
Satuan
Hasil Evaluasi Harga* Keterangan
RKM Harga Toko Hasil Perbandingan
1 Reservoir Semen Sak □ Harga satuan wajar
□ Harga satuan tidak
wajar
□ Perbandingan 3 toko
atau lebih
□ Tidak ada
perbandingan 3 toko
atau lebih
□ Wajar
□ Tidak wajar
Contoh comment di keterangan:
Harga di RKM dipilih menggunakan harga
terendah dari 3 toko.
Harga sudah terkonfirmasi dengan pihak toko
2 Jaringan distribusi Pipa Meter □ Harga satuan wajar
□ Harga satuan tidak
wajar
□ Perbandingan 3 toko
atau lebih
□ Tidak ada
perbandingan 3 toko
atau lebih
□ Wajar
□ Tidak wajar
3 dstnya
Catatan:
Harga barang yang ada di RKM harus dilengkapi dengan Hasil Survei Harga dari minimal 3 toko/supplier/distributor.
PT.1-21C
PT.1-21C
PT.1-21C Contoh Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat
Desa ………………. Kecamatan …………..……
Pada hari ini ………….tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Panitia Kemitraan
Kabupaten/Kota…………….telah melaksanakan Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………..
Kecamatan ………………. Kabupaten …………… dengan hasil sebagaimana terlampir.
Menyimpulkan RKM Desa............... Layak/Tidak Layak untuk diteruskan dalam proses Prioritas Desa Sasaran.
Catatan :
..........................................., ............................... 20...
Panitia Kemitraan Kabupaten…………………………
No. Nama Posisi di Pakem Tandatangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
PT.1-22
PT.1-22
PT.1-22 Contoh Berita Acara Prioritas Desa Sasaran
BERITA ACARA
PRIORITAS DESA SASARAN
Pada hari…………..tanggal.............................. telah dilaksanakan pembahasan hasil evaluasi penilaian RKM
untuk Desa Kabupaten ……………………….. Berdasarkan pembahasan hasil evaluasi RKM, maka disusun
Daftar Prioritas Desa Sasaran untuk Desa Program Pamsimas Tahun ……….dengan penjelasan sebagai
berikut:
a. RKM yang dievaluasi sebanyak …. desa.
b. RKM yang layak untuk dibiayai oleh program sebanyak ….. desa.
c. RKM yang menjadi prioritas untuk dibiayai oleh Pamsimas sebanyak …. desa ( …. desa dengan sumber
dana APBN dan ….. desa dengan sumber pendanaan APBD)
d. RKM desa yang menjadi prioritas untuk dibiayai oleh Pamsimas selanjutnya akan diusulkan untuk ditetapkan
menjadi Desa Sasaran Program.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai dasar penetapan Calon Desa Sasaran untuk
Program Pamsimas tahun ………, sebagaimana mestinya.
…........................................, tanggal …..................................
Daftar anggota Panitia Kemitraan
1. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
2. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
3. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
4. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
5. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
6. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
7. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
8. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
9. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)
PT.1-22
LAMPIRAN BERITA ACARA PRIORITAS DESA SASARAN
PROGRAM PAMSIMAS Tahun……….
Sumber Pendanaan APBN
No Urutan
Prioritas
Nama
Desa
Nama
Kecamatan
Jenis Perluasan/
Pengembangan/Optimalisasi
Target Tambahan Penerima Manfaat
Air Minum
Target Tambahan Pengguna Jamban
Biaya Per Penerima Manfaat
Nilai
BLM
1
2
3
4
5
dst
Total
Sumber Pendanaan APBD
No Urutan
Prioritas
Nama
Desa
Nama
Kecamatan
Jenis Perluasan/
Pengembangan/Optimalisasi
Target Tambahan Penerima Manfaat
Air Minum
Target Tambahan Pengguna Jamban
Biaya Per Penerima Manfaat
Nilai
BLM
1
2
3
4
5
dst
Total
*) pilih salah satu
PT.1-23
PT.1-23
PT.1-23 Contoh Surat Penyampaian Usulan Desa Sasaran Program Pamsimas
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------
KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------
Ibukota Kabupaten, tanggal surat
Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Yth: Direktur Jenderal Cipta Karya
Lampiran : 1 (satu) set. di Jakarta
.
Hal Penyampaian Usulan Desa Sasaran Reguler/HID/HIK/Hibah Air Minum Perdesaan*) Program Pamsimas
Bersama ini kami mengajukan usulan desa sasaran Program Pamsimas dengan pendanaan APBN Tahun
Anggaran ……….
Sesuai petunjuk teknis Penetapan Kabupaten dan Pemilihan Desa Program Pamsimas tentang tata cara
penetapan desa sasaran, maka dengan ini kami lampirkan:
1. Usulan desa sasaran yang dibiayai dengan pendanaan APBN.
2. Desa sasaran yang dibiayai dengan pendanaan APBD.
3. Salinan KUA PPAS yang menyatakan alokasi BLM APBD Tahun Anggaran ….. adalah sebesar
Rp………………… untuk mendanai ……… desa sasaran dengan dana APBD.
4. Berita Acara Prioritas Desa Sasaran dan lampirannya.
Demikian kami sampaikan dan mohon persetujuan penetapan daftar desa sasaran di kabupaten …………….
Bupati
…………………….
Tembusan:
1. Ketua CPMU Program Pamsimas
2. Ketua Pokja AMPL Provinsi
3. Ketua PPMU Provinsi
PT.1-23
Contoh Lampiran Surat Penyampaian Usulan Desa Sasaran Program Pamsimas
USULAN DESA SASARAN
Program Pamsimas Tahun……….
Sumber Pendanaan APBN
No Kode BPS Nama Desa Nama Kecamatan Nilai BLM (Rp)
1
2
3
4
5
dst
Total Nilai BLM
Sumber Pendanaan APBD
No Kode BPS Nama Desa Nama Kecamatan Nilai BLM (Rp)
1
2
3
4
5
dst
Total Nilai BLM
Ibukota kabupaten, tanggal surat
Bupati
…………………….