Karsinoma Hepatoseluler Awal : Diagnosis Nodul yang Sulit

AbstrakInsidensi karsinoma hepatoseluler/hepatocelluler carcinoma (HCC) terus meningkat di dunia ini. Meskipun kesempatan terbaik untuk bertahan hidup dalam jangka waktu yang lama adalah dengan mendeteksi awal, skrining populasi risiko tinggi untuk mendeteksi karsinoma hepatoseluler saat berada pada stadium yang paling bisa diobati masih sulit dan tingkat keberhasilannya rendah. Sekali terdeteksi pasien sudah berada pada stadium sirosis hepatis, banyak pengamatan masih ditantang mengenai karakterisasi dengan benar, berdasarkan bagian dari riwayat nomeklatur yang tidak distandarisasi dan pola yang dilaporkan. Akhir-akhir ini, bagaimanapun, inisiasi oleh American College of Radiology, sistem data dan pelaporan pencitraan hepar/Liver Imaging-Reporting and Data System (LI-RADS) telah mulai memperbaiki kekurangan ini. Di sini, kami menelaah LI-RADS, dan fokus khusunya pada nodul yang sulit, pengamatan radiologi yang menantang kemampuan diagnostik kita sekarang, dan menelaah fasilitas pencitraan teknis yang membantu diagnosis awal dari karsinoma hepatoseluler.

Kata kunci : HCC, karsinoma, hepatoseluler, displasia, nodul, LI-RADS, Liver Imaging-Reporting and Data System, MRI, CT, Pencitraan Hepar, Skrining

1. PendahuluanInsidensi karsinoma hepatoseluler meningkat secara mendunia dan merupakan kanker terbanyak ke enam di dunia [1-3]. Insidensi nya paling tinggi di antara laki-laki, 7,9% dari segala kanker, dengan angka mortalitas sebesar 11,3% (3,7% dan 2,2%, secara berurutan, pada wanita) [1]. Di Amerika Serikat, 26.190 kasus baru didiagnosis di tahun 2011 dan 19.590 kematian disebabkan karena karsinoma hepatoseluler [4].Di negara-negara Asia dan Afrika peningkatan dominan karena sekunder dari infeksi hepatitis B, sementara di Amerika Serikat dan Jepang, dikarenakan infeksi hepatitis C. Ini telah diamati dan diproyeksikan terhadap peningkatan di antara pasien yang menderita NASH dan sindrom metabolik [5]. Telaah sistematik dari literatur telah menunjukkan korelasi positif antara diabetes dan peningkatan risiko karsinoma hepatoseluler dalam cohort orang Cina [6]. Faktor risiko yang lain adalah sirosis alkoholik, hemokromatosis, defisiensi alfa-1 antitripsin dan pasien dengan hepatitis autoimun yang diinduksi sirosis.

2. SkriningSementara beberapa bukti level-1 (percobaan terkontrol randomisasi/randomized controlled trial (RCT)) mengindikasikan bahwa skrining karsinoma hepatoseluler pada pasien risiko tinggi mungkin meningkatkan ketahanan hidup [7], analisis Cochrane yang lebih baru lagi termasuk tiga RCT menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung maupun menyangkal nilai dari skrining bahkan skrining pasien risiko tinggi hepatitis B positif, menggunakan alfa feto protein (AFP) dan ultrasound (US) [8]. RCT oleh Trinchett et al., membandingkan periodisitas 3 bulan dan 6 bulan dari skrining US menunjukkan bahwa waktu diagnsosis skrining awal, 10% pasien telah memiliki penyakit infiltratif, 11% telah mengalami keikutsertaan vaskuler, dan 25% memiliki beban tumor menurut kriteria Milan [9].Alat skrining saat ini yang banyak digunakan termasuk US hepar dan pengukuran AFP serum, umumnya setiap 6 bulan pada pasien risiko tinggi. Bagaimanapun, walaupun pedoman ini, lesi yang dapat direseksi (potensial dapat disembuhkan) jarang diidentifikasi karena keterbatasan dari metode ini. Saat digunakan untuk skrining individu risiko tinggi, US hanya memiliki tingkat sensitivitas sebanyak 65%-80% tetapi dengan tingkat spesifisitas lebih dari 90% [10]. Keterbatasan dari US termasuk variabilitas operator, keterbatasan dari kebiasaan tubuh, seperti obesitas berat yang epidemik di Amerika Serikat, dan kurangnya US dengan kontras di Amerika Serikat. Meskipun AFP memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang relatif buruk, marker baru muncul di masa datang [11,12].

3. Sistem Data dan Pelaporan Pencitraan Hepar/Liver Imaging-Reporting and Data System (LI-RADS)Sekali suatu lesi dideteksi, baik sebagai hasil dari skrining atau evaluasi gejala, ini penting bahwa ini dideskripsikan secara lengkap dan benar, tidak hanya untuk diagnosis segera dari nodul yang sulit untuk pasien yang diberikan, tetapi juga untuk menstandarisasi pelaporan di antara pasien yang berbeda, untuk meningkatkan komunikasi di antara klinisi, untuk audit penampilan dan memastikan kualitas, dan untuk usaha para peneliti. Sampai akhir ini, American College of Radiology telah mengembangkan sistem data dan pelaporan pencitraan hepar/Liver Imaging-Reporting and Data System (LI-RADS) untuk diagnosis karsinoma hepatoseluler, akhir-akhir ini ditelaah dalam format berdasarkan kasus oleh Purysko et al. [13]. Mirip dengan akronim BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System/ sistem data dan pelaporan pencitraan payudara) yang banyak digunakan, tujuan LI-RADS adalah untuk menurunkan variabilitas dalam interpretasi studi pencitraan hepar pada pasien dengan sirosis atau pada risiko lain untuk perkembangan karsinoma hepatoseluler [14].Kebutuhan untuk pelaporan terstandarisasi dari lesi hepar menggunakan LI-RADS dikuatkan dengan adanya peningkatan yang mengagumkan dari teknologi, baik pada computed tomography (CT) dan pencitraan resonansi magnetik (MRI) [15,16], dengan kebutuhan yang meningkat berhubungan dengan subspesialisasi [17] di antara ahli radiologi. Teknologi pencitraan aksial dan derajat dari kemampuan subspesialisasi dari mereka yang menginterpretasi hasil pencitraan telah meningkat banyak dalam lebih dari 2 dekade terakhir ini sebagai untuk biopsi pengganti secara besar untuk lesi peningkat secara klasik. Faktanya, angka dari karsinoma hepatoseluler yang tidak dikonfirmasi secara histologis telah meningkat hampir tiga kali lipat lebih cepat dari angka karsinoma hepatoseluler yang dikonfirmasi dengan biopsi [18], karena peningkatan akhir-akhir ini dalam diagnosis berdasarkan pencitraan. Sesuai dengan pedoman National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [19] merekomendasikan bahwa untuk lesi > 1 cm, saat dua peningkatan/enhancement klasik terlihat, diagnosis dari karsinoma hepatoseluler dibuat tanpa kebutuhan untuk dilakukan biopsi, dimana peningkatan/enhancement klasik dipertimbangkan untuk menjadi peningkatan berlebih/hiperenhancement arterial dan pencucian vena/venous washout. Sebagai tambahan dari karakteristik dua tumor ini, peningkatan diameter 1 cm dalam 1 tahun, dan tumor di dalam lumen suatu vena merupakan karakteristik yang paling menonjol dari massa hepar [13] (Gambar 1).Analog terhadap peningkatan pada horison mengingat standarisasi dari pelaporan operatif, menggunakan pelaporan elektronik sinoptik (seperti yang diajukan untuk pelaporan naratif yang dibuat tradisional), dengan konsekuensi keuntungan seperti lebih lengkap, lebih dapat digunakan, informasi yang lebih akurat [20-22], pelaporan yang terstruktur diproduksi oleh LI-RADS yang mirip mungkin diekspektasi untuk mengenali defisiensi secara efektif [23] pada pencitraan saat ini dan teknik pelaporan saat ini, dengan peningkatan tertentu dalam perawatan pasien dan aktivitas penelitian.Membangun struktur dari sistem BI-RADS yang dibangun dengan benar, evaluasi LI-RADS lengkap menandai pengamatan pencitraan (misal nodul hepar terkait sirosis) terhadap satu dari lima kategori (Tabel 1 dan Gambar 2), berkisar dari benigna secara definitif (LI-RADS 1) sampai karsinoma hepatoseluler secara definitif(LI-RADS 5, Gambar 3), dengan kategori intermedia menjadi LI-RADS 2 (mungkin benigna, Gambar 4), LI-RADS 3 (probabilitas intermedia, Gambar 5), dan LI-RADS 4 (mungkin karsinoma hepatoseluler) [14]. Meskipun lesi di bawah evaluasi mungkin mungkin hipo atau hiper intensitas pada MRI prekontras, hiperintensitas esensial seama fase arterial mungkin masih terjadi dan harus diikuti dengan pencucian vena/venous washout untuk hipointensitas relatif terhadap parenkim hepar sekitar; hipointensitas yang mirip pada fase vena tidak cukup untuk diagnosis karsinoma hepatoseluler dalam tidak adanya hiperintensitas arterial (Gambar 6).Sementara satu mungkin memimpikan sistem LI-RADS masa depan yang dapat digunakan tidak hanya untuk diagnosis CT atau MRI awal tetapi untuk pencitraan surveilans mengikuti terapi direk hepar reseksi atau non-reseksi, versi sekarang dari LI-RADS hanya digunakan pada pengamatan yang tidak diterapi pada pasien dengan peningkatan risiko dari karsinoma hepatoseluler, dan US dengan kontras yang tergabung [14].

4. Nodul SulitNodul hepatoseluler terkait dengan sirosis yang muncul dalam respon terhadap trauma hepar mungkin sulit untuk didiagnosis, khususnya bila nodul tersebut berukuran kecil. Diagnosis banding termasuk nodul regeratif, nodul displasia, nodul siderotik (yang mungkin regeneratif atau displasia secara histologis), sama juga dengan nodul non-nodul, seperti peningkatan/enhancement arterial dalam sirosis hepar karena hubungan arterial-portal, atenuasi hepatik transien/perbedaan intensitas, dan jarangnya, hemangioma sehingga diagnosis dan manajemen penatalaksanaan dari nodul sulit seperti itu adalah menantang.4.1 Nodul Regeneratif dan Nodul DisplastikNodul regeneratif adalah daerah dari parenkim yang didefinisikan dengan baik yang telah membesar sebagai respon terhadap nekrosis, perubahan sirkulasi, atau stimulus lain; mereka muncul dalam semua hepar sirosis dan dikelilingi oleh pembatas fibrous. Nodul regeneratif mungkin diklasifikasikan sesuai dengan ukurannya sebagai mikronodul (< 3 mm) atau makronodul ( 3 mm). Jarangnya, yang disebut dengan nodul regeneratif raksasa juga telah dideskripsikan sebagai nodul yang terukur hingga 5 cm [24]. Meskipun nodul regeneratif lebih dari 1,5 cm telah meningkatkan kemiripan dari pendaratan fokus maligna atau displatik [25], nodul yang terukur 2 cm telah diamati pada pasien dengan sindroma Budd-Chiari [26] dan hepatitis autoimun [27]. Tidak seperti sirosis, nodul regeneratif dalam sindrom Budd-Chiari tidak dikelilingi dengan fibrosis [24].Nodul siderotik, meskipun dapat dipercaya dengan deteksi MRI (Gambar 7), berkaitan dengan tidak adanya kriteria pencitraan yang dapat dipercaya untuk membedakan antara histologi regeneratif atau displastik [28]. Terlebih lagi, nodul siderotik tidak menunjukkan peningkatan kecenderungan untuk berkembang menjadi karsinoma hepatoseluler, dan deposit besi mungkin menunjukkan suatu marker untuk penyakit hepar dibandingkan suatu langkah dalam hepatokarsinogenesis [29].Nodul displastik ditemukan dalam 15%-25% dari sirosis hepatis [30], dan dikelompokkan sebagai derajat rendah atau derajat tinggi. Nodul displastik terkadang berukuran lebih dari 15 mm tetapi jarang melebihi 20 mm [31]. Sementara nodul displastik derajat rendah mirip dengan nodul regeneratif secara histologis dan dipertimbangkan untuk memiliki potensi yang kecil untuk progresif menjadi karsinoma hepatoseluler [32,33], nodul displastik derajat tinggi dipertimbangkan sebagai premaligna dengan progresi yang lebih sering dan lebih cepat menjadi karsinoma hepatoseluler, dan mirip dengan entitas hiperplasia adenomatous atipikal yang dilaporkan sebelumnya [32,34]. Nodul displatik derajat tinggi dikarakterisasi baik dengan atypia arsitektural dan sitologis dan sulit untuk dibedakan bahkan secara patologis dari karsinoma hepatoseluler yang terdiferensiasi dengan baik [35], meskipun kelompok marker yang sedang muncul telah terbukti sangat akurat (HSP70, glypican 3 dan glutamin sintetase) [36,37].Tidak hanya sulit untuk ahli patologi atau radiologi yang diberikan untuk membedakan antara displasia derajat tinggi dan karsinoma hepatoseluler awal, tetapi ada kekurangan konsensus dalam karakterisasi histologis antara ahli patologis Barat dan Timur dengan melihat lesi borderline: Apa yang ahli patologis Barat mungkin memanggilnya dengan displasia derajat tinggi, ahli dari Timur cenderung untuk menginterpretasikan sebagai karsinoma hepatoseluler awal yang terdiferensiasi dengan baik [38,39], meskipun konsensus mulai tercapai akhir-akhir ini [37]. Sebelum konsensus, pasien dengan nodul displastik derajat tinggi telah difikirkan empat kali lipat lebih berisiko untuk mengembangkan karsinoma hepatoseluler [32], meskipun banyak dari karsinoma hepatoseluler awal yang didiagnosis di Jepang cenderung untuk dilaporkan sebagai nodul displastik oleh ahli patologi Barat [39]. Sesuai dengan pedoman terakhir dari American Association of the Study of Liver Diseases, nodul displastik sebaiknya tidak diterapi dan ditatalaksana sebagai kanker, dan pasien dengan nodul displastik yang sudah diketahui atau suspek nodul displastik sebaiknya diamati pada interval tiga sampai enam bulan [35].Korelasi kuat ada di antara sumber perfusi dari nodul hepatoseluler dan derajat dari keganasan; yang, suplai portal intranodular relatif menurun terhadap hepar sekitar, sementara suplai arterial meningkat sesuai dengan peningkatan derajat malignansi dari nodul [34]. Perpindahan mayor dalam angiogenesis secara tipikal terjadi selama transisi dari displasia derajat rendah menjadi displasia derajat tinggi, dan sebanyak 6% karsinoma hepatoseluler menunjukkan suplai darah portal residual sementara 94% sisanya menunjukkan suplai arterial yang lebih besar dibandingkan parenkim hepar sekitar [40]. Secara histologis, ada dua proses terpisah yang saling berkaitan yang terhitung dalam peningkatan suplai arterial dari nodul dari displasia menjadi malignansi dalam sirosis hepar: (a) sinusoid hepar mengalami perubahan gradual untuk menyerupai kapiler-kapiler yang lebih biasa, dan (b) induksi dari arteri yang tidak berpasangan dan baru (neoangiogenesis) [31].

4.2 Nodul LainAda beberapa penyebab dari enhancement/peningkatan arterial nontumoral dalam sirosis hepar yang penting untuk dibedakan, dimana sebagian besar terkait dengan hubungan arterial-portal, atenuasi hepatik transien atau perbedaan intensitas seperti yang terjadi dengan perubahan perfusi (Gambar 8), dan jarangnya, hemangioma [41,42]. Hubungan tersebut umumnya periferal atau berbentuk seperti baji tetapi juga dapat nodular atau irreguler, dan tidak menggantikan susunan pembuluh darah internal [43,44]. Proses regeneratif-inflamasi dari sirosis yang mendasari melenyapkan hemangioma tipikal dan, oleh karena itu hemangioma yang diamati residual sering memiliki gambaran pencitraan atipikal [45]. Lesi yang meningkat lain yang ditemukan pada hepar nonsirosis (hiperplasia nodular fokal, adenoma hepatik, metastase hipervaskuler, cholangiokarsinoma intrahepatal) berada di luar jangkauan dari telaah ini, tetapi dapat mengarahkan pada ketidakpastian diagnosis saat mengevaluasi karsinoma hepatoseluler, korelasi dengan informasi klinis tambahan adalah penting.

4.3 Nodul KecilDeteksi tumor kecil menjadi lapangan yang paling menantang dalam pencitraan sirosis hepatis untuk mengembangkan karsinoma hepatoseluler. Meskipun hasil dari MRI secara terpercaya melebihi hasil dari CT dalam mengevaluasi karsinoma hepatoseluler [46-48], ukuran tetap menjadi suatu keterbatasan untuk karakterisasi akurat. Penggunaan US dalam peran ini, meskipun dideskripsikan, telah dipertanyaan secara serius [46,49], khususnya akhir-akhir ini tidak adanya US dengan kontras yang diberikan di Amerika Serikat. Kemajuan teknologi yang mengarahkan pada peningkatan resolusi spasial, temporal, dan kontras dari CT dan MRI membuat mereka merupakan alternatif yang menjanjikan untuk US dalam diagnosis dan surveilans karsinoma hepatoseluler.Beberapa studi telah menyarankan bahwa mayoritas dari lesi arterial yang enhance < 2 cm dalam sirosis hepar adalah benigna, bahkan pada pasien dengan karsinoma hepatoseluler yang terbukti selain di hepar [41,50,51]. Tetap, ini meningkat dengan jelas bahwa lesi arterial yang meningkat sebaiknya tidak benar benar diabaikan, atau tidak dikarakterisasi sebagai hasil false-positif, karena banyak dari lesi-lesi ini seperti menunjukkan nodul displastik premalignansi atau karsinoma hepatoseluler awal (differensiasi baik) [31,52,53]. Sebagai tambahan, ada keterbatasan yang sudah diketahui dan kesalahan yang terkait dengan biopsi nodul kecil yang dipandu gambar khusunya, dengan peningkatan keterbatasan teknis [31,54] hasil rendah [55], dan hasil false negatif [56]. Fokus arterial yang enhance/meningkat yang ditunjukkan dalam MRI setidaknya harus dimonitoring secara dekat [54]. Hipointensitas tertunda dari lesi yang meningkat/enhance secara arterial merupakan tanda penting yang meningkatkan spesifisitas dari mendiagnosis karsinoma hepatoseluler kecil (< 2 cm), meskipun ini tidak ada secara khusus tidak mengeksklusi kemungkinan malignansi, karena beberapa malignansi awal dan nodul displastik derajat tinggi mungkin memiliki perfusi portal residual yang membuat mereka isodens (isointensitas) pada pencitraan fase tertunda [33,42,57-59].Suatu laporan dari Choi et al [60] mengindikasikan adanya nodul hepatoseluler intermedia kecil dengan ukuran < 2 cm yang ditemukan secara retrospektif, banyak dari ini terlihat sebagai fokus peningkatan arterial saja, tidak menjadi karsinoma hepatoseluler yang tidak dapat diterapi walaupun keterlambatan diagnosis hingga 12 bulan, menyarankan bahwa subset ini mungkin menunjukkan pola yang kurang agresif dari karsinoma hepatoseluler. Oleh karena itu, kebutuhan untuk follow-up jangka sangat pendek (< 6 bulan) dari nodul intermedia yang kecil masih dipertanyakan. Seiring dengan ukuran dari lesi (dan kemungkinan menjadi malignansi) meningkat lebih dari 1 cm, dan penggandaan tumor yang lebih sedikit dibutuhkan untuk mencapai stadium dari prognosis yang lebih buruk, interval follow-up yang lebih pendek mungkin lebih menguntungkan [60,61]. Laporan sebelumnya telah menunjukkan bahwa lesi hipervaskuler arterial, nonneoplastik merupakan penyebab utama dari diagnosis false positif dari lesi yang berukuran lebih kecil dari 1 cm, dan nodul displastik adalah penyebab utama untuk lesi 1-2 cm [62,63]. Isu dari kepentingan dan relevansi sepenuhnya yang mengelilingi tantangan diagnostik dari nodul hepatoseluler kecil adalah pada alokasi sumber daya (viz. organ). Hasil diagnosis false-positif menghasilkan prioritas yang tidak adil yang diberikan pada pasien tanpa malignansi, atau bahkan transplantasi pada pasien dengan tidak adanya karsinoma hepatoseluler [64]. Diagnosis pasti dari kanker adalah, oleh karena itu, suatu langkah penting sebelum indikasi terapi dan alokasi organ eventual. Ini secara tepat untuk alasan ini bahwa kedua American Association or the Study of Liver Diseases dan European Association for the Study of the Liver membutuhkan temuan yang sesuai tipikal karsinoma hepatoseluler (contoh baik peningkatan fase arterial dan washout fase portal/tertunda) pada dua modalitas pencitraan saat menegakkan diagnosis untuk nodul dengan ukuran < 2 cm; melakukan demikian secara esensial meningkatkan spesifisitas untuk malignansi hingga 100% [65].

4.4 Pertimbangan Teknis Sehubungan dengan Pencitraan (MRI) Karsinoma Hepatoseluler dan Lesi TerkaitDalam perbandingan dengan CT, MRI memiliki beberapa keuntungan, termasuk resolusi kontras superior, adanya berbagai macam dari agen kontras spesifik hepar, membuat ini menjadi modalitas paling penting dalam menilai nodul hepatoseluler terkait dengan sirosis. Dasar dari penilaian MRI untuk sirosis hepar termasuk echo-gradien T1, menentang urutan fase, kualitas tinggi, pencitraan T2 tahan nafas dengan saturasi lemak , dan pencitraan gradien-echo T1 volumetrik dengan saturasi lemak sebelum dan sesudah infus bolus kontras gadolinium selama fase arterial, portal, dan ekuilibrium. Urutan yang difusi digunakan pada beberapa institusi untuk mengevaluasi nodul hepatoseluler, dan telah diamati memiliki angka deteksi dan karakterisasi yang sama atau lebih baik untuk karsinoma hepatoseluler dibandingkan dengan pencitraan standar T2 tahan nafas [66,67].Kemampuan MRI untuk membedakan lesi yang didapatkan sebagai bagian dari partikel super paramagnetic iron oxide (SPIO), yang difagositosis oleh sel Kupfer di dalam hepar (dan lien). Dalam sirosis hepar, mereka terakumulasi dalam nodul regeneratif, beberapa nodul displastik, dan wilayah dari parenkim hepar yang mengelilingi, menyebabkan hilangnya sinyal dari T2 dan urutan diberatkan pada T2*. Sebagian besar lesi karsinoma hepatoseluler kekurangan sel Kupfer dan, sebagai hasil, tidak mengambil partikel SPIO nya, membuat lesi ini relatif hiperintensitas dibandingkan dengan parenkim sekitar [25,68]. Konspikuitas nya tergantung pada perbedaan jumlah sel Kupfer dalam nodul dan parenkim sirotik di sekitar nya, dan karsinoma hepatoseluler tertentu yang terdiferensiasi baik (mengandung sel Kupfer) dapat dibedakan dari malignansi yang terdiferensiasi buruk [68].Penambahan agen kontras berdasarkan gadolinium dengan spesifisitas untuk uptake hepatoseluler dan ekskresi billier (Eovist atau Primovist, dan Multihance) memungkinkan pencitraan tertunda selanjutkan dan peningkatan/enhancement dari hepatosit fungsional, peningkatan akurasi diagnostik untuk lesi hepar kecil saat dibandingkan dengan CT dan MRI standar [69-71]. Khususnya, kelas dari agen kontras MR membantu dalam membedakan karsinoma hepatoseluler kecil dengan hubungan arterial portal, sumber yang diketahui dari hasil false positif pada CT dan MRI konvensional [70-72]. Penggunaan media kontras yang spesifik terhadap hepar untuk lesi atipikal sudah telah disatukan dalam konsensus Jepang berdasarkan pedoman praktik klinis [73].Kualitas gambar dari fase tertunda (hepatoseluler) berkurang pada sirosis stadium akhir terutama karena buruknya fungsi hepatoseluler, yang menghasilkan penurunan dan penundaan konsentrasi dari gadolinium chelate dalam hepatosit dan konsentrasi bilier yang buruk, mengurangi kontras lesi terhadap hepar terhadap rasio suara [63,71].

4.4.1 Nodul RegeneratifIntensitas sinyal T1 dari nodul regeneratid bervariasi tetapi biasanya tidak jelas; nodul regeneratif yang mengandung lipid menunjukkan kehilangan sinyal pada fase penentangan urutan gradien-echo. Nodul yang mengandung lipid tunggal adalah sugestif untuk proses displastik atau malignansi, bagaimanapun [25]. Hiperintensitas tertentu dalam nodul regeneratif telah ditunjukkan pada zat lain dengan pemahaman yang masih kurang jelas (contoh pada protein, tembaga) [33,74]. Pada gambaran yang diperberat pada T2 yang tidak meningkat, nodul regeneratif secara tipikal kabur atau tidak jelas atau hipointensitas secara ringan. Sebagian besar nodul regeneratif meningkat/enhance pada derajat yang sama seperti hepar yang berdekatan, atau menunjukkan peningkatan/enhancement yang sedikit lebih kurang. Uptake dan ekskresi dari agen hepatoseluler biasanya dijaga dan, sebagai hasilnya, semua nodul regeneratif memiliki penampilan yang mirip pada fase hepatoseluler [25].

4.4.2 Nodul DisplastikNodul displastik memiliki penampilan yang bervariasi pada MRI, dan intensitas sinyalnya mungkin tumpang tindih dengan nodul regeneratif tersebut (nodul displastik derajat rendah) dan karsinoma hepatoseluler terdiferensiasi baik (nodul displastik derajat tinggi). Gambar yang diperberat pada T1 umumnya tidak membantu dalam evaluasi nodul displastik karena variabel intensitas sinyal (rendah, sedang, tinggi) dari lesi ini. Pada gambar yang diperberat pada T2, nodul displastik derajat rendah cenderung untuk memiliki intensitas sinyal yang relatif rendah terhadap hepar yang berdekatan, sementara nodul displastik derajat tinggi tersebut cenderung agak meningkat [25]. Kedua nodul regeneratif dan displastik mungkin kadang kadang infark, menghasilkan hiperintensitas sinyal T2 pada MRI dan seperti karsinoma hepatoseluler hipovaskuler [75].Pada MRI dengan kontras, nodul displastik derajat rendah tidak dapat dibedakan dari nodul regeneratif, sementara nodul displastik derajat tinggi, yang menerima peningkatan suplai dari arteri hepatal, mungkin merupakan bentuk yang tidak dapat dibedakan, dan sering salah diartikan sebagai karsinoma hepatoseluler berdiferensiasi baik [24,29,34,76,77]. Enhancement/peningkatan selama fase arterial setelah pemberian bolus kontras merupakan pencitraan yang berkaitan dengan hipervaskuleritas. Ini dipertimbangkan sebagai karakteristik penting dari karsinoma hepatoseluler, dan digunakan sebagai keistimewaan radiologis pada CT atau MRI dengan kontras untuk diagnosis pencitraan sebelum mendaftarkan (UNOS) [78].

4.4.3 Nodul Kecil dan Nodul Karsinoma HepatoselulerPada gambar yang diperberat pada T1 dan diperberat pada T2, karsinoma hepatoseluler kecil mungkin memiliki intensitas sinyal yang bervariasi; sinyal T2 yang meningkat secara moderat adalah spesifik untuk malignansi, karena hanya minoritas dari nodul displastik (secara umum, infark) dan nodul regeneratif adalah hiperintensitas [75,79].Sekitar 80% - 90% karsinoma hepatoseluler adalah hipervaskuler dan sangat meningkat/enhance selama fase arterial dari CT atau MRI dengan kontras dinamis. 10% - 20% sisanya merupakan malignansi hipovaskuler dan menunjukkan peningkatan/enhancement pada fase arterial dibandingkan dengan hepar sekitar [25,53,80]. Kapsul tumor yang meningkat dengan kontras pada fase tertunda dari pemberian kontras terbukti pada 65% - 89% dari karsinoma hepatoseluler besar, dan meskipun temuan ini tidak dibutuhkan untuk diagnosis, kemunculannya adalah sangat spesifik (hingga 96%) [24,25,42].Kompleksitas dari pencitraan hepar, termasuk keterbatasan prosedur yang saat ini tersedia, menekankan pada kebutuhan dari pendekatan multidisiplin untuk mencapai diagnosis yang paling akurat dan terapi yang paling mungkin dilakukan dari nodul hepatoseluler terkait sirosis.

5. RingkasanDeteksi awal dari karsinoma hepatoseluler pada individu risiko tinggi adalah terbatas, dengan US dan AFP serum saat ini merupakan modalitas tes yang paling banyak digunakan. Kemajuan utama dalam diagnosis karsinoma hepatoseluler, bagaimanapun, adalah perkembangan dari LI-RADS, yang menjanjikan untuk meningkatkan perawatan pasien yang berada pada risiko mengalami karsinoma hepatoseluler dengan mengurangi variabilitas dalam interpretasi dan pelaporan lesi, dengan cara demikian dapat meningkatkan komunikasi antara petugas kesehatan, dan menfasilitasi bahwa tidak hanya pembuatan keputusan untuk perawatan pasien individual tetapi juga standarisasi untuk kepastian kualitas dan usaha para peneliti. Kemajuan mayor akhir-akhir ini yang diberikan pada pencitraan hepar, khususnya menggunakan MRI, dan diagnosis optimal dari nodul sirotik yang sulit membutuhkan ahli tingkat tinggi di antara subspesialis dari ahli radiologi hepatobilier.

Tabel 1. Ciri Pencitraan oleh Kategori LI-RADSKategori LI-RADSDeskripsiCiri Pencitraan

1Benigna secara definitifDiagnosis untuk entitas benigna, atau menghilang definitif tanpa terapi

2Mungkin benignaSugestif dari entitas benigna; atauCiri pencitraan stabil untuk 2 tahun; atau Mungkin menghilang dengan tidak adanya terapi

3Kemungkinan intermedia untuk menjadi karsinoma hepatoseluler< 2 cm :Konfigurasi seperti massa dengan hiperenhancement fase arterial dan tidak ada ciri mayor tambahan lainnya1, atauKonfigurasi seperti massa dengan hipoenhancement fase arterial dan 1 ciri mayor tambahan lain 2 cm :Konfigurasi seperti massa dengan hipoenhancement fase arterial dan tidak ada ciri mayor tambahan lainBerbagai ukuran :Konfigurasi tidak seperti massa dan bukan LR-1 ataupun LR-2; atauTidak dapat dikategorikan sebagai LR-1, LR-2, LR-4 atau LR-5; atauSesuai dengan kriteria untuk LR-4 atau LR-5, dengan stabilitas untuk 2 tahun

4Mungkin karsinoma hepatoselulerKategori A (< 2 cm) :Konfigurasi seperti massa dengan hiperenhancement fase arterial dan 1 ciri mayor tambahan1, atauKonfigurasi seperti massa dengan hipo atau iso enhancement fase arterial dan 2 ciri mayor tambahan1, atauMungkin tumor dalam lumen venaKategori B ( 2 cm) :Konfigurasi seperti massa dengan hiperenhancement fase arterial dan tidak ada ciri mayor tambahan1, atauKonfigurasi seperti massa dengan hipo atau iso enhancement fase arterial dan 1 atau 2 ciri mayor tambahan1, atauMungkin tumor dalam lumen vena

5Definitif karsinoma hepatoselulerKategori A ( 1 cm tetapi < 2 cm) :Konfigurasi seperti massa dengan hiperenhancement fase arterial dan 2 ciri mayor tambahan1, atauDefinitif tumor dalam lumen venaKategori B ( 2 cm) :Konfigurasi seperti massa dengan hiperenhancement fase arterial dan 1 atau 2 ciri mayor tambahan1, atauDefinitif tumor dalam lumen vena