kasus crs

Click here to load reader

download kasus crs

of 20

  • date post

    01-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    21
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of kasus crs

STATUS PASIENA. KETERANGAN UMUM1. Pasien Nama: An. NA Jenis Kelamin: Perempuan Usia: 4 thn 3 bln 2 hr Alamat: Cibadak, Sukabumi Tanggal Masuk RS: Jumat, 30/12/2012 Tanggal Pemeriksaan RS : Kamis, 03/01/2012

2. Orang Tua

Ayah Nama: Tn. D Usia: 35 tahun Pendidikan terakhir : SMA Alamat : Cibadak, Sukabumi Pekerjaan : Wiraswasta

Ibu Nama: Ny. T Usia: 30 tahun Pendidikan terakhir: SMA Alamat : Cibadak, Sukabumi Pekerjaan : IRT

B. ANAMNESIS (alloanamnesis kepada ibu kandung pasien) Kamis, 03 Januari 2013Keluhan utama : Kuning pada mata dan kulit Anamnesis tambahan :Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tampak kuning jingga pada bagian mata dan di bagian kulit tubuh. Keluhan ini terjadi secara tiba-tiba dan menetap. Keluhan disertai panas badan yang tidak terlalu tinggi, mual, dan muntah berupa cairan sebanyak 3 kali dalam sehari. Terdapat rasa sakit pada perut bagian kanan atas, penurunan nafsu makan, dan lemas badan. Selain itu, sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit buang air kecil pada pasien menjadi berwarna seperti air teh dan pada saat buang air besar warna tinjanya putih. Terdapat riwayat pasien sering jajan diluar rumah dan tidak mencuci tangan sebelum makan. Pasien tidak pernah bepergian ke daerah endemis malaria (seperti Kalimantan, NTT, dan Irian Jaya), mendapat transfusi darah atau dirawat dengan diinfus. Pasien juga sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan yang diminum selama 6 bulan.

Riwayat PengobatanKarena keluhannya, pasien telah berobat ke dokter dan diperiksa darah, tapi tidak diberikan obat apapun dan pasien dirujuk untuk berobat ke RSUD R. Syamsudin SH.

Riwayat Penyakit dan AlergiPasien tidak mempunyai riwayat asma, alergi makanan, cuaca dingin, dan obat-obatan tertentu. Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.

Riwayat Kehamilan & Persalinan Ibu pasien rutin memeriksakan diri ke bidan dan diberikan imunisasi TT lengkap. Pasien dilahirkan dari seorang ibu G2P2A0 dengan kehamilan cukup bulan dan persalinan spontan ditolong oleh bidan. BBL 3200 gram dan PBL 50 cm.

Riwayat Makanan 0-6 bulan : ASI 6-12 bulan : ASI, bubur susu, bubur nasi, nasi tim, dan buah-buahan >1 tahun : ASI, susu formula, nasi (menu keluarga), buah-buahan

Riwayat Imunisasi Pasien sudah diberikan imunisasi dasar lengkap sesuai jadwal yang telah ditetapkan dokter anak. Pasien mendapatkan imunisasi dasar lengkap, yaitu : BCG DTP I/II/III Hepatitis B I/II/III Ibu pasien tidak ingat usia pasien pada saat diimunisasi Polio 0/I/II/III Campak

Riwayat Tumbuh Kembang Pertumbuhan dan perkembangan pasien seperti anak pada usianya.

C. PEMERIKSAAN FISIK Kamis, 03 Januari 2013Keadaan umum: Pasien terlihat sakit sedang Kesadaran: Komposmentis, kooperatifTanda-tanda vital: Tekanan Darah: 100/70 mmHg (normal : 90105/5570 mmHg) Pernafasan: 24x/menit, regular (normal : 2030x/menit) Nadi: 88x/menit, regular, equal, isi cukup (normal : 70110x/menit) Suhu: 36,5C (normal : 36,5-37,20C per aksila)Antropometri (menurut Z score WHO) BB : 20 kg TB : 110 cm BB/Umur : 0 s.d. +3 SD (normal) TB/Umur : +2 s.d. +3 SD (normal) BB/TB : 0 s.d. +3 SD (normal) Status gizi : Gizi cukupKepala Bentuk : normal, tidak tampak adanya kelainan Rambut : hitam, tidak rapuh. Mata: Konjungtiva : anemik -/- Sklera : ikterik +/+ Pupil: bulat isokor, refleks cahaya +/+ Telinga : lokasi normal, simetris, daun telinga bentuknya normal, tidak ada sekret Hidung : lokasi normal, simetris, tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret, tidak ada PCH Mulut : mukosa lembab, sirkumoral tidak sianosis, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemisLeher JVP : tidak terdapat bendungan Kel. Tiroid : tidak teraba adanya pembesaran KGB : tidak teraba adanya pembesaran Tidak tampak retraksi suprasternalThoraks Pulmo (Depan) Inspeksi : bentuk & pergerakan simetris, tidak tampak retraksi intercostals Palpasi : sela iga (ICS) tidak melebar Perkusi : sonor kanan = kiri Auskultasi : VBS kanan = kiri, tidak terdengar suara napas tambahan

Cardio Inspeksi : tidak tampak iktus kordis Palpasi : dalam batas normal Perkusi : dalam batas normal Auskultasi : S1-S2 murni regular, tidak ada murmur/gallopAbdomen : Inspeksi : datar, tidak tampak retraksi epigastrik Palpasi : lembut, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrik (+) Perkusi : timpani, ruang troube tidak terisi Auskultasi : bising usus (+), frekuensi bising usus normalAnogenital : dalam batas normalEkstrimitas : simetris, jari lengkap, akral hangat, CRT < 2 detikKulit : turgor baik

D. STATUS NEUROLOGISRangsang Meningeal Kaku Kuduk : - Brudzinsky I/II/III : - Kernig : -Refleks Fisiologis Biceps Reflex : +/+ Triceps Reflex : +/+ Brachioradialis Reflex : +/+ Knee Reflex : +/+ Ankle Reflex : +/+Refleks Patologis Babinski Reflex : -/- Chaddock Reflex : -/- Oppenheim Reflex : -/-

Hasil Laboratorium02/12/2012 Hb : 13,8 (nilai rujukan : 11,5-15,5 gr/dL) Leukosit : 8.100 (nilai rujukan : 4500-13.500 sel/mm3) Ht : 39,7 (nilai rujukan : 35-45%) Trombosit : 278.000 (nilai rujukan : 150.000-400.000 sel/mm3) Bilirubin T : 8,55 (nilai rujukan : 0-1 mg/dL) Bilirubin D/I : 2,11/0,44 (nilai rujukan : 0,05-0,3 mg/dL) SGOT : 532,6 (nilai rujukan : 0-15 u/L) SGPT : 889 (nilai rujukan : 0-17 u/L) Gamma GT : 354,3 (nilai rujukan : 10-80 u/L) Alkali fosfatase : 839 (nilai rujukan : 40-115 u/L)

ResumeSeorang anak perempuan usia 4 thn 3 bln datang dgn keluhan jaundice pd mata & kulit sejak 4 hari SMRS, terjadi tiba-tiba dan menetap, febris +, nausea dan vomit +, nyeri perut bagian kanan atas +, anoreksia +, dan malaise +, urin berwarna seperti air teh +, dan feses berwarna putih +. Riwayat jajan & tdk mencuci tangan sebelum makan +. Pd pemeriksaan fisik ditemukan distensi abdomen,nyeri tekan epigastrik dan hipokondriak kanan(+). Pemeriksaan lab ditemukan peningkatan SGOT, SGPT, bilirubin total dan bilirubin direct, Gamma GT, alkali fosfatase.

Diagnosis KerjaHepatitis akut ec suspek infeksi HAV

Diagnosis Banding Hepatitis akut ec suspek infeksi HBV Malaria Hepatitis yang diinduksi obat-obatan

Pemeriksaan Penunjang Serologi Marker Ig M anti HAV HbsAg Apus darah tepi

Penatalaksanaan Umum (Suportif) Tirah baring (mengurangi aktivitas) sampai gejala akut hilang Diet Infus dextrose 5% 20gtt/min Diet makanan pasien makan lunak yang diberikan sedikit-sedikit, (tinggi kalori tinggi protein), dan rendah lemak selama anoreksia dan muntah. Kebutuhan cairan: 1800 cc/hari Kalori: kebutuhan kalori 55-75 kkal/kg/hari Minimal: 20 x 55 = 1100 kkal/hari Maksimal : 20 x 75 = 1500 kkal/hari Khusus (Medikasi) : Cefotaxime 3x500 mg Domperidon 3x cth Curcuma 3x1 cth

Prognosis Quo ad vitam : Ad bonam Quo ad functionam : Ad bonam Quo ad sanationam : Ad bonam

Follow-up

Analisis KasusPada pasien ini didiagnosis hepatitis virus akut e.c suspek infeksi HAV, karena dari anamnesis ditemukan: Mata dan kulit tampak kuning jingga Panas badan yang tidak terlalu tinggi Mual dan muntah Sakit pada perut bagian kanan atas Lemas Anoreksia Buang air kecil seperti air teh Buang air besar berwarna putihKeluhan ini dirasakan 4 hari sebelum masuk rumah sakit, terjadi secara tiba-tiba, menetap, dan pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Terdapat riwayat sering jajan diluar rumah dan tidak mencuci tangan sebelum makan, serta tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan : Sklera ikterik +/+ Nyeri tekan epigastrikDari hasil laboratorium, didapatkan : Bilirubin T : 8,55 Bilirubin D/I : 2,11/0,44 SGOT : 532,6 SGPT : 889 Gamma GT : 354,3 Alkali fosfatase : 839

Dari keluhan utama pasien dapat kita pikirkan kemungkinan diagnosis lain. Diagnosis banding dari kasus ini adalah : Malaria Hepatitis akut ec suspek infeksi HBV Hepatitis yang diinduksi obat-obatanPada anamnesis, ibu pasien menyangkal bahwa anaknya pernah bepergian ke daerah endemis malaria (daerah Kalimantan, NTT, Irian Jaya), mendapat transfusi darah atau dirawat dengan diinfus. Pasien sebelumnya tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan yang diminum selama 6 bulan. Pada penyakit malaria, dapat terjadi kuning (jaundice) karena adanya infeksi merozoit pada sel-sel eritrosit, sehingga terjadi lisis sel eritrosit dan akan meningkatkan produksi bilirubin indirek. Dengan demikian, timbul manifestasi kuning (jaundice pre hepatik). Tetapi, khasnya pada malaria yaitu adanya gejala trias malaria (menggigil, panas, dan berkeringat), serta riwayat berpergian ke daerah endemis malaria (seperti daerah Indonesia bagian timur : Kalimantan, NTT, dan Irian Jaya). Sedangkan untuk hepatitis B akut, virus hepatitis B biasanya ditularkan secara parenteral melalui luka pada kulit atau membran mukosa, baik melalui transfusi darah atau komponen darah atau melalui jarum yang terkontaminasi. Transmisi seksual terjadi melalui kontak seksual dengan individu yang mengandung HbsAg positif yang bersifat infeksius, baik heteroseksual maupun homoseksual. Prevalensi hepatitis B yang tinggi terjadi pada bayi yang ibunya mempunyai HbsAg pada serum, sehingga kasus hepatitis B paling sering menyerang dewasa muda dan bayi. Selain itu, gejala kuning dapat terjadi pada pasien tuberkulosis paru anak yang mengkonsumsi obat anti tuberkulosis selama 6 bulan. Dikarenakan efek samping yang cukup sering terjadi pada pemberian isoniazid dan rifampisin adalah hepatotoksisitas, sehingga dapat menimbulkan hepatitis dan salah satu gejalanya adalah kuning. Peningkatan kadar bilirubin (baik total, direk, maupun indirek menimbulkan keluhan utama pada pasien, yaitu kuning pada mata dan kulit tubuh. Gejala kuning ini muncul akibat adanya peningkatan kadar bilirubin, normalnya bilirubin merupakan suatu produk hasil pemecahan/metabolisme hemoglobin