22

LAPORAN KASUS

PARAPLEGI INFERIOR SPASTIK e.c TUMOR MEDULA SPINALIS

I. IDENTITAS PASIEN.

Nama : Tn. J

Umur : 36 tahun

Alamat : Desa Sugihan RT 07/RW VII, Kecamatan Toroh, Grobogan

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat Sekolah Dasar

Pekerjaan : Terakhir: Buruh tani

No. RM : C374328

Rujukan : Poli Bedah Saraf RSUP Dr. Kariadi

II. ANAMNESIS (Tanggal 9 Oktober 2012 di Bangsal Bedah Saraf, RSUP Dr. Kariadi)

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : lumpuh kedua anggota gerak bawah

Lokasi : kedua anggota gerak bawah

Kualitas : anggota gerak bawah hanya bisa menggerakan kedua ibu jari kaki

Kuantitas : sebagian besar AKS mandiri, AKS tertentu membutuhkan bantuan

Kronologis:

Sejak kurang lebih 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, mula-mula penderita

sering mengeluh kedua betis sering kram pada malam hari, terutama kalau pada siang

harinya penderita bekerja terlalu lelah, sehingga penderita memeriksakan dirinya ke

dokter di RSU Purwodadi dan disarankan ke bagian Penyakit Dalam. Setelah dilakukan

pemeriksaan penderita diberi obat dan dilakukan pemeriksaan labortorium, dikatakan

hasilnya normal. Namun demikian keluhan penderita tidak berkurang, bahkan dirasakan

semakin bertambah. Satu bulan kemudian penderita merasa kedua tungkai terutama

pada telapak kaki kanan sering kesemutan dan rasa tebal. Rasa kesemutan disertai nyeri

23

juga dirasakan di sepanjang kedua paha bagian belakang. Rasa dingin “kemranyas”

dirasakan mulai dari daerah sekitar pusar ke bawah.

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita mulai mengeluh rasa pegal-

pegal di punggung yang hilang timbul disertai rasa seperti tersetrum, terutama bila

penderita duduk. Tungkai kanan dirasakan berat terutama saat melangkah, kadang-

kadang sandal jepit yang dikenakan penderita terlepas dan tungkai kanan seperti

diseret ketika berjalan. Penderita masih bisa berjalan sendiri, tanpa alat bantu. Saat

berubah dari posisi jongkok atau duduk ke berdiri dirasakan berat. Penderita juga

mengeluh serasa keseimbangannya terganggu sehingga sering merasa seakan-akan

mau jatuh. Buang air besar (BAB) tak terasa sulit keluar, harus dibantu istri dan

menggunakan obat pencahar. Buang air kecil (BAK) masih seperti biasa, tak ada

keluhan, bisa menahan air seni bila sudah ada keinginan untuk BAK. Penderita masih

mampu ereksi, terutama pada pagi hari. Saat berkeringat dirasakan bagian pusar ke

bawah tidak berkeringat.

Karena kondisinya dirasakan semakin berat, penderita kembali memeriksakan

lagi ke RSU Purwodadi di bagian Saraf, dan dikatakan oleh Dokter Spesialis Saraf bahwa

kemungkinan penyakitnya suatu massa pada bagian sum-sum tulang belakang yang

memerlukan pemeriksaan dan pengelolaan lebih lanjut. Karena alasan fasilitas rumah

sakit setempat yang kurang lengkap, maka penderita langsung dirujuk ke bagian Bedah

Saraf RSUP dr. Kariadi. Di bagian poliklinik Bedah Saraf penderita disarankan untuk

dilakukan pemeriksaan foto Rontgen tulang belakang dan MRI daerah tulang belakang.

Dan setelah hasil pemeriksaan tersebut jadi, disarankan opname di bagian Bedah Saraf

RSUP dr.Kariadi.

Pada tanggal 25 September 2012 penderita masuk rumah sakit untuk

menjalani rawat inap dan diprogramkan operasi tumor sum-sum tulang belakang. Pada

tanggal 1 Oktober 2012 jam 09:15 – 13: 30 WIB penderita menjalani operasi dan

berjalan lancar. Setelah menjalani tindakan tersebut penderita sadar dan merasakan

sakit pada luka operasi, kedua tungkai tidak bisa bergerak, kulit dari pusar sampai ujung

jari terasa tebal-tebal sampai sekarang. Saat ini sudah hari ke 12 setelah operasi.

Keinginan untuk BAB dan BAK tidak ada. Buang air besar tak terasa. Buang air kecil

dilakukan dengan selang kencing.

24

Riwayat Penyakit Dahulu

Pada tahun 1997 penderita pernah jatuh dari ketinggian 4 meter saat sedang

memasang genting rumah. Pada saat itu penderita jatuh posisi telungkup, tetap sadar,

bagian punggung terbentur tanah, luka memar, bisa berdiri tanpa bantuan orang lain

dan sembuh seperti biasanya dengan hanya diurut oleh tukang pijat kampung.

Penderita tidak mengeluh adanya nyeri kepala, mual, muntah, demam, penurunan

berat badan, batuk-batuk lama, dan benturan kepala. Penderita mempunyai kebiasaan

merokok, sebelum sakit bisa sampai satu bungkus tiap hari. Penyakit darah tinggi,

diabetes, tumor, dan gejala seperti ini pada keluarga disangkal. Kebiasaan makan

makanan dalam kaleng disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit serupa

Riwayat Sosial Ekonomi

Sebelum sakit ini, selama setahun terakhir ini penderita bekerja sebagai buruh tani

menanam padi atau jagung tergantung musim dan bekerja serabutan, mengerjakan apa

saja tergantung orang lain yang meminta tolong dengan upah perhari Rp. 15.000,-

sampai Rp. 17.000,- tanpa makan atau dengan makan siang. Penghasilan tidak menentu,

tergantung musim panen. Sekitar tahun 1991 sampai 2010 penderita pernah bekerja

sebagai buruh bangunan di Jakarta dengan pengasilan bersih setiap bulannya Rp.

1.000.000,-. Istri penderita juga sama seperti penderita, bekerja sebagai buruh tani dan

serabutan. Penghasilan juga tak menentu. Penderita menanggung biaya hidup satu istri

dan seorang anak perempuan umur 6 tahun, saat ini masih duduk di kelas 1 SD.

Pengeluaran keluarga per bulan sekitar Rp 800.000,-. Biaya pengobatan dengan

menggunakan JAMKESMAS. Kesan: sosial ekonomi kurang.

25

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal, 9 Oktober 2012 di Bangsal Bedah Saraf, RSUP Dr. Kariadi.

Keadaan umum: baik, kesadaran kompos mentis, kontak dan pengertian baik

Tanda vital : TD = 120/70 mmHg, N = 84 x/menit VAS LBP: 3

RR = 18 x/menit, Suhu = afebris

Nn. Kranialis : I-XII tidak ada kelainan

Kulit : Ujud kelainan kulit (-)

Kepala : Mesosefal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),pupil bulat,isokor, Ø 3mm

Hidung : Deviasi (-), bentuk normal

Mulut : Bibir tidak sianosis

Telinga : Fungsi pendengaran kesan baik

Wajah : Simetris

Leher : Simetris, Pembesaran kelenjar limfe (-)

Trunkus : Status lokalis

Thoraks : Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-),

retraksi interkostal (-), Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, Ictus cordis tak melebar, tak kuat

angkat

Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru

Auskultasi : Cor : BJ I dan II reguler, murmur (-)

Pulmo : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

26

Abdomen : Inspeksi : Datar

Palpasi : Supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus menurun

Ekstremitas superior : Status lokalis

Ekstremitas inferior : Status lokalis

Status Lokalis :

Ekstremitas Superior Dekstra Sinistra

Deformitas (-) (-)

Tanda radang (-) (-)

Gerak +N +N

ROM (Aktif) dbn dbn

Tonus N N

Trofi E E

Kekuatan 5.5.5.5.5/5.5.5.5.5 5.5.5.5.5/5.5.5.5.5

Reflek fisiologis +N/+N +N/+N

Refleks patologis (-) (-)

Sensibilitas

Sensorik protopatik N N

Sensorik proprioseptif N N

27

Trunkus :

Inspeksi : luka (+) terbalut kasa, masih basah, pus (-), tanda radang (+),

gibbus (-), luka operasi + 20 cm sepanjang procesus spinosus,

Palpasi : Nyeri tekan processus spinosus (-), nyeri tekan paravertebra

(-/-), spasme otot di para vertebra (-/-), nyeri tekan

sacroiliaca joint (-/-), nyeri tekan piriformis(-/-), nyeri tekan

coxae joint(-/-), nyeri tekan sepanjang n. Ischiadicus (-/-)

Gerak : ROM (Aktif) Nyeri gerak

Ekstensi/ fleksi : S: belum bisa diperiksa

Laterofleksi D/S : F: belum bisa diperiksa

Rotasi D/S : R: belum bisa diperiksa

Test schoeber : belum bisa diperiksa

Test provokasi : Valsava (-), Naffziger (-)

Extremitas Inferior Dextra Sinistra

Deformitas (-) (-)

Tanda radang (-) (-)

Gerak (-) (-)

Tonus Ashw 2 Ashw 1

Klonus: Patela (-) (-)

Ankle (+) (+)

Trofi Lingkar tungkai atas 42 cm 42 cm

Lingkar tungkai bawah 38 cm 38 cm

28

Kekuatan

Fleksor paha 0 0

Ekstensor lutut 0 0

Dorsofleksor kaki 0 0

Dorsofleksor ibu jari kaki 0 0

Plantarfleksor kaki 0 0

Sensibilitas

Sensorik protopatik Menurun dari kedua ujung jari kaki s.d.

setinggi dermatom Th 5

Sensorik proprioseptik (-) (-)

Reflek fisiologis

Patella +3 +3

Achilles +3 +3

BCR - -

Reflek patologis

Babinski (+) (+)

Chaddock (+) (+)

Oppenhaim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaefer (-) (-)

Gonda (-) (-)

Vaskularisasi

a. Femoralis (+) (+)

29

a. Dorsalis pedis (+) (+)

a. Tibialis posterior (+) (+)

Test provokasi

Lasseque >70 >70

Braggard (-) (-)

Sicard (-) (-)

Patrick (-) (-)

Kontra Patrick (-) (-)

ROM (Aktif)

Hip Ekstensi/ Fleksi : tak bisa diperiksa

Abduksi/ Adduksi : tak bisa diperiksa

Rotasi 0 ° Ekso/Endo : tak bisa diperiksa

Rotasi 90 ° Ekso/Endo : tak bisa diperiksa

Genu Ekstensi/ Fleksi : tak bisa diperiksa

Ankle Ekstensi/ Fleksi : tak bisa diperiksa

Eversi/ Inversi : tak bisa diperiksa

ROM (Pasif):

Hip Ekstensi/ Fleksi : 30°- 0°-135° 30°- 0°-135°

Abduksi/ Adduksi : 45°-0°-30° 45°-0°-30°

Rotasi 0 ° Ekso/Endo : 45°-0-45° 45°-0°-45°

Rotasi 90 ° Ekso/Endo : 45°-0°-45° 45°-0°-45°

Genu Ekstensi/ Fleksi : 0°-0°-135° 0°-0°-135°

30

Ankle Ekstensi/ Fleksi : 20°-0°-50° 20°-0°-50°

Eversi/ Inversi : 20°-0°-35° 20°-0°-35°

Keterangan: saat dilakukan ROM pasif penderita tidak merasakan nyeri

Sensibilitas : Pin prick dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th.5

Light Touch dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th.7

Gangguan proprioseptif (+)

Vegetatif : anhidrosis dari ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th 10

IV. KLASIFIKASI

T5 ASIA A = komplit: Fungsi motorik, sensorik di bawah level neurologik tidak ada.

Spinal Cord Independent Measure (SCIM): total skor: 30

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 29 September 2012:

Hb : 13,5gr%

Ht : 39,7%

Leukosit : 5.800/mmk

Trombosit : 257.000/mmk

PPT : 12,2 dtk

PTT : 25,8 dtk

GDS : 109 mg/dl

Albumin : 4,3 gr/gl

Ureum : 19 mg/dl

Creatinin : 1,2 mg/dl

Natrium : 138 mmol/L

Kalium : 3,7 mmol/L

Chlorida : 100 mmol/L

Calsium : 2,31 mmol/L

Magnesium : 1,01 mmol/L

31

X foto Thorak tanggal 29 September 2012

X foto Thoracolumbal AP/Lateral tanggal 29 September 2012

Kesan:

- Cor tak membesar

- Tak tampak metastase pada paru dan

tulang

- Aligment baik, tak tampak listhesis

- Tak tampak kompresi corpus

- Tampak osteofit pada aspek lateral vertebra

lumbal 2

- Processus spinosus, processus transversus

dan pedikel baik

- Tak tampak penyempitan discus maupun

foramen intervertebralis

Kesan:

Spondilosis lumbalis

32

MRI Thoracal tanggal 13 September 2012

MRI Thoracal pre dan post kontras Gd DTPA:

Marker terpasang setinggi Th 9 – 10 MR Myelogram: tampak stenosis berat dan luas pada regio thoracal Aligment cukup baik Tak tampak dislokasi / listhesis Tak tampak fraktur maupun kompresi Intensitas signal corpus vertebra thoracal tampak baik Tak tampak spur formations Tampak lesi / massa (curiga intradura-extrameduler) batas tegas bentuk memanjang tepi reguler setinggi Th 4-10, yang hiperintens pada T1WI dan iso-hiperintens pada T2WI. Lesi tampak mendesak medula spinalis ke arah anterior kanan dan tampak pelebaran dari dural sac setinggi level tsb. Pasca injeksi kontras Gd DTPA tak tampak enhancement maupun perubahan intensitas signal pada lesi tsb. Intensitas signal discus regio thoracal tampak baik Tak tampak penyempitan maupun protusio discus Tak tampak penebalan ligamentum flavum, longitudinalis anterior dan posterior Tambahan: tampak degenerasi discus L5-S1 Conus medularis tampak setinggi L1-2 Kesan : Massa / SOL (curiga intradura-extrameduller) setinggi Th4-10 dengan pelebaran dural sac pada level tersebut dan pendesakan medula spinalis ke arah anterior kanan Degenerasi discus L5-S1

33

VI. ASSESSMENT :

1. DK : - Post op laminektomi e.c tumor spinal setinggi segmen Th 4-10

- Paraplegi inferior spastik

- Gangguan propioseptif

- Hipostesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th 5-9

- Anestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th 10

- Anhidrosis dari ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th 10

- Terpasang Dower Cateter

- Inkontinensia alvi

- Disfungsi Bladder

- Disfungsi seksual (dimasukan dlm goal setting saja)

DT : Medula spinalis setinggi Segmen Th 5

DE : Lesi transversal Total Medula Spinalis setinggi segmen Th 5 ec. kompresi medulla

spinalis DD: Tumor, Infeksi

Impairment

- Paraplegi inferior spastik

- Gangguan propioseptif

- Hipostesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th 5-9

- Anestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th 10

- Anhidrosis dari ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th 10

- Gangguan buang air besar

- Disfungsi bladder

34

Disabilitas

- Belum bisa duduk maupun didudukan

- Gangguan BAB

- Gangguan miksi

Handycap :

- Hambatan untuk melakukan aktifitas sosial kemasyarakatan

- Belum bisa melaksanakan semua AKS yang melibatkan anggota gerak bawah

VII. TERAPI

1. Medikamentosa:

Ceftriaxon 1 x 2 gram, i.v

Methylprednisolon 3 x 125 mg,iv

B1 B6 B12 2 X 1 tablet, p.o

2. Rehabilitasi medik

VIII. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

1. Fisioterapi.

Assesment :

Kontak dan pengertian baik.

Kekuatan ekstremitas inferior 0-0-0-0-0 / 0-0-0-0-0 (paraplegi inferior

spastik)

Prolong bedrest

Inkontinensia alvi

Disfungsi Blader (fase spinal shock)

35

Program Prolong bed rest:

Proper bed posioning

Alih baring

Latihan batuk efektif

Breathing exercise

Program untuk paraplegi:

Pasif ROM extremita bawah

Latihan penguatan extremitas atas

Latihan duduk, latihan transfer

Latihan ambulasi dengan kursi roda

Program untuk incontinensia alvi:

Bowel program

Program untuk Gangguan fungsi kemih :

voiding diary

kateter interminten

2. Terapi Okupasi

Assesment :

Kontak dan pengertian baik.

Kekuatan ekstremitas superior 5-5-5-5-5 / 5-5-5-5-5

Kekuatan ekstremitas inferior inferior 0-0-0-0-0 / 0-0-0-0-0 (paraplegi

inferior spastik)

36

Hipostesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th 5-9

Anestesi dari kedua ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th 10

Anhidrosis dari ujung jari kaki sampai setinggi dermatom Th 10

Program :

Peningkatan kualitas AKS (Toileting )

Latihan peningkatan sensibilitas

3. Ortotik Prostetik.

Assesment :

Kontak dan pengertian baik

Kekuatan ekstremitas superior 5-5-5-5-5/5-5-5-5-5

Kekuatan ekstremitas inferior 0-0-0-0-0-0/ 0-0-0-0-0 (paraplegi inferior

spastik)

Program :

TLSO (thoracolumbosakral ortose)

AFO kanan kiri

Kursi roda manual

edukasi: selalu menggunakan pelindung kaki

37

4. Sosial medik

Assesment :

Sebelum sakit ini, selama setahun terakhir ini penderita bekerja sebagai buruh

tani menanam padi atau jagung tergantung musim dan bekerja serabutan,

mengerjakan apa saja tergantung orang lain yang meminta tolong dengan upah

perhari Rp. 15.000,- sampai Rp. 17.000,- tanpa makan atau dengan makan siang.

Penghasilan tidak menentu, tergantung musim panen. Sekitar tahun 1991

sampai 2010 penderita pernah bekerja sebagai buruh bangunan di Jakarta

dengan pengasilan bersih setiap bulannya Rp. 1.000.000,-. Selain itu penderita

juga mempunyai ketrampilan reparasi alat-alat elektronik dan elektrik

sederhana, seperti radio, kipas angin, dsb. Istri penderita juga sama seperti

penderita, bekerja sebagai buruh tani dan serabutan. Penghasilan juga tak

menentu. Penderita menanggung biaya hidup satu istri dan seorang anak

perempuan umur 6 tahun, saat ini masih duduk di kelas 1 SD.

Rumah :

Rumah milik sendiri warisan orang tua, ukuran 12 x 10 meter berupa rumah

permanen dinding tembok, sebagian berdinding kayu, lantai semen yang

sebagian sudah pecah-pecah, beratap genteng, dengan 2 kamar tidur berukuran

2,5 x 3 m, masing-masing tak berjendela, 1 ruang tamu, dan 1 ruang dapur,

menggunakan penerangan listrik PLN. Pada siang hari penerangan dibantu dari

cahaya matahari dari genteng kaca.

Lokasi rumah berada di tepi jalan desa yang lebarnya 3 meter, beraspal.

Halaman rumah cukup luas, ukuran ± 15 m2 , berbatu-batu kerikil, samping

kanan rumah berupa tanah pekarangan. Jarak dengan rumah tetangga terdekat

10 meter.

Tinggi lantai dari permukaan tanah 75 cm. Akses ke masing-masing ruangan

melalui pintu dengan ukuran 200 cm x 100 cm. Bagian depan rumah terdapat

ram ukuran lebar 50 cm, dengan kemiringan 30° berbahan semen untuk akses

dari luar ke ruang tamu.

38

Tempat tidur penderita menggunakan bed berbahan besi (ranjang besi) ukuran

200 x 120 x 40 cm, kasur dan bantal berbahan kapuk.

Aktivitas mandi, cuci, BAB dan BAK dilakukan di dalam kamar mandi yang

terletak di sisi kiri depan rumah ukuran 3 x 3 m, pintu kamar mandi 2 x 1 meter

dengan bak mandi ukuran 120 cm x 90 cm x 80 cm, lantai semen, licin dan

berlumut. WC jongkok terletak di samping kamar mandi, ukuran 3 x 2 meter,

dengan pintu ukuran 2 x 1 meter. Jarak kamar tidur pendrita ke kamar mandi /

WC ± 7 meter.

Sumber air bersih dengan sumur gali. Pada musim kemarau ini kapasitas air

kurang mencukupi untuk kebutuhan MCK sehari-hari dan harus mencari sumber

air bersih di lokasi lain yang berjarak ± 20 – 50 meter.

Program :

Evaluasi Sosial Ekonomi

Modifikasi akses masuk ke dalam rumah, ram dibuat lebih lebar dan disamping

kanan kiri dibuat hand rail. Halaman rumah dibuat lebih rata.

Evaluasi aksesbilitas kamar mandi / sumur, WC, pintu kamar mandi, pintu WC,

ukuran kamar mandi / WC lantai tidak licin, dibuat ram dan hand rail di

depan pintu kamar mandi / WC, pintu dibuat lebih lebar minimal 1 meter, di

dalam kamar mandi dibuat tempat duduk dan pegangan untuk mempermudah

aktivitas mandi, di dalam WC dibuat tempat duduk yang berfungsi sebagai WC

duduk.

Membantu untuk kemungkinan pasien dapat produktif mengarahkan

penderita mengembangkan ketrampilan yang ada dengan kemampuan yang

masih ada.Misalnya: menyiapkan penderita untuk bekerja sebagai tukang

reparasi alat-alat elektronik dan elektrik sederhana.

39

5. Psikologi

Assesment :

Kontak baik, komunikasi baik, stabilitas emosi stabil

Penderita memiliki motivasi untuk bekerja kembali

Penderita menyadari penyakitnya membutuhkan rehabilitasi yang bertahap

dan program ini harus dilatih di rumah dan berkala kontrol ke rumah sakit.

Hubungan antar anggota keluarga baik, dan keluarga memberikan dukungan

untuk pengobatan sakitnya.

Memahami kemungkinan keterbatasan fungsi seksual di masa yang akan

datang

Program psikologi umum:

Memberikan dukungan mental.

Memotivasi pasien agar tetap latihan dan kontrol teratur.

Memotivasi keluarga untuk memberikan dukungan kepada penderita.

Memberikan dukungan dalam pelaksanaan aktifitas hidup sehari-hari.

Program untuk disfungsi seksual

Konseling / edukasi seksual