KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberi rahmat dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas paper yang berjudul Karsinoma Tiroid.Adapun tujuan tugas paper ini adalah sebagai salah satu persyaratan dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) bagian Ilmu Bedah di RSUD dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar.Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Guntur Peranginangin, Sp. B atas bimbingan dan masukan yang telah diberikan kepada penulis dalam menyelesaikan tugas paper ini. Penulis menyadari bahwa tugas paper ini masih belum sempurna. Untuk itu penulis mengharapkan masukan berupa kritik dan saran yang membangun demi penyempurnaan tugas paper ini. Semoga tugas paper ini dapat berguna bagi kita semua.

Pematang Siantar, 25 Januari 2014 Penulis,

Octaviani Filantika 209 210 223

DAFTAR ISI

Halaman Judul 1Kata Pengantar 2Daftar Isi 3

BAB I PENDAHULUAN 4

BAB IITINJAUAN PUSTAKA 52.1. Anatomi Tiroid 52.2. Fisiologi Tiroid......................................................................................62.3. Histologi Tiroid 62.4. Embriogenesis72.5. Karsinoma Tiroid 7 2.5.1. Definisi 7 2.5.2. Epidemiologi 8 2.5.3. Etiologi 8 2.5.4. Patofisiologi9 2.5.5. Klasifikasi 9 2.5.6. Diagnosa14 2.5.7. Diagnosis Banding 16 2.5.8. Penatalaksanaan17 2.5.9. Prognosa19

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN 203.1. Kesimpulan203.2. Saran20

DAFTAR PUSTAKA 21

BAB IPENDAHULUAN

Nodul tiroid sangat sering ditemukan, dengan incidence rate setiap tahunnya berkisar antara 4-8%. Karsinoma tiroid jarang terjadi, dilaporkan hanya 1,5% dari keganasan seluruh tubuh. Karsinoma tiroid biasanya merupakan keganasan sistem endokrin. Dijumpai secara primer pada usia dewasa muda dan pertengahan, dengan sekitar 122.000 kasus baru per tahun di seluruh dunia.Insidensi di Amerika Serikat sekitar 25-30 kasus per juta penduduk. Karsinoma tiroid menyebabkan 7000 kematian per tahun di Amerika Serikat. Wanita tiga kali lebih sering terkena daripada pria, mungkin berkaitan dengan ekspresi reseptor estrogen di epitel tiroid neoplastik dan dapat muncul pada usia berapa saja, rata- rata berusia 40 tahun. Pada kasus karsinoma papiler dilaporkan lebih dari 90% merupakan keganasan tiroid yang menyerang anak-anak. Pada 5-10% kasus, dijumpai riwayat terpapar radiasi pengion pada leher.Karsinoma tiroid digolongkan menjadi empat jenis berdasarkan gambaran mikroskopik, yakni papiler, folikular, meduler dan anaplastik. Tipe papiler, folikular dan anaplastik berasal dari epitel folikel tiroid, sedangkan tipe meduler berasal dari sel-sel pensekresi yaitu kalsitonin dan parafolikular (sel C). Campuran antara karsinoma papiler dan folikular dapat juga terjadi, tetapi bersifat persis menyerupai karsinoma papiler murni. Selain karsinoma, keganasan komponen non epitelial dan metastasis dari organ lain juga dapat ditemukan pada tiroid. Hampir seluruh pasien datang dengan keluhan penyakit pada leher. Penyakit yang berlokasi pada kelenjar tiroid dijumpai pada 67% kasus, tiroid dan lymph node 13%, dan lymph node sendiri sebanyak 20%.Biopsi aspirasi jarum halus kelenjar tiroid telah ditetapkan sebagai pemeriksaan diagnostik baku dan lebih disukai untuk mengevaluasi goiter dan merupakan pemeriksaan efektif tunggal untuk diagnosis preoperatif nodul tiroid soliter serta prosedur diagnostik pada nodul tiroid terutama dalam menentukan suatu neoplasma.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1Anatomi TiroidKelenjar tiroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan fascia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terletak trakea, esofagus, pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis dan melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid.Kelenjar tiroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan menutup cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar ke arah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak.Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari a. tyroidea superior (cabang dari a. karotis eksterna) dan a. tyroidea inferior (cabang a. subklavia). Setiap folikel lymfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular.Nodus Lymfatikus tyroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakhealis, selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke kelenjar getah bening pretrakhealis dan paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke kelenjar getah bening brakhiosefalika dan sebagian ada yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini penting untuk menduga penyebaran keganasan.

Gambar 2.1 Anatomi Kelenjar Tiroid2.2Fisiologi TiroidKelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah Triyodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. Yodida anorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30 40 kali secara selektif di dalam kelenjar tiroid. Yodida anorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoyodotirosin (MIT) atau diyodotirosin (DIT). Senyawa atau konjugasi DIT dengan MIT atau dengan DIT yang lain akan menghasilkan T3 atau T4, yang disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami deyodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine-binding prealbumine, TPBA).Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh suatun hormon perangsangan tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Kelenjar hipofisi secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormon tiroid dalam sirkulasi, yang bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap lobus anterior hipofisis dan terhadap sekresi hormon pelepas tirotropin (thyrotropine releasing hormone, TRH) dari Hipotalamus. Hormon tiroid mempunyai pengaruh yang sangat bervariasi terhadap jaringan/organ tubuh yang pada umumnya berhubungan dengan metabolisme sel. Kelenjar tiroid juga mengeluarkan kalsitonin dari sel parafolikuler. Kalsitonin adalah polipeptida yang menurunkan kadar kalsium serum.

2.3Histologi Tiap lobus kelenjar tiroid mengandung banyak folikel. Folikel tiroid atau asinus adalah unit struktural dan fungsional kelenjar. Mengandung single layer sel-sel epitelial kuboid yakni epitelium folikular, mengelilingi lumen sentral yang berisi substansi koloid yang kaya akan thyroglobulin, yang menghasilkan reaksi positif Periodic Acid-Schiff (PAS). Epitelium folikular juga mengandung sekitar 10% sel-sel parafolikular yang tersebar, yang disebut sel C. Sel C berasal dari neural crest, mengandung granul- granul sitoplasmik kecil yang menunjukkan penyimpanan hormon calcitonin. Ketika kelenjar tiroid hipoaktif, seperti pada dietary iodine deficiency, folikel membesar seiring dengan pertambahan koloid. Epitelium folikular berbentuk kolumnar sewaktu kelenjar ini aktif dan droplet koloid terlihat di dalam sel sebagai pseudopodia apikal besar dan mikrovilli. Epitelium tiroid dikelilingi oleh lamina basal dan serabut-serabut retikular. Jaringan vasomotor, serabut syaraf simpatetik dan pembuluh darah, termasuk kapiler fenestrasi, dapat terlihat pada jaringan connective diantara folikel-folikel tiroid.

2.4EmbriogenesisBagian yang mengandung sel folikular dari kelenjar tiroid berkembang dari pertengahan epitelium yang tebal pada dasar faring. Jaringan ini mulai bermigrasi sepanjang duktus sentral (thyroglossal duct) ke posisi akhir dasar leher, dimana akan membentuk lobus kanan dan kiri, kemudian bergabung dengan adanya mesodermal C-cell, dimana bermigrasi secara medial dari dua neural-crest yang berasal dari ultimobrachial bodies pada kantong faringeal ke empat. Adakalanya kelenjar tiroid mencapai posisi akhir, duktus tiroglosus biasanya regresi, meskipun bagian kaudal membentuk lobus kecil, sentral, berbentuk piramid. Struktur utama kelenjar menyerupai kelenjar eksokrin dimana merefleksikan struktur jaringan yang longgar dari kelenjar matur dengan lobus utama kiri dan kanan, yang masing-masing mengandung beberapa lobulus yang dibentuk oleh folikel-folikel yang memproduksi dan menyimpan hormon tiroid.

2.5Karsinoma Tiroid2.5.1DefenisiKarsinoma tiroid adalah suatu neoplasma ganas yang berkembang dari sel-sel tiroid yang memiliki 4 tipe yaitu: papiler, folikuler, anaplastik dan meduller. Kanker tiroid jarang menyebabkan pembesaran kelenjar, lebih sering menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) dalam kelenjar. Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak, biasanya kanker tiroid bisa disembuhkan.Kanker tiroid sering kali membatasi kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid, tetapi kadang menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme.

Gambar 2.2 Karsinoma Tiroid

2.5.2EpidemiologiKarsinoma tiroid agak jarang di dapat, yaitu sekitar 3-5 % dari semua tumor maligna. Insiden karsinoma tiroid diperkirakan berkisar antara 36-60 kasus per satu juta populasi per tahun. Di Amerika Serikat, insiden karsinoma tiroid adalah 4 per 100.000 populasi atau sekitar 0,004% per tahun. Insiden lebih tinggi di negara dengan struma endemik, terutama jenis folikuler dan jenis berdiferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma tiroid didapat pada semua usia dengan puncaknya pada usia muda (7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60 tahun). Karsinoma jarang ditemukan pada anak-anak dan insiden meningkat sejalan dengan peningkatan usia. Rasio perbandingan insiden antara wanita dan pria dilaporkan 2,5 : 1.

2.5.3EtiologiEtiologi dari penyakit ini belum pasti, yang berperan khususnya untuk terjadi well differentiated (papiler dan folikuler) adalah radiasi dan goiter endemis, dan untuk jenis meduler adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinoma yang berperan untuk kanker anaplastik dan meduler. Diperkirakan kanker jenis anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikuler), dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar.Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor resiko yang penting. Lebih kurang 25% dari mereka yang menjalani radiasi leher pada usia muda, di kemudian hari, memperlihatkan nodul kelenjar tiroid yang berupa adenokarsinoma tiroid, terutama tipe papiler. Risiko mendapatkan karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga tergantung pada usia penderita. Bila radiasi tersebut terjadi pada usia lebih dari 20 tahun korelasi risikonya kurang bermakna. Biasanya efek radiasi timbul setelah 5-25 tahun, tetapi rata-rata 9-10 tahun. Stimulasi TSH yang lama juga merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid. Pemberian diet tanpa garam Jodium, pemberian zat radioaktif atau sub total tiroidektomi berakibat stimulasi STH meninngkat dan dalam jangka waktu yang lama dapat terjadi karsinoma tiroid. Faktor resiko lainnya adalah jenis kelamin dan adanya riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun.

2.5.4PatofisiologiAdenokarsinoma papiler biasanya bersifat multisentrik dan pada 50% penderita biasanya terdapat sarang ganas dilobus homolateral dan lobus kontralateral. Metastasis mula-mula ke kelenjar limfe regional, dan akhirnya terjadi metastasis hematogen. Umumnya adenokarsinoma folikuler bersifat unifokal, dengan metastasis jarang ke kelenjar limfe leher, lebih sering metastasis secara hematogen. Adenokarsinoma meduler berasal dari sel C sehingga kadang mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Pada tahap dini terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional. Adenokarsinoma anaplastik yang jarang ditemukan, merupakan tumor yang tumbuh agresif, bertumbuh cepat, dan mengakibatkan penyebaran ke jaringan sekitarnya terutama trakea, sehingga terjadi stenosis yang menyebabkan kesulitan bernafas. Tahap dini terjadi penyebaran hematogen dan penyembuhan jarang tercapai. Infiltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, faring, esophagus, n. rekurens, pembuluh darah karotis, struktur lain dalam darah dan kulit, sedangkan metastasis hematogen ditemukan terutama di paru, tulang, otak dan hati.

2.5.5KlasifikasiA.Klasifikasi histopatologi karsinoma tiroid epitelial :1. Berdiferensiasi baik : Adenokarsinoma papilare. Adenokarsinoma folikuler. Adenokarsinoma folikuler dan papilare (meduler). 2. Berdiferensiasi buruk/anaplastik : Karsinoma sel kecil. Karsinoma sel besar. Karsinoma sel spindle.B.Klasifikasi histopatologi karsinoma tiroid non epitelial : Limfoma Sarcoma Metastatik tumor Teratoma maligna

Klasifikasi Klinis TMN karsinoma tiroid :T (Tumor primer) TxTumor primer tidak dapat dinilai T0Tidak didapat tumor primer T1Tumor dengan ukuran 2cm atau kurang, masih terbatas pada tiroid T2Tumor dengan ukuran lebih dari 2cm namun tidak lebih dari 4cm, masih terbatas pada tiroid T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid, atau tumor dengan ukuran berapa saja dengan perluasan ekstratiroid minimal (misal perluasan ke sternohyoid muscle atau perithyroid soft tissue) T4a Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah meluas keluar kapsul tiroid hingga menginvasi subcutaneous soft tissue, larynx, trachea, esophagus, atau recurrent laryngeal nerve T4bTumor menginvasi prevertebra fascia atau melapisi arteri karotid ataupppppppembululuh darah mediastinumSeluruh tumor undifferentiated (anaplastic) dianggap T4 T4aKarsinoma anaplastik intratiroid surgically resectable T4bKarsinoma anaplastik ekstratiroid surgically unresectable

N (Kelenjar getah bening regional) NxKelenjar getah bening tidak dapat dinilai N0Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening regional N1Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional N1aMetastasis ke level VI kelenjar getah bening (pretracheal, paratracheal, dan relaryngeal/Delphian) N1bMetastasis pada kelenjar getah bening unilateral atau kontralateral atau mediastinum posterior

M (Metastasis jauh) MxMetastasis jauh belum dapat dinilai M0Tidak terdapat metastasis jauh M1Terdapat metastasis jauh

Terdapat empat tipe histopatologi mayor :- Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)- Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hrthle cell carcinoma)- Medullary carcinoma- Anaplastic/undifferentiated carcinoma

Berdasarkan atas temuan klinis dan klasifikasi TMN Karsinoma tiroid dapat dibedakan atas beberapa stadium :Karsinoma papilare atau folikulare Umur < 45 tahunStadiumTumor (T)Nodul (N)Metastasis jauh (M)

Stadium IStadium IITiap TTiap ITiap NTiap NM0M1

Papilare dan folikulare umur 45 tahun dan medulareStadiumTumor (T)Nodul (N)Metastasis jauh (M)

Stadium IStadium IIStadium IIIStadium IVAStadium IVBStadium IVCT1T2T3T1, T2, T3T1, T2, T3T4aT4bTiap TN0N0N0N1aN1bN0,N1Tiap NTiap NM0M0M0M0M0M0M0M1

Anaplastik/ undifferentiated (semua kasus stadium IV)StadiumTumor (T)Nodul (N)Metastasis jauh (M)

Stadium IVAStadium IVBStadium IVCT4aT4bTiap TTiap NTiap NTiap NM0M0M1

KARSINOMA TIROID BERDIFERENSIASI BAIK1. KARSINOMA TIROID TIPE PAPILAREKarsinoma tipe ini adalah jenis keganasan berdiferensiasi baik yang paling sering ditemukan (> 50-60%). Karsinoma ini bisa didapatkan pada semua umur, bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai prognosis paling baik diantara karsinoma lainnya. Sebagian besar disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional di leher. Walaupun telah ada metastasis limfogen di leher, dengan pengobatan yang baik dapat dicapai ketahanan hidup sampai 20 tahun atau lebih. Karena tumbuh lambat, jarang ada keluhan bila tidak parah dan penyebaran diluar tiroid juga lambat maka evaluasi untuk menilai keberhasilan berbagai cara teknik pembedahan dan penanganan lainnya sukar ditentukan.Berikut adalah karakteristik dari karsinoma tipe papilare : Puncak onset usia 30-50 tahun. Wanita lebih sering daripada pria (3:1). Faktor resiko tersering adalah karena terpajan radiasi (85%). Biasanya terdapat di tengah dari tiroid di lobus homolateral dan kontralateral, multifokal/multisentrik, tidak berkapsul atau memiliki pseudokapsul. Penyebaran ke kelenjar getah bening leher terdapat pada 50% kasus. Penyebaran yang jauh secara hematogen (ke tulang dan paru) jarang terjadi. Persentase kesembuhan sangat besar. Prognosis tergantung dari besarnya ukuran tumor, bila