LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN NEFROLITHIASIS SINISTRA DAN BPH GRADE II

Oleh:Rinny Oktafiani Arief G0007142

Pembimbing:DR. dr. Bimanggono, Sp.U

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA2011

1

STATUS PASIEN

A. ANAMNESA

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Kawin

Alamat : Pondowo RT 1/6 Joho Sukoharjo

No. RM : 01061595

Masuk RS : 29 April 2011

Pemeriksaan : 29 April 2011

2. Keluhan Utama Urologi

Sakit saat buang air kecil

3. Riwayat Penyakit Sekarang

3 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan Sakit saat

buang air kecil. Pasien merasa BAK semakin sulit untuk keluar, pancaran

semakin lama semakin mengecil, harus mengejan selama BAK.

Karena keluhan yang dirasakan tersebut, pasien berobat ke R.S

Sukoharjo, kemudian dikatakan ada batu pada ginjal kiri, kemudian

dilakukan Foto BVO dan IVP.

Kemudian pasien di rujuk untuk periksa ke poli bedah urologi RSDM 2.

Pasien mendapat pengobatan berupa obat untuk mengurangi rasa sakit saat

BAK dan menjalani rawat jalan selama beberapa waktu, untuk dilakukan

pemeriksaan yang lainnya berupa USG abdomen pemeriksaan kultur urin,

Rontgen Thoraks dan akhirnya masuk rumah sakit untuk menjalani Operasi.

4. Riwayat penyakit dahulu

a. Riwayat Hipertensi : disangkal

2

b. Riwayat DM : disangkal

c. Riwayat Alergi : disangkal

d. Riwayat Asma : disangkal

e. Riwayat Operasi : operasi katarak 2 tahun yang lalu

f. Riwayat Sakit Serupa : disangkal

5. Riwayat Penyakit keluarga

a. Riwayat Hipertensi : disangkal

b. Riwayat DM : disangkal

c. Riwayat Sakit Serupa : disangkal

6. Anamnesa Sistemik

a. Keluhan utama : sakit saat BAK

b. Kepala : Pusing (-), sakit kepala (-)

c. Mata : Pandangan kabur (-), mata kuning (-), pandangan

dobel (-) berkunang-kunang (-)

d. Hidung : Pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

e. Telinga : Pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-),

berdenging (-)

f. Mulut : Terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi

berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-pecah (-)

g. Tenggorokan : sakit telan (-), serak (-), gatal (-)

h. Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-)

i. Cardiovaskuler : nyeri dada (-), pingsan (-), sesak (-), kaki bengkak

(-/-), keringat dingin (-), berdebar-debar (-)

j. Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-),

kembung (-), sebah (-), nafsu makan menurun

(-), perut membesar (-), muntah darah (-),

BAB warna hitam (-), BAB darah lendir (-), BAB

sulit (-), ambeien (-)

k. Genitourinaria : BAK tidak tuntas (+), BAK menetes (+),

3

BAK warna seperti teh (-), BAK batu (-), BAK warna

merah (-), BAK sulit (+), nyeri saat BAK (+), BAK

warna kuning nanah (-), BAK keluar dari selain OUE

(-), testis nyeri (-), testis mengeras (-), scrotum

bengkak (-), scrotum kemerahan (-)

l. Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),

kesemutan (-)

m. Extremitas

1) Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-)

2) Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-)

n. Kulit : kering (-), gatal (-), luka (-), pucat (-), kuning (-),

kebiruan (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Primary Survey :

a. Keadaan umum : KU sedang, compos mentis.

b. Airway : Gangguan saluran nafas (-)

c. Breathing : Respiration rate 20 x/menit

d. Circulation

1) Tekanan darah : 140/90 mmHg

2) Nadi : 76 x/menit, reguler, isi cukup.

e. Disability : GCS E4V5M6

f. Exposure : Suhu : 36,0 0 C (per axiller)

2. Secondary Survey

a. Kulit : warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-),

turgor baik (+)

b. Kepala : bentuk mesocephal, luka (-), rambut warna hitam

dan tidak mudah dicabut

c. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya

4

(+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-)

d. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)

e. Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-)

f. Mulut : maloklusi (-), gigi goyah (-), gigi palsu (-)

g. Leher : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-), gerak bebas (+)

h. Thorax : normochest, simetris, retraksi supraternal (-)

1) Jantung

a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

b) Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

c) Perkusi :

1) Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

2) Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

3) Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinister

4) Batas jantung kiri bawah : SIC V linea midklavikularis

sinistra

5) Kesan : Batas jantung kesan normal

d) Auscultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

2) Paru :

a) Inspeksi : simetris statis dan dinamis

b) Palpasi : fremitus raba kanan=kiri

c) Perkusi : sonor / sonor

d) Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-), wheezing (-/-),

RBK (-/-), RBH (-/-)

i. Abdomen :

1) Inspeksi : Distensi (-)

2) Auskultasi : Bising usus (+) normal

3) Perkusi : timpani

4) Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

j. Extremitas :

1) Atas : oedema (-/-), akral dingin (-/-)

2) Bawah : oedem (-/-), akral dingin (-/-),

5

C. STATUS UROLOGIS

1. Regio Flank dextra

a. Inspeksi : bulging (-), massa (-)

b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)

c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)

2. Regio Flank sinistra

a. Inspeksi : bulging (-), massa (-)

b. Palpasi : ballotement (-), nyeri tekan (-)

c. Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-)

3. Regio suprapubik

a. Inspeksi : distensi (-)

b. Palpasi : vesica urinaria tidak teraba

4. Regio genitalia eksterna

a. Penis

1) Inspeksi : circumsisi (+), tanda radang (-)

2) Palpasi : fibrosis (-)

b. Scrotum

1) Inspeksi : fistel menutup, oedem (-), kemerahan (-)

2) Palpasi : teraba testis 2 buah, nyeri tekan (-)

5. Rectal Toucher

Tonus muscular sphincter ani dalam batas normal, mukosa licin, massa (-),

prostat normal, feces (-), STLD (-).

D. ASSESMENT I

1. Suspek nefrolithiasis + BPH grade II + lurs sedang

E. PLANNING I

1. Cek darah lengkap

2. Bipolar Voiding Uretro-Cystography

6

3. Foto Thorax PA

4. Kultur urin

F. HASIL PEMERIKSAAN

1. Urinologi tanggal 28 April 2011

Maksroskopis

a. Warna : yellow

b. Jernih : sl.cloudy

Kimia

a. Berat jenis : 1,025

b. pH : 5,0

c. Leukosit : 500/uI

d. Nitrit : (+)

e. Protein : 25 mg/dl

f. Glukosa : normal

g. Keton : 5 mg/dl

h. Urobilinogen : normal

i. Bilirubin : 1 mg/dl

j. Eritrosit : 10/uI

Mikroskopis

a. Eritrosit : 17,6/ ul

b. Eritrosit : 3/LPB

c. Leukosit : 705,5/ul

d. Leukosit : 127/LPB

e. Epitel

1) Epitel : 11,3/uI

2) Epitel : 2/LPB

3) Ep.Squam : 1-3/LPB

4) Ep.Trans : (-)

5) Ep.Bulat : (-)

7

f. Silinder

1) Hyline : (-)

2) Granulosit : 1-2/LPK

3) Leukosit : (-)

g. Bakteri : 50810,7/uI

h. Yeast like cell : (-)

i. S. Round Cell : 0,3/uI

j. Mucus : 0,73/uI

k. Sperma : (-)

l. Lain-lain : Benang mukosa (+++), bakteri memenuhi seluruh

lapangan pandang, kristal Oksalat (+++)

2. USG Abdomen + USG Scrotum (Penis) tanggal 21 Februari 2011

USG Abdomen

a. Hepar : Ukuran normal, sudut tajam, tepi rata, intensitas echo

parenchym normal, v.hepatica/v.porta normal, IHBD/EHBD tak

tampak melebar, tak tampak nodul/kista/massa.

b. Gall Bladder : Ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak

batu/kista

c. Pancreas : Ukuran normal, intensitas echo parenchyma homogen

normal, tak tampak nodul/kista/massa

d. Lien : Ukuran normal, intensitas echo parenchyma homogen normal,

tak tampak nodul/kista/massa

e. Ren kanan : ukuran normal, intensitas echo cortex normal, batas sinus

cortex jelas, tak tampak ectasis sistem pelvicocalyceal, tak tampak

batu/kista/massa

f. Ren kiri : ukuran normal, intensitas echo cortex normal, batas sinus

cortex tak tampak, ectasis sistem pelvicocalyceal, tak tampak

batu/kista/massa

g. Buli : ukuran normal, tampak penebalan dinding (+), tak tampak

batu/massa

8

h. Prostat : ukuran normal, tak tampak massa, tak tampak kalsifikasi

abnormal

i. Tak tampak nodul paraaorta

j. Kesan : penebalan dinding pada vesica urinaria, bisa merupakan

cystitis dd massa

USG Scrotum/Penis

a. Testis kanan ukuran normal (2,5 x 1,2 x 2,8 cm), intensitas echo

normal letak di scrotum

b. Testis kiri ukuran mengecil (0,8 x 0,6 x 1 cm)

c. Tampak lesi solid heteroechoic di scrotum kanan kiri, dengan

peningkatan vaskuler (+)

d. Kesan : Lesi solid di scrotum kanan kiri, hipotrofi testis kiri

3. Sitologi Urin tanggal 12 April 2011

a. Hasil Pemeriksaan : Sel-sel uropoetika dalam batas normal, sel-sel

degeneratif, eritrosit, dan radang

b. Kesimpulan : Tidak didapat sel ganas

4. Laboratorium Darah tanggal 4 April 2011

a. Hematologi rutin

1) Hemoglobin : 12,3 g/dl

2) Hematokrit : 38 %

3) AL : 12,2 .103 /ul

4) AT : 274 .103 /ul

5) AE : 4,58 .106 /ul

b. Hemostasis

1) PT : 12,5 ”

2) APTT : 34,2 ”

c. Kimia klinik

1) GDS : 105 mg/dl

2) Albumin : 4,6 g/dl

9

3) Ureum : 26 mg/dl

4) Kreatinin : 0,9 mg/dl

d. Elektrolit

1) Natrium : 140 mmol/L

2) Kalium : 4,0 mmol/L

3) Klorida : 110 mmol/L

e. HBsAg : non reaktif

5. Bipolar Voiding Uretro-Cystography tanggal 7 April 2011

a. Kontras watersoluble 50 cc dimasukkan ke dalam vesica urinaria melalui

uretra dengan menggunakan abbocat no.20 secara perlahan, tahanan (-),

reflux (-).

b. Tampak kontras melumur pars cavernosa, pars bulbosa, pars

membranacea, pars prostatika, hingga ke vesica urinaria.

c. Tampak dinding uretra irreguler, penyempitan di pars prostatika,

extravasasi (+),

10

d. Buli : permukaan irreguler, tampak additional shadow, tak tampak

indentasi

e. Kemudian kontras watersolube 50 cc dimasukkan ke dalam vesica

urinaria melalui cateter cystotomy, tahanan (-), reflux (-)

f. Tampak kontras melumuri dinding vesica urinaria, permukaan irreguler,

tampak additional defect, indentasi (-), tampak terpasang balon cateter.

g. Kesan :

1) Penyempitan pars cavernosa sampai pars prostatika Ec striktur partial

dengan extravasasi di pars bulbosa

2) Sacculasi buli-buli

3) Cystitis

4) Uretritis

6. Foto Thorax PA tanggal 7 April 2011

a. Cor : CRT <50%

b. Pulmo : Infiltrat (-), corakan bronkovaskuler normal

c. Sinus costophrenicus kanan kiri tajam

d. Kesan : Cor dan Pulmo tak tampak kelainan

G. ASSESMENT II

1. Stricture Uretra Panjang

2. Meatal Stenosis

11

H. PLANNING II

1. Konsul bagian Anestesi dan Kardiologi

2. Pro Meatotomy + Sachse

Laporan Operasi

tanggal 12 Mei 2011 di IBS

Operator : DR. dr. Bimanggono, Sp.U

Asisten : dr. Dwi

Diagnosis pre Op : StrictureUretra Panjang + Meatal Stenosis

Diagnosis post Op : Stricture Uretra Panjang + Meatal Stenosis

Tindakan : Dorsal Meatotomy + Sachse

1. Posisi lithotomi dengan lindungan RA

2. Toilet medan operasi, tutup doek steril berlubang.

3. Didapatkan meatal stenosis Dorsal Meatotomy

4. Dilanjutkan panendoskopi, didapatkan stricture berat pars pedunlare

dilakukan Sachse dengan tuntunan guide wire, sachse dari pars pedunlare

sampai dengan pars membranacea

5. Sachse berhasil, pasang DC Silikon 16 Fr, balon 10 cc

6. Pertahankan DC Cystotomy

7. Operasi selesai

12