Kasus Hema Anggara

LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 2 TAHUN DENGANNEUROFIBROMA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Junior Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:ANGGARA ADRI YUDHA

2202010114210133

Penguji :dr. Yetty Movieta N, Sp.A(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG

2015

PENYAJIAN KASUS

2.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. H

Umur / tgl. lahir : 2 tahun 4 bulan / 15 Mei 2012

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Sluke, Rembang, Jawa Tengah

Agama : Islam

No. CM : C532527

Bangsal : C1L1 Kelas III

Masuk Rumah Sakit :

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. H

Umur : 24 tahun

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Swasta


Nama Ibu : Ny. S

Umur : 24 tahun

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga


2.2 DATA DASAR

Anamnesis ( Alloanamnesis) dan catatan medis

Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 10 Juli 2015 pukul 15.00 di bangsal anak

C1L1 RSUP Dr. Kariadi.

2.2.1 Keluhan Utama : Kepala membesar

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

± 3 bulan yang lalu anak dikeluhkan orang tua tampak kepala membesar dan mata

menonjol, Awalnya orangtua tidak menyadari adanya kelainan pada anak, baru

menyadari ketika anak bermain dengan kakaknya dan terjatuh dengan kepala anak

terbentur. Semenjak itu anak menjadi lemas, nafsu makan berkurang dengan hanya

menghabiskan setengah porsi dari biasanya, demam selama 1 minggu, tidak hilang

timbul, batuk tidak ada, pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada, perdarahan hidung, telinga

tidak ada. Kenudian anak dibawa ke rumah sakit rembang dan dilakukan pemeriksaan

foto kepala dan dikatakan anak menderita tumor otak . Anak kemudian di rujuk ke

Rumah Sakit Kariadi. Sewaktu di Rumah Sakit Kariadi dilakukan pemeriksaan foto

kepala dan dikatakan anak menderita tumor kepala yang disebut neuroblastoma ,

± 1 tahun yang orang tua anak mengeluh perut anak membuncit dan dikatakan

bahwa anak menderita penyakit hati atau liver, kemudian anak diberi terapi dan dalam

satu tahun perut membuncit dari anak sudah tidak tampak.

Saat ini anak sedang menjalani pengobatan neuroblastoma prokemo siklus ke 8

minggu ke 19. Anak sudah tidak lemas, bergerak aktif, mata menonjol tidak ada, demam

tidak ada, Kepala yang membesar (+) namun berkurang dibandingkan 3 bulan yang lalu.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu :

Umur Umur

Morbili Tidak pernah Diare Tidak pernah

Pertusis Tidak pernah Disentri Amuba Tidak pernah

Varisela Tidak pernah Disentri Basiler Tidak pernah

Difteri Tidak pernah Tifus Abdominalis Tidak pernah

Malaria Tidak pernah Cacingan Tidak pernah

Tetanus Tidak pernah Reaksi Obat Tidak pernah

Angina Tidak pernah DBD Tidak pernah

Pneumonia Tidak pernah Bronkhitis Tidak pernah

Batuk pilek Pernah, lupa

2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keganasan

2.2.5 Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah penderita bekerja sebagai pegawai swasta penghasilan ± Rp 1.000.000,00/bulan.

Ibu tidak bekerja (ibu rumah tangga). Orang tua menangguang 2 anak yang belum

amndiri. Biaya pengobatan atas tanggungan BPJS non PBI.

Kesan: sosial ekonomi kurang

2.3 DATA KHUSUS

2.3.1 Riwayat pemeliharaan prenatal :

Pemeriksaan kehamilan dilakukan lebih dari 4 kali di bidan selama masa kehamilan.

Riwayat penyakit selama kehamilan seperti sakit panas selama hamil, darah tinggi,

kejang, sakit gula selama hamil disangkal. Riwayat perdarahan selama kehamilan

disangkal. Selama hamil ibu mendapat suntik TT, vitamin dan tablet penambah darah,

ibu tidak pernah minum jamu maupun obat di luar resep dokter.

2.3.2 Riwayat kelahiran :

Lahir bayi laki-laki dari ibu G2P1A0 usia 22 tahun, aterm. Pasien lahir ditolong oleh

bidan, lahir secara normal, langsung menangis, riwayat biru-biru disangkal, riwayat

trauma kelahiran disangkal, ketuban jernih dan jumlahnya banyak, riwayat kuning

disangkal. Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala lahir ibu

lupa.

2.3.3 Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Anak rutin kontrol kesehatan ke posyandu.

2.3.4 Riwayat Imunisasi :

BCG : 1 x ( 0 bulan, scar + )

DPT : 3 x ( 2, 3, 4 bulan )

Polio : 4 x ( 0, 2, 3, 4 bulan )

Hepatitis B : 4x (0, 2, 3, 4 bulan)

Campak : 1x (9 bulan)

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.

2.3.5 Riwayat Makan dan Minum Anak

0 bulan – 6 bulan : ASI ad libitum, susu formula SGM 2 sendok takar dalam 50

cc air hangat 1 – 2x sehari, tidak habis.

6 bulan – 12 bulan : ASI ad libitum, susu formula SGM 2 sendok takar dalam 50 cc

air hangat 4 – 5x sehari, tidak habis, bubur SUN/ promina 2x

sehari 1 mangkok kecil tidak habis

1 tahun – 1,5 tahun : nasi tim + sayur + ceker ayam/ ikan/ telur/ tahu/ tempe 2x

sehari, 1 mangkuk kecil habis

1,5 tahun – sekarang : nasi + sayur + ayam/ ikan/ telur/ tahu/ tempe 2x sehari, 1

piring habis

Kesan : ASI tidak eksklusif, kualitas dan kuantitas cukup.

2.3.6 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak

2.3.6.1 Pertumbuhan

Pengukuran Anthropometri

Berat badan sekarang = 11 kg,

Tinggi badan sekarang = 75 cm,

Umur = 2 tahun 4 bulan

Overview pertumbuhan

Berat badan lahir = 3,4 kg

Berat Badan Sekarang = 11 kg

1. Longitudinal

- Arah garis pertumbuhan : N2

- Pola pertumbuhan : normogrowth

2. Cross Sectional :

- WAZ : -1,3 Berat badan cukup,

- HAZ : -1,95 Perawakan normal

- WHZ : -034 Gizi baik

2.3.6.2 Perkembangan :

Senyum : 3 bulan

Miring : 4 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 6 bulan

Merangkak : 8 bulan

Berdiri : 9 bulan

Berjalan : 13 bulan

Bicara : 12 bulan

Kesan: Perkembangan sesuai dengan usia.

2.3.6.3 Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

Saat ini ibu pasien menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 10 september 2015 pukul 10.30 di bangsal C1L1 RSUP Dr. Kariadi kamar 3.

Seorang anak laki-laki, umur 3 tahun 6 bulan, Berat Badan (BB) : 9,3 kg, Tinggi

Badan (PB) : 75 cm

Keadaan umum : sadar, anak aktif, nafas spontan adekuat, gizi cukup, tampak pucat

(-), agak lemah, mimisan (-), gusi berdarah (-)

Tanda vital : Tekanan darah : -

Nadi : 100x/menit reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 24x / menit, reguler

Suhu : 37 °C axilla

Keadaan Tubuh :

Kulit : pucat (+)

Kepala : lingkar kepala : 52 cm,

Rambut : warna hitam, mudah dipilah

Mata : conjungtiva palpebra anemis (-/-), pupil isokor d : 3mm/3mm

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : epistaksis (-), discharge (-/-), mukosa hiperemis (-/-), choncha

hipertrofi (-/-)

Mulut : gusi berdarah (-), bibir kering (-),

Lidah : kotor (-), hiperemis (-), deviasi lidah (-)

Gigi-geligi : karies (-)

Tenggorok : Tonsil : T1-1, hiperemis (-), kripte tidak melebar, detritus (-) faring

hiperemis (-), arcus faring simetris (+/+)

Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-/-)

Toraks :

Pulmo

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-).

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)

suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-),hantaran (-/-).

Cor

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga IV 2 cm medial linea medioclavikularis

sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.

Perkusi : Batas kiri : SIC IV LMCS

Batas kanan : SIC IV parasternal deksta

Auskultasi : suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-),

bising (-).

M1>M2, A1<A2, P1<P2, A2>P2

Abdomen :

Inspeksi : cembung, supel

Auskultasi : bising usus N

Perkusi : timpani, pekak sisi normal, pekak alih

Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Pucat + / + + / +

Waktu pengisian kapiler <2”/<2” <2”/<2”

Reflek fisiologis +N/+N +N/+N

Reflek patologis - / - -/-

Genital : laki-laki, OUE hiperemis (-), fimosis (-)

2.5 Kebutuhan 24 Jam

Kebutuhan Kalori dan Protein Anak Usia 2 tahun 4 bulan

Berat badan : 11 kg

Cairan (cc) Kalori (kkal) Protein (gr)

Kebutuhan 24 jam 1100 1100 13,53

D5½ NS

Diet 3x nasi

Diet susu 3x200cc

Bendera

Jumlah

480

300

600

1380

81,6

1144,42

396

1622,02

-

42

6,4

48,4

AKG (%) 125,4% 147,4% 357,1%

2.6 Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 09 September 2015

Pemeriksaan Darah :

Hematologi Paket Nilai Rujukan

Hemoglobin : 11 gr% (11.00 – 13.00)

Hematokrit : 37 % (36 – 44)

Eritrosit : 3,54 juta / mm3 (3, – 5,4)

MCV : 85,1 fl (77 – 101)

MCH : 29,6 pg (23 – 31)

MCHC : 34,4 g/dL (29 – 36)

Lekosit : 4.310 /ml (3600-11.000)

Trombosit : 368.000 /mm3 (150000 – 400000/mm3)

RDW : 16,6 % (11,6 – 14,8)

MPV : 5,52 fl (4 – 11)

7. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Neuroblastoma prokemo siklus

VIII minggu XIX

10-09-2015 1. Sosial ekonomi kurang 10-09-2015

2.8 Diagnosis Banding

1. Neuroblastoma prokemo siklus VIII minggu XIX

2.9 Diagnosis Kerja


2.10 INITIAL PLANS


IP Dx S : -

O : -

IP Rx :

- Infus D5 ½ NS 480/20/5 tpm

- Progam Kemoterapi

IP Mx : Evaluasi keadaan umum, tanda vital, perdarahan spontan

IP Ex :

1. Menjelaskan kepada orang tua mengenai keadaan yang sedang diderita anak

bahwa anak kemungkinan menderita neuroblastoma.

2. Menjelaskan pada orang tua tentang prognosis pasien.

3. Menjelaskan rencana pengobatan yang akan dilakukan.

4. Menjelaskan efek samping dari pengobatan kemoterapi

2. Gizi baik, perawakan normal, berat badan cukup

IP Dx S : -

O : -

IP Rx :

- Diet 3x nasi

- susu bendera 3 x 200 cc

IP Mx : Evaluasi keadaan umum, tanda vital, akseptabilitas diet, berat badan

IP Ex :

1. Menjelaskan kepada orang tua mengenai keadaan gizi pasien

saat ini

2. Menjelaskan kepada orang tua untuk menghabiskan diet yang

diberikan dari rumah sakit

Kasus Hema Anggara

Documents

Transcript of Kasus Hema Anggara