Kasus Ujian GeriatriAnandanu Pramadya/406137011Pembimbing: dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ

Identitas PasienNama: Ny. RoslinarTempat/tanggal lahir : Solok, 17 Agustus 1935Umur: 79 tahunStatus Perkawinan: Janda (bercerai)Pendidikan Terakhir : S1 HukumPekerjaan Terakhir : Kepala Divisi Perum Jatiluhur BekasiAlamat : Perum Graha Harapan BL E5/2, Bekasi TimurJenis Kelamin: Perempuan Suku Bangsa: PadangAgama: IslamTanggal Masuk STW: 26 September 2011

Anamnesa (Autoanamnesa dan Alloanamnesa)Tanggal Pemeriksaan : 29 November 1 Desember 2014 Keluhan Utama : Sakit kepalaKeluhan Tambahan : Kedua mata buram, kedua telinga pendengaran menurun, nyeri punggung

Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh sakit kepala pada belakang kepala dan tengkuk. Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu dan bertambah berat dalam 2 hari terakhir. Sakit kepala terasa seperti ditekan dan berat. Keluhan dirasakan terutama setelah pasien beraktifitas dan berkurang dengan istirahat. Tekanan darah pasien naik dalam 1 minggu ini. Hal itu membuat pasien khawatir dan menjadi beban pikiran untuk pasien. Pasien menyangkal adanya sakit kepala berdenyut. Pasien belum mendapat pengobatan untuk keluhan ini. Pasien juga memiliki penyakit darah tinggi tetapi sudah terkontrol. Pasien pertama kali mengetahui adanya darah tinggi pada tahun 2012, saat itu didapatkan pasien lemas separuh badan kanan mendadak yang membaik dalam waktu kurang dari 24 jam dan tekanan darah pasien 200/120. Sebelumnya pasien jarang sakit kepala maupun pegal daerah tengkuk. Sejak saat itu pasien selalu kontrol mengenai penyakit darah tingginya. Sekarang pasien mendapatkan pengobatan amlodipine 1 x 5 mg untuk mengontrol tekanan darah tingginya. Pasien juga memiliki riwayat kolestrol tinggi yang terkontrol sejak tahun 2012. Pasien pertama kali mengetahui saat pasien melakukan pemeriksaan lab. Pasien mengkonsumsi obat atorvastatin 1 x 10 mg untuk mengontrol lemak darahnya. Pasien mengaku tidak suka mengkonsumsi makanan asin-asin dan lebih banyak memasak sendiri atau membeli makanan di luar karena dirasakan makanan di STW teralu berlemak dan asin. Pasien menyangkal riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol.

Pasien juga mengeluh adanya nyeri di pungung kanan kira-kira setinggi payudara kanan. Keluhan ini muncul terutama saat pasien duduk dalam waktu lama. Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk. Nyeri pada pungung tidak menjalar ke daerah tangan, juga tidak merasakan tangan yang lemas maupun baal pada kedua tangan. Nyeri berkurang bila berbaring. Keluhan dirasakan sejak pasien berusia 16 tahun. Keluhan pasien dirasakan makin memberat. Pasien saat muda tidak pernah mengangkat barang-barang berat, hanya melakukan pekerjaan rumah. Pasien juga juga tidak pernah jatuh sebelum memiliki keluhan ini. Pasien sudah ke dokter spesialis bedah tulang dan telah dilakukan pemeriksaan foto polos dan dinyatakan menderita penyakit skoliosis torakal dengan pergeseran ke arah kanan. Pasien disarankan untuk operasi tetapi pasien menolak karena takut dengan resiko yang ditimbulkan sehingga pasien menolak.

Keluhan mata buram sudah sejak 14 tahun yang lalu. Mata berkabut seperti ada awan yang menghalangi penglihatan, yang semakin lama semakin memberat, terutama pada mata sebelah kiri. Mata dapat melihat bagian luar lebih jelas dibandingkan sebelah dalam. Setelah berobat ke rumah sakit, dokter mendiagnosa penyakit matanya sebagai katarak di kedua bola mata. Mata sebelah kiri ternyata lebih parah dibandingkan mata kanan, sehingga dilakukan operasi pada tahun 2011. Pada bulan desember 2014 dari pemeriksaan terakhir didapatkan mata kanan terdapat katarak dan mata kiri pasien dicurigai menderita retinopati hipertensif atau Age related Macular Degeneration. Saat ini pasien mengeluh agak buram bila membaca dalam waktu lama, namun bila melihat jauh pada jarak sekitar 2 m pasien merasa bagian dalam kabur. Penglihatan mata masih dapat digunakan untuk membaca, tetapi sulit bila melihat jauh. Pasien menggunakan kacamata bifokal tetapi pasien tidak ingat kekuatan lensanya

Keluhan pendengaran menurun dirasakan sejak 6 tahun lalu. Pendengaran lebih jelas pada saat pasien berada di tempat sunyi. Pasien menyangkal adanya keluhan telinga berdengung, riwayat terpapar suara keras dalam waktu lama, riwayat mengkonsumsi antibiotik sebelum timbul keluhan, riwayat demam tinggi sebelum timbul keluhan, riwayat sakit kepala sebelum timbul keluhan, riwayat keluar cairan dari telinga sebelum timbul keluhan, riwayat trauma kepala sebelum timbul keluhan. Keluhan dirasakan makin lama makin memberat. Pasien sudah berobat ke toko alat pendengaran dan disarankan untuk memakai alat bantu dengar pada kedua telinga pasien. Pendengaran pasien membaik setelah menggunakan alat bantu dengar. Pada telinga kanan pasien pernah keluar cairan kental kekuningan, berbau, dan didapatkan gendang telinganya robek akibat infeksi pada telinga tengah. Infeksi terjadi dikarenakan pasien sering mengorek telinga dan kurang menjaga kebersihan dari alat bantu dengar. Pasien sudah berobat ke dokter spesialis THT dan oleh dokter dilakukan pembersihan cairan pada telinga pasien dan diberi obat tetes telinga dan obat minum yang pasien tidak ingat nama obatnya. Saat ini gendang telinga kanan pasien masih belum menutup dengan sempurna.

Riwayat makanNafsu makan baik, 3x sehari, porsi cukup dan teratur disertai selingan snack dari STW. Oma jarang menghabiskan makanan yang diberi oleh STW karena menurut pasien makanan STW teralu asin dan berlemak sehingga kurang cocok untuk dikonsumsi orang-orang yang memiliki kelainan seperti tekanan darah tinggi atau penyakit gula. Pasien lebih sering memasak makanannya sendiri atau membeli makanan di luar STW. Pasien mengaku suka mengonsumsi sayur dan buah.

Riwayat BAK dan BABBAK : Lancar, warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu berkemih (-).BAB: Teratur, 3 hari sekali, warna kecoklatan, konsistensi keras, nyeri (-), darah segar(-), lendir (-).

Riwayat Penyakit DahuluTIA pada tahun 2012Penyakit darah tinggi sejak 2012Dislipidemia sejak 2012ISK pada tahun 2011Penyakit jantung disangkalPenyakit gula disangkalPenyakit ginjal disangkalPenyakit paru disangkalAsma disangkalAllergi disangkalKeganasan disangkal

Riwayat OperasiOperasi katarak (mata kiri) tahun 2011 dan terpasang IOL.

Riwayat Penyakit KeluargaPenyakit darah tinggi (+) pada ayah, ibu, kakak pertama, ketiga dan keempatPenyakit jantung (+) pada ayah dan ibuPenyakit gula disangkalPenyakit ginjal disangkalPenyakit paru disangkalGangguan pendengaran disangkalAsma disangkalAllergi disangkalKeganasan disangkal

Riwayat prenatal, perinatal, kanak-kanak dan masa remajaPasien seorang perempuan berusia 79 tahun, lahir di Solok, 17 Agustus 1935 sebagai anak ke 7 dari 8 bersaudara. Menurut klien, tidak ada masalah bermakna pada saat dan setelah lahir. Masa kanak-kanak klien terasa cukup bahagia.

Riwayat masa dewasaRiwayat PendidikanPendidikan dari SD sampai SMP dilaksanakan di Jambi. Pendidikan SMA dilaksanakan di Jogja. Kemudian melanjutkan perguruan tinggi di bidang hukum di Universitas Indonesia. Pasien mengaku puas dengan jenjang pendidikan yang telah dicapainya.

Riwayat PekerjaanPasien bekerja di departemen perindustrian pada tahun 1955. Kemudian oleh suami, pasien diminta berhenti dan berpindah kerja di BUMN Perum Otorita Jatiluhur pada tahun 1975 . Pasien pensiun pada tahun 1992. Jabatan terakhir pasien sebelum pensiun adalah sebagai kepala divisi. Awalnya pasien ingin bekerja sebagai jaksa, tetapi dilarang oleh suami dengan alasan kalau memiliki istri jaksa nanti sang suami akan merasa terhakimi. Pasien dapat menerima putusan suami tersebut dan mengurungkan niatnya sebagai jaksa. Pasien merasa senang dan bersyukur dengan pekerjaan yang telah di alaminya.

Riwayat PerkawinanPasien menikah pada tahun 1961 saat masih kuliah dan dikaruniai 2 orang anak laki-laki dan 1 orang anak perempuan. Pasien bercerai dengan suami pada tahun 1986 dan tidak ingin menikah lagi. Alasan pasien bercerai adalah karena sang suami tidak ingin bekerja dan terus bermalas-malasan sehingga pasien merasa rumah tangganya tidak memiliki harga diri. Pasien sudah sempat mencoba untuk membawa suami ke psikiater tetapi suami pasien menolak dengan keras. Pasien dapat menerima hal tersebut dengan baik dan merasa berhasil sebagai orang tua karena anak-anaknya dapat mencapai pendidikan yang tinggi berhasil dalam pekerjaan mereka masing-masing.

Riwayat KeluargaPasien anak 7 dari 8 bersaudara. Saat ini dari keluarga yang masih hidup adalah hanya pasien sendiri. Pasien memliki keluarga yang harmonis. Riwayat Kehidupan sosialPasien dikenal sebagai orang yang suka bergaul, mandiri, tidak suka tergantung dengan orang lain dan punya banyak teman. Pada saat pasien masih bekerja, pasien pandai bergaul dengan orang-orang disekitarnya di mana saja dan kapan saja. Sekarang pasien masih bergaul dengan teman-teman STW terutama saat kegiatan-kegiatan di STW berlangsung. Tetapi ada satu kejadian yang membuat pasien cukup trauma dengan kegiatan di STW, yaitu saat pasien diminta berbicara di depan umum pasien mendapatkan kesan dan gossip yang kurang nyaman untuk didengar oleh pasien. Pasien sangat tidak suka bila ada orang yang membicarakan dirinya di belakang. Pasien sudah sempat mengkonsultasikan hal tersebut dengan Ibu Chandra dan sudah mendapat jalan keluar. Pasien sudah merasa nyaman kembali dalam mengikuti berbagai kegiatan di STW.

Riwayat AgamaPasien beragama islam dan rajin melakukan shalat 5 waktu. Pasien pernah naik haji dan merasa bersyukur dikasih sama yg maha kuasa atas kehidupan hingga sekarang dan pasien percaya dapat naik haji berkat yang maha kuasa.

Situasi Kehidupan sekarangSaat ini pasien tinggal di asrama dahlia Sasana Tresna Werda yang dihuni 6 werda lainnya. Pasien masuk ke STW atas keinginannya sendiri. Pasien merasa ingin hidup mandiri tidak ingin merepotkan anak-anak nya dan ingin menjalani hidup yang lebih produktif. Pasien pernah tinggal bersama dengan anak ke 2 nya selama 1 tahun dan merasa bosan karena tidak ada kegiatan. Pasien merasa senang tinggal di STW karena dapat bersosilisasi dengan teman sebaya, banyak kegiatan, dan ada dokter dan perawat yang merawat bila sakit. Pasien juga masih dapat melakukan aktifitas keseharianya sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien juga dapat bersosialisasi dengan baik dengan orang lain dan juga selalu mengikuti kegiatan dari STW.

Persepsi Klien tentang diri dan kehidupannyaPasien merasa puas dengan kehidupannya sekarang karena pasien merasa bersyukur bisa ditempatkan di STW sehingga pasien tidak perlu terlalu merepotkan orang disekitarnya, pasien juga merasa bahagia dengan kehidupannya yang telah dilaluinya karena pasien belajar mensyukuri apa yang dia sudah capai. Pasien merasa kehidupan yang dia lalui tidaklah mudah tetapi selalu ada Tuhan yang menolong dirinya dalam menghadapi setiap permasalahan hidupnya. Pasien sekarang sudah tidak memiliki beban apapun dan hanya menunggu waktu untuk dipanggil Tuhan.

Status internisKEADAAN UMUMTinggi badan: 149 cmBerat badan: 45 kgIMT: 20,26 kg/m2 IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :Underweight: < 18,5Normoweight: 18,5 22,9BB lebih: > 23Dengan resiko: 23,00 - 24,9Obesitas grade I : 25 29,9Obesitas grade II: > 30Tekanan Darah: 180/100 mm Hg Nadi: 84 x / menit, reguler, kuat angkat, isi cukupPernafasan: 20 x / menit, tipe pernapasan thorako-abdominalSuhu: 36,3 oC diukur dengan termometer infrared pada dahiStatus gizi: BaikKesan umum : Tidak tampak sakitUsia klinik : SesuaiKesadaran : Compos mentis

Kulit: Kulit keriput, warna kulit kuning langsat, ikterus (-), sianosis (-), kering (+), pigmentasi(+).Kepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut warna putih terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepala.

Mata:

ODOSPalpebraEdema -Xantelasma -Edema -Xantelasma -KonjungtivaAnemis -Hiperemis Anemis -Hiperemis ScleraIkterik Ikterik KorneaJernihArcus senilis +Reflek kornea +JernihArcus senilis +Reflek kornea +PupilBulat, isokor, 3 mm, RCL +, RCTL +Bulat, isokor, 3 mm, RCL +, RCTL +LensaKeruh, shadow test (-)Jernih, IOLRetinaTidak dilakukan pemeriksaanTidak dilakukan pemeriksaanVisusVOD = 1/300VOS = 2/60TIO (digital)NormalNormalFunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukanPem. LainLapang pandang sulit dinilaiLapang pandang sentral berkurang

Telinga

ADASBentukNormotiaNormotiaDaun telingaFistel preaurikuler Fistel retroaurikuler Abses mastoiditis Nyeri tekan tragus Nyeri tarik aurikuler Fistel preaurikuler Fistel retroaurikuler Abses mastoiditis Nyeri tekan tragus Nyeri tarik aurikuler Liang telingaSerumen -LapangHiperemis Sekret Corpus alienum -Serumen -LapangHiperemis Sekret Corpus alienum -Membran timpaniPerforasi sentral, warna putih pucat, tidak hiperaemis, reflek cahaya -Utuh, warna putih seperti mutiara, tidak hiperaemis, reflek cahaya +Tes PenalaTidak dilakukanTidak dilakukanTes BerbisikTanpa alat bantu dengar pasien tidak dapat mendengar suara bisikanDengan alat bantu dengar pasien dapat mendengar pada jarak 2 meterTanpa alat bantu dengar pasien tidak dapat mendengar suara bisikanDengan alat bantu dengar pasien dapat mendengar pada jarak 2 meter

Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-Mulut : bentuk simetris, perioral sianosis -, lidah kotor -, letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, tidak hiperaemis, detritus -/-Leher: Trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesarKelenjar Getah Bening : Preauricular, postauricular, tonsilar, submental, submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar.

PulmoInspeksi: Simetris dalam statis dan dinamisPalpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuatPerkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

CorInspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak tampakPalpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistraPerkusi : RedupBatas atas : ICS II parasternal line sinistraBatas kanan : ICS V sternal line dextra Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistraAuskultasi : BJ I&II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMENInspeksi: Datar, sikatriks (-), striae (-), venektasi (-), gerakan usus (-).Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.Perkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal

PUNGGUNGInspeksi: punggung deviasi ke kanan setinggi T4-5 saat duduk maupun berdiri, sikatris (-), benjolan (-)Palpasi: nyeri tekan (-), benjolan (-)Perkusi: nyeri ketok (-)

Ekstremitas

SuperiorInferiorEdema-/--/-Clubbing finger-/--/-Akral dingin-/--/-Akral sianosis-/--/-CRT< 2 detik< 2 detikKukuSpoon nails -Spoon nail -

Kesimpulan : Pada pemeriksaan mata ditemukan: OD: VOD 1/300, Lensa keruh, shadow test (-), Arcus senilis (+) OS: VOS : 2/60, IOL(+), Arcus senilis (+), lapang pandang sentral berkurang Pada pemeriksaan telinga ditemukan: AD MT perforasi sentral, ADS dengan alat bantu dengar pasien dapat mendengar pada jarak 2 meter. Pada pemeriksaan punggung ditemukan: punggung deviasi ke kanan setinggi T4-5 saat duduk maupun berdiriPemeriksaan kulit, kepala, , leher, thoraks, abdomen, ekstremitas dan kelenjar getah bening, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan.

Status neurologisKesadaran : Compos Mentis Rangsang meningeal: ( - )kaku kuduk: ( - )brudzinsky I: ( - )brudzinsky II: ( - )Laseque: ( - ) Kernig: ( - )Peningkatan TIK: ( - )Pupil: bulat, isokor, 3mm, reflek cahaya +/+

Nn. Cranialis: baikMotorik: baiktrofi (lengan, tungkai): baiktonus (lengan, tungkai): baikkekuatan :

Sensorik ekseroseptif raba halus : baikraba tajam : baikpropioseptif getar: baikposisi: baik

Sistem otonom: baikFungsi cerebellum&koordinasi telunjuk-hidung: baiktumit-lutut: baikFungsi luhur : baik

Reflek fisiologis biceps: +/+triceps: +/+patella: +/+Achilles: +/+

Refleks patologishoffman tromner: ( - )Babinski: ( - )chaddock: ( - )Schaefer : ( - )Gordon: ( - )oppenheim : ( - )rossolimo: ( - )mendel bechterew: ( - ) klonus paha: ( - )klonus kaki: ( - )

Tanda regresi & dementia: ( - )

Kesimpulan : tidak terdapat gangguan neurologis.

Status MentalDeskripsi UmumPenampilanKlien seorang perempuan berusia 79 tahun, berperawakan kurus, tinggi badan sedang, punggung tampak tidak bungkuk, cara berpakaian rapi dan bersih.PembicaraanKlien berbicara dengan suara yang cukup jelas dan pelontaran kata serta kalimat yang jelas dan lantang serta menggunakan bahasa Indonesia. Pembicaraan klien tertata rapi dengan tata bahasa baik dan pilihan kata yang bagus. Pertanyaan pemeriksa dapat dijawab dengan jawaban yang memiliki asosiasi baik dan tidak membingungkan. Sikap terhadap pemeriksaKlien kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan murah senyum, bicara sesuatu hal yang dapat dipercaya, tidak ragu-ragu, ekspresif, dan bersahabat.Perilaku dan aktifitas psikomotorKlien saat ini merasa nyaman dan senang tinggal di STW. Sehari-hari klien mengikuti sebagian besar kegiatan yang diadakan di STW, terutama kegiatan keagamaan. Klien mudah akrab dan terbuka untuk bersosialisasi dan sering tampak mengobrol dengan penghuni STW yang lain. Klien masih mampu melakukan segala aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang lain.

Keadaan Mood, Afektif Dan KeserasianMood: euthymicAfek: luasKeserasian: appropriate

Gangguan Persepsi Dan KognitifHalusinasi auditorik: tidak adaHalusinasi visual: tidak adaIlusi: tidak adaDepersonalisasi: tidak adaApraksia: tidak adaAgnosia: tidak ada

PikiranArus PikirProduktivitas: baikKontinuitas Pikiran: baikHendaya Bahasa: tidak adaBentuk PikirAsosiasi Longgar: tidak adaAmbivalensi: tidak adaFlights of Ideas: tidak adaInkoherensi: tidak adaVerbigrasi: tidak adaPersevarasi: tidak ada

Isi PikirFobia: tidak adaObsesi: tidak adaKompulsi: tidak adaIdeas of Preferance: tidak adaWaham: tidak ada

Pengendalian ImpulsKlien duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak agresif saat wawancara.

Fungsi IntelektualTaraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.OrientasiWaktu : baik, klien mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan, tahun) saat wawancara.Tempat : baik, klien mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.Orang : baik, klien mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya, perawat dan nama nama teman oma di STW.Atensi : pemusatan dan mempertahankan perhatian baik.

MemoriJangka Panjang: baik, klien ingat masa mudanya.Jangka Sedang: baik, klien ingat kapan masuk ke STW.Jangka Pendek: baik, klien ingat menu makan siangnya.Jangka Segera: baik, klien dapat mengulang dengan benar 3 macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa.Daya Konsentrasi & Kalkulasi : baik, klien dapat menghitung angka 100 7 sebanyak 5 kali.

Kemampuan Baca Dan Tulis : baik, klien dapat menuliskan namanya sendiri, dan membaca tulisan tersebut.Kemampuan Visuospasial : baik, klien dapat menggambarkan jam bulat, lengkap dengan semua angka, serta menempatkan jarumnya sesuai.Pikiran Abstrak : baik, klien dapat mengartikan peribahasa besar pasak daripada tiang.Intelegensi & Kemampuan Informasi: baik, klien dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini.Bahasa: cukupAgnosia: tidak ditemukan

Uji Daya Nilai Daya Nilai Sosial: baikDiscriminative Insight: baikDiscriminative Judgement: baikKesadaran: compos mentisTilikan: derajat 6Realibilitas: secara umum dapat dipercayaKesan: status mental baik

Fungsi Nilai Keteranganmengontrol BAB 012InkontinensiaKadang2 inkontinensiaKontinen teraturmengontrol BAK012InkontinensiaKadang2 inkontinensiaKontinen teraturmembersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi)01Butuh pertolongan orang lainMandiritoileting012Tergantung pertolongan orang lainPerlu pertolongan pada beberapa aktivitas tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa aktivitasMandirimakan012Tidak mampuPerlu seseorang menolong memotong makananMandiriBerpindah tempat dari tidur ke duduk0123Tidak mampuPerlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)Bantuan minimal 1 orangMandiriMobilisasi atau berjalan0123Tidak mampuBisa berjalan dengan kursi rodaBerjalan dengan bantuan orang lain atau walkerMandiriBerpakaian012Tergantung orang lainSebagian dibantuMandiriNaik turun tangga012Tidak mampuButuh pertolonganMandiri (naik turun)Mandi01Tergantung orang lainMandiriTotal nilai20

Lab 3/9/11

PemeriksaanHasilNilai AcuanHEMATOLOGIHemoglobin12 g/dL11,7-15,5 g/dLHematokrit36,6 %36-47 %Eritrosit3,99 jt3,8-5,2jt/LTrombosit364.000 150.000-440.000/LLeukosit7.7503600-11.000/LMCV91,780-100 fLMCH30,126-34 pgMCHC32,832-36 g/dLHitung JenisBasofil0,40-1 %Eosinofil3,62-4 %Batang03-5 %Segmen68,550-70 %Limfosit21,825-40 %Monosit5,72-8 %

Kimia DarahCreatinin1,010.5-0.9 mg/dLUreum2717-49 mg/dLAsam Urat4< 5,7 mg/dLGDP85

Lab 11/1/12Lab 12/6/13

PemeriksaanHasilNilai AcuanProfil Lipid Kolestrol total233

Pem 2/12/14

PemeriksaanHasilNilai AcuanProfil Lipid Kolestrol total214

Pemeriksaan radiologiX-Foto Thorax PA (3 September 2012) Interpretasi: Jantung tidak membesarCorakan bronkovaskuler normalTidak tampak bercak-bercak kesuramanSinus-sinus dan diafragma baikSkoliosis vertebrae thorakalKesan: Jantung dan paru normalskoliosis

ResumeTelah diperiksa seorang wanita, usia 79 tahun dengan keluhan sakit kepala seperti tertekan pada belakang kepala dan tengkuk, memberat saat pasien beraktifitas, berkurang dengan istirahat, dirasakan sejak 3 hari yang lalu dan semakin bertambah parah sejak 2 hari terakhir. Tekanan darah pasien naik dalam 1 minggu terakhir dan hal itu menjadi beban pikiran oleh pasien. Pasien memiliki riwayat darah tinggi terkontrol dengan obat sejak 2012.

Pasien memiliki riwayat kolestrol tinggi yang terkontrol dengan obat sejak 2 tahun lalu. Pasien mengkonsumsi amlodipine 1 x 5 mg untuk mengontrol tekanan darahnya, atorvastatin 1 x 10 mg untuk mengontrol kandungan lemak darahnya, tetapi belum minum obat untuk mengatasi keluhan sakit kepalanya. Pasien mengaku tidak suka mengkonsumsi makanan asin-asin dan lebih banyak memasak sendiri atau membeli makanan di luar karena dirasakan makanan di STW teralu berlemak dan asin Pasien menyangkal adanya sakit kepala berdenyut, riwayat merokok, dan riwayat mengkonsumsi alkohol.

Pasien juga merasakan adanya nyeri punggung kanan setinggi payudara kanan, dirasakan terutama saat pasien duduk lama, berkurang saat pasien berbaring, terasa seperti tertusuk-tusuk, tidak menjalar, kelemahan anggota gerak (-), baal (-), kesemutan (-). Keluhan dirasakan sejak pasien berusia 16 tahun dan makin lama makin berat. Pasien sudah berobat ke dokter spesialis bedah tulang, telah dilakukan pemeriksaan foto polos, dan dinyatakan menderita penyakit skoliosis torakal dengan pergeseran ke arah kanan. Pasien menolak saran dokter untuk dilakukan operasi dengan alasan takut dengan risiko yang ditimbulkan. Pasien saat muda tidak pernah mengangkat barang-barang berat dan tidak pernah jatuh sebelum memiliki keluhan ini.

Pasien juga mengeluh penglihatannya berkabut, agak buram bila membaca dalam waktu lama, namun bila melihat jauh pada jarak sekitar 2 m pasien merasa bagian dalam kabur. Keluhan dirasakan sudah sejak 14 tahun yang lalu dan makin lama makin memburuk. Pasien sudah berobat ke dokter spesialis mata, pernah dilakukan operasi katarak pada mata kiri pada tahun 2011, dan dari pemeriksaan terakhir pada bulan desember 2014 didapatkan mata kanan pasien terdapat katarak dan mata kiri pasien menderita dicurigai menderita retinopati hipertensif atau AMD. Saat ini penglihatan pasien masih dapat digunakan untuk membaca, tetapi sulit untuk melihat jauh. Pasien memakai kacamata bifokal tetapi tidak ingat kekuatan lensanya.

Pasien juga mengeluh pendengarannya menurun sejak 6 tahun lalu dan makin lama makin berat, pendengaran dirasakan lebih jelas pada tempat sunyi. Pasien sudah berobat ke toko alat pendengaran dan disarankan memakai alat bantu dengar. Pendengaran pasien membaik dengan alat bantu dengar. Telinga kanan pasien pernah keluar cairan kental kekuningan, berbau, dan didapatkan gendang telinganya robek akibat perawatan telinga yang kurang baik sekitar 1 tahun yang lalu.

Pasien sudah berobat ke dokter spesialis THT dan sekarang didapatkan gendang telinga kanan masih belum menutup dengan sempurna. Pasien menyangkal adanya keluhan telinga berdengung, riwayat terpapar suara keras dalam waktu lama, riwayat mengkonsumsi antibiotik sebelum timbul keluhan, riwayat demam tinggi sebelum timbul keluhan, riwayat sakit kepala sebelum timbul keluhan, riwayat keluar cairan dari telinga sebelum timbul keluhan, riwayat trauma kepala sebelum timbul keluhan.

Sehari-hari nafsu makan pasien baik dan cukup. BAK lancar dan cukup banyak, warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu berkemih (-). BAB teratur, 3 hari sekali, warna kecoklatan, konsistensi keras, nyeri (-), darah segar(-), lendir (-)

RPDTIA pada tahun 2012

RPKPenyakit darah tinggi (+) pada ayah, ibu, kakak pertama, ketiga dan keempatPenyakit jantung (+) pada ayah dan ibu

Keadaan umum : Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis.TANDA VITALTekanan darah: 180/100 mmHgNadi: 84 x / menit, reguler, kuat angkat, isi cukupPernapasan: 20 x / menit, tipe pernapasan thorako-abdominalSuhu: 36,3 oC

Status InternisPada pemeriksaan mata ditemukan:OD: VOD 1/300, Lensa keruh, shadow test (-), Arcus senilis (+) OS: VOS : 2/60, IOL(+), Arcus senilis (+), lapang pandang sentral berkurang Pada pemeriksaan telinga ditemukan: AD MT perforasi sentral, ADS dengan alat bantu dengar pasien dapat mendengar pada jarak 2 meter. Pada pemeriksaan punggung ditemukan: punggung deviasi ke kanan setinggi T4-5 saat duduk maupun berdiri

Status neurologis : tidak ada kelainanStatus mentalis : BaikShort Portable Mental Status Questioner (SPMSQ): Salah 0Fungsi intelektual utuhPemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE): Skor 30 ( tidak ada gangguan kognitif )Geriatric Depression Scale (GDS): Skor 1 ( tidak depresi )Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) : Skor 20 ( mandiri)

Pemeriksaan penunjangHematologiLab tanggal 3/12/14

PemeriksaanHasilNilai AcuanProfil Lipid Kolestrol total214

Pemeriksaan Radiologis Rontgen Thorax PA (3 September 2012) Kesan: Jantung dan paru normalskoliosis

PermasalahanBiologiSakit kepala, pendengaran menurun, mata buram, nyeri punggungPsikososialTidak ada masalahLingkunganTidak ada masalah

Diagnosa kerjaDiagnosa utama : Tension type headacheDiagnosa tambahan : Skoliosis thorakal OD katarak senilis imaturODS presbiopiaOS pseudofakiaOS suspek retinopati dd/ AMD, hypertensive retinopathyHipertensi grade II (terkontrol dengan obat)AD otitis media stadium resolusiADS gangguan pendengaran suspek tuli campuran dd/ presbikusis, NIHLDislipidemia

Pemeriksaan yang dianjurkanPemeriksaan tekanan darah rutin setiap hariPemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED)Pemeriksaan kimia darah rutin (Gula Darah, Asam Urat, ureum, kreatinin, kolestrol total, LDL, HDL, TG, SGOT, SGPT, GGT, ALP) setiap 1 bulan sekaliPemeriksaan audiometri nada murni

Rencana pengelolaanTension type headacheFarmakologis : -Non Farmakologis : -Saran : Farmakologis : paracetamol 500 mg 3 x tab bila perluNon Farmakologis : edukasi untuk tidak khawatir dengan kondisi penyakitnya

Skoliosis thorakalFarmakologis : -Non Farmakologis : Olahraga teratur

Hipertensi grade II (dengan terapi)Farmakologis : Amolidipine 1 x 5 mg pagiNon Farmakologis : -Saran : Farmakologis : HCT 1 x 25 mg pagi, Aspilet 1 x 80 mg pagi setelah makanNon Farmakologis : Olahraga dengan teratur (jalan pagi minimal 30 menit), Diet DASH (NaCl:

OD katarak senilis maturFarmakologis: -Non Farmakologis : -Saran:Farmakologis:- Non-farmakologi: konsul spesialis mata

ODS presbiopiaFarmakologis: -Non Farmakologis : Kacamata bifokal

OS pseudofakiaFarmakologis : -Non Farmakologis : Menggunakan kacamata yang mengandung proteksi terhadap blue light (amber)

OS suspek retinopati dd/ AMD, hypertensive retinopathyFarmakologis: -Non Farmakologis : konsul ke spesialis mataSaran:Farmakologi: Optimax Plus syrup (dalam 5 ml: lutein 1 mg, lycopene 0,5 mg, zeaxanthin 350g,vitamin E 12,5 mg, vitamin C 50 mg, zinc 2,5 mg, -carotene 10% 2,5 mg, billberry dry extract 40 mg) 3 x 10 mlNon-farmakologi: mengkonsumsi lebih banyak sayuran dan buah-buahan

AD otitis media stadium resolusiFarmakologis: -Non-farmakologi: Jaga higiene telinga

ADS gangguan pendengaran suspek tuli campuran dd/ presbikusis, NIHL Farmakologi: -Non-farmakologi: Hearing aidSaranFarmakologi: Neurobion 5000 1x 1 tab pagiNon-farmakologi: Konsul ke spesialis THT

DislipidemiaFarmakologi: Atorvastatin 1 x 10 mgNon-farmakologi: -Saran:Farmakologi: Vytorin (Ezetimibe 10 mg + Simvastatin 10 mg)Non-farmakologi: Diet TLC (karbohidrat 50-60%, lemak 25-35%, SFA

Prognosis

DiagnosaAd VitamAd functionamAd sanationamTension type headacheBonamBonamDubia ad bonamSkoliosis thorakalBonamDubiaDubia ad malamHipertensi grade II (terkontrol)Dubia ad bonamBonamDubiaOD katarak senilis maturBonamDubia ad malamDubia ad malamOS PseudofakiaBonamDubiaDubia ad malamOS suspek retinopati, dd/ AMD, retinopati hipertensifBonamDubia ad malamDubia ad malamODS presbiopiaBonamDubia ad malamDubia ad malamAD otitis media stadium resolusiBonamDubiaDubiaADS gangguan pendengaran suspek tuli campuran dd/ presbikusis, NIHLBonamDubia ad malamDubia ad malamDislipidemiaBonamBonamDubia