KASUS ALDA RISMA ELFARIANI

S1 REGULER KELAS BKELOMPOK 4

1. Ayu Lestari 11.01.01.0552. Eli Suarti 11.01.01.0603. Helna Adelia Gustina 11.01.01.0654. Kurnia Mailan Sari 11.01.01.0705. M. Adam Firliansyah 11.01.01.075

PENDAHULUAN Sesuai hasil Visum et Repertum Nomor : 1787/SK.

VI /12 /2 - 2006 tanggal 2 Januar i 2007 yang dibuat dan di tanda tangani dr . Zulhasmar Syamsu, SH.Sp.F, dokter pada Depar temen Ilmu Kedokteran Forensik dan Mediko legal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta terhadap korban Alda Risma Elfariani pada pokoknya menyimpulkan :

"sebab matinya korban adalah karena keracunan Psikotropika , dengan masuknya zat benzodiazepine (diazepam dan midazolam) dan propofol merupakan penyebab utama kematian korban.”

Sesuai hasil Visum et Repertum Nomor : 1787/SK. VI /12 /2 - 2006 tanggal 2 Januar i 2007 yang dibuat dan di tanda tangani dr . Zulhasmar Syamsu, SH.Sp.F, dokter pada Depar temen Ilmu Kedokteran Forensik dan Mediko legal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta terhadap korban Alda Risma Elfariani menerangkan :

Pemeriksaan laboratorium pada : A. Uji Urine :

1. Morphine tes t denqan nomor lot : MOP6030060 hasi l = posi t i f ;2. Cocaine tes t dengan nomor lo t : COC5090038 hasil = negat i f ;

3. Benzodiazepines test dengan nomor lot : BZO2006071913

hasil = positif ;

B. Empedu dengan ekstraksi lalu = morphine positif ;

C. Uj i konfirmasi Urine ;- Amphetamine ;

Metode SOP-04 (teknik GC-MS) dengan batasan (cut off ) 500 ng/ml di temukan :

• MDA (Methy len Dioxy Amphetamine) = 4812ng/ml ;

D I A Z E P A MFARMAKOKINETIK

DIAZEPAM Obat Penenang, golongan Benzodiazepin,

digunakan sebagai ansiolitik agen antipanik, sedatif, relaksan otot rangka, antikonvulsan dan dalam penatalaksanaan gejala-gejala akibat penghentian pemakaian alkohol.

Benzodiazepin merupakan obat penenang, dengan dosis yang menyangkut susunan saraf pusat.

Bermanfaat juga untuk pengobatan kecanduan, susah tidur, gangguan pernafasan dan kejang otot.

Juga digunakan untuk perawatan peradangan, gemetaran, dan halusinasi sebagai hasil dari kerja alkohol.

FARMAKOKINETIK Diazepam cepat diserap melalui saluran cerna dan

mencapai puncaknya dalam 1 jam (15-30 menit pada anak-anak). Kelarutan lemaknya yang tinggi menyebabkan Vd diazepam lebih besar dan cepat mencapai otak dan jaringan terutama lemak. Diazepam juga dapat melewati plasenta dan terdapat dalam sirkulasi fetus.

Ikatan protein benzodiazepine berhubungan dengan tingginya kelarutan lemak. Diazepam dengan kelarutan lemak yang tinggi memiliki ikatan dengan protein plasma yang kuat. Sehingga pada pasien dengan konsentrasi protein plasma yang rendah, seperti pada cirrhosis hepatis, akan meningkatkan efek samping dari diazepam.

FARMAKOKINETIK t½ : Diazepam 20-40 jam,

Desmetildiazepam (DMDZ) 40-100 jam. Tergantung pada variasi subyek. t½ meningkat pada mereka yang lanjut usia dan bayi neonatus serta penderita gangguan liver. Perbedaan jenis kelamin juga harus dipertimbangkan.

Volume Distribusi : Diazepam dan DMDZ 0,3-0,5 mL/menit/Kg. Juga meningkat pada mereka yang lanjut usia.

FARMAKOKINETIK Waktu untuk mencapai

plasma puncak : 0,5 - 2 jam. Distribusi dalam Darah :

Plasma (perbandingan dalam darah) Diazepam 1,8 dan DMDZ 1,7.

Ikatan Protein : Diazepam 98 - 99% dan DMDZ 97%.

Jalur metabolisme : Oksidasi Metabolit klinis yang signifikan

: DMDZ , temazepam & oksazepam.

TOKSISITAS Efek toksis dapat terjadi bila konsentrasi

dalam darah lebih besar dari 1,5 mg/L; kondisi fatal yang disebabkan oleh penggunaan tunggal diazepam jarang ditemukan, tetapi dapat terjadi bila konsentrasi dalam darah lebih besar dari 5 mg/L.

LD50 oral dari diazepam adalah 720 mg/Kg pada mencit dan 1240 mg/Kg pada tikus. Pemberian intraperitoneal pada dosis 400 mg/Kg menyebabkan kematian pada hari keenam setelah pemberian pada hewan coba, monyet.

INTERAKSI OBATObat Efek thd Diazepam

Alkohol ↑ ClearenceCimetidine ↓ Clearence

↑ t½Disulfiram ↓ ClearenceFluoxetine ↓ ClearenceItraconazole Potensial ↓ ClearenceOmeprazole ↓ ClearenceKontrasepsi Oral ↓ Clearence & ↑ t½

eliminasiPropranolol ↓ Clearence&

memperpanjang t½ eliminasi.

Ranitidine ↓ absorbsiRifampisin ↑ metabolisme

MIDAZOLAM Midazolam merupakan benzodiazepine yang

larut air dengan struktur cincin  yang stabil dalam larutan dan metabolism yang cepat. Obat ini telah menggatikan diazepam selama operasi dan memiliki potensi 2-3 kali lebih kuat.

Larutan midazolam dibuat asam dengan pH < 4 agar cincin tidak terbuka dan tetap larut dalam air. Ketika masuk ke dalam tubuh, akan terjadi perubahan pH sehingga cincin akan menutup dan obat akan menjadi larut dalam lemak. Larutan midazolam dapat dicampur dengan ringer laktat atau garam asam dari obat lain

FARMAKOKINETK Midazolam diserap cepat dari saluran cerna dan

dengan cepat melalui sawar darah otak.. Waktu durasi yang pendek dikarenakan kelarutan

lemak yang tinggi mempercepat distribusi dari otak ke jaringan yang tidak aktif begitu juga dengan klirens hepar yang cepat

Metabolisme midazolam akan diperlambat oleh obat-obat penghambat enzim sitokrom P-450 seperti simetidin, eritromisin, calsium channel blocker, obat anti jamur. Kecepatan klirens hepatic midazolam lima kali lebih besar daripada lorazepam dan sepuluh kali lebih besardaripada diazepam.

FARMAKOKINETIK Waktu paruh midazolam adalah antara 1-4 jam

lebih pendek daripada waktu paruh diazepam. Waktu paruh ini dapat meningkat pada pasien tua dan gangguan fungsi hati.

Pada pasien dengan obesitas, klirens midazolam akan lebih lambat karena obat banyak berikatan dengan sel lemak. Akibat eliminasi yang cepat dari midazolam, maka efek pada CNS akan lebih pendek dibanding diazepam.

PROPOFOL

PROPOFOL Propofol adalah substitusi isopropylphenol

yang digunakan secara intravena sebagai 1% larutan pada zat aktif yang terlarut, serta mengandung 10% minyak kedele, 2,25% gliserol dan 1,2% purified egg phosphatide.

Penggunaan propofol 1,5-2,5 mg/kg BB (atau setara dengan thiopental 4-5 mg/kg BB atau methohexital 1,5 mg/kgBB) dengan penyuntikan cepat (<15 detik) menimbulkan turunnya kesadaran dalam waktu 30 detik.

FARMAKOKINETIK Digunakan secara intravena dan bersifat lipofilik

dimana 98% terikat protein plasma, eliminasi dari obat ini terjadi di hepar menjadi suatu metabolit tidak aktif, waktu paruh propofol diperkirakan berkisar antara 2 – 24 jam.

Namun dalam kenyataanya di klinis jauh lebih pendek karena propofol didistribusikan secara cepat ke jaringan tepi. Dosis induksi cepat menyebabkan sedasi ( rata – rata 30 – 45 detik ) dan kecepatan untuk pulih juga relatif singkat.

Satu ampul 20ml mengandung propofol 10mg/ml. Popofol bersifat hipnotik murni tanpa disertai efek analgetik ataupun relaksasi otot.

Dewasa : klirens propofol antara 23-50 mL/kg/ml (1,6-3,4 L/menit pada 70 kg manusia dewasa). Eliminasi obat utama terjadi melalui konjugasi hepar menjadi metabolit inaktof yang kemudian diekskresi lewat ginjal. Konjugat glukoronid sebanyak ± 50 % dari dosis yang diberikan .

Pediatri : Distribusi dan klirens propofol pada anak sama dengan dewasa.

Geriatri : dengan semakin tingginya usia pasien, dosis propofol yang dibutuhkan untuk mencapai efek anestesi semakin turun. Dosis yang lebih rendah direkomendasikan untuk inisiasi dan pemeliharaan sedasi/anestesi pada geriatric.

Volume distribusi : steadi state 171-349 L, elimination 209-1008 L. Juga dilaporkan dengan Vd 2-11 L/kg dan 60 L/kg

Klirens total 94-139 Lh Ikatan protein > 95% (hemoglobin, eritrosit,

serum protein yang lain), hipoalbumin dapat meningkatkan fraksi bebas.

DOSIS DAN PENGGUNAAN a) Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV. b) Sedasi : 25 to 75 µg/kg/min dengan I.V infuse c) Dosis pemeliharaan pada anastesi umum :

100 – 150 µg/kg/min IV d) Turunkan dosis pada orang tua atau

gangguan hemodinamik atau apabila digabung penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.

Kegagalan organ : Tidak ada perbedaan farmakokinetik propofol pada pasien dengan serosis hapatik kronik atau gagal ginjal kronik maupun dengan orang normal.

Konsentrasi terapetik sedasi dapat dipelihara pada konsentrasi serum 0,001-0,009 mgL

Toksisitas konsentrasi toksik dalam darah adalah 0,22 mg/L

Waktu paruh propofol 2-4 menit (Fase I), 30-60 menit (Fase II), 3-12 jam (waktu paruh)

OVERDOSIS Jika terjadi overdosis, pemberian injeksi harus

segera dihentikan karena kemungkinan besar dapat menyebabkan depresi kardiorespiratori. Depresi respiratori harus ditangani dengan ventilasi menggunakan oksigen. Depresi kardiovaskular mungkin memerlukan pengubahan posisi pasien dengan menaikkan kaki pasien, meningkatkan laju aliran infuse, dan pemberian obat antikolinergik

EFEK SAMPING

Antara lain sesak nafas (apnea) dan depresi system kardiovaskular (hipotensi, bradikardi), eksitasi ringan dan tromboflebitis. Setelah siuman timbul mual, muntah dan nyeri kepala.

MORPHINE Morfin merupakan

jenis opioid agonis dari semua jenis opioid yang dibandingkan. Pada manusia, morfin mengahasilkan efek analgesia, euphoria, sedasi, dan memiliki kemampuan yang terbatas untuk konsentrasi

FARMAKOKINETIKA MORFIN Absorpsi

Morfin diserap ke dalam aliran darah melalui beberapa rute administrasi termasuk:

lisan dalam bentuk tablet atau kapsul. rektal dalam supositoria atau kapsul berlapis

gel yang dapat dimasukkan ke dalam anus sehingga obat dapat diserap ke dalam pembuluh darah dubur .

intravena menggunakan jarum suntik untuk menyuntikkan obat langsung ke dalam aliran darah . Ini adalah salah satu cara tercepat untuk merasakan efek obat dan karena itu adalah salah satu rute yang paling umum digunakan .

ABSORPSI Dengan suntikan subkutan di mana obat

disuntikkan ke dalam jaringan subkutan persis di bawah lapisan atas kulit . Hal ini menciptakan sebuah depot yang morfin dapat dengan cepat disampaikan ke dalam aliran darah .

Morfin juga dapat disuntikkan ke tulang belakang untuk anestesi spinal atau epidural.

Morfin juga dapat terhirup atau mendengus dalam bentuk bubuk .

METABOLISME MORFIN Setelah morfin mencapai aliran darah , itu

dilakukan ke hati di mana sebagian besar itu dipecah , sebuah proses yang disebut metabolisme lintas pertama . Karena metabolisme pertama -pass ini , hanya sekitar 40% sampai 50 % morfin mencapai sistem saraf pusat .

Dalam kasus injeksi subkutan , kadar puncak morfin setelah sekitar 20 menit dan dengan konsumsi oral , kadar puncak setelah sekitar 30 menit

METABOLISME MORFIN Selama metabolisme , sekitar 60 % dari morfin

menjadi morfin - 3 - glukuronida dan 6 % sampai 10 % menjadi morfin - 6 - glukuronida . Morfin ini glucuronidated oleh enzim metabolisme fase II UDP - glucuronosyl transferase - 2B7 .

Obat juga dapat dimetabolisme menjadi sejumlah kecil normorphine, kodein, dan hydromorphone .

EKSKRESI

Sekitar 90 % dari morfin diambil diekskresikan dari tubuh dalam waktu 24 jam, sebagian besar dalam bentuk urin.

Morfin memiliki paruh eliminasi sekitar 120 menit.

Obat dapat disimpan dalam lemak, sehingga tetap terdeteksi untuk waktu yang lama setelah digunakan dan bahkan setelah seseorang meninggal .

DOSIS DAN SEDIAAN Morfin tersedia dalam tablet, injeksi,

supositoria. Morfin oral dalam bentuk larutan diberikan teratur dalam tiap 4 jam.

Dosis anjuran untuk menghilangkan atau mengurangi nyeri sedang adalah 0,1-0,2 mg/ kg BB.

Untuk nyeri hebat pada dewasa 1-2 mg intravena dan dapat diulang sesuai yamg diperlukan.

Morfin ditemukan dalam air seni sampai 2-5 hari sesudah penggunaan terakhir.

Dalam tinja, morfin ditemukan 24 jam setelah pengunaan.

Dosis fatal morfin adalah 200 mg

GEJALA KELEBIHAN DOSIS :

Pupil mata sangat kecil (pinpoint), pernafasan satu- satu dan coma (tiga gejala klasik). Bila sangat hebat, dapat terjadi dilatasi (pelebaran pupil). Sering disertai juga nausea (mual). Kadang-kadang timbul edema paru (paru-paru basah).

Gejala–gejala lepas obat : Agitasi, nyeri otot dan tulang, insomnia, nyeri kepala.

GEJALA KELEBIHAN DOSIS

Bila pemakaian sangat banyak (dosis sangat tinggi) dapat terjadi konvulsi(kejang) dan koma, keluar airmata (lakrimasi), keluar air dari hidung(rhinorhea), berkeringat banyak, cold turkey, pupil dilatasi, tekanan darah meninggi, nadi bertambah cepat, hiperpirexia (suhu tubuh sangat meninggi), gelisah dan cemas, tremor, kadang-kadang psikosis toksik.

AMPHETAMINE Amphetamine

adalah sejenis obat-obatan yang biasanya berbentuk pil, kapsul dan serbuk yang dapat memberikan rangsangan bagi perasaaan manusia.

MEKANISME KERJA AMPHETAMINE BERDASARKAN DOSIS YANG DIKONSUMSI : 1)  Dosis kecil a) Semua jenis amfetamin akan menaikkan tekanan

darah, mempercepat denyut jantung, melebarkan bronkus, meningkatkan kewaspadaan, menimbulkan euphoria, menghilangkan kantuk, mudah terpacu, menghilangkan rasa lelah dan rasa lapar, meningkatkan aktivitas motorik, banyak bicara dan merasa kuat. Prestasi fisik misalnya pada atlet meningkat.

b) Efek ini sangat bervariasi dan dapat terjadi hal-hal yang sebaliknya pada dosis berlebihan atau penggunaan berulang-ulang.

c) Penggunaan lama Penggunaan lama atau dosis besar hamper selalu diikuti oleh depresi mental dan kelelahan fisik. Banyak orang yang pada pemberian amfetamin mengalami sakit kepala, palpitasi, rasa pusing, gangguan vasomotor, rasa khawatir, kacau piker, disforia, delirium atau rasa lelah.

2) Dosis sedang amfetamin (20-50mg)Menstimulasi pernapasan,menimbulkan

tremor ringan, gelisah, meningkatkan aktivitas motorik, insomia, agitasi, mencegah lelah, menekan  nafsu makan, menghilangkan kantuk dan mengurangi tidur.

3) Dosis amphetamine >50mgAmphetamine yang masuk secara berlebih

dapat langsung mengakibatkan kematian, gejala yanng ditimbulkan sebelum kematian adalah mengalami tremor berat, meningkatnya aktivitas motorik yang berlebih dan gangguan pernafasan yang hebat hingga nafas berhenti.

FARMAKOKINETIK Farmakokinetik : waktu paruh 4-30 jam,

diekskresikan lebih cepat pada urin asam dari pada urin basa.

Reaksi yang merugikan : menimbulkan efek- efek yang buruk pada sistem saraf pusat, kardiovaskuler, gastroinstestinal, dan endokrin.

Dosis:Dewasa : 5-20 mgAnak > 6 th: 2,5-5 mg/hari

DAFTAR PUSTAKA Sean C. Sweetman, et.all., 2007,

Martindale : The Complete Drugs Reference 35th Edition (Electronic Version), Pharmaceutical Press, London.

Diazepam, www.rarerosalina.blogspot.com, diakses 25 oktober 2014.

Diazepam - oral Index, www.MediciNet.com, diakses 25 oktober 2014.

Diazepam, www.mentalhealth.com, diakses 25 oktober 2014.

http://yosefw.wordpress.com/2009/03/14/serba-serbi-tentang-morfin, diakses 26 oktober 2014.

http://www.academia.edu/4960974/OBAT_SISTEM_SARAF_PUSAT, diakses 26 oktober 2014

http://books.google.co.id/books.Joyce L.Kee,Evelyn.R.Hayes?, diakses 26 oktober 2014

S E K I A NTERIMA KASIH