Kasus 5 Kematian bayi baru lahir pada ibu denagn PER + Distosia bahu + Gawat janin pada G6P5A0 kehamilan serotinus kala II

Topik : PER + Distosia bahu + Gawat janin pada G6P5A0 kehamilan serotinus kala IIPresenter : dr. Alrahman Joneri

Tanggal (kasus) : 29. 09. 2014Pendamping : dr. Erlentina Sembiring

Tempat presentasi : Ruang diskusi RS dr. Rubini, Mempawah

Obyektif presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjuan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Wanita hamil, 34 tahun lebih bulan pembukaan lenkap, PER + Distosia bahu + Gawat janin.

Tujuan: Penangan PER + Distosia bahu + Gawat janin sesuai standar kompetensi dokter umum berdasarkan kaidah bioetik.

Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan dikusi Email Pos

Data pasien:Nama: Ny. R 34 tahunNomor register:

Nama klinik: RS dr. RubiniTelp:

Data utama dan bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran klinis:PER + Distosia bahu + Gawat janin pada G6P5A0 kehamilan serotinus kala II

2. Riwayat Pengobatan:Pasien menyangkal jika megkonsumsi obat-obatan untuk penyakit hipertensi maupun diabetes melitus.

3. Riwayat kesehatan/ penyakit:Pasien menyangkal jika sebelum hamil menderita hpertensi maupun diabetes melitus dan Pasien juga menyangkal jika sebelumnya mengalami kesulitan dalam persalinan.

4. Riwayat keluarga:Tidak ada keluarga yang menderitaa hipertensi maupun diabetes melitus.

5. Riwayat pekerjaan:Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.

6. Lain-lain:Pasien jarang memeriksakan kandungannya dan pasien tidak mengikuti program KB karena ingin mendapatkan anak laki-laki.

Daftar pustaka:

1. Broek, NV 2002. Life saving skills manual essential obstetric care. London : RCOG Press2. Wiknjosastro, H. Pre-eklampsia dan eklampsia. Ilmu Kandungan edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2007. 281-3013. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2005. Buku Acuan Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar (PONED). Jakarta 4. Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Jakarta

Hasil pembelajaran:

1. Mengetahui tatalaksana preeklmpsi sesuai stanadar kompetensi dokter umum dengan berpatokan dengan medikolegal

2. Mengetahui tatalaksana distosia bahu sesuai stanadar kompetensi dokter umum dengan berpatokan dengan medikolegal

3. Mengetahui tatalaksana gawat janin dan bayi baru lahir sesuai stanadar kompetensi dokter umum dengan berpatokan dengan medikolegal

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:1. Subyektif:Pasien datang ke Puskesmas karena mau melahirkan. Perut mules (+), pengeluaran darah lendir (+). Ketuban pecah jam 7.00 ketuban hijau. Oleh karena di puskesmas diketahui TD OS 170/100 dan proteinuri (+), os di rujuk ke RS. HPHT 3.11.13. Taksiran kelahiran 10.8.14. Sebenarnya os sudah dianjurkan oleh puskesmas untuk dirujuk ke RS sejak 2 minggu yll namun os tidak datang. Kehamilan ini merupakan kehamilan ke 6, tidak ada keguguran dan 2 orang anak os meninggal. Belum sempat ditanyakan kapan dan penyebab kematian.

2. Objektif:Di IGD Kesadaran : CM Nadi: 90 x/menit Nafas: 20 x /menit Tekanan darah: 168/96 mmHg Konj. Anemis: -/- Cor: S1S2 (+), S3S4 (-), M (-), G (-) Pulmo: Vesikuler, whe -/-, Rho -/- Extremitas: Pitting oedem pretibia +/+

Di VK jam 10.00 TD : 160 / 110 mmHg TFU 41 cm tepat di procesus xipoideus, pu-ka, DJJ 112 x /menit. VT pembukaan lengkap, caput (+), kepala H III, ketuban (-)

Pemeriksaan penunjang Protein Urin (+)

3. Assasement (penalaran klinis):Distosia bahu adalah persalinan yang memerlukan tambahan manuver obstetri setelah kegagalan gentle downward traction pada kepala bayi untuk melahirkan bahu (ACOG, 2002).1 Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi, oedema disertai proteinuria akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi penyakit trofoblastik.2 preeklampsia ringan adalah teekanan diastolik 90 mmHg atau kenaikan 15 mmHg dalam 2 pengukuran berjarak 1 jam disertai proteinuria (+).3

Berdasarkan Standar Kompetensi Dokter Indonesia masalah yang terjadi pada kasus ini adalah:4No.Daftar PenyakitTingkat Kemampuan

1.Preeklampsia3B

2.Distosia3B

3.Hipoksia janin3B

4.Bayi post matur3A

5.Ruptur perineum tingkat 1-24A

Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan Lulusan dokter mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan mengetahui cara yang paling tepat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai penyakit tersebut, selanjutnya menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan. Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan. Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk3A. Bukan gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

3B. Gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas. Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas. 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter 4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip dan/atau Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB)

Sedangkan standar keterampilan pada kasus ini meliputiNo.KeterampilanTingkat Keterampilan

1.Pertolongan distosia bahu3

2.Resusitasi bayi baru lahir4A

3.Menjahit luka episiotomi serta laserasi derajat 1 dan 24A

Tingkat kemampuan 1 (Knows): Mengetahui dan menjelaskan Lulusan dokter mampu menguasai pengetahuan teoritis termasuk aspek biomedik dan psikososial keterampilan tersebut sehingga dapat menjelaskan kepada pasien/klien dan keluarganya, teman sejawat, serta profesi lainnya tentang prinsip, indikasi, dan komplikasi yang mungkin timbul. Keterampilan ini dapat dicapai mahasiswa melalui perkuliahan, diskusi, penugasan, dan belajar mandiri, sedangkan penilaiannya dapat menggunakan ujian tulis.

Tingkat kemampuan 2 (Knows How): Pernah melihat atau didemonstrasikan Lulusan dokter menguasai pengetahuan teoritis dari keterampilan ini dengan penekanan pada clinical reasoning dan problem solving serta berkesempatan untuk melihat dan mengamati keterampilan tersebut dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung pada pasien/masyarakat. Pengujian keterampilan tingkat kemampuan 2 dengan menggunakan ujian tulis pilihan berganda atau penyelesaian kasus secara tertulis dan/atau lisan (oral test).

Tingkat kemampuan 3 (Shows): Pernah melakukan atau pernah menerapkan di bawah supervisi Lulusan dokter menguasai pengetahuan teori keterampilan ini termasuk latar belakang biomedik dan dampak psikososial keterampilan tersebut, berkesempatan untuk melihat dan mengamati keterampilan tersebut dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung pada pasien/masyarakat, serta berlatih keterampilan tersebut pada alat peraga dan/atau standardized patient. Pengujian keterampilan tingkat kemampuan 3 dengan menggunakan Objective Structured Clinical Examination (OSCE) atau Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS).

Tingkat kemampuan 4 (Does): Mampu melakukan secara mandiri Lulusan dokter dapat memperlihatkan keterampilannya tersebut dengan menguasai seluruh teori, prinsip, indikasi, langkah-langkah cara melakukan, komplikasi, dan pengendalian komplikasi. Selain pernah melakukannya di bawah supervisi, pengujian keterampilan tingkat kemampuan 4 dengan menggunakan Workbased Assessment misalnya mini-CEX, portfolio, logbook, dsb.

4A. Keterampilan yang dicapai pada saat lulus dokter

4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip dan/atau Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB)

Berdasarkan kasus sesuai denagn standar kompetensi diatas, maka seharusnya pasien dirujuk ke spesialis kebidanan untuk memnuhi kaidah bioetik beneficience. Namun pada saat pasien masuk ke VK pasien sudah masuk ke kala II dan pasien terus meneran sehingga dilakukan beberapa manuver dalam penatalaksanaan persalinan denagn distosa bahu untuk memenuhi kaidah non-malaeficience. Ketika bayi lahir, APGAR skor bayi rendah sehingga dilakukan resusitasi bayi baru lahir sesuai kompetensi dokter umum namun bayi tidak dapat diselamatkan.

4. Plan:

Tatalaksana distosi bahu meliputi:3 Episiotomi Episiotomi hanya diperlukan pada pengelolaan distosia bahu dengan melakukan pemutaran, oleh karena pada dasarnya distosia bahu adalah pertemuan tulang bahu dengan simfisis, sehingga episiotomi saja tidak akan bermanfaat untuk melepaskan bahu. Manuver McRoberts Dua manuver yang umum dilakukan sebagai langkah pertama untuk melepaskan distosia bahu adalah (1) manuver McRoberts dan (2) penekanan suprapubik, karena kedua tindakan ini tidak menyebabkan efek negatif dan sangat efektif Penekanan Suprapubik Dilakukan sebagai upaya untuk melepaskan bahu dari belakang simfisis pada distosia bahu. Tindakan ini dilakukan oleh asisten dengan cara mengepalkan tangan, menempatkannya diatas os pubis dan menekan kebawah bahu janin. Oleh karena distosia bahu disebabkan karena bahu janin memasuki panggul pada posisi antero-posterior, maka penekanan bahu depan ke satu sisi akan mengubah posisi bahu menjadi obliaue, sehingga bahu dapat dilahirkan. Manuver McRoberts yang diikuti dengan penekanan suprapubik sering sudah melahirkan 50-60% kasus dengan distosia bahu. Manuver Corkscrew dari Woods Prosedur ini dilakukan dengan melakukan pemutaran bahu belakang ke depan untuk melepaskan bahu depan yang berada dibawah simfisis. Variasi dari tindakan ini adalah manuver Rubin yang dilakukan dengan melakukan pemutaran pada dinding belakang bahu depan, sehingga akan menyebabkan fleksi bahu kearah dada dan pemendekan jarak diantara kedua bahu.

Tatalaksana preeklampsia ringan adalah:3Jika kehamilan < 37 minggu dan tidak terdapat tanda perbaikan, lakukan penilaian 2 kali seminggu secara rawat jalan: Lakukan pemantauan tekanan darah, proteinuria, refleks dan kondisi janin Lebih banyak istirahat Diet biasa Tidak perlu pemberian obat Jika tidak memungkinkan rawat jalan, rawat di rumah sakit: Diet biasa Lakukan pemantauan tekanan darah 2 kali sehari, proteinuria 1 kali sehari Tidak memerlukan pengobatan Tidak memerlukan diuretik, kecuali jika terdapat edema paru, dekompensasi jantung atau gagal ginjal akut Jika tekanan diastolik turun sampai normal, pasien dapat dipulangkan: Nasehatkan untuk istirahat dan perhatikan tanda preeklampsia berat Periksa ulang 2 kali seminggu Jika tekanan diastolik naik lagi rawat kembali Jika tidak terdapat tanda perbaikan tetap dirawat Jika terdapat tanda pertumbuhan janin terhambat, pertimbangkan terminasi kehamilan Jika proteinuria meningkat, kelola sebagai preeklampsia berat Jika kehamilan > 37 minggu, pertimbangkan terminasi kehamilan Jika serviks matang lakukan induksi dengan Oksitosin 5 IU dalam 500 ml Ringer Laktat/Dekstrose 5% IV 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley, atau lakukan terminasi dengan bedah Caesar.

Tatalaksana pada pasien in meliputi: 10. 15 pimpin ibu meneran. 11. 00 tidak ada kemajuan coba meneran miring. 11.15. lahir kepala, namun tidak dapat lahir bahu, dilakukan episiotomi dan manuver mc roberd dan penekanan suprapubik, namun tidak berhasil. Kemudian coba dikeluarkan tangan bayi sebelah kiri, setelah tangan bayi keluar, baru bahu atas bisa dikeluarkan. Bayi langsung diarikan ke peri, dilakukan resusitasi, namun tidak berhasil. Bayi dinyatakan meninggal jam 11. 50. Bayi perembuan, berat 3900 gram. Dilakukan manual plasenta, plasenta lenkap, perdarahan +/- 200 cc, kontraksi uterus baik. hecting.

Selanjutnya tatalaksana yang diberikan meliputi IVFD RL 20 tpm Cefotaxim 2 x 1 gr IV Dopamed 3 x 500 mg PO Captopril 3 x 12, 5 mg PO Asam Mefenamat 3 x 500 mg po SF 1 x 1 tab po Observasi vital sign Observasi perdarahan