Kasus Cerebral Toxoplasmosis

CEREBRAL TOXOPLASMOSIS PADA PENDERITA HIV/AIDS

Dr Zamroni Afif

2

PENDAHULUAN•CNS ke-2 tersering sesudah paru-paru•1/3-2/3 pd pasien HIV sblm tx HAART•60-70% hasil otopsi•Infeksi oportunistik HIV/AIDS :

Toxoplasmik encephalitis 31% pasienHIV encephalitis 18% pasien Cryptococcal meningitis 11% pasienPrimary CNS Lymphoma (PCNSL) 4%

pasienTuberculosis 3% pasienCytomegalovirus 2% pasien

3

PENDAHULUAN

• CD4 kurang dari 100 sel/mm • Gejala : nyeri kepala, gangguan bicara,

disfungsi serebellar, paresis nervus kranialis, dan kehilangan sensorik

• kadang menyerupai neoplasma • MRI dikatakan lebih sensitif dari pada CT

scan

4

TINJAUAN PUSTAKA

ETIOLOGI• disebabkan oleh Toxoplasma gondii • obligat intraseluler protozoa • 3 bentuk : oocyst, bradyzoites, tachyzoites• Definitif host : kucing

5

EPIDEMIOLOGI

• penyebab terbanyak lesi massa CNS • toxoplasmik encephalitis terjadi pada 36,4%

pasien • Eropa (70 sampai 90 persen) • Amerika Serikat (10 sampai 40 persen) • 24-47% pasien T. Gondii dengan seropositif

AIDS menjadi encephalitis toxoplasmosis

6

PATOGENESIS & RESPON IMUNOocyst (daging mentah)

Tachyzoit (usus)

Darah & limfe

Imune respon

Bradyzoit (otak, skeletal, myocard,

retina)

Immunocompromizedreaktivasi

Tachyzoit

Aktivasi CD4 sel T

ekspresi CD154

sel dendritik & makrofag

IL-12

Sel TIFN-

Respon antitoxoplasmik

7

PATOGENESIS

8

PATOGENESIS

• Lesi tunggal, multipel >>>• Abses, nekrosis, inflamasi, edema • gray atau white matter• terutama berada di lobus frontal & parietal • periventrikel

9

GAMBARAN KLINIS• demam 40-70% pasien• nyeri kepala 50-60% pasien• hemiparese,hemianopsia,afasia 20-80% pasien• palsy nervus kranial 10-20% pasien• gangguan penglihatan 10% pasien • subakut konfusion,hilangnya konsentrasi &

orientasi, perubahan perilaku,lethargi 15-45% pasien

• kejang & ataksia 15-30% pasien• tanda-tanda serebelar : gangguan bicara, korea,

nausea & vomiting juga dapat muncul

10

DIAGNOSA• IgG antibodi T. gondii(+), IgM jarang

ditemukan• Titer IgG pe 1-2 minggu setelah infeksi &

menunjukkan peningkatan seumur hidup • LCS tidak membantu, normal pada 50

persen pasien, mononuklear pleiositosis ringan, pe konsentrasi protein & pe ringan konsentrasi glukosa

• EEG tidak spesifik • PCR DNA Toxoplasma sensitivitasnya 50-

60%

11

DIAGNOSA

• CT dan MRI harus dilakukan

• CT scan : satu atau lebih lesi hipodens multipel dengan edema disekelilingnya, efek massa & ring enhancement setelah pemberian kontras

12

DIAGNOSA

• MRI : lesi dengan intensitas sinyal rendah & ring enhancement dg gadolinium pada T1-weighted imaging & intensitas sinyal tinggi yg relatif pd T2-weighted imaging

13

DIAGNOSA• Penegakkan diagnosa : histopatologi

tachyzoit pd jaringan biopsi otak• Dx empiris klinis, radiologis & respon

terapi sering digunakan• 80-90% px membaik minggu ke-2 terapi

dx presumptif• Biopsi otak tdk dilakukan rutin

resiko perdarahan yg signifikan, kerusakan pd jaringan sekitar & infeksi direkomendasikan bila diagnosa meragukan atau pasien tidak memberikan respon atau memburuk dengan terapi empiris

14

ALGORITME DIAGNOSA

15

DIAGNOSA BANDING• Dx banding utama : Primary central

Nervous System Lymphoma (PCNSL) • penyebab lesi massa CNS yang lain pada

pasien dengan AIDS• Thallium-201 single photo-emission CT

(SPECT) and positron-emission tomography (PET) telah dilaporkan berguna untuk membedakan encephalitis toxoplasmosis dengan PCNSL

16

DIAGNOSA BANDING

18

TERAPI

19

PROFILAKSIS

20

PROFILAKSIS

• kucing harus dibersihkan setiap hari, dan kucing harus dijaga tetap di dalam dan tidak makan daging mentah atau daging yang dimasak tidak matang

• memanaskan daging di atas 70°C atau dengan mendinginkan di bawah -20°C

• Memakan telur mentah dan susu yang tidak dipasteurisasi harus dihindari, sayur dan buah-buahan harus dicuci dengan baik sebelum dimakan

21

Reverse Transcriptase Inhibitors are further divided into 3 groups

• Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NsRTIs)

• Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NtRTIs)

• Non-necleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNsRTIs)

22

Binds to CD4 receptors on the surface of the lymphocyte

New Active Viral Particles are released to infect other cells

HIV Reverse Transcriptase copies the viral genetic code (RNA) into the Host’s genetic code (DNA). Once integrated into the host’s DNA, multiplication of the virus occurs.

The enzyme “Protease” enables the assembly and release of viral particles

NRTI NNRTI

PROTEASE INHIBITORS

HOW ANTIRETROVIRALS WORK

23

KOMPLIKASI

• fokal atau generalized tonik/klonik epileptik seizure

• peningkatan tekanan intrakranial • harus segera dikenali sejak dini untuk

pemberian antikonvulsan yang sesuai dan atau terapi anti tekanan intrakranial

24

PROGNOSIS• peningkatan resiko CNS toxoplasmosis

pada pasien terinfeksi HIV :1. CD4 sel T di bawah 200/µL2. Tidak mendapatkan trimethoprim

sulfametoxazole profilaksis3. Terdeteksinya serum anti-Toxoplasmosis

antibodi terutama bila titernya tinggi4. Lebih dari satu lesi menyerupai abses

pada neuroimaging5. Sebagian besar pasien memberikan

respon terhadap terapi tetapi defisit

25

PROGNOSIS• Sebagian besar pasien memberikan respon

terhadap terapi • terjadi peningkatan resiko demensia berulang • relaps sering terjadi jika terapi

antitoxoplasmosis dihentikan setelah terapi induksi

• terapi HAART bukan hanya menurunkan insiden infeksi tetapi juga memperbaiki outcome

• perbaikan immune dengan terapi antiretroviral terkait dengan restorasi respon sel T spesifik T. Gondii

26

Cerebral Toxoplasmosis dengan Paresis Nervus Kranialis • Kejadian jarang sering terkait dg lesi serebral

multipel • 366 AIDS-CNS toxoplasmosis: 8 (7 laki-laki, 1

wanita, usia 25-55 tahun) dg tanda-tanda gangguan batang otak, 6 px dg parese nervus okulomotor & hemiplegi KL, 1 dg ipsilateral tremor rubral, 7 px dg oftalmoplegi eksternal komplit 8 dg Parinaud’s Syndrome

• Gupta dkk : kasus yang jarang Toxoplasmosis pada batang otak dengan lesi nervus kranialis multipel

27

LAPORAN KASUS

Identitas Penderita• Nama : Tn. Agus• Usia : 39 th• Jenis kelamin : Laki-laki• Pekerjaan : Supir perusahaan kayu • Pendidikan : SLTA• Alamat : Tajinan Kabupaten Malang• Status : Kawin• Agama : Islam• No. Reg : 10877299• MRS : 19-02-2010

28

ANAMNESA • Keluhan Utama : Nyeri kepala • Riwayat Penyakit Sekarang :• Nyeri kepala dirasakan sejak 1 bulan sebelum

MRS, terasa makin lama makin memberat hingga nyeri kepala hebat dan pasien tidak tahan akhirnya dibawa ke rumah sakit.

• Selain itu pasien juga merasakan lemah separuh badan sebelah kiri mendadak, kelemahan pelan-pelan dirasakan makin memberat bersamaan antara tangan dan kaki kiri.

29

ANAMNESA• Kelemahan badan sebelah kiri disertai

rasa tebal pada separuh badan sebelah kiri. Pasien juga mengeluhkan penglihatan dobel kira-kira 3 minggu sebelum MRS, tidak kabur.

• Sejak 1 bulan itu wajah pasien juga merot ke kanan, bicara agak pelo.

• Riwayat muntah disangkal, panas badan juga disangkal, tidak pernah kejang.

• Pasien tidak merasakan gangguan kencing ataupun buang air besar

30

ANAMNESARPD : Riwayat hipertensi tidak terkontrol,

diabetes disangkal, kolesterol tinggi disangkal, asam urat tinggi disangkal.

Gaya hidup : Pasien punya kebiasaan merokok, suka minum kopi, kebiasaan berhubungan seksual secara bebas, pemakaian narkotika dan obat-obatan terlarang disangkal oleh pasien, tetapi oleh istri dan keluarga diduga penderita juga menkonsumsi obat terlarang.

31

Pemeriksaan Fisik • TD: 100/ 80• Nadi : Reguler 82 kali per menit• Respiratory Rate : 20 kali per menit• Suhu : 36,7 C• Keadaan umum : baik• Kepala/ Leher : Anemis -/- , ikterus -/-,

Cyanosis -, Dyspneu –• Thorax : S1S2 tunggal / Reguler , Mur-mur -,

Ronkhi -/-, Wheezing :-/-• Abdomen: flat, supel, Bising Usus Normal, met –• Extremitas : dalam batas normal

32

Status Neurologis

•GCS : 456 •Meningeal Sign : Kaku kuduk -, Brudzinski I: -/-

Brudzinski II -/-•Fungsi Luhur Kortex :•Bicara dan bahasa : a. Kelancaran : baikb. Pemahaman : baikc. Pengulangan : baikd. Penamaan : baike. Membaca : baikf. Menulis : baik

33

•Pemeriksaan Saraf Kranial :»Saraf cranial I : normal»Saraf cranial II : RC+/+ »Saraf Kranial III : normal»Saraf Kranial IV : normal»Saraf Kranial VI : parese N. VI D/S»Saraf Kranial V : normal»Saraf Kranial VII : parese N.VII S UMN»Saraf Kranial IX : normal»Saraf Kranial X : normal»Saraf Kranial XI : normal»Saraf Kranial XII : parese N. XII S UMN

34

• Pemeriksaan Sistem Motorik:Tonus : semua dalam batas normalKekuatan : 5 3 5 3

• Pemeriksaan Sistem Sensorik: Hemihipestesi SProtopatik : N/Propioseptif : N/N

• Pemeriksaan Sistem Refleks :• Refleks Fisiologis :

BPR : +2/+2, TPR :+2/+2, KPR : +2/+2, APR : +2/+2

• Refleks Patologis: Hoffmann: -/- Tromner : -/- babinski :-/+ chaddock : -/+ Gordon:-/- Oppenheim :-/-Schaefer : -/-

• Refleks Regresi: -

35

• Pemeriksaan Fungsi Serebelum:Dismetria: normalDisdiadokokinesia: normalRomberg : normal

• Gerakan tidak sadar : -• Pemeriksaan system saraf otonom :

– BAK : dalam batas normal– BAB : dalam batas normal

• Sistem Kepala dan Kolumna Vertebralis : dalam batas normal

36

DIAGNOSA• Dx Klinis :

Kronik progresif cephalgiaKronik parese N VI D/S Kronik parese N.VII S UMNKronik parese N. XII S UMNKronik hemiparese SKronik hemihipestesi S

• Dx Topis: supratentorial• Dx Hipotesis: Susp. Tumor cerebri

supratentorial• Dx sekunder: -

37

Laboratorium

Tanggal 19-02-2010 (saat awal MRS)• DL : Hb/leukosit/trombosit/PCV:

12,0/7900/225000/36,5• GDA : 151 mg/dl• Ur/cr : 28,3 mg/dl / 1,04 mg/dl• SGOT/SGPT : 38 / 76• Albumin : 4,40 mg/dl

38

Laboratorium

• Tanggal 23-2-2010

HbsAg : -

Anti HBs : -

Anti HCV : -

Toxoplasma IgG : +

Toxoplasma IgM : -

VDRL : -

TPHA : -

TB ICT : -

• Tanggal 1-3-2010

DL: Hb/leukosit/trombosit/PCV: 11,4/6200/221000/33,0

LED:92 mm/jam

Hapusan darah:

Eritrosit:normokrom normositer

Leukosit:jumlah normal

Trombosit:jumlah normal

39

Laboratorium

• Urin lengkap :pH : 6Berat jenis : 1010Lekosit : traceSedimen : 10 x : epitel ++ 40x : eritrosit + (0-1)/lpb lekosit + (0-2)/lpb

• ASO/ASTO : + (200 iu/ml)

• CRP Kualitatif : 1,40 • Tanggal 3-3-2010

LDH : 347

• Foto thorax :

Pneumonia Susp. PCP

Susp lung TB• EKG : irama sinus 87 x/mnt

40

Hasil Foto Thorak (tanggal 19-2-2010)

41

• CT scan kepala : (tanggal 25-2-2010)Multiple ring enhancement lesion di thalamus, limb posterior capsula interna kanan dan nucleus lentiformis kanan dan korteks lobus frontalis S disertai herniasi uncal dan subfalcine Susp. Toxoplasmosis dd :Primary CNS lymphomaMeningoencephalitis dg abses formationMetastase brain process

42

• Hasil CT scan kepala ulang (19-3-2010)Tampak lesi hipodens batas relatif tegas di thalamus, limb posterior capsula interna kanan dan nucleus lentiformis kanan yang menyangat ringan sebagian tepinya dengan pemberian kontras.Mega cisterna magna dd kista arachnoid

• Kesimpulan : sesuai cerebritis ec Toxoplasmosis dibanding CT scan tanggal 25 Februari 2010 proses berkurang

43

Hasil CT Scan tanggal 25 Februari 2010(awal terapi)

44


45


46

Hasil CT Scan tanggal 19 Maret 2010 (setelah terapi 3 minggu)

47


48


49

RENCANA TERAPI• infus NS 0.9% 16 tts/ mnt • inj. Ranitidin 2x1 ampul iv• inj. Antrain 3x1 ampul iv• inj. Dexametason 4x1 amp• inj. Metoklopramid 3x1 ampul iv• Oral : Neurodex 2x1 tablet• Diet TKTP 2100 kkal / hr• Proper positioning / 2jam

50

• Rencana Monitoring Keluhan, vital sign, GCS, tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial

• Rencana Edukasi KIE keluarga mengenai : kondisi penyakit, diagnosis penyakit, rencana diagnosis, rencana terapi, komplikasi, prognosis

51

PEMBAHASAN

• Penegakkan diagnosis: anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium serologis & CT Scan kepala dengan kontras

• Pemeriksaan MRI kepala tidak dapat dilakukan karena alat di RS tidak dapat digunakan & keluarga kesulitan dana

52

PEMBAHASAN• Pada kasus ini didapatkan :• Laki-laki usia 39 tahun• KU : Nyeri kepala• Nyeri kepala dirasakan sejak 1 bulan sebelum

MRS, terasa makin lama makin memberat hingga nyeri kepala hebat dan pasien tidak tahan akhirnya dibawa ke rumah sakit.

• Selain itu pasien juga merasakan lemah separuh badan sebelah kiri mendadak, kelemahan pelan-pelan dirasakan makin memberat bersamaan antara tangan dan kaki kiri.

53

PEMBAHASAN

• Kelemahan badan sebelah kiri disertai rasa tebal pada separuh badan sebelah kiri. Pasien juga mengeluhkan penglihatan dobel kira-kira 3 minggu sebelum MRS, tidak kabur.

• Sejak 1 bulan itu wajah pasien juga merot ke kanan, bicara agak pelo.

• Riwayat muntah disangkal, panas badan juga disangkal, tidak pernah kejang.

• Pasien tidak merasakan gangguan kencing ataupun buang air besar

54

PEMBAHASANRPD : Riwayat hipertensi tidak terkontrol,

diabetes disangkal, kolesterol tinggi disangkal, asam urat tinggi disangkal.

Gaya hidup : Pasien punya kebiasaan merokok, suka minum kopi, kebiasaan berhubungan seksual secara bebas, pemakaian narkotika dan obat-obatan terlarang disangkal oleh pasien, tetapi oleh istri dan keluarga diduga penderita juga menkonsumsi obat terlarang.

55

PEMBAHASAN• Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

parese N. VI D/S, N.VII S UMN, N. XII S UMN hemiparese S dan hemihipestesi Sbabinski :-/+, chaddock : -/+

• Dx Klinis : Kronik progresif cephalgiaKronik parese N VI D/S Kronik parese N.VII S UMNKronik parese N. XII S UMNKronik hemiparese SKronik hemihipestesi S

56

PEMBAHASAN

• saat MRS pemeriksaan laboratorium : DL, GDS, SGOT/SGPT, ureum-creatinin & albumin normal

• CT scan kepala dg kontras cito tertunda karena saat itu terjadi gangguan listrik di rumah sakit

• Dx Hipotesis: Susp. Tumor cerebri supratentorial

57

PEMBAHASAN• Riwayat seksual bebas (+) cek

determinan HIV (+), Toxo IgG (+)• CD4 absolut 18 dg limfosit T helper yang

sangat kurang cerebral toxoplasmosis• CT scan kepala dg kontras : multiple ring

enhancement lesion di thalamus, limb posterior capsula interna kanan dan nucleus lentiformis kanan dan korteks lobus frontalis S disertai herniasi uncal dan subfalcine Susp. Toxoplasmosis, dd (1) Primary CNS lymphoma (2) Meningoencephalitis dg abses formation (3) Metastase brain process

58

PEMBAHASAN• konsultasi ulang ke radiologi dg konfirmasi

kondisi klinis & laboratorium cenderung suatu multiple abses cerebri dengan ring enhancement karena toxoplasmosis

• Saran MRI kepala dg kontras tidak dapat dilakukan karena MRI di rumah sakit Saiful Anwar tidak dapat dioperasikan

• Rencana CT scan kepala dg kontras ulang 2 minggu post terapi

59

PEMBAHASAN

• biopsi otak pada pasien ini tidak dilakukan karena tidak dapat dilakukan pemeriksaan MRI sebelumnya

• resiko operasi dibandingkan dengan kondisi klinis pasien dengan kesadaran yang baik

• diagnosis empiris berdasarkan gambaran klinis dan radiologis dan respon terapi sering digunakan pada praktek klinik

60

PEMBAHASAN• CT scan kepala ulang dengan kontras

didapatkan hasil perbaikan dibandingkan CT scan saat awal masuk diagnosa hipotesis serebral toxoplasma sudah benar

• Diagnosis banding utama dari toxoplasmosis encephalitis adalah Primary Central Nervous System Lymphoma (PCNSL) single photo-emission CT (SPECT) and positron-emission tomography (PET) berguna untuk membedakan encephalitis toxoplasmosis dengan PCNSL tdk dilakukan krn kendala biaya

61

PEMBAHASANDIAGNOSA BANDING

• Tumor serebri MRI kepala dengan kontras, resonance spectroscopy (MRS), PET, SPECT, diffusion weighted MRI (DWI)

• Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML)

CT scan : multiple foci dg low attenuation pd white matter kedua hemisfer, terutama pada lobus parietooccipital, efek massa (-) dan enhancement (-) setelah pemberian kontras

• Tuberculoma CT scan : solid-enhancement, ring-enhancement, atau lesi campuran, terdapat kalsifikasi sentral dikelilingi oleh hipodens area dengan ring enhancement (target sign)

62

TERAPI

• Induksi : pyrimetamin loading dose 200 mg 1x75 mg/hari kombinasi dg clindamycin 4x600 mg+leucovorin 1x10 mg 6 minggu

• maintenance : pyrimetamin 25-50 mg/hari kombinasi dg clindamycin 300-450 mg 4 kali/hari + leucovorin 10 mg/hari

• Tx HAART : duviral 2x1, evafiren 1x1

63

PROGNOSA• Buruk infeksi HIV dg infeksi lain yang

mengikuti termasuk serebral toxoplasmosis• Relaps terutama apabila terapi dihentikan

setelah fase induksi follow up yang ketat • Terapi HAART harus diberikan

me morbiditas & periode survival yg lebih panjang dan perbaikan outcome

64

KESIMPULAN1. Infeksi oportunistik HIV/AIDS pada

neurologis terbanyak toxoplasmik encephalitis sebanyak 31% pasien, terkait dengan reaktivasi pada infeksi laten & terjadi khususnya pada pasien dg nilai CD4 < 100 sel/mm

2. Gejala serebral toxoplasmosis meliputi nyeri kepala, gangguan bicara, disfungsi serebellar, palsy nervus kranialis, hemiparese, hemianopsia, afasia dan kehilangan sensorik

65

KESIMPULAN

3. Lesi ok serebral toxoplasmosis kadang menyerupai neoplasma & secara klinis dapat terjadi kekeliruan dengan diagnosis berupa neoplasma anamnesis yang cermat disertai dg pemeriksaan penunjang

4. Diagnostik penunjang serebral toxoplasmosis pemeriksaan laboratorium serologis & radiologi (CT scan, MRI maupun SPECT/PET bila diperlukan)

66

KESIMPULAN

5. Terapi pada serebral toxoplasmosis meliputi fase profilaksis, induksi, dan maintenance yang diikuti dengan follow up yang ketat untuk mencegah relaps dan kondisi yang lebih buruk

68

two weeks or less

APROACH TO CNS OPPORTUNISTIC COMPLICATION IN AIDS

RSCM Hospital, Jakarta

HIV seropositive, CD4 < 200 sel/uLFever, Headache, decreasing counsciousnes, clinical sign of intracranial

infection or SOL, progressive neurological signs and symptoms

CT / MRI:Focal brain lesionYes No

Toxo

Response Failure

ReassesmentClinical, radiologic, labs

Lumbar Puncture Cryptococcus, TB,Bacterial, other

Add treatment for TBor Toxo or Bacterialor others (CMV,PML)

Brain biopsy (rare)

ALGORITHM - 1

Bacterialor orTB

69

Focal neurologic sign

APROACH TO CNS OPPORTUNISTIC COMPLICATION IN AIDS

RSCM Hospital, Jakarta

HIV seropositive, CD4 < 200 sel/uLFever, Headache, decreasing counsciousnes, clinical sign of intracranial

infection or SOL, progressive neurological signs and symptoms

ALGORITHM - 2

WITH OUT CT SCAN / MRI

Yes No

Two weeks

Response Failure

Add anti TB if previously received anti toxoplasma (vise versa)

Lumbar Puncture

• Cryptococcal

• TB

• Bacterial inf

Treatment A Anti Toxoplasma

Treatment BAnti TBOR

70

Diagnosis and Management of toxoplasmosis in

HIV+ with neurologic symptoms or signs

CT or MRI

Brain Mass Lesion

Toxoplasma IgG +

Antitoxo therapy

Toxoplasmosis

Toxoplasma IgG -

Consider biopsy

•Lymphoma

•Tuberculoma

•Cryptococcoma

•Brain abscess

response

No response

Dr Farida Amod, University of Kwa-ZuluNatal

NeuroAids Meeting Arusha, Tanzania17-19 July 2006

71

DIAGNOSA BANDING

72

DIAGNOSA BANDING

Feature Toxoplasmosis PCNSL PML

Multiplicity Usually>5 Multiple <5 May be multiple

Enhancement ring homogenous None

Location Basal ganglia & grey-white junction

subependymal Usually limited to white matter

Mass effect Mid-moderate Mild None-minimal

Miscellaneous Lesion surounded by edema

May extend

corpus callosum High signal on T2W1, low on T1W1

Tabel 2. Perbandingan Lesi Neuroradiologis pada AIDS

73

TERAPI

74

HIV Life Cycle

From The Immunodeficiency Clinic - University Health Network Website, www.tthhivclinic.com

Protease

inhibitors (PIs)

NRTIs and NNRTI

Fusion Inhibitors

CCR5 Inhibitors

Kasus Cerebral Toxoplasmosis

Documents

Transcript of Kasus Cerebral Toxoplasmosis