KASUS 2

Skizofrenia Hebefrenik

Pembimbing:

dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ

Disusun oleh:

Erwin Imawan

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

IDENTITAS PASIENNama : Sdr. SJenis Kelamin : Perempuan Umur : 36 tahunAgama : IslamAlamat : Njarum, SukoharjoPekerjaan : tidak bekerjaPendidikan : SDSuku/ Warganegara : Jawa/ IndonesiaStatus perkawinan : Belum MenikahTanggal MRS : 12 Agustus 2015Tanggal Pemeriksaan : 25 Agustus 2015

A. Keluhan UtamaPasien marah dan sering melempar barang keluar rumah.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien (autoanamnesis) dan dari keluarga pasien (alloanamnesis). Autoanamnesis dilakukan di RSJD Surakarta pada tanggal 25 Agustus 2015, dan alloanamnesis dilakukan di RSJD Surakarta pada tanggal 25 Agustus 2015.

Penderita datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta diantar oleh ayah dan ibunya dengan keluhan sejak 1 tahun terakhir marah dan melempar barang keluar rumah. Pasien datang dengan mengenakan baju lengan panjang berwarna kuning, celana panjang berwarna biru, dan rambut hitam sebahu diikat rapi.

Autoanamnesis :

Pasien memperkenalkan diri sesuai identitas. Pasien mengaku kalau dirinya sedang bahagia karena habis dapat uang dari hasil panen. Pasian menyangkal kalau dirinya sering marah-marah.

Pasien mengaku bekerja sebagai buruh disawah. pasien mengaku jarang keluar rumah. Pasien mengaku mau makan, minum dan mandi. Namun, pasien merasa susah tidur, dan tidak tahu kenapa alasannya. Pasien tidak mendengar bisikan ataupun melihat bayangan aneh tetapi dulu pernah melihat sosok gaib. Pasien merasa sedang berada di pasar, bukan di rumah sakit. Ketika ditanya kemarin sering pergi kemana, pasien menjawab “pergi kepasar, mau beli jeruk, bawa uang 3000, dapat jeruknya lalu dimakan”

Alloanamnesis :

Alloanamnesis didapatkan dari ibu pasien Ny P. Ibu pasien bercerita bahwa sejak 1 tahun terakhir pasien sering marah-marah dan membuang barang keluar rumah. Barang yang dibuang pasien adalah barang-barang keperluan memasak dan mandi milik pasien sendiri dan orang tuanya. Pasien sering marah tanpa sebab. Sehari sebelum masuk RS, pasien memukul bahu ibunya karena ibunya membangunkan pasien untuk makan. Pasien jarang tidur sehari-hari, dirumah hanya makan, menonton TV, tertawa sendiri dan melamun dikamar. Seminggu terakhir pasien sering pergi dari

rumah tanpa ijin, berjalan kaki dan pulangnya sering diantar tetangga. Pasien tinggal dirumah dengan bapak dan ibu. Pasien dulu pernah bercerita kepada ibunya bahwa dulu pernah melihat sosok penunggu beringin di desanya sekitar 10 tahun yang lalu, sosoknya kadang banyak, tetapi sekarang sudah tidak pernah melihat lagi. Saat dulu melihat sosok tersebut pasien tidak pernah takut.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Psikiatri

Pasien mengalami gangguan jiwa pertama kali kurang lebih 10 tahun yang lalu dan 2 kali rawat inap. Terakhir kali pasien dirawat di RSJ adalah tahun 2012 dengan keluhan yang sama. Sepulangnya dari RSJD pasien tidak pernah kontrol.

2. Riwayat PenyakitRiwayat Trauma kepala : disangkalRiwayat Hipertensi : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat Kejang : disangkalRiwayat Alergi Obat : disangkal

3. Penyalahgunaan ZatRiwayat penggunaan alkohol : disangkalRiwayat merokok : disangkalRiwayat pemakaian narkoba : disangkal

D. Riwayat Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Dalam batas normal, pasien lahir cukup bulan2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Dalam batas normal3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Dalam batas normal, pasien bergaul dengan teman-teman di sekolah dan di rumah

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan RemajaPasien lulus SD, tidak mau lanjut ke SMP. Tidak pernah tinggal kelas.

5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat Pekerjaan

Pasien sebelum sakit bekerja di SRITEX sebagai penjahit.b. Aktivitas Sosial

Pasien jarang bergaul dengan tetangga, pasien tidak suka bergaul.c. Kehidupan Seksual Masa Dewasa

Pasien belum menikahE. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Pasien dibesarkan oleh ibu dan ayah pasien. Dalam keluarga pasien, terdapat salah satu anggota keluarga yang memiliki riwayat keluhan yang sama dengan pasien yakni adik laki-laki pasien.

Genogram: Pohon Keluarga

          

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= menderita gangguan jiwa

= Pasien “P”

= Meninggal “X”

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum1. Penampilan

Tampak seorang perempuan usia 36 tahun, penampilan sesuai usia, perawatan diri baik.

2. Kesadaran psikiatriKuantitatif : Kompos mentisKualitatif : Berubah

3. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorStereotipik dan agitasi

4. PembicaraanPasien menjawab dengan spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas, dengan kadang-kadang tertawa cekikikan (gigling). Kadang pembicaraan tak menentu (rambling)

5. Sikap Kurang kooperatif

X X X

P

Alam Perasaan1. Mood : senang2. Afek : terbatas 3. Keserasian : in apropriate4. Empati : tidak dapat diraba rasakan

Fungsi Intelektual (Kognitif)1. Taraf  Pendidikan : tingkat pengetahuan sesuai dengan taraf

pendidikannya2. Daya Konsentrasi : terganggu3. Orientasi :

Waktu : terganggu Tempat : terganggu Perorangan : terganggu

4. Daya Ingat : Daya Ingat Jangka Panjang : terganggu Daya Ingat Jangka Pendek : terganggu Daya Ingat Segera : terganggu

5. Pemikiran Abstrak : terganggu5. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : baik

Gannguan PersepsiHalusinasi : visual (dulu pernah melihat penunggu beringin dan teman-temannya, tetapi sekarang tidak pernah lagi)Ilusi : -Depersonalisasi : -Derealisasi : -Proses Pikir

1. Arus Pikir : asosiasi longgar2. Isi Pikir : waham bizzare (thought of insertion: pikirannya kadang

disisipi oleh pikiran dari penunggu pohon beringin didekat rumahnya)(thought of broadcasting: penunggu beringin bekerja sama dengan RCTI untuk menyebarkan pikiran pasien ke seluruh dunia)

3. Bentuk Pikir : non realistik Pengendalian ImpulsTergangguDaya Nilai

Daya Nilai Sosial : baik Uji Daya Nilai : baik Penilaian Realitas : baik

TilikanDerajat 1 (Pasien merasa tidak sakit)Taraf Kepercayaan : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Pemeriksaan Fisik

Status Internus tanggal 26 Agustus 20151. Keadaan umum : Tampak sehat, kesan gizi cukup2. Kesadaran : Compos Mentis3. Tanda vital

Tekanan darah : 119/76 mmHgNadi : 88x per menitRespirasi : 16x per menitSuhu : 36,2◦ C

5. Thorax a. Jantung : belum ada diagnosisb. Paru : belum ada diagnosis

6. Abdomen a. Gastrointestinal : belum ada diagnosis

6. Urogenital : belum ada diagnosis

Status Neurologis

1. Fungsi Kesadaran : GCS E4 V5 M62. Fungsi Luhur : dalam batas normal3. Fungsi Kognitif : dalam batas normal4. Fungsi Sensorik : dalam batas normal5. Fungsi Motorik : dalam batas normal

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang perempuan usia 36 tahun dengan keluhan sering marah dan melempar barang keluar rumah. Pasien banyak berbicara dan sering tertawa. Pasien tidak merasa sakit dan tidak tahu jika sedang berada di rumah sakit. Tahun 2012 pernah di rawat di RSJ karena sering marah-marah dan berbicara sendiri. Aktifitas mandi dan makan dapat dilakukan secara mandiri.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan:a. Tingkah laku : stereotipik dan agitasib. Pembicaraan : gigling, ramblingc. Sikap : kurang kooperatifd. Daya ingat : terganggue. Orientasi : tergangguf. Mood : senangg. Afek : terbatash. Halusinasi : visuali. arus pikir : asosiasi longgarj. Isi Pikir : waham aneh (bizzare)k. Pengendalian impuls : terganggul. Tilikan : Derajat 1

V. EVALUASI MULTIAKSIALAxis I : F 20.1 Skizofrenia HebefrenikAxis II : Belum adaAxis III : Belum adaAxis IV : Masalah dengan psikososial dan lingkunganAxis V : Current GAF 50-41 = Gejala berat (serious), disabilitas berat

VI. DIAGNOSIS BANDING

F 20.0 skizoferenia paranoidF 25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

VII. RENCANA TERAPIFarmakologi :

Haloperidol 2 x 5 mg Chlorpromazine 1 x 100 mg

Non farmakologi :1. Terhadap pasien :

Memotivasi agar pasien minum obat teratur Membantu pasien agar dapat melakukan aktivitas secara bertahap

2. Terhadap keluarga : Menyarankan keluarga untuk berperan baik dalam pengobatan dan

kontrol rutin Menyarankan keluarga untuk memberikan suasana yang kondusif bagi

penyembuhan dan pemeliharaan pasien.

VIII. PROGNOSISAd vitam        : bonam

Ad sanam       : dubia ad malam

Ad fungsional : dubia ad malam