Kasus Tonsilitis

15
LAPORAN KASUS TONSILITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT Disusun oleh MUHAMAD ALFI AULIYA RACHMAN 03010184 Pembimbing : Dr.Tieneke S, Sp.THT Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit THT Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Periode 2 Juni – 5 Juli 2014 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

description

tonsilitis kronis eksaserbasi akut

Transcript of Kasus Tonsilitis

Page 1: Kasus Tonsilitis

LAPORAN KASUS

TONSILITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT

Disusun oleh

MUHAMAD ALFI AULIYA RACHMAN

03010184

Pembimbing :

Dr.Tieneke S, Sp.THT

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi

Periode 2 Juni – 5 Juli 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

2014

Page 2: Kasus Tonsilitis

STATUS PASIEN THT

Tanggal : 13 Juni 2014

No Rekam Medis : 0-28-91-64

IDENTITAS

Nama : Siti Mulyati

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan :

Alamat :

Kasus ke : 1

Pemeriksa : Muhamad Alfi Auliya Rachman

ANAMNESIS

a. Keluhan Utama : Benjolan di tenggorok kurang lebih 2 tahun yang lalub. Keluhan Tambahan : Sesak nafas, susah menelan, susah berbicara, batuk 2

bulan, rasa mengganjal di tenggorokan, maag.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Poliklinik THT RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor diantar oleh rekannya dengan keluhan terdapat benjolan di tenggorok. Keluhan dirasakan timbul perlahan dimulai dari 2 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas dikarenakan benjolan tersebut serta kesulitan berbicara. Selain itu pasien kesulitan menelan makanan dan terasa ada yang mengganjal pada tenggorokannya. Pasien tidak mengeluhkan batuk pilek dan demam. Pasien sering mengkonsumsi makanan pedas dan berminyak serta minuman yang dingin.

Sebelumnya pasien sudah berobat ke poli THT RS Marzoeki Mahdi pada tanggal 5 juni dengan keluhan yang sama dan diberikan obat minum untuk mengatasi benjolan tersebut, dan dokter yang memeriksa pasien tersebut menyarankan untuk dilakukannya tindakan operasi namun pasien menolak dan meminta pengobatan medikamentosa saja. Dan pada tanggal 13 juni 2014 pasien kembali datang ke poli THT RS Marzoeki Mahdi untuk meminta kembali obat yang sebelumnya diberikan karena obat tersebut sudah habis. Pasien mengatakan setelah minum obat tersebut keluhan sedikit berkurang.

Page 3: Kasus Tonsilitis

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien sudah mengalami keluhan ini sejak 2 tahun yang lalu dan dirasakan hilang timbul, namun pasien tidak segera memeriksakan keluhan ini ke dokter dikarenakan pasien takut untuk berobat. Pasien mengatakan bahwa ia memiliki riwayat maag. Tidak terdapat riwayat alergi obat, alergi makanan, darah tinggi, kencing manis dan asma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, asma, disangkal oleh pasien. Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa.

I. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Pasien tampak sakit ringanKesadaran : Compos MentisKepala : Normochepali, deformitas (-)Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung -/- -/-Leher : tidak dilakukan pemeriksaanThorax : tidak dilakukan pemeriksaanAbdomen : tidak dilakukan pemeriksaanEkstrimitas : tidak dilakukan pemeriksaan

B. PEMERIKSAAN THT

Telinga Kanan Telinga KiriDeformitas - -Nyeri tekan tragus - -Nyeri tarik retroaurikular

- -

Nyeri tarik - -CAE lapang lapangSerumen - -Sekret - +Membran timphani intak tidak terlihat jelasRefleks cahaya + -

Page 4: Kasus Tonsilitis

C. PEMERIKSAAN HIDUNG

Kanan KiriDeformitas - -Concha Eutrofi EutrofiSekret - -Nyeri Tekan Sinus- Frontalis- Ethmoidalis- Maxilaris

---

---

D. PEMERIKSAAN TENGGOROK

Mukosa Faring : NormalUvula : Letak tengahArcus Faring : Simetris kanan maupun kiriTonsil

- Besar : T3 / T3- Warna : Hiperemis +/+- Kripta : Melebar +/+- Detritus : Ada +/+- Permukaan : Tidak rata +/+, berbenjol-benjol +/+

E. PEMERIKSAAN HIPOFARINGTidak dilakukan pemeriksaan

F. PEMERIKSAAN LARINGTidak dilakukan pemeriksaan

G. PEMERIKSAAN LEHERTidak dilakukan pemeriksaan

II. PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak dilakukan pemeriksaan

III. RESUME

-IV. DIAGNOSIS KERJA

Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut

Page 5: Kasus Tonsilitis

V. DIAGNOSIS BANDING-

VI. RENCANA PENGOBATAN

MedikamentosaPengobatan hari pertama

- Ciprofloxacin 3x1 500 mg sebanyak 10 tablet- Methylprednisolon 2x1 4 mg sebanyak 10 tablet- Ranitidine 2x1 sebanyak 10 tablet- Ambroxol 2x1 sebanyak 10 tablet

Pengobatan hari kedua (kontrol I)

- Cefixime 1x1 200 mg sebanyak 10 tablet- Deksametason 4 mg sebanyak 10 tablet- Lanzoprazol 2x1 30 mg sebanyak 10 tablet- Ambroxol 2x1 sebanyak 10 tablet

Non Medikamentosa- Edukasi pasien untuk menghindari rokok dan makanan yang terlalu pedas dan

berminyak dan menghindari minuman yang terlalu dingin.- Menjaga kebersihan mulut- Istrirahat yang cukup- Pengobatan harus dilakukan dengan benar dan teratur

VII. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN-

VIII. PROGNOSISAd Vitam : ad bonamAd Functionam : ad bonamAd Sanationam : ad sanationam

DOKTER MUDA : Muhamad Alfi Auliya rachman, S.Ked (03010184)

DOKTER PENGAWAS : Dr. Tieneke S, Sp.THT

TANDA TANGAN

PENILAIAN

Page 6: Kasus Tonsilitis

ANALISIS KASUS

DIAGNOSIS

Diagnosis tonilitis ditegakan berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan, yaitu sebagai berikut :

1. AnamnesisTonsilitis merupakan peradangan yang terjadi pada tonsil palatina atau yang sering disebut amandel yang dapat menyerang semua golongan umur. Tonsilitis dapat terjadi secara akut dan kronis. Tonsilitis kronis merupakan kelanjutan dari tonsilitis akut yang tidak sembuh. Dimana gejala klinis yang tampak adalah tanda tanda radang seperti nyeri, kemerahan, panas, bengkak dan fungsi mulai terganggu. Pada pasien keluhan yang muncul adalah kesulitan untuk menelan dan susah bernafas serta sulit berbicara karena benjolan tersebut sudah membesar dan menghalangi jalan nafas pasien. Dari gejala yang dikeluhkan pasien maka patut dicurigai adanya tonsilitis yang terjadi pada pasien ini. Dimana infeksi bermula dari masukya bakteri kedalam tubuh melalui mulut yang akan merangsang sistem pertahanan tubuh lalu menimbulkan peradangan , diantaranya adalah nyeri tenggorokan, demam dan pembesaran tonsil palatina.

2. Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan tenggorok didapatkan tonsila palatina yang membesar dengan besar T3-T3 dengan mukosa hiperemis, kripta melebar, detritus dan permukaan yang tidak rata dan berbenjol-benjol.

RENCANA PENGOBATAN

1. Medikamentosa

- Ciprofloxacin

Merupakan antibiotik sintetik golongan quinolone yang bekerja menghambat DNA-girase. Ciprofloxacin efektif terhadap antibiotika lain misalnya penisilin, aminoglikosida, sefalosporin dan tetrasiklin. Ciprofloxacin efektif terhadap bakteri gram negatif dan gram positif. Indikasi antibiotik ciprofloxacin adalah untuk infeksi saluran pernafasan seperti tonsilitis

- Methylprednisolon

Merupakan anti inflamsi atau anti radang poten dari golongan kortikosteroid untuk mengatasi inflamasi atau peradangan lokal pada tonsil ataupun sistemik

- Ranitidine

Page 7: Kasus Tonsilitis

Indikasi pemberian ranitide adalah untuk pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif, tukak lambung aktif, mengurangi gejala refluks esofagitis. Terapi pemeliharaan setelah penyembuhan tukak usus 12 jari dan tukak lambung.

- Ambroxol

Indikasi pemberiaan ambroxol adalah penyakit saluran pernafasan akut dan kronis yang disertai sekresi bronkial yang abnormal, khususnya pada eksaserbasi dan bronkhitis kronis, bronkitis asmatik, asma bronkial.

- Cefixime

Cefixime bersifat bakterisid dan berspektrum luas terhadap mikroorganisme gram positif dan gram negatif. Cefixime mempunyai aktivitas yang poten terhadap mikroorganisme gram positif seperti Streptococcus sp, Streptococcus pneumoniae dan gram negatif seperti Branhamella catarrhalis, Escherichia coli, Proteus sp, Haemophilus influenzae. Cefixime stabil terhadap β-laktamase yang dihasilkan oleh beberapa organisme dan mempunyai aktivitas yang baik terhadap organisme penghasil β-laktamase. Penetrasi Cefixime ke dalam sputum, tonsil, jaringan maxilarry sinus mucosal, otorrhea, cairan empedu dan jaringan kandung empedu sangat baik. Cefixime terutama diekskresikan melalu ginjal.

- Deksametason

Adalah obat anti inflamasi dan anti alergi yang sangat kuat. Obat ubu digunakan sebagai glucocorticoid khusunya untuk anti inflamasi, alergi dermatitis, penyakit kulit dan pada limfoma serta inflamasi pada jaringan lunak.

- Lansorazol

Adalah inhibitor sekresi asam lambung yang efektif. Lansoprazol secara efektif menghambat (H+/K+) ATPase (pompa proton) dari sel parietal mukosa lambung. Obat ini di indikasikan untuk ulkus duodenum, refluks esofagitis, benign ulkus gaster

2. Non Medikamentosa

- Edukasi pasien untuk menghindari rokok dan makanan yang terlalu pedas dan berminyak dan menghindari minuman yang terlalu dingin.

- Menjaga kebersihan mulut- Istrirahat yang cukup - Pengobatan harus dilakukan dengan benar dan teratur

Page 8: Kasus Tonsilitis

TINJAUAN PUSTAKA

TONSILTonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat

dengan kriptus di dalamnya. Terdapat tiga macam tonsil yaitu tonsil faringal (adenoid), tonsil palatina, tonsil tuba dan tonsil lingual, dan keempatnya membentuk lingkaran yang disebut cincin Waldeyer. Epitel yang melapisi tonsil adalah epitel skuamosa yang juga meliputi kriptus. Didalam kriptus biasanya ditemukan sel leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, sisa makanan dan bakteri. Permukaan lateral tonsil melekat pada fasia laring yang sering disebut kapsul tonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada otot faring sehingga mudah dilakukan diseksi pada tonsilektomi. Tonsil mendapat perdarahan dari arteri palatina minor, arteri palatina ascendens, cabang tonsil arteri maksila eksterna, arteri faring ascendens dan arteri lingualis dorsal. (1)

Gambar 1 : Cincin Waldeyer

TONSILITISTonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Dimana fungsi tonsil itu adalah sebagai pertahanan tubuh yang nantinya akan memicu sistem kekebalan tubuh untuk membentu antibodi terhadap infeksi yang akan datang. Tetapi apabila tonsil sudah tidak bisa menahan infeksi dari abakteri atau virus tersebut maka akan timbul tonsilitis. Penyebaran infeksi melalui udara, tangan dan ciuman. Dapat terjadi pada semua umur terutama pada anak dikarenakan sistem kekebalan anak masih lemah dibandingkan dengan orang dewasa. Penyebab tonsilitis adalah infeksi dari bakteri Streptococcus sp, atau infeksi virus.

EPIDEMIOLOGITonsilitis sering terjadi pada anak-anak, terutama berusia 5 tahun dan 10 tahun dan jarang ditemukan pada anak dibawah usia 2 tahun (2,3)

Page 9: Kasus Tonsilitis

ETIOLOGITonsilitis disebabkan oleh infeksi bakteri dan virus sebanyak 25% disebabkan oleh Streptokokus β hemolitikus yang pada masa penyembuhan tampak adanya kenaikan titer Streptokokus antibodi dalam serum penderita, 25% disebabkan oleh Streptokokus golongan lain yang tidak menunjukkan kenaikan titer Streptokokus antibodi dalam serum penderita. Sisanya adalah Pneumokokus, Stafilokokus, Hemofilus influenza.

Adapula yang menyatakan etiologi terjadinya tonsilitis sebagai berikut :1. Streptokokus β hemolitikus Grup A2. Hemofilus influenza3. Streptokokus pneumonia4. Stafilokokus (dengan dehidrasi, antibiotika)5. Tuberkulosis (pada keadaan immunocompromise).(2)

Faktor Predisposisi :1. Rangsangan menahun dari rokok dan jenis makanan2. Hygine mulut yang buruk3. Pengaruh cuaca4. Kelelahan fisik5. Pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat.(1)

PATOLOGIKarena proses radang berulang yang timbul maka selain epietl mukosa juga jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripta melebar. Secara klinis kripta ini tampak diisi oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan disekitar fosa tonsilaris. Pada anak proses ini diserrtai dengan pembesaran kelenjar limfa submandibula.(1)

GEJALA KLINISPada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata, kriptus melebar dan beberapa kripti terisi oleh detritus. Pasien sering mengeluhkan ada rasa mengganjal di tenggorok, dirasakan kering di tenggorok dan napas berbau.(1)

Gambar 2. Tonsilitis bakteri/non bakteri (4)

Ukuran Tonsil

T0 : bila sudah dioperasi

T1 : ukuran yang normal ada

T2 : pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah

T3 : pembesaran mencapai garis tengah

T4 : pembesaran melewati garis tengah

Gambar 3. Derajat pembesaran tonsil

Page 10: Kasus Tonsilitis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kultur dan uji resistensi kuman dari sediaan apus tonsil. Dengan cara mengusapkan kassa steril pada bagian belakang tenggorok untuk mendapatkan sampel air liur. Setelah itu sampel akau diperiksa di dalam laboratorium untuk melihat ada atau tidaknya bakteri Streptococcus pada sampel air liur tadi. Bila tes ini menunjukan hasil yang positif makan pasien perlu tindakan medikamentosa berupa antibiotik untuk membunuh bakteri tersebut.

Gambar 4. Tonsil swab test

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakan dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesa akan ditemukan keluhan berupa rasa mengganjal di tenggorokan, tenggorokan terasa kering, nafas berbau. Sedangkan pada pemeriksaan fisik kelainan yang dapat ditemukan berupa tonsil yang membesar dengan permukaan yang tidak rata, kripta melebar, terdapat detritus, dan dapat disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening cervical.

PENATALAKSANAAN

Terapi lokal ditunjukan pada higine mulut dengan cara berkumur atau dengan menggunakan obat hisap.

Tonsilektomi dilakukan bila terjadi infeksi yang berulang atau kronik, gejala sumbatan serta kecurigaan neoplasma. Adapun indikasi tonsilektomi menurut The American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Clinical Indicators Compendium tahun 1995 sebagai berikut :

1. Serangan tonsilitis lenih dari tiga kali per tahun walaupun telah mendapatkan terapi yang adekuat.

2. Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan gangguanpertumbuhan orofasial.

Page 11: Kasus Tonsilitis

3. Sumbatan jalan nafas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan jalan nafas, sleep apnea, gangguan menelan, gangguan berbicara, dan cor pulmonale.

4. Rinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, abses peritonsil yang tidak hilang setelah pengobatan.

5. Napas berbau yang tidak berhasil setelah pengobatan6. Tonsilitis berulang yang disebabkam oleh bakteri grup A Stretococcus β Hemoliticus.7. Hipertrofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan8. Otitis media efusa/ otitits media supuratif.(1)

KOMPLIKASI

Radang kronik tonsil dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya beupa rinitis kronik, sinusitis atau otitis media secara perkontuinatum. Komplikasi jauh dapat terjadi secara hematogen dan limfogen serta dapat menimbulkan endokarditis, artritis, miositis, nefrtis, uveitis, iridosiklitis, dermatitis, pruritus, urtikaria dan furunkulosis.(1)

PROGNOSIS

Baik setelah dilakukan tonsilektomi dan sebelum terjadinya komplikasi lebih lanjut.(5)

DAFTAR PUSTAKA

1. Rumarjono, Soepardi EA. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher : Faringitis, Tonsilitis, Dan Hipertrofi Adenoid. Edisi 7. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Unversitas Indonesia ; 2012. Hal 195 – 203.

2. Hammouda, Mostafa, 2009, Chronic Tonsillitis Bacteriology in Egyptian Children Including Antimicrobial Susceptibility, Department of ENT, Department of Medical Microbiology and Immunology,Faculty of Medicine, Cairo University and Department of Pediatrics, Research Institute of Ophthalmology, Giza, Egypt, Australian Journal of Basic and Applied Sciences , 3(3): 1948-1953.

Page 12: Kasus Tonsilitis

3. Kurien,M, 2000, Throat Swab in the Chronic Tonsillitis: How Reliable and Valid is it?, Department of ENT Speech & Hearing, Microbiology, Medicine and Clinical Epidemiology Christian Medical College & Hospital Vellore, Tamilnadu 632004 India, Singapore Med J 2000 Vol 41(7):324-326.

4. Adams, G.L. (1997), Penyakit-penyakit Nasofaring dan Orofaring,dalam Harjanto, E. dkk (ed) Boies Buku Ajar Penyakit THT, edisi ke6, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

5. Farokah, 2007, Hubungan Tonsilitis Kronik dengan Prestasi Belajar pada Siswa Kelas II Sekolah Dasar di Kota Semarang, Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, SMF Kesehatan THT-KL Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang, Indonesia, Cermin Dunia Kedokteran No. 155 Hal: 87-92.