Kasus CI 28 September 2015.pdf

8/19/2019 Kasus CI 28 September 2015.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/kasus-ci-28-september-2015pdf 1/6

Seorang laki-laki

dengan

PPOK

eksaserbasi

akut dan Hipertensi

stage 2

PENYAJIAN

KASUS

I.IDENTITAS

PENDERITA

Nama

Umur

Jenis

kelamin

Agama

Alamat

Masuk

RS

Tn.

A

63 tahun

Laki-laki

Islam

Desa

Tanggul Rt /Rw

004/001 Jepara

26

Desember 2008

II.

DAFTAR

MASALAH

1.

Anamnesis

Autoanamnesis

dengan

penderita

di

bangsal

Anggrek

pada

tanggal2T

Desember 2008

pukul

11.00

wrB

.

Keluhan

Utama

: sesak

.

Riwayat Penyakit

Sekarang

:

I

minggu

sebelum masuk

RSUD Kartini

penderita

batuk

(+),

dahak wama

putih,

panas

(-).

3

hari

sebelum masuk RS penderita mengeluh batuk

(+),

dahak

kental warna

kekuningan,

panas (-).

Penderita

merasa tubuh lemas.

t hari

sebelum masuk

RS

penderita

mengeluh

sesak terus-menerus, namun

tidak

mengganggu

aktivitas.

Dahak

semakin banyak, kental,

warna

kuning.

Panas

(+).

Keringat malam hari

(-),

batuk darah

(-),

nyeri

dada

(-),

dada berdebar-debar

(-),

mual

(-),

muntah

(-),

BAK dan

BAB

tidak

ada keluhan.

t

8

jam

sebelum masuk

RSUD Kartini,

penderita

mengeluh sesak

nafas,

dirasakan

makin

bertambah dan mengganggu

aktivitas.

Sesak

makin

berat dengan

aktivitas.

No.

Masalah

Aktif

Tanggal

No. Masalah Pasif

Tangsal

I

lPenyakit

paru

obstruktif

L,ronik

27-12-08

2.

lHipertensi

stage2

27-t2-08

III. DATA

DASAR



Riwayat

kaki

bengkak

C),

terbangun

di

malam

hari karena sesak

(-).

Riwayat kontak

dengan

penderita

dengan

batuk

lama

(+), yaitu

adik

penderita.

Riwayat

merokok

(+)

1

paklhari,

berhenti 6 tahun

yang

lalu.

.

Riwayat

Penyakit

Dahulu

o

Riwayat

dirawat di

RS

(+)

tahun

2007

karena sesak.

Penderita

dirawat

kurang

lebih

I

minggu,

pulang

dengan

keadaan

membaik.

o

Riwayat

Hipertensi

(+),

tidak

kontrol teratur

o

Riwayat

Diabetes Melitus disangkal

o

Riwayat

penyakit

jantung

disangkal

o

Riwayat

asma disangkal

o Riwayat

pengobatan

TB

sebelumnya

disangkal

.

Riwayat

Penyakit Keluarga

Adik

penderita yang

tinggal

1 rumah,

menderita batuk

>

3

minggu.

.

Riwayat

Sosial

Ekonomi

Penderita tidak

bekerja.

Memiliki

4

orang anak

yang

sudah

mandiri.

Penderita

tinggal

I

rumah dengan

adiknya.

Biaya

pengobatan ditanggung

ASKESKIN.

Kesan

sosial ekonomi

:

kurang.

2. Pemeriksaan

fisih

Pemeriksaan

fisik dilakukan

tanggal

27 Desember

2008

pukul

11.15

WIB.

KU

:

sadar,

tampak

lemah, terpasang

kanul

oksigen,

terpasang

infus di

lengan

kanan bagian

bawah.

Tanda

Vital :

N

:

88 x /

menit, isi dan

tegangan cukup

T

:

170/100

mmHg

RR

:

24x / menit,

reguler

t

:38,2 C

Status

Internus

BB

:46kg

PB

:

162 cm BMI:

17,6

(Underweight)

Kepala

:

mesosefal,

turgor dahi

cukup

Rambut

:

hitam, tidak

mudah dicabut.

Kulit

:

sianosis

O,

ikterik

(-).



Mata

: cekung

(-),

conjungtiva

palpebra

anemis

(-l-),

sklera

ikterik

(/-)

Hidung

Telinga

Mulut

Tenggorok

Ronki

kasar

+/+Wheezing

+/+

Perkusi

Palpasi

Leher

:

Deviasi

trakea

(-), pembesaran

nnll

(-/-),

kaku

kuduk

(-/-)

Dada

:

Inspeksi

: venektasi

(-),

barrel

chest

(+),

sela

iga melebar

(+)

Paru

:

Inqpeksi

: simetris

statis

dinamis,

retraksi

(+),

SIC

melebar

(+)

Palpasi

: stem

fremitus

kiri sama

dengan

kanan

Perkusi

:

hipersonor seluruh

lapangan

paru

Auskultasi

:

Ka

=

SD

Vesikuler

menurun.

Ronki

kasar

(+),

wheezing

(+),

eksperium

memanjang

pada

seluruh

lapangan

paru

atas,

tengah,

bawah.

Ka

=

SD

Vesikuler

menurun.

Ronki

kasar

(+),

wheezing

(+),

eksperium

memanjang

pada

seluruh

lapangan

paru

atas,

tengah,

bawah.

Ronki

kasar

Jantung

:

Inspe

ksi

: Ictus

cordis

tak

+/+Wheezing+l+

tampak

Eksperium

memanjang

Eksperium

memanjang

palpasi

:

Ictus cordis

teraba

di

SIC

Y,2 cmmedial

Linea

midclavicularis

sinistra,

tidak

kuat angkat,

tidak

melebar

Perkusi

: batas

jantung

kanan

di

linea

parasternalis dx

batas

jantung

kiri

di

linea

medio

axillaris

sinistra

Kesan

konfigurasi

jantung

dalam

batas

normal

Auskultasi

:

Bunyi

jantung

I-II

normal,

bising

O,

gallop

(-)

Abdomen

:

Inspeksi

: datar,

venektasi

(-)

Auskultasi

: bising

usus

(+)

normal

epistaksis

(-),

nafas

cuping

o

discharge

(-),

nyeri tragus

(-)

bibir

kering

(-),

selaput

lendir kering

(-),

sianosis

(-)

Tl-1,

vaskuler

injeksi

(-),faring

hiperemis

(-),

timpani,

pekak

sisi

(+)N, pekak

alih

(-)

Hepar dan

lien tak

teraba,

turgor

kulit

kembali

cepat,

nyeri

tekan

(-)



Genital

Ekstremitas

:

Sianosis

Akal

dingin

Anemis

:dalam

batas

normal

Superior

-t-

-t-

-t-

Inferior

-t-

-t-

<2

Leuko

:

16.100

/mmk

:

156

Capillary

refill

<2

1.

Pemeriksaan

Penunjang

Lab. Darah

(26

Desember

2008)

1.

Hb

:17,4 gldl

Ht :3l,7Yo

GDS

Trombosit

:

406.000/mmk

Kesan

:

Leukositosis

IV.

REST]ME

Seorang

laki-laki,

usia

70 tahun

dirawat

di

RSUD

Kartini

dengan

keluhan utama

sesak

napas.

3

hari

sebelum

masuk

RS

penderita batuk

(+),

dahak

kental warna kekuningan,

panas

(-).

I

hari sebelum

masuk RS

penderita

mengeluh

sesak terus-menerus,

namun

tidak

mengganggu

aktivitas.

Karena sesak

makin

bertambah

kemudian

penderita berobat ke

RSUD.

Pada

pemeriksaan

fisik didapatkan

:

KU

:

sadar,

tampak

lemah, terpasang

kanul

oksigen,

terpasang

infus di

lengan

kanan

bagian

bawah.

Tanda

Vital : N :

88

x

/

menit,

isi

dan tegangan cukup

T

:

170/100

mmHg

RR

:

24x

/

menit,

reguler

t :

38,2oC

Paru

:

Inspeksi

:

simetris statis

dinamis,

retraksi

(+),

SIC

melebar

(+)

Palpasi

: stem

fremitus

kiri sama

dengan kanan

Perkusi

: hipersonor

seluruh

lapanganparu



Auskultasi :

Ka:

SD

Vesikuler, ronki

kasar

(+),

wheezing

(+;,

eksperium memanjang

pada

seluruh

lapangan

paru

atas,

tengah,

bawah.

Ka

=

SD

Vesikuler,

ronki

kasar

(+),

wheezing

(+),

eksperium memanjang

pada

seluruh

lapangan

paru

atas,

tengah,

bawah.

Jantung

Abdomen

:

tak

ada

kelainan

: tak ada kelainan

Ekstremitas

:

tak ada kelainan

Pemeriksaaan

Penunjang

l. Hb

:

ll,4

gldl

Leuko

:

16.100

/mmk

Ht

:31,7%o

GDS

:156

Trombosit

: 406.000/mmk

Kesan

:

Leukositosis

V. PROBLEM

1. PPOK eksaserbasi akut

2.

Hipertensi

stage 2

VI. RENCANA

PEMECAHAN

MASALAH

1. PPOK

eksaserbasi

akut

Assesment

: Mengetahui adanya infeksi

sekunder

IPDx

S

:-

O :

LED,

diffcount, sputum BTA

3x, X foto thoraks

AP

lateral

IP

Tx

: O23 L/m kanul

Infus asering

16

tpm

+

Aminofilin 1

amp/500 cc Asering

Injeksi

Cefotaksim 2 x 1

gram

iv

tnjeksi

Ranitidin 3

x

1

ampul

PO:

Salbutamol

3

x2mg



Ambroxol3 x 1

tab

IP Mx

:

keadaan

umum,

tanda

vital,

keluhan

sesak

IPEx

:

Menjelaskan

pada

penderita

dan

keluarga

bahwa

penderita

memiliki

PPOK

yang

sedang

mengalami

kekambuhan.

Menjelaskan pemeriksaan

dan

pengobatan

yang

akan

dilakukan

di

RS.

Menjelaskan

pada

penderita

untuk

menjaga

kesehatan,

makan

makanan

dengan

gizi

seimbang,

menghindari

polusi

udara dan

asap rokok.

2.

Hipertensi

stage 2

Assesment

:

Etiologi,

komplikasi

IPDxS

o

IP Tx

IPMx

:

IPEx

:

:

TG, Kolesterol,

HDL,

LDL,

asam urat,

GDS.

:

Captopril3

x 12,5

mg

Keadaan

unium,

tekanan

darah

Menjelaskan

bahwa

penderita

perlu

mengkonsumsi

diet kaya

sayuran,

buah,

rendah

lemak

dan rendah

garam.

Me4jelaskan

bahwa

penderita

perlu

melakukan

aktivitas

fisik

misalnya

berjalan

kaki

setidaknya

30 menitArari,

3x

seminggu.

Menjelaskan

bahwa

penderita

perlu

kontrol

teratur.

Kasus CI 28 September 2015.pdf

Documents

Transcript of Kasus CI 28 September 2015.pdf