LAPORAN KASUS UJIAN

Penguji :

Dr. W. D. Wulandari, Sp.KJ

Pembimbing :

Dr. Yuniar Pukuk Kesuma, Sp.KJ

Disusun oleh :

Julia Mutiarani

030.08.132

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PERIODE 4 NOVEMBER s/d 7 DESEMBER 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

1

STATUS UJIAN PASIEN

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Nomor Rekam Medis : 03. 35. 15

Nama Pasien : Tn. R

Nama dokter yang merawat : dr. W. D Wulandari, SpKJ

Nama dokter muda : Julia Mutiarani, S.Ked

Nama dokter penguji : dr. W. D. Wulandari , SpKJ.

Masuk RS pada tanggal : 16 November 2013

Rujukan/datang sendiri/keluarga : dijemput oleh tim perawat RSMM

2

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS

Nama : Tn. R

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 45 tahun

Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 18 Juni 2013

Agama : Islam

Suku bangsa /warga Negara : Jawa/ Indonesia

Status Pernikahan : Belum menikah

Pendidikan Terakhir : SLTA (Lulus)

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat :Gg. Muha RT 001/014. Kelurahan Menteng. Bogor

Barat

Tanggal Masuk RS.MM : IGD 16 November 2013

Ruang Kresna 16 November 2013

Ruang Gatot Kaca 20 November 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dilakukan di Ruang Gatot KacaRSMM Bogor pada:

26 November 2013 pk. 15.00 WIB

27 November 2013 pk. 11.00 WIB

28 November 2013 pk. 10.00 WIB

29 November 2013 pk. 09.30 WIB

Alloanamnesis dilakukan di rumah pasien pada tanggal 27 November 2013

pk. 14.00.

A. Keluhan Utama

Pasien marah-marah, dan melempar rumah tetangga dengan genteng sejak 2 hari sebelum

masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan

3

Menangis terisak-isak, tidak bisa tidur, tidak mau makan, merusak barang-barang,

mengancam ingin membunuh orang

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke IGD Jiwa RSMM diantar oleh tim perawat dijemput dari rumah

pasien karena marah-marah, dan melempar rumah tetangga dengan genteng sejak 2 hari

sebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga, pasien sering kali marah-marah kepada

anggota keluarga sampai merusak barang-barang yang ada dirumah.Pasien terlihat mudah

tersinggung, sering bicara sendiri dan bila diajak berbicara sering tidak nyambung.

Dari autoanamnesa dan alloanamnesa, 3 bulansebelum masuk rumah sakit (Agustus,

2013), pasien dirawat dirumah sakit dengan keluhan sering marah-marah dan mengancam

ingin membunuh orang lain. Saat itu sedang bulan puasa dan pasien memaksa keluarga

untuk pulang kerumah karena ingin berlebaran dirumah padahal dari pihak rumah sakit

belum mengizinkan untuk pulang, keluarga pasien menuruti pasien karena merasa

kasihan.Pasien akhirnya dipulangkan, namun dirumah pasien sering kali minum obat tidak

sesuai dengan aturan.Sering kali minum obat hanya malam saja.

1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien terlihat sering menyendiri, tidak mau

makan, tidak mau mandi, sering terlihat berbicara sendiri, sering tersinggung bila

perbuatannya dikomentari oleh keluarga.Sekitar 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,

keluarga pasien merasakan tingkahnya semakin parah seperti dulu. Pasien sering merusak

barang-barang dirumah, marah-marah pada keluarga dan tetangga, keluyuran dan tidak

bisa tidur.. Pasien bercerita sering mendengar suara-suara yang menyuruh pasien agar

tidak makan, tidak mandi, cukup merokok dan minum kopi saja.Menurut pasien suara itu

adalah suara perempuan yang tidak dikenali olehnya.Suara tersebut sering muncul tidak

tentu kapan waktunya. Saat mendengar suara tersebut pasien hanya menuruti apa kata

suara tersebut sehingga pasien tidak mau makan, dan tidak mau mandi.

Selain itu pasien berkata melihat pasir diatas tempat tidurnya yang walaupun sudah

dibersihkan masih muncul lagi dan melihat sesosok bayangan yang hanya terlihat

selintas.Pasien mengatakan ada tetangga yang jahat kepada dirinya, pasien pernah melihat

tetangganya melempar kucing kerumahnya, pasien yakin banyak oraang-orang yang tidak

suka kepada dirinya karena merasa sirik kepada dirinya.Pasien bercerita akhir-akhir ini

memikirkan kondisi ibunya yang sedang sakit sampai tidak bisa bangun dari tempat tidur,

4

pasien mengatakan ia takut ditinggal meninggal oleh ibunya. Semenjak memikirkan hal

tersebut pasien merasa sering menyendiri, tidak mau makan, dan lemas.

2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien menangis terisak-isak dan berteriak karena

mengatakan ibunya yang sedang sakit sudah meninggal.Saat itu keluarga dan tetangga pasien

sangat kaget, namun saat dilihat ternyata ibu pasien belum meninggal.Saat itu perilaku pasien

semakin kacau, sering kali BAK sembarangan, keluyuran dan membuat warga semakin resah

karena perbuatan pasien. Pasien sering melempari genteng ke rumah tetangga di depan

rumahnya karena menurut pasien tetangganya sering sekali mencari perhatian dengan

berbicara keras-keras agar semua orang mendengar percakapan dia. Pasien merasa kesal

karena itu sering kali melempar batu kerumah tetangganya. Selain kesal pasien mengatakan

ada suara yang menyuruh pasien untuk melempari rumah tetangganya dengan batu.Pasien

meyakini tetangga-tetangganya jahat kepada dirinya, pasien bercerita rumah pasien pernah

dikencingi oleh tetangganya.

Saat berada di ruang gatot kaca, pasien sudah tampak tenang, namun sering kali

terlihat lemas, sering tidur-tiduran ditempat tidur jarang berbincang-bincang dengan teman-

temannya.Pasien mengatakan sering mengantuk karena efek obat yang diberikan.Namun

tidak lagi mempunyai kesulitan untuk tidur.Pasien bercerita sudah tidak lagi mendengar

suara-suara yang tidak dikenalinya dan tidak lagi melihat pasir dan sesosok bayangan yang

melintas.Saat diajak berbincang-bincang perhatian pasien tidak mudah teralihkan dan

berbicara hanya sesuai dengan pertanyaan saja.

Saat ditanyakan apa yang membuat pasien berada disini, pasien mengatakan karena

pasien melempar rumah tetangga dengan genteng. Pasien tidak merasa dirinya sakit karena

merasa dipaksa untuk dibawa kerumah sakit. Alasannya hanya karena tetangga depan

rumahnya ingin sekali diperhatikan. Pasien masih merasa tetangga-tetangganya jahat

terhadap dirinya.Saat observasi diruangan pasien sering telihat menyendiri dan tidak

berinteraksi dengan teman-temannya.Pasien bangun dari tempat tidur bila ada kegiatan

kelompok dan jadwal makan selebihnya dihabiskan dikamar saja.

Pasien mengatakan ingin pulang kerumah agar bisa bertemu dengan ibunya yang

sedang sakit. Pasien merasa sudah sembuh dan jika keluar dari rumah sakit ingin langsung

bekerja apa saja yang penting bisa menghasilkan uang.

5

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Pasien sudah sering dirawat di RSMM Bogor, saat ini adalah ke 12 kalinya pasien

dirawat. Pasien dan keluarga pasien mengatakan pertama kali mengalami keluhan

seperti ini di tahun 1993. Saat itu pasien masih bekerja di majalengka, pasien

mengatakan setelah selesai mandi, ada pisau yang berjalan sendiri kearah pasien dan

menusuk perut pasien sampai berdarah, pasien mengatakan itu adalah perbuatan jin.

Setelah kejadian itu teman-teman di pekerjaannya merasa pasien berubah, sering kali

bicara sendiri, dan gampang marah. Teman-teman pasien memberi tahu adik pasien

akan perubahan tersebut dan akhirnya pasien di bawa pulang ke bogor. Saat bekerja di

majalengka penghasilan pasien lebih banyak dibandingkan teman yang lainnya dan

sering digunakan untuk bersenang-senang. Adik pasien mengatakan bila diminta

untuk mengirim uang untuk keluarga pasien mengirim hanya sedikit, bahkan jika

tidak diminta untuk mengirim pasien tidak akan mengirim uang untuk keluarganya.

Adik pasien mengatakan awal mulanya ada seorang teman pasien yang sama-sama

bekerja di majalengka yang sudah dikenal sering kali mengajak ke pergaulan yang

buruk, teman pasien tersebut dikenal seperti preman di lingkungannya.Semenjak saat

itu pasien merasa gajinya tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan dirinya dan

kebutuhan keluarga.Masalah lain yang dialami pasien yaitu pasien berpacaran dengan

wanita yang masih duduk di bangku SMA, pasien sering terlihat cemburu bila

pacarnya bergaul dengan teman lawan jenis, maka dari itu sering sekali pasien marah

dan melarang pacarnya untuk bergaul dengan teman lawan jenis. Pacar pasien tidak

suka perbuatan tersebut terhadap dirinya sehingga dia memutuskan untuk tidak lagi

berhubungan dengan pasien.Saat itu keluarga pasien tidak membawa pasien untuk

berobat ke rumah sakit, hanya ke pengobatan alternatif saja, namun keluhan tidak

dirasakan semakin membaik bahkan terlihat perilaku-perilaku yang aneh. Pasien

pernah keluar rumah dengan keadaan telanjang dan membuat warga menjadi takut,

selalu menuduh orang-orang diluar sana punya niat jahat kepada pasien dan ada yang

ingin membunuhnya, pasien sering terlihat bicara dan tertawa sendiri..Pada tahun

2000 keluarga memutuskan membawa pasien untuk berobat ke RSMM karena merasa

pengobatan alternatif tidak ada perubahan.Saat itu pasien di rawat inap kemudian

masuk ke ruang Glatik.Setelah dirawat keluhan sering kali kambuh lagi, adik pasien

mengatakan pada 3 tahun pertama berobat kerumah sakit sudah 4 kali dirawat inap

karena keluhan yang dirasakan kambuh lagi.Pasien mengatakan sering minum obat

6

tidak sesuai dosis, sering minum obat disatukan di malam hari, atau kalau sudah

merasa sedikit baik pasien tidak lagi minum obatnya. Adik pasien mengatakan

ditahun ke empat berobat di rumah sakit, pasien tidak dirawat inap selama 3 tahun

hanya rawat jalan saja.

Pada tahun 2007-2009 adik pasien mengatakan pernah dirawat sebanyak 3 kali

di RSMM karena keluhan sering marah-marah dan sering merusak barang-barang

dirumah.Kemudian pasien diperbolehkan pulang karena sudah terlihat lebih baik.Di

tahun 2010- 2011 keadaan pasien sering kali memburuk yaitu pasien sering keluar

rumah sambil membawa pisau dan mengancam orang yang ada dilingkungannya,

sering keluar rumah dengan telanjang dan BAK sembarangan.Pasien mengatakan

melakukan hal tersebut karena banyak orang-orang yang jahat dan ingin membunuh

pasien.Selama 1 tahun itu pasien sudah 3 kali dirawat., kemudian diperbolehkan

pulang karena sudah tenang. Pada akhir bulan desember tahun 2011 pasien sempat

bekerja di NTB selama 6 bulan, pasien memutuskan untuk bekerja karena dirasakan

keadaan lebih membaik namun tetap konsumsi obat. Pasien mendapatkan pekerjaan

sebagai buruh proyek borongan dari temannya, saat bekerja pasien tetap konsumsi

obat, namun teman-teman barunya mengetahui pasien pernah sakit jiwa dan

merasakan ada hal aneh pada diri pasien, kemudian teman-teman pasien melaporkan

pada atasannya dan pasien diminta untuk beristirahat saja dirumah.Semenjak itu

keadaan pasien terlihat seperti dulu lagi.Pasien tetap yakin ada orang yang ingin

membunuhnya, sering kali pasien keluar rumah sambil membawa pisau dan ingin

mengancam membunuh orang.Sebelum dirawat yang sekarang, pasien dirawat pada

bulan Agustus tahun 2013 namun memaksa pulang karena ingin berlebaran

dirumah.Adik pasien mengatakan tahun ini tidak lagi berobat jalan di poli jiwa

RSMM hanya ke poli jiwa di puskesmas, karena tidak lagi mendapat JAMKESMAS.

Adik pasien mengatakan diberi obat yang sama seperti di rumah sakit namun dosis

lebih rendah.

7

8

2. Riwayat Medis Lainnya

Riwayat sakit berat atau menderita sakit disangkal. Tidak ada riwayat demam, kejang,

trauma kepala, ataupun penyakit lainnya.Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit

karena penyakit selain penyakit kejiwaan.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien punya kebiasaan merokok sampai sekarang. Pasien pernah punya kebiasaan

minum alkohol dan kadang-kadang menghisap ganja saat masih sekolah dulu, namun

pasien mengatakan semenjak sakit pasien tidak lagi melakukan kebiaasan tersebut.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Selama hamil, ibu pasien tidak pernah kontrol ke dokter, hanya sesekali

memeriksakan kehamilannya ke dukun beranak. Penyakit selama kehamilan

disangkal. Pasien lahirsecara spontan dan cukup bulan ditolong oleh dukun beranak.

Pada saat lahir pasien segera menangis. Tidak terdapat cacat bawaan.

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Pasien tergolong anak yang sehat.

Pasien diasuh oleh ibunya dirumah, dengan masa menyusui sampai usia 8

bulan.

Pasien tidak terdapat gangguan pola tidur

Pasien tidak pemalu bila bertemu dengan orang yang tidak dikenalnya

Pasien tidak pernah marah-marah bila keinginannya tidak dipenuhi, tidak

pernah menjatuhkan badan, membenturkan kepala dan berguling.

Pasien suka bermain dengan teman-teman sebayanya.

Pada saat usia 3 tahun pasien pernah mengalami 1 kali kejang demam

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Suka bermain bersama teman-temannya

Pasien tidak suka berkelahi dan termasuk anak yang penurut

Pasien bukan termasuk anak yang populer di sekolah

Pasien tidak suka menyiksa binatang

Prestasi pasien termasuk rata-rata disekolah

Pasien tidak memiliki perilaku menyakiti diri sendiri dan bermain api

Di sekolah pasien suka berinteraksi dengan guru dan teman-temannya

9

4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja

a. Hubungan sosial

Pasien dikenal sebagai anak yang mudah bergaul dilingkungannya, pasien

sering mengajari anak-anak yang usianya lebih muda dari pasien untuk

mengaji di mushola. Pasien dikenal anak yang disegani dilingkungan

rumahnya.

b. Riwayat pendidikan

Pasien mulai bersekolah yaitu SDMerdeka 2, kemudian masuk SMPN 6 dan

melanjutkan ke STM Pomad. Selama sekolah pasien rajin belajar dan tidak

pernah tinggal kelas.Pasien juga terampil dalam mengerjakan praktek-praktek

listrik di sekolah dulu.

c. Perkembangan kognitif dan motorik

Pasien bisa membaca, menulis, dan menghitung dengan cukup baik dan tidak

terdapat gangguan perkembangan spesifik.

d. Riwayat psikoseksual

Saat remaja pasien tidak pernah berpacaran

e. Latar belakang agama

Pasien beragama Islam sering menunaikan ibadah sholat dan mengaji

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pekerjaan

Pasien mengatakan pernah bekerja di tiga tempat. Di kuningan kemudian

majalengka tahun 1993 dan di NTB pada tahun 2011. Pasien sebagai buruh

pada proyek borongan. Di pekerjaan pasien dikenal sebagai pekerja yang rajin

dan mempunyai banyak teman sepekerjaan.

b. Aktivitas sosial

Pasien mengaku memiliki banyak teman dan mudah bergaul. Terkadang

pasien bergaul dengan teman-teman yang dikenal seperti preman

dilingkungannya. Pasien mengatakan pernah berkelahi dengan temannya.

c. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak mempunyai riwayat pelanggaran hokum

d. Kehidupan seksual masa dewasa

10

Pasien belum menikah dan belum memilki kekasih.Pasien sempat berpacaran

dengan wanita yang usianya cukup jauh berbeda, saat pasien usia 25 tahun

berpacaran dengan wanita yang masih duduk di bangku SMA, berpacaran

selama 3 tahun. Pasien mengatakan belum pernah melakukan hubungan

seksual.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ketujuh dari 10 bersaudara, keempat kakak pasien sudah

meninggal. Ayah pasien meninggal ditahun 1997 saat pasien berusia 34 tahun. Ayah

pasien meninggal karena sakit. ibu pasien meninggal pada tanggal 24 November 2013

karena sakit osteoporosis. Saat itu pasien sedang dirawat di RSMM, namun adik

pasien belum memberi tahunya sampai saat ini. Adik pasien mengatakan saat mereka

masih kanak-kanak ayah dan ibunya adalah orangtua yang keras dan suka memukul

bila anaknya melakukan kesalahan. Hubungan pasien dengan kakak beradik cukup

baik. Pasien tinggal bersama kakak dan adiknya. Menurut adiknya, tidak ada keluarga

yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

.

Genogram

Keterangan :

: Pria : Wanita

: Meninggal dunia : Pasien

: 1 rumah

F. Riwayat Sosial Ekonomi.

11

Pasien tinggal di rumah orang tuanya. Pasien tidak tidur sendiri, biasanya pasien tidur

dengan ibu dan adiknya di satu kamar, sedangkan kakak perempuannya tidur di kamar

yang satu. Lingkungan rumah pasien termasuk lingkungan yang padat. Penghasilan utama

keluarga berasal dari adik pasien. Status perekonomian keluarga adalah ekonomi rendah.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

1. Impian

Pasien mengatakan ingin bekerja lagi, bekerja apa saja yang penting mendapatkan

uang. Pasien ini menikah.

2. Fantasi

Tidak terdapat fantasi pada pasien.

3. Sistem nilai

Pasien menganggap dirinya sudah sembuh dan semakin baik.

4. Dorongan kehendak

Pasien ingin cepat pulang supaya dapat bertemu kembali dengan keluarga dan

mencari pekerjaan untuk memperoleh uang.

5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau

senang

Hal yang membuat pasien bahagia adalah bila bisa merokok dan minum kopi.Yang

membuat pasien jengkel adalah bila tidak bisa merokok dan minum kopi.

II. STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 28 November 2013 pukul 10.00 WIB di Ruang Gatot Kaca RS.

Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.

A.Deskripsi Umum

1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki-laki berusia 45 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai dengan

usianya. Penampilan cukup rapi, memakai kaos lengan pendek dan celana pendek, rambut

berwarna hitam, kuku dipotong, kulit sawo matang, dan menggunakan alas kaki berupa

sandal. Kebersihan dan kerapihan diri baik.

2. Kesadaran

- Neurologis/biologis : compos mentis

- Psikologis : terganggu

- Sosial : baik

12

3. Perilaku dan aktivitas motorik

Sebelum wawancara: pasien sedang tidur-tiduran di tempat tidurnya

Selama wawancara: pasien duduk tidak banyak bergerak dengan ekspresi yang sesuai

dengan kalimat yang diucapkan, pasien menjawab semua pertanyaan dari pemeriksa.

Kontak mata dengan pemeriksa adekuat. Perhatian tidak mudah teralih.

Setelah wawancara: pasien mengobrol dan merokok dengan temannya di kursi ruangan

4. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaandengan spontan, lancar, volume cukup. Pasien menjawab

petanyaan yang sesuai dengan pertanyaan.

5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Alam Perasaan

1. Mood : Hipotym (pasien sedikit murung)

2. Afek :

a. Stabilitas : stabil

b. Pengendalian : dapat dikendalikan

c. Echt/unecht : echt (sungguh-sungguh)

d. Empati : bisa diraba rasakan

e. Intensitas : dangkal

f. Skala deferensiasi: sempit

g. Keserasian : serasi

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan

Taraf Pendidikan : SLTA( tamat)

Pengetahuan Umum : Baik (pasien dapat menyebutkan warna bendera

jepang)

Kecerdasan : Baik (pasien dapat menghitung perkalian 9)

2. Daya Konsentrasi : Baik(pasien dapat menjawab pertanyaan “7 serial test”

dengan benar)

3. Orientasi

Daya Orientasi Waktu : Baik (pasiendapat mengidentifikasi hari, tanggal,

bulan dan tahun)

Daya Orientasi Tempat : Baik(pasien tahu ia berada sekarang yaitu Ruang Gatot

13

Kaca)

Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengenali pemeriksa sebagai dokter dan

beberapa temannya di Ruang Gatot Kaca).

4. Daya Ingat

Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (pasien ingat nama sekolah SD, SMP dan SMA)

Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien ingat hari ini sarapan apa dan lauk makan

apa saja, serta aktivitas yang dilakukan selama hari

tersebut)

Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien mampu mengulang kata yang tidak

berhubungan ”meja, kasur, jeruk” )

5. Kemampuan Visuospatial : Baik (pasien dapat menirukan gambar bertumpang

tindih)

6. Pikiran Abstrak : Baik (pasien dapat mengartikan arti peribahasa “ada

udang di balik batu”)

7. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mau makan dan mandi secara teratur)

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

Halusinasi Auditorik : saat ini sudah tidak ditemukan halusinansi auditorik, namun

terdapat riwayat halusinasi auditorik (pasien sering sekali

mendengar suarabisikan yang tidak dikenali pasien)

Halusinasi Visual : saat ini tidak lagi ada halusinasi visual, namun terdapat

riwayat halusinasi visual (pasien melihat ada pasir ditempat

tidurnya, yang walaupun sudah dibersihkan masih tetap ada.

Pasien melihat ada bayangan hitam yang hanya terlihat

sepintas

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

14

Produktivitas : Cukup,bicara spontan, hanya menjawab apabila

ditanya

Kontinuitas Pikiran : Koheren. Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan,

terarah ketujuan dan relevan

Hendaya Berbahasa : Tidak ada.

Pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan

tata bahasa.

2. Isi Pikir

Preokupasi : Tidak Ada

Waham :

- Waham kejar : pasien yakin bahwa ada orang jahat kepada pasien

yang ingin membunuh pasien. Pasien mengatakan

ada orang yang mengencingi rumahnya dan meras

tetangganya jahat kepada pasien.

F. Pengendalian Impuls : Baik (Pasien tenang selama wawancara).

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

Baik (ketika diberi pertanyaan apakah marah-marah kepada orang tua itu baik atau

tidak, pasien menjawab tidak baik)

2. Uji daya nilai

Kurang baik (jika menemukan dompet di jalan, ditanya dulu milik siapa, kemudian

disimpan 3 hari bila tidak ada pemiliknya maka dompet tersebut adalah miliknya)

3. Penilaian realita

Terganggu (Ditemukan adanya waham kejardan halusinasi visual dan auditorik)

H. Tilikan :Derajat 1 (pasien sadar dia di rumah sakit, tapi merasa

sehat dan dapat bekerja)

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

III. STATUS FISIK

15

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28November 2013 pukul 11.00 WIB di Ruang

Gatot Kaca RSMM Bogor

A. Status Internus

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi napas : 20x/menit

Frekuensi nadi : 80x/menit

Suhu : dalam batas normal

Status gizi : Kesan gizi cukup

Kulit : sawo matang

Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali

Rambut : Hitam, lebat, pendek, tidak mudah tercabut

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Telinga : Normotia, sekret (-)

Gigi dan mulut : Dalam batas normal

Leher : Pembesaran KGB (-)

Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler,

Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran

hepar dan lien.

Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

B. Status Neurologis

GCS : 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk : (-)

Pupil : Bulat, isokor

Kesan parase nervus kranialis : (-)

Motorik :Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),

hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan

dan koordinasi

16

Sensorik :Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis : Normal

Reflex patologis : (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-)

Stabilitas postur tubuh : Normal

Tremor di kedua tangan : (-)

Hasil laboratorium tanggal 16 November 2013

Hematologi Hasil Nilai Normal

1. Hemoglobin 13,3 g/dl 13-18 g/dl

2. Leukosit 8,160/mm3 4.000-10.000/mm3

3. Trombosit 369.000 mm3 150.000-400.000 mm3

4. Hematokrit 37% 40-54 %

Kimia Darah Hasil Nilai Normal

1. SGOT 24 U/l <42 U/l

2. SGPT 17 U/l <47 U/l

3. Ureum 10,2 mg/dl 10-50 mg/dl

4. Creatinin 0,90 mg/dl 0,67-1,36 mg/dl

5. GDS 109 mg/dl <140 mg/dl

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki - laki berusia 45 tahun dirawat di RS.Dr. Marzoeki Mahdi dengan keluhan

marah-marah dan melempari rumah tetangga dengan genteng sejak 2 hari SMRS.Pasien

mudah tersinggung, merusak barang, tidak bisa tidur, keluyuran, tidak mau makan, tidak mau

mandi, sering terlihat sedih dan sering menyendiri.Keluargamengatakan pasien sudah sering

mengalami keluhan ini namun yang terakhir ini terlihat pasien lebih sedih.Pasien mengatakan

sedih karena memikirkan ibunya yang sudah lama sakit dan hanya terbaring di tempat

tidur.Pasien mengatakan takut ditinggal meninggal oleh ibunya.

Pada status mental ditemukan, penampilan sesuai usia, rapih dan bersih. Pasien

menjawab pertanyaan denganspontan, lancar, volume cukup. Pasien menjawab petanyaan

yang sesuai dengan pertanyaan.

17

Selama wawancara, pasien tidak banyak bergerak, kontak mata dan perhatian tidak

mudah teralih.Pada fungsi intelektual daya konsentrasi dan pikiran abstrak baik. Mood pasien

hipotym, afek terbatas, serasi dan empati tidak dapat diraba rasa. Terdapat riwayat halusinasi

visual dan auditorik namun sekarang sudah tidak lagi dirasakan. Pada arus pikir

produktovitas cukup, kontinuitas koheren, jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan,terarah

ketujuan dan relevan.Pada isi pikir terdapat waham kejar.Tilikan pasien derajat 1.

Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital dalam batas normal.Status fisik dan

neurologis dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal..

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna dan khas

berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya (disfungsi) dalam berbagai fungsi

psikososial dan pekerjaan. Terdapat pula penderitaan (disstres) yang dialami oleh pasien.

Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.

1. Diagnosis Aksis I

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat

tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun

tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak

ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak

mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu,

gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.

Berdasarkan anamnesis terhadap pasien, tidak ditemukan riwayat penggunaan zat

psikoaktif dan minuman beralkohol. Pasien hanya mempunyai kebiasan merorkok dan

meminum kopi. Oleh karena itu, gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

psikoaktif (F1) dapat disingkirkan.

Berdasarkan anamnesis terhadap pasien, ditemukan adanya riwayat halusinasi

auditorik, waham kejar dan waham bizzare. Onset gejala kurang lebih dari 1 bulan. Oleh

karena itu, (F20.0) Skizofrenia Paranoid dapat ditegakkan.

Pada pasien ditemukan adanya gejala negatif yang menonjol yaitu sikap berdiam diri,

menarik diri dari lingkungan, tidak suka bergaul atau berkomunikasi. Pasien juga sering

menyiarkan apapun isi pikirannya ke semua orang (thought of broadcasting)

18

Pada`pasien ini onset pertama ditemukan sekitar 24 tahun yang lalu, tidak terdapat

mannerisme, tidak terlihat adanya perilaku yg tanpa tujuan,sehingga kriteria F20.1

skizofrenia hebrefrenik dapat disingkirkan. Pada pasien ini juga tdak terdapat adanya

gejala katatonik, sehingga kriteria diagnosis F20.2 Skizofrenia Katatonik dapat

disingkirkan.

Berdasarkan anamnesis, tidak ada gangguan mood yang menonjol atau tidak

didahului gejala depresi atau manik. Oleh karena itu diagnosis F3.0 Gangguan Mood

dapat disingkirkan.

Pedoman diagnosis Skizofrenia paranoid terdapat dalam PPDGJ III :

a. Memenuhi kriteria umum skizofrenia

b. Sebagai tambahan :

o Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;

Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberikan

perintah, atau halusinasi auditoriktanpa bentuk verbal berupa bunyi

pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa

(laughing)

Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual,

atau lain-lain perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi

jarang menonjol

Waham dapat berupahampir setiap jenis,tetapi waham dikendalikan

(delusion of control), dipengaruhi 9delusion of influence), atau

“passivity” (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar

yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.

o Gangguan afektif,dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala

katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.

2. Diagnosis Aksis II

Belum dapat didiagnosis

.

3. Diagnosis aksis III

19

Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi medik

yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan belum ada

diagnosis pada aksis III.

4. Diagnosis aksis IV

Pasien memiliki masalah berkaitan dengan keluarga dan ekonomi.

5. Diagnosis aksis IV

Masalah dengan keluarga : Ada. Keluarga pasien kurang

memperdulikan keadaan pasien, terutama dalam

masalah pengobatan

Masalah dengan lingkungan sosial : Ada. Warga di tempat pasien

tinggal tidak menerima keadaan pasien

Masalah pendidikan : Tidak ada

Masalah pekerjaan : Ada. Pasien tidak bekerja

Masalah ekonomi : Ada. Hanya adik pasien yang bekerja dan harus

menanggung 3 orang

Masalah akses ke pelayanan kesehatan: Tidak ada. Rumah pasien tidak terlalu jauh

dari RS dan masih bisa dijangkau dengan

kendaraan umum

Diagnosis aksis V

Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF) pada saat pemeriksaan

(current) didapatkan nilai 20 (bahaya mencederai diri/orang lain,disabilitas sangat berat

dalam komunikasi dan mengurus diri).

Skala GAF :

GAF HLPY : 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)

GAF Current : 20-11 (bahaya mencederai diri/orang lain,disabilitas sangat

berat dalam komunikasi dan mengurus diri)

I. EVALUASI MULTIAKSIAL

20

Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Aksis II : Belum dapat didiagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan keluarga, lingkungan sosial, pekerjaan dan

Ekonomi

Aksis V : GAF Current : 20

GAF HLPY : 55

II. PROGNOSIS

Faktor yang memperingan :

Pasien pernah sekolah

Pasien pernah bekerja

Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa (genetik) pada keluarga

Gejala muncul didahului oleh stressor (pencetus)

Faktor yang memperberat :

Ciri psikotik

Keluarga kurang memperhatikan keadaan pasien terutama dalam pengobatannya

Warga setempat tidak menerima keadaan pasien

Tingkat sosioekonomi keluarga rendah

Bukan yang pertama kali

Belum menikah

Pasien sering minum obat tidak sesuai aturan dan tidak mau minum obat bila

merasa sudah sembuh

Ibu pasien yang baru saja meninggal

Ad Vitam : Bonam

Ad Fungtionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad malam

XI. FORMULASI PSIKODINAMIK

Organobiologis : tidak terdapat faktor herediter gangguan jiwa

21

Psikologis : Halusinasi auditorik dan visual

Sosiobudaya : Ada hendaya dalam fungsi social

XII. PENTALAKSANAAN

Psikofarmaka :

- Risperidone : 2x2mg

Merupakan salah satu jenis obat antipsikosis golongan atipikal.

Psikoterapi

- Psikoterapi suportif dengan memberikan kesempatan kepada pasien untuk

menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup

menghadapi masa-masa sulit dan masalah yang ada.

- Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan jangan bosan

untuk minum obat karna obat yang diberikan merupakan pengontrol agar

tidak timbulnya gejala lagi atau bisa mengurangi gejala yang dirasakan pasien

sehingga pasien juga merasa lebih tenang.

- Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak

menimbulkan ketergantungan dan pasien bisa menjalani kegiatan sehari hari

seperti sebelum sakit.

- Memberikan semangat serta dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali

melakukan aktivitas sehari-hari seperti sebelum sakit kalau gejala yang

dirasakan pasien bisa terkontrol.

Sosioterapi :

- Memberi edukasi kepada keluarga pasien agar selalu memberi dukungan

kepada pasien

- Mengingatkan keluarga untuk membawa pasien kontrol ke RS dan

mengontrol pasien untuk minum obat secara teratur

- Memberikan edukasi pentingnya aktivitas daily living dalam kehidupannya

sehari-hari karena bisa mengalihakan perhatiaan pasien kepada hal hal

yang positif

- Memberi saran kepada pasien untuk terbuka kepada keluarganya apabila

terdapat masalah, jangan disimpan di dalam dirinya sendiri.

22

- Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan

pendidikannya

- Meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan – kegiatan yang

bermanfaat bagi pasien.

- Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bisa bekerja kembali

sehingga pasien merasa berguna dan dapat memberikan rasa percaya diri

dalam diri pasien bahwa ia mampu untuk berfungsi secara normal.

23