PROFIL PENDERITA TUBERKULOSIS PARUDENGAN MULTIDRUG RESISTANT DI PUSKESMAS GROGOL

TAHUN 2010-2011

Diajukan Oleh :Istiadi Budiyoko J 500060034Ratna Dewi R J 500060045Ahmad Afif J 500060070Rostomo Raharjo J 500070043Mardiansyah J 500070045Asliawati J500070090

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2011

BAB. IPENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

BAB. IBAB. I

TBTB

Th 1992 : TB Global Emergency1/3 pnduduk di dunia terinfeksi TBKasus terbesar di dunia: Asia Tenggara (33%)Berdasarkan jumlah penduduk

1. Asia :182 kasus / 100.000 penduduk

2. Afrika :350 kasus/ 100.000 penduduk

WHOWHO

Indonesia

Indonesia

Prevalensi TB yang tinggi Penderita TB 10% dari total jumlah penduduk di dunia

Program Pengendalian TB

Nasional

Program Pengendalian TB

Nasional

Penatalaksanaan TB (R.S, Klinik, praktek swasta)

TB MDR

kesulitan diagnosis Tingginya angka kegagalan terapi Kematian

Permasalahan TB Resisten obat (TB MDR)

Blm sesuai strategi DOTS & ISTC

Belum OptimalFasilitas Laboratorium (Standart pencegahan infeksi nosoklominal & kolaborasi TB-HIV)

TB MDRTB MDR

Lanjutan…

Prevalensi TB MDR di Indonesia 2004 (8.900 kasus)

Survey resistensi obat pertama di Indonesia di Prov. Jateng Th 2006

Penanggulangan TB Resistensi

1. TB paru2. 14,7 % TB yang

mendapatkan pengobatan ulang

1. Proporsi TB MDR 1,8% dari kasus TB paru

2. 16,7% dari kasus TB yg mendapatkan pengobatan ulang

1. Pendekatan & pengelolaan menyeluruh

2. Strategi : PMDT (Progammic Management Drug Resisten) TB

PMDT ujicoba implementasi sejak Th 2009 di Indonesia

B. RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang di atas, maka dalam penulisan ini didapatkan rumusan masalah yaitu seberapa besar penderita tuberkulosis paru dengan Multidrug Resistant di puskesmas grogol pada tahun 2010-2011.

C. TUJUAN

1. Tujuan UmumMengetahui besarnya penderita tuberkulosis paru dengan Multidrugs Resistant

di puskesmas grogol pada tahun 2010-2011.2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui penyebab terjadinya kasus TB paru dengan MDR di wilayah Puskesmas Grogol.

b. Mengupayakan pencegahan terjadinya kasus Multidrugs Resistant pada penderita tuberkulosis paru di puskesmas grogol.

D. MANFAAT

Memberikan informasi tentang angka kejadian kasus Drugs Resistance dan penyebab terjadinya MDR pada penderita TB paru dan sebagai masukan untuk rencana pencegahan dan penanggulangan kasus TB paru di waktu mendatang di wilayah Puskesmas Grogol.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Definisi TB

suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil mikobakterium tuberkulosis. Tuberkulosis paru merupakan salah satu penyakit saluran pernapasan bagian bawah. Sebagian besar menyerang paru tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lain.

A. TUBERKULOSIS

ETIOLOGI

Mycobacterium tuberculosis

Bentuk batangu/ P=1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um

Bakteri tahan asam

GEJALA KLINIS Gejala Respiratorik

• Batuk ≥ 2 minggu• Batuk darah• Sesak napas• Nyeri dada

Gejala Sistemik• Demam• malaise, keringat malam, anoreksia, dan

berat badan menurun

KLASIFIKASI TB

Berdasarkan tipe pasien : Kasus baru Kasus kambuh Kasus defaulted atau drop out Kasus gagal Kasus kronik Kasus bekas TB

DIAGNOSA TB Gejala klinis Pmx fisik Pmx penunjangsputum BTA, radiologi

PENGOBATAN Kategori I 2RHZE/4R3H3 Kategori II 2RHZES/RHZE/5(R3H3)E3

B. Multidrug Resistant (MDR)

DefinisiMultidrug Resistance Tuberculosis TB (atau TB MDR)

adalah salah satu jenis resistensi bakteri TB terhadap minimal dua obat anti TB lini pertama, yaitu Isoniazid dan Rifampicin yang merupakan dua obat TB yang paling efektif Pembagian:1.Resistensi primer ialah apabila pederita sebelumnya tidak pernah mendapatkan pengobatan TB2.Resistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah penderitanya sudah pernah ada riwayat pengobatan sebelumnya atau tidak3.Resistensi sekunder ialah apabila penderita telah punya riwayat pengobatan sebelumya.

Faktor Penyebab

1. Implementasi DOTS rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lain yang masih rendah kualitasnya.

2. Peningkatan ko-infeksi TB-HIV.3. System surveilans yang lemah.4. Penanganan kasus TB resisten

obat yang belum memadai.

SKRINING TB-MDR

Skrining TB-MDR akan dilaksanakan menggunakan metode rapid diagnostik (line probe assay: HAIN, GenExpert) untuk spesimen dahak secara langsung.

Terdapat 8 kriteria pasien yang menjadi suspek MDR TB

1. Kasus kronik atau pasien gagal pengobatan kategori 22. Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif

setelah bulan ke 3 dengan kategori 23. Pasien yang pernah diobati TB termasuk OAT lini kedua

seperti kuinolon dan kanamisin4. Pasien gagal pengobatan kategori 15. Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif

setelah sisipan dengan kategori 16. Kasus TB kambuh7. Pasien yang kembali setelah lalai/default pada

pengobatan kategori 1 dan atau kategori 28. Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan

pasien MDR TB konfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas dibangsal MDR TB Program TB

PENGOBATAN TB MDR

Kebijakan program nasional penanggulangan TB adalah memberikan pengobatan dengan paduan obat TB MDR standar kepada semua pasien TB MDR terkonfirmasi dengan pengawasan langsung dari petugas kesehatan

KATEGORI PANDUAN ESTIMASI %

KASUS

Paduan standar untuk pasien TB MDR Km Lfx Eto Cs (E) Z 75 %

Paduan standard untuk suspek TB

XDR(kronis dan riwayat diobati non

DOTS menggunakan OAT lini kedua)

Cm Lfx (high dose)

Eto Cs PAS (E) Z

25 %

Programmatic Managament of Drug resistance TB (PMDT)

Tugas tim PMDT di tingkat Kabupaten adalah sebagai berikut:

1.Melakukan supervisi ke layanan PMDT minimal sekali dalam tiga bulan

2.Memastikan semua suspek TB MDR di wilayahnya datang ke pusat rujukan PMDT

3.Memfasilitasi proses pelacakan kasus mangkir

4.Memastikan sampel sputum pasien untuk diagnosis dan follow-up dikirim sesuai

jadwal

5.Memastikan bahwa petugas di fasilitas pelayanan PMDT telah memberikan informasi

dan dukungan kepada pasien untuk menyelesaikan pengobatan;

6.Memastikan semua petugas unit layanan PMDT di wilayahnya memahami petunjuk

teknis PMDT baik manajemen maupun klinis

7.Memantau pengisian dan pemanfaatan register PMDT di Kab/Kota;

8.Mempersiapkan analisis kohort PMDT triwulanan untuk tingkat Kab/Kota dan

mengirimkan hasilnya kepada koordinator PMDT di tingkat Propinsi

9.Menyajikan laporan hasil kegiatan PMDT di pertemuan monitoring evaluasi

triwulanan di tingkat Provinsi

Layanan kesehatan untuk TB MDR

1.Fasilitas pelayanan kesehatan rujukan TB MDR,

2.Pelayanan kesehatan satelit 1, berfungsi melaksanakan penemuan suspek

3.Pelayanan kesehatan satelit 2, berfungsi untuk penemuan suspek dan

melanjutkan pengobatan,

Tugas dan tanggung jawabnya fasilitas kesehatan satelit

1

1.Melakukan proses rujukan suspek ke rumah sakit rujukan PMDT apabila

menemukan pasien yang memenuhi kriteria suspek TB MDR di fasilitas tersebut

dan memastikan bahwa rujukan tersebut sampai di fasilitas pelayanan yang dituju;

2.Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien agar datang ke rumah sakit

rujukan PMDT;

3.Terlibat secara aktif dalam proses pemantauan keteraturan pengobatan untuk

pasien-pasien TB MDR yang berada dari wilayahnya.

4.Membantu melaksanakan pengawasan untuk kontak serumah.

TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB SATELIT 2 ADALAH

SEBAGAI BERIKUT:a. Melakukan pengawasan minum obat secara

langsung (Directly ObservedTreatment atau DOT) untuk semua pasien yang dirujuk dari rumah sakit rujukan PMDT, termasuk pemberian injeksi.

b. Menghadiri pertemuan berkala dengan rumah sakit Rujukan PMDT;

c. Melakukan pelacakan pasien bila pasien tidak datang untuk berobat, maksimal 1x 24 jam setelah pasien tidak datang;

d. Mencatat semua efek samping yang muncul pada kartu pengobatan dan melakukan penanganan untuk kasus efek samping ringan;

e. Merujuk kasus efek samping sedang atau berat (seperti tercantum dalam juknis) ke rumah sakit rujukan PMDT.

TUJUAN, TARGET DAN INDIKATOR

Tujuan :

1.Mencegah terjadinya kasus TB MDR melalui pelayanan DOTS yang

bermutu

2.Melaksanakan manajemen kasus TB MDR secara terstandarisasi sesuai

dengan Pedoman Nasional Pelaksanaan PMDT

Target :

a.Tahun 2014 seluruh penduduk mendapat pelayanan PMDT(5.100 pasien

TB MDR ditangani di 33 fasilitas pelayanan ,yang mencakup 33 provinsi

dan 374 kabupaten/kota di Indonesia.

b.Progam pendukung mempunyai 17 laboratorium yang terjamin mutunya

INDIKATOR

PROSENTASE SUSPEK TB MDR YANG

MENJALANI UJI RESISTENSI OBAT DARI

SELURUH SUSPEK TB MDR YANG

DITEMUKAN DAN PROSENTASE PASIEN TB

MDR YANG TERBUKTI (CONFIRMED CASES)

YANG MENDAPAT PENGOBATAN TB MDR

DARI TOTAL PASIEN TB MDR YANG

TERBUKTI KONFIRMASI

Kerangka Berfikir

Pasien TB

Pasien MDR TB

Jumlah pasien MDR.100%Pasien TBPasien Suspect MDRPasien + MDR

Penyelidikan penyebab terjadinya MDR pada pasien TB

Analisis Hasil

Program dan Pencegahan

BAB. IIIHASIL DAN ANALISA

PEMBAHASAN

A. Profil Puskesmas

Puskesmas Grogol •Seluruh wilayah Kecamatan Grogol Kabupaten Sukoharjo

•14 Desa

•Jumlah penduduk sebanyak 108.744

Pandeyan, Telukan, Parangjoro, Pondok, Langenharjo, Madegendo, Grogol, Kadokan, Gedangan, Kwarasan, Sanggrahan, Manang, Banaran dan Cemani

Gambaran Umum

B. Demografi Wilayah Kerja

a. Data VitalJumlah Penduduk•Laki – laki : 53525•Perempuan : 55219•Luas Wilayah daerah kerja Puskesmas Grogol : ± 30 km2 •Jumlah desa Wilayah kerja Puskesmas Grogol : 14 Desa

b. Mata pencaharian Penduduk - Tani - PNS- Buruh tani - ABRI- Pengusaha - Pensiunan- Buruh Industri - Pedagang- Buruh bangunan - Lain – lain

c. Sarana Pendidikan

Sarana Gedung Sekolah yang ada :•TK : 59•SD : 49 •SMP : 3 •SMA / SMK : 3•Universitas : -

C. Sumber Daya

a. Sumber Daya Manusia ( Total Tenaga : 87 orang ) ( Total Tenaga yang Magang : 13 org )

b. Sarana •Puskesmas Induk Grogol : 1 unit ( Lantai Dua )•Puskesmas Cemani : 1 unit ( Lantai Dua )•Puskesmas Pembantu / PKD : 3 unit•PKD : 10 unit•Rawat Inap / UGD : 1 unit

c. Prasarana •Mobil Pusling : 2 unit•Sepeda motor : 16 unit

BAB IVHASIL DAN ANALISA PEMBAHASAN

A. GAMBARAN PASIEN TB MDR DI PUSKESMAS GROGOL

Kl. Umur Laki-laki Perempuan Jumlah

<14 tahun 9 8 17

≥ 14 tahun 16 17 33

Jumlah 25 25 50

Distribusi pasien TB menurut kelompok umur dan jenis kelamin.

Dari jumlah pasien TB tersebut, terdiagnosa positif MDR berjumlah 3 orang, 6 % dari pasien TB, terdiri dari 2 laki-laki dan 1 perempuan, 2 masih dalam pengontrolan puskesmas (PMDT), 1 pasien dirujuk ke RSU Dr.Moewardi Solo, karena keadaan umum yang jelak.

Riwayat perjalanan TB MDR pasien HNo Tahun / Lamanya Kejadian

1 2003 Batuk lama, diobatkan ke Dokter umum (klinik). Setelah 6 bulan tanpa

evaluasi (BTA, Rontgen) pasien berhenti pengobatan (merasa sembuh).

2 2004 Batuk lagi, berobat ke dr. A, Sp.PD selama 2 bulan, merasa baik

berhenti.

3 2007 Batuk lagi, berobat ke dr. B, Sp.P selama 4 bulan, merasa baik berhenti

lagi

4 Februari 2008 Batuk lagi, berobat ke dr. C, Sp.P selama 14 bulan, tidak ada perbaikan

5 April 2009 Di rujuk ke BPKPM Surakarta, pengobatan selama 14 bulan.

6 Juni 2010 Tidak ada perbaikan dan dinyatakan MDR

Di berikan pengobatan INH seumur hidup. Pasien tidak mau dan

berhenti pengobatan.

7 Januari 2011 Pasien dipanggil oleh RSDM untuk menjalani program pengobatan

MDR

8 Februari 2011 Pasien menjalani program pengobatan MDR

9 April 2011 Pasien menjalani program pengobatan dibawa pengawasan satelit II

(puskesmas grogol)

Riwayat perjalanan TB MDR pasien E (Pr/32)No Tanggal/Tahun Kejadian

1 Maret-Agustus

2009

Berdasarkan hasil pemeriksaan rontgen pasien menjalani pengobatan

kategori I selama 6 bulan tanpa evaluasi sputum BTA. Pada akhir

pengobatan bulan ke-6 dilakukan pemeriksaan rontgen ditemukan kesan

fibrosis.

2 Oktober 2009 Pasien hamil

3 Maret 2010 Pasien Mengeluh batuk darah selama 3 hari. kemudian pasien diberi obat

OBH hitam. Selang beberapa hari pasien mengalami batuk darah lagi

pada saat bangun tidur, kemudian pasien pergi berobat ke intrenis dan

diberi obat paten dan antibiotic selama 1 bulan.

4 Maret 2010 Seblum obat habis pasien batuk darah lagi dan dirawat kerumah sakit.

Pasien berinisiatif melakukan pemeriksaan Sputum BTA dengan BTA

(3+) dan diberi pengobatan OAT.

5 Juni 2010 Pasien melakukan pemeriksaan Sputum BTA dengan BTA (+)

6 30 Agustus 2010 Pasien menjalani persalinan. Kemudian 2 minggu setelah persalinan

pasien melakukan pemeriksaan Sputum BTA dengan BTA (-).

7 November 2010 Pasien melakukan pemeriksaan Sputum BTA dengan BTA (+) dan

Rontgen (+). Dokter mendiagnosa hanya infeksi biasa dan diberi obat

antibiotik.

8 Desember 2010 Pasien kembali periksa ke dokter Sp.P dan dirujuk ke BBKPM Surakarta.

Kemudian pasien menjalani pengobatan kategori II.

9 Januari 2011 Pasien menjalani pemeriksssan cultur di RSDM.

10 Februari 2011 Keadaan umum pasien membaik, tes BTA (-), Rontgen kesan perbaikan.

11 05 April 2011 Hasil pemeriksaan cultur bulan Januari dengan hasil MDR (+). Resisten

terhadap R/H/E/S.

12 13 April 2011 Pasien berhenti menjalani pengobatan kategori II dan dilanjutkan dengan

program pengobatan MDR.

Lanjutan ...

Faktor penyebab terjadinya TB MDR pada kasus di atas

A. Man

1. Penegakan diagnosa TB yang belum sesuai standar oleh tenaga medis.

2. Kurangnya edukasi oleh tenaga medis terhadap pasien tentang penyakit TB.

3. Tenaga medis yang tidak memberikan pengobatan TB yang tidak sesuai standar.

4. Pasien tidak kurang kooperatif untuk mencari tahu tentang penyakitnya.

5. kurangnya koordinasi dan komunikasi dengan pelayanan kesehatan swasta/kerjasama lintas program.

6. kurangnya edukasi pada masyarakat tentang penyakit dan pengobatan TB.

2. MoneyKemitraan dan dukungan Pemerintah Pusat dan Daerah baik

dalam pembiayaan program pengendalian TB MDR.3. Material

Kapasitas laboratorium rujukan uji kepekaan obat masih kurang dan kualitas dahak yang diperiksa kurang baik. 4. Methods

a. Program TB hanya mengandalkan Passive Case Finding (PCF) untuk menjaring kasus TB.

b. survey resisten obat lemah.c. observasi penatalaksanaan TB tidak adekuat.d. program pengendalian TB dan angka Drop out yang tinggi

pada pelayanan kesehatan.e. penjaringan TB MDR masih rendah atau belum memadai.

B. DIAGRAM ANALISIS STRATEGI (SWOT)

STRENGTH 1.Obat yang tersedia cukup2.Dana pengobatan TB MDR cukup3.PMO dari puskesmas baik dan lancar.4.Satelit 1 yang dilengkapi dengan tenaga medis yang lengkap5.Adanya kerjasama yang baik antara pelayanan satelit 1 dengan satelit 2.6.Pelatihan tenaga medis satelit 2 oleh satelit 1

WEAKNESSES1.Laboratorium cultur MDR yang berstandar internasional masih kurang.2.Tenaga medis dan paramedis yang terlatih masih kurang.3.Pendiagnosaan dan pengobatan TB yang belum standar.4.Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang TB dan TB MDR

OPORTUNITY1.Adanya POKJA sehat2.Adanya Posyandu/Pustu/Kesling yang rutin dan terprogram3.Pertemuan LINSEK4.Pertemuan 2 minggu sekali untuk penderita MDR TB di satelit 15.Pasien saat control di puskesmas

TREATHS1.Kesadaran dan pengetahuan masyarakat tentang TB yang masih rendah2.Kepadatan penduduk relative tinggi meningkatkan resiko penularan TB3.Sosial ekonomi relative rendah

STRATEGI (S-O)Mengoptimalkan KEKUATAN untuk memanfaatkan PELUANGM• Mengoptimalkan kerjasama yang baik antara pelayanan satelit 1 dan satelit 2 dalam penjaringan TB dan TB MDR melalui Posyandu/ Puskesmas Pembantu/ Kesehatan Lingkungan yang rutin dan terprogram. • Memanfaatkan tenaga medis dan paramedis satelit 1 untuk meminimalkan keluhan – keluhan dan meningkatkan semangat untuk sehat melaui pertemuan rutin pasien MDR 2 minggu sekali. • Penggunaan dana seoptimal mungkin untuk meningkatkan pelayanan pasien TB dan TB MDR yang control dipuskesmas.

STRATEGI (W-O)Memanfaatkan KELEMAHAN untuk meningkatkan PELUANG•Melalui pertemuan Lintas Sektoral dengan penambahan laboratorium TB MDR berstandar internasional.•Adanya pokja, dapat dioptimalkan untuk pencegahan

Lanjutan ...

STRATEGI (S-T)Memanfaatkan KEKUATAN untuk menghadapi ANCAMAN•Penyediaan obat yang standar untuk masyarakat yang memilki social ekonomi rendah.•Adanya ketersediaan tenaga medis yang cukup pada satelit 1 diharapkan dapat meningkatkan Kesadaran dan pengetahuan masyarakat tentang TB yang masih rendah•Memanfaatkan dana yang ada dari pemerintah untuk menurunkan resiko penularan TB pada penduduk padat melalui penyuluhan – penyuluhan.

STRATEGI (W-T)Memanfaatkan KELEMAHAN untuk menghadapi ANCAMAN• Meningkatkan komitmen yang baik untuk pelayanan masyarakat• Menigkatkan ilmu pengetahuan, pelatihan dan informasi terbaru tentang TB MDR

Lanjutan ...

BAB. IVKESIMPULAN DAN SARAN

1. Besarnya penderita tuberkulosis paru dengan Multidrugs Resistant di puskesmas grogol pada tahun 2010-2011 sebanyak 3 orang.

2. Penyebab terjadinya kasus TB paru dengan MDR di wilayah Puskesmas Grogol adalah karena pengobatan yang lama dan berganti-ganti serta ketidak patuhan mereka dalam berobat.

A. Kesimpulan

1. Meningkatkan pemahaman kapada masyarakat tentang TB melalui penyuluhan.

2. Pentingnya tenaga pelayanan kesehatan mencari / mendapatkan informasi – informasi terbaru tentang penanggulangan dan pengendalian TB.

3. Dibutuhkan pendekatan yang lebih memahami status psikis pasien selama program pengobatan berlangsung.

4. Memberikan masukan ilmu pengetahuan dan data tentang kasus MDR secara berkala kepada tenaga kesehatan di Puskesmas Grogol.

5. Meningkatkan kerjasama antar lintas program antara Puskesmas dengan masyarakat untuk mewujudkan tercapainya keberhasilan penemuan dan penanggulangan kasus Tuberkulosis dengan MDR.

B. Saran

DAFTTAR PUSTAKA

1. Adhitama, T.Y., dkk. 2006. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaannya di Indonesia. Jakarta: PERPARI.

2. Adhitama, T.Y., Kamso.S., Basri, C., Surya A. 2008. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 2 Cetakan Pertama. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

3. Adhitama, T.Y., Kamso.S., Basri, C., Surya A. 2007. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 2 Cetakan Pertama. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

4. Tjandra, Y.A. dkk. 2006. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaannya di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.

5. World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2010. WHO: Geneva, Switzerland.

6. WHO. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and response. 2010. WHO: Geneva.

7. Kementrian Kesehatan. Laporan Survey Resistensi Obat Jawa Tengah. 2010. Kementrian Kesehatan RI: Jakarta.

8. Kementrian Kesehatan R.I. 2011. Rencana Aksi Nasional; Progammatic Management of Drug Resistance Tuberculosis Pengendalian Tuberculosis di Indonesia 2011-2014. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.

9. Depkes RI. 2008. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Gedurnas-TB.

10. Alsagaff, Hood. 2009. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga University Press.

11. Icksan, A.E., Luhur, R. 2008. Radiologi Thoraks Tuberkulosis Paru. Jakarta: C.V Sagung Seto.

12. Tjokronegoro, Arjatmo., Utama, Hendra. 2001. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

13. Suyono, Slamet. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FK UI.14. Adhitama, T.Y., Kamso.S., Basri, C., Surya A. 2007. Pedoman Nasional

Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 2 Cetakan Pertama. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

15. PPDS Pulmo. 2005. Sebuah Catatan Kecil. FKUI.16. Utarini, A. 2008. Laporan Hospital DOTS Assessment. WHO-DFID I.

Yogyakarta: Universitas Gadjah Mada.17. Adi Utarini. 2008. Laporan Hospital DOTS Assessment di luar Jawa.

Yogyakarta Universitas Gadjah Mada.18. Kawai, V., et al. 2006. Tuberculosis mortality, drug resistance, and

infectiousness in patients with and without HIV infection in Peru. Am J Trop Med Hyg.75(6): p. 1027-33.

19. WHO. 2009. Global Tuberculosis Control: a short update to the 2009 report. WHO: Geneva

20. Mahendradhata, Y., et al. 2008. Voluntary counselling and testing uptake and HIV prevalence among tuberculosis patients in Jogjakarta, Indonesia. Trans R Soc Trop Med Hyg. 102(10): p. 1003-10.

21. Suchindran, S., E.S. Brouwer, and A. Van Rie. 2009. Is HIV infection a risk factor for multi-drug resistant tuberculosis? A systematic review. PLoS One. 4(5): p. e5561.

Alhamdulillah

Terima kasih atas perhatiannya