Kasus gadar (Menabrak Jembatan).docx

7/25/2019 Kasus gadar (Menabrak Jembatan).docx

1/8

Kasus gadar

MENABRAK JEMBATAN

Pada skenario, didapatkan kasus seorang laki-laki yang diduga mengalami cedera kepala.

Hal ini dapat dilihat dari adanya gejala muntah, kejang, keluar darah dari mulut, hidung dan

telinga. Cedera kepala dapat dibagi menjadi cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder.

Cedera kepala primer merupakan cedera yang tidak dapat kita hindari pada kejadian trauma

kepala. Apabila cedera kepala primer tidak ditangani dengan segera maka dapat muncul

manifestasi dari cedera kepala sekunder yang akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas

pasien. Untuk menghindari hal tersebut, maka perlu dilakukanprimary surveyberupa

pemeriksaan ABC!, diteruskan adjunct primary survey, dansecondary survey.

Penanganan pertama dilakukan untuk menilai airway.Hipoksemia merupakan pembunuh

utama penderita ga"at darurat dan paling cepat disebabkan oleh sumbatan jalan napas, sehingga

penilaian dan pengelolaan jalan napas harus dilakukan dengan cepat dan tepat. #leh karena itu

pencegahan hipoksemia merupakan prioritas utama dengan jalan napas dipertahankan terbuka,

$entilasi adekuat, dan pemberian oksigen.

Pasien pada skenario ini mengalami penyumbatan jalan napas yang disebabkan karena

muntahan, darah, dan kondisi pasien yang tidak sadar. Pada keadaan penurunan kesadaran akan

terjadi relaksasi otot-otot, termasuk otot lidah sehingga bila posisi pasien terlentang pangkal

lidah akan jatuh ke posterior menutupi orofaring sehingga akan menimbulkan sumbatan jalan

napas dan pada kasus ini ditandai dengan suara napas tambahan yaitusnooring%dengkuran&.

alam keadaan ini, pembebasan jalan napas a"al dapat dilakukan tanpa alat yaitu dengan

melakukan chin liftataujaw thrust manuverkarena dianggap lebih aman dilakukan pada


2/8

penderita dengan dugaan cedera tulang leher %cer$ical&. Pemasangan collar bracedilakukan

untuk imobilisasi kepala dan leher pasien.

'untahan dan darah dapat menyebabkan sumbatan jalan napas yang ditandai dengan suara

napas tambahan berupagurgling%kumuran&. Pembebasan jalan napas dilakukan dengan cara

suction, dan pada kasus ini digunakan kanul yang rigid %rigid dental suction tip& untuk

menghisap darah dan muntahan yang berada di rongga mulut. Apabila, perdarahan di orofaring

sulit untuk dihentikan dan tetap menutupi jalan nafas maka perlu dipersiapkan tindakan needle

crycothyroidotomi.

(arena pasien tidak sadar, maka selain cara-cara tersebut diatas diperlukan usaha untuk

mempertahankan jalan napas dengan cara definitif berupa pemasangan intubasi endotrakeal.

)ujuannya adalah untuk mempertahankan jalan napas, memberikan $entilasi, oksigenasi, dan

mencegah terjadinya aspirasi. #ksigenasi diberikan sebanyak *+menit sambil dilakukan

monitoring. 'onitoring dalam pemberian oksigenasi sangat diperlukan karena jika pasien

ternyata mengalami pneumothora, maka keadaannya justru akan semakin memburuk dengan

terapi oksigen, sehingga perlu dilakukan koreksi terlebih dahulu pada pneumothoranya.

Breathing atau pernapasan merupakan salah satu tanda $ital kehidupan. /rekuensi

pernapasan normal pada de"asa adalah *0-0+ kali per menit. Pernapasan dikatakan abnormal

jika frekuensinya telah melebihi dari 1+ kali per menit atau jika kurang dari *+ kali menit.

Abnormalitas dari pernapasan ini dapat diakibatkan oleh berbagai macam penyebab, antara lain

adalah gangguan pada $entilasi dan gangguan dari jalan nafas pasien. Pada skenario, pernapasan

pasien sudah mengalami abnormalitas karena telah mencapai 1+ kali per menit. (emungkinan

besar, abnormalitas ini akibat adanya gangguan $entilasi pada pasien.


3/8

Pada thora terdapat jejas ekskoriasi pada hemithora sinistra. Hal ini perlu diperhatikan

karena kemungkinan luka yang terjadi tidak hanya pada permukaan dari dinding dada saja, tetapi

dapat juga mencederai organ $ital di dalamnya yaitu paru-paru. Hal ini diperkuat oleh adanya

pengembangan yang tertinggal dan auskultasi suara $esikuler yang menurun pada hemithora

sinistra. Pengembangan dinding dada yang tertinggal dapat disebabkan oleh berbagai macam

sebab, antara lain fraktur dari costa ataupun perubahan pada tekanan di dalam organ paru itu

sendiri. Auskultasi suara $esikuler yang menurun atau menjadi redup, menandakan bah"a

jaringan paru terisi oleh suatu cairan, yang kemungkinan besar berupa darah. Pemeriksaan foto

thora diperlukan untuk mengetahui secara pasti adanya fraktur pada costa ataupun memastikan

adanya hematothora pada pasien ini.

Pada pemeriksaan status sirkulasi, denyut nadi pasien mengalami peningkatan yaitu *+2

kali per menit yang dapat dikategorikan mengalami takikardi karena sudah melebihi *++ kali per

menit. (eadaan ini kemungkinan besar disebabkan karena perfusi oksigen yang menurun di

jaringan akibat terjadinya sumbatan jalan napas, gangguan $entilasi maupun akibat kehilangan

darah akibat perdarahan aktif pada pasien. Peningkatan denyut nadi tersebut merupakan

kompensasi untuk mempertahankan perfusi jaringan agar tetap adekuat. 'eskipun terjadi

takikardi dan terdapat perdarahan aktif, pasien belum masuk dalam keadaan syok, hal ini dapat

dilihat dari tekanan darah dan perfusi jaringan perifer pada pasien%dilihat dari akral& yang masih

normal.

Pada keadaan ini, masih tetap diperlukan resusitasi cairan sedini mungkin untuk mencegah

pasien jatuh dalam keadaan syok dengan segala konsekuensi metabolik yang mengiringinya.

3nfus 4 %4inger aktat& yang diberikan oleh dokter pada kasus ini merupakan golongan

kristaloid yang mirip dengan cairan ekstraseluler. Cairan ini mempunyai kadar-kadar fisiologis


4/8

sesudah infus, setelah terjadi metabolisme hepatik laktat menjadi bikarbonat. 4inger laktat tidak

memperberat asidosis laktatdan sejumlah $olume yang diberikan memperbaiki sirkulasi dan

transpor oksigen kejaringan, sehingga metabolisme aerobik bertambah dan produksi asam laktat

berkurang. 5irkulasi yang membaik akan memba"a timbunan asam laktat ke hati di mana asam

laktat melalui siklus (rebb diubah menjadi HC#1yang menetralisir asidosis metabolik.

Pemberian 4 sebanyak 0+ tetes menit merupakan dosis pemeliharaan yang sering dipakai.

5elain itu, untuk menilai keseimbangan cairan pada pasien, dipasang kateter urin. Pemasangan

kateter urin diperlukan untuk mengukur produksi urin. Produksi urin harus dipertahankan

minimal *0 mlkgBBjam, bila kurang menunjukkan adanya hipo$olemia.

Cedera kepala yang dialami oleh pasien ini masuk dalam klasifikasi cedera kepala berat.

Hal ini dapat dilihat dari nilai pemeriksaan 6C5 dengan hasil 2. Cedera kepala primer dapat

berupa fraktur dari cranium. Pada pasien di skenario ini, kemungkinan besar mengalami fraktur

basis cranii dan fraktur maksilofacial. (ecurigaan fraktur basis cranii ditandai dengan adanya

halo test 7 yang merupakan tanda adanya C5 %Liquor Cerebro SpinaI)dalam perdarahan.

5elain itu juga terdapat perdarahan dari telinga, dan hidung. Perdarahan dari telinga,

kemungkinan besar akibat fraktur basis cranii fossa media, dan perdarahan dari hidung akibat

fraktur basis cranii fossa anterior. #edema periorbita detra et sinistra juga merupakan tanda

fraktur basis cranii. /raktur maksilofacial yang terjadi juga dapat menyebabkan perdarahan dari

hidung dan telinga. Pada pasien ini, dari hasil secondary surveyberupafloating maksilamaka

dapat disimpulkanfraktur maksilofasial yang terjadi masuk dalam kategori e fort 0. Adanya

deformitas mandibula menandakan juga terjadi fraktur mandibula. 'aloklusi gigi yang terjadi

merupakan akibat dari pergeseran posisi rahang yang disebabkan fraktur maksila dan mandibula.


5/8

Pada cedera kepala sekunder akan terjadi pelepasan komponen-komponen yang bersifat

neurotoksik berupa respon inflamasi seluler, sitokin-sitokin, masuknya kalsium intrasel, dan

pelepasan radikal bebas. Proses neurotoksisk ini dapat mengubah atau mengganggu fungsi

membran neuron, sehingga membran mudah dilampaui oleh ion Ca dan 8a dari ruangan ekstra

ke intra selular. 3nfluks Ca akan mencetuskan letupan depolarisasi membran dan lepas muatan

listrik berlebihan , tidak teratur dan tidak terkendali. Hal inilah yang mendasari terjadinya kejang

pada pasien tersebut. Untuk mengkompensasi keadaan neurotoksik lebih lanjut dengan jalan

mengakti$asi pompa membran sehingga terjadi peningkatan penggunaan glukosa %glikolisis&.

6likolisis pada kondisi fungsi mitokondria yang menurun akan menghasilkan penumpukan

produksi laktat, yang menyebabkan asidosis dan gangguan kesadaran, sehingga pasien masuk

dalam keadaan koma.

Pada pemeriksaan juga ditemukan pupil anisokor, penurunan refleks cahaya, dan

hemiparese dekstra yang menunjukkan adanya lateralisasi %ada ketidaksamaan antara tanda-tanda

neurologis sisi kiri dan kanan tubuh& akibat trauma kepala. Pupil anisokor merupakan tanda khas

adanya hematom epidural, dan pada kasus ini diperkuat dengan ditemukannya hematom pada

daerah temporoparietal sinistra. !pidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial

yang paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Pada hematom epidural, perdarahan

terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. !pidural hematom merupakan keadaan

neurologis yang bersifat emergency dan biasanya berhubungan dengan linear fraktur yang

memutuskan arteri yang lebih besar, sehingga menimbulkan perdarahan yang ke dalam ruang

epidural. 9enous epidural hematom berhubungan dengan robekan pembuluh $ena dan

berlangsung perlahan-lahan. Arterial hematom terjadi pada salah satu cabang arteri meningea

media yang terletak di ba"ah tulang temporal dan akan terjadi sangat cepat. Hematoma yang


6/8

membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak ke arah ba"ah

dan dalam. )ekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di ba"ah

pinggiran tentorium. engan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan

terdorong kearah yang berla"anan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. )ekanan pada

saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil. )ekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik

pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral yang ditunjukkan oleh

adanya hemiparesis dekstra pada kasus ini. Pasien tidak mengalami lucid inter$al karena pada

epidural hematoma dengan trauma primer berat, pasien langsung tidak sadarkan diri.

5elain itu, peningkatan tekanan intracranial yang terjadi juga merangsang pusat muntah

yang terletak di daerah postrema medulla oblongata di dasar $entrikel keempat, dan secara

anatomis berada di dekat pusat sali$asi dan pernapasan, menerima rangsang yang berasal dari

korteks serebral, organ $estibuler, chemoreseptor trigger :one %C);&, serabut aferen %n. < dan

simpatis& dan system gastrointestinal. 3mpuls ini kemudian akan dihantarkan melalui serabut

motorik yang melalui saraf kranialis 9, 933, 3


7/8

leukosit dan sel endotel yang mengendalikan migrasi leukosit ke jaringan antara lain= 3nterleukin

*->, tumor nekrosis alfa, interleukin ?, 3CA'-*, !-selektin, -selektin, P-selektin, dan

intergrin.!kspresi toksik mediator ini melalui 0 cara, yang pertama denganpluggingleukosit ke

mikrosirkulasi dan yang kedua dengan memfasilitasi pelepasan radikal bebas oleh P'8 yang

bermigrasi ke jaringan otak akibat akti$itas molekul adhesi. Akti$itas sitokin ini menyebabkan

berbagai manifestasi klinis setelah cedera kepala antara lain= pireksia, netrofilia, dan edema

serebri akibat kerusakan sa"ar darah. !dema serebri yang terjadi kemudian ditangani dengan

pemberian manitol bolus 0++ cc i$. 'anitol bolus merupakan preparat diuresis osmotic yang

digunakan untuk menarik cairan dari jaringan intersisial ke intra$askuler sehingga edema dapat

berkurang. Pemeriksaan C) scan kepala diperlukan untuk e$aluasi selanjutnya.

ari hasilsecondary surveypada rontgen dada didapatkan

diagnosa hematothora. Hematothora adalah adanya darah dalam rongga

pleura . Pengembangan dinding dada pada hematothora di"ujudkan dalam 0 bidang utama

hemodinamik dan pernapasan . )ingkat respons hemodinamik ditentukan oleh jumlah dan

kecepatan kehilangan darah. 6erakan pernapasan normal mungkin terhambat oleh efek

akumulasi darah dalam rongga pleura.

)erdapatnya angulasi, edema, dan krepitasi pada femur dekstra mengindikasikan

terjadinya fraktur femur dektra pasien. /raktur femur yang paling sering terjadi akibat adanya

trauma kecelakaan adalah fraktur batang femur. Adanya $ulnus apertum sepanjang 1 cm dan fat

globul yang positif menunjukkan bah"a fraktur batang femur yang terjadi pada pasien kasus ini

merupakan fraktur yang bersifat terbuka derajat 333, yaitu lukanya lebih luas dari derajat 33, lebih

kotor, jaringan lunak banyak yang ikut rusak %otot, saraf, pembuluh darah&. Perdarahan aktif

yang terjadi harus dikoreksi dengan baik agar penanganan yang optimal dapat dilakukan jika


8/8

fraktur mengenai arteri femoralis sehingga mengganggu status sirkulasi pasien. Penatalaksanaan

yang dilakukan oleh dokter, yaitu dengan melakukan bebat tekan realignmen femur dan

imobilisasi sudah tepat. (emudian pasien dirujuk ke )rauma Center karena pasien mengalami

multitrauma dan memerlukan penanganan secara intensif.

Kasus gadar (Menabrak Jembatan).docx

Documents

Transcript of Kasus gadar (Menabrak Jembatan).docx