KANDIDIASIS ORAL

A. Definisi

Kandidiasis oral sering disebut juga dengan trush. Kandidiasis oral

merupakan infeksi Candida sp pada mulut atau tenggorokan. Kandidiasis

merupakan panyakit awal dan tanda dari progressivitas HIV yang meningkat

menjadi lebih berat (Anonim, 2011a). Kandidiasis oral merupakan salah satu

penyakit pada rongga mulut berupa lesi merah dan lesi putih (Anonim, 2011b).

Candida sp adalah anggota flora normal terutama saluran pencernaan, juga selaput

mukosa saluran pernafasan, vagina, uretra, kulit dan dibawah jari-jari kuku tangan

dan kaki (Medicastore, 2010).

B. Epidemioplogi

Kandidiasis oral dapat menyerang semua umur, baik pria maupun wanita.

Meningkatnya prevalensi infeksi Candida albicans ini dihubungkan dengan

kelompok penderita HIV/AIDS, penderita yang menjalani transplantasi dan

kemoterapi maligna. Odds dkk ( 1990 ) dalam penelitiannya mengemukakan

bahwa dari 6.545 penderita HIV/AIDS, sekitar 44.8% adalah penderita kandidiasis

(Anonim, 2011).

C. Etiologi

Kandida sp merupakan penyebab terbanyak yang menjadi penyebab infeksi

oral dibandingkan aspergillus dan jamur lainnya (Yuvraj, 2010). Pada kondisi

normal, setiap orang memiliki sejumlah kecil jamur didalam tubuhnya, baik pada

mulut, vagina, saluran pencernaan dan lain sebagainya, namun dengan adanya

sistem imun yang baik, tubuh terhindar dari infeksi jamur. (anonim, 2011a).

Penyebab kandidiasis oral umumnya adalah jamur Kandida albicans. Dalam

rongga mulut, Kandida albicans dapat melekat pada mukosa labial, mukosa bukal,

dorsum lidah, dan daerah palatum. Selain Kandida albicans, ada 10 spesies

Kandida yang juga ditemukan yaitu C.tropicalis, C.parapsilosis, C.krusei, C.kefyr,

C. glabrata, dan C.guilliermondii, C.pseudotropicalis, C.lusitaniae, C.stellatoidea,

dan C.dubliniensis (Anonim, 2011).Beberapa jenis obat-obatan (misalnya

antibiotik, steroid dan esterogen) dapat meningkatkan pertumbuhan jamur karena

perubahan keseimbangan organisme alami di mulut. Selain itu, juga terdapat

faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya candidiasis, misalnya diabetes,

kehamilan, defisiensi zat besi, asam folat dan vitamin B12 (Anonim, 2011a)

E. Patogenesis

Kandida menjadi patogenik ketika pada pasien dengan faktor predisposisi

sehingga mempermudah terjadinya infeksi oportunistik. Pada orang yang sehat,

umum kandida tidak menimnbulkan masalah dan tidak tumbuh berlebihan, namun

beberapa faktor dapat menyebabkan perubahan.

1. Faktor yang mengubah status kekebalan

a) Orang tua / bayi / kehamilan. Orangtua dan bayi lebih mudah terkena

infeksi karena status imunologi yang tidak sempurna.

b) Penyakit keganasan

c) Infeksi HIV / gangguan imunodefisiensi lainnya

d) Kelainan endokrin (hipotiroid atau hipoparatiroid, diabetes melitus,

hipoadrenalism)

e) Terapi kortikosteroid

2. Faktor yang mengubah lingkungan mukosa oral

a) Xerostamia

Saliva penting dalam mencegah timbulnya kandidiasis oral karena efek

pembilasan dan antimikrobial protein yang terkandung dalam saliva dapat

mencegah pertumbuhan berlebih dari Kandida albicans. Itu sebabnya

kandidiasis oral dapat terjadi pada kondisi Sjogren syndrome, radioterapi

kepala dan leher, dan obat-obatan yang dapat mengurangi sekresi saliva.

b) Terapi antibiotika

c) Kebersihan mulut dan gigi yang jelek

d) Malnutrisi / malabsorpsi (defisiensi besi, asam folat atau vitamin)

e) Acidic saliva / diet kaya karbohidrat

f) Perokok berat

g) Oral epithelial dysplasia

h) Gigi tiruan

F. Spektrum Klinis Candidiasis

Gambaran klinis kandidiasis oral tergantung pada keterlibatan lingkungan

dan interaksi organisme dengan jaringan pada host. Secara umum infeksi Kandida

sp terbagi menjadi 4 bentuk yaitu kandidiasis pseudomembranosa, kandidiasis

hiperplastik, kandidiasis eritemotosa dan angular cheilitis. Pasien bisa memiliki

satu atau lebih dari keempat bentuk tersebut (Yuvraj, 2011).

Kandidiasis Pseudomembranosus

Kandidiasis pseudomembranosus sering dikenal dengan sebutan trush, sering

kali ditemukan pada neonatus, pasien dengan terapi kortikosteroid topikal, dan

pasien dengan penurunan sistem imun. Adanya kandidiasis pseudomembranosus

pada pasien dewasa dapat mengindikasikan adanya penyakit sistemik yang

mendasari, seperti infeksi HIV. Gambaran klinis yang ditemukan pada kandidiasis

pseudomembranosus berupa multipel plak berwarna putih yang mirip seperti

kejuyang dapat dengan mudah diangkat. Plak tersebut terbentuk dari hifa. Mukosa

dibawah plak tampak hiperemis namun tidak didapatkan ulkus. Saat gejala pasien

merupakan gejala ringan, pasien mungkin mengeluhkan gatal atau gangguan

dalam merasakan makanan (Yuvraj, 2011).

Gambar 1. Kandidiasis Pseudomembranosa

Kandidiasis Atropik

Kandidiasis atropik merupakan kandidiasis yang ditandai dengan adanya

kemerahan difus pada mulut dengan mukosa yang relatif kering. Daerah yang

kemerahan tersebut sering kali mengelilingi mukosa disekitar alat-alat yang

terpasang pada gigi, misalnya pada gigi pasangan (Yuvraj, 2011).

Gambar 2. Kandidiasis atropik

Kandidiasis hiperplastik

Bentuk kandidiasis hiperplastik sering disebut sebagai ‘Kandidal

leukoplakia’ walaupun sebenarnya secara terminologi istilah ini tidak tepat.

Hiperplastik leukoplakia tampak sebagai plak berwarna putih yang tidak dapat

dihilangkan dengan cara diusap oleh klinis. Berbeda dengan leukoplakia, lesi pada

kandidiasis hiperplastik dapat sepenuhnya menghilang dengan pemberian terapi

antifungal rutin (Yuvraj, 2011).

Gambar 3. Kandidiasis Hiperplastik

Eritematosa Kandidiasis

Lesi klinis dari eritematosa kandidiasis berupa lesi kemerahan atau

eritematous. Berbagai mukosa dapat terlibat, namun umumnya eritematosa

kandidiasis melibatkan lidah. Salah satu bentuk yang umumnya ada pada

eritematosa kandidiasis adalah pada palatum durum dan ginggiva didekat gigi

pasangan (Yuvraj, 2011).

Angular Cheilitis

Bentuk klinis terakhir dari kandidiasis oral adalah angular cheilitis. Pada

angular cheilitis, dapat tampak retakan, penglupasan maupun ulserasi yang

terdapat pada sudut bibir. Sering kali bentuk angular cheilitis muncul bersamaan

dengan bentuk lain, misalnya bersamaan dengan tipe eritematosa. (Yuvraj, 2011)

Gambar 4. Angular Cheilitis

G. Penegakanan diagnosis

Standard optimal untuk pemeriksaan kandidiasis adalah dengan

melakukan pemeriksaan preparat sitologi eksfoliatif, yang sering kali

menggunakan periodic acid Schiff atau dengan pewarnaan papanicolau (Yuvraj,

2011). Sitologi positif terbanyak sering ditemukan pada tipe pseudomembranosus

kandidiasis. (Yuvraj, 2011). Diagnosis dapat ditegakkan melalui gejala klinis yang

tampak jelas pada pasien, misalnya angular cheilitis dapat didiagnosis berdasarkan

adanya fisura atau retakan kemerahan yang nyeri baik unilateral atau bilateral pada

sudut bibir (Yuvraj, 2011). Lesi oral yang ada biasanya cukup jelas terlihat

sehingga dapat didiagnosis berdasarkan gejala klinisnya (Maeve, 2005).

Pada pasien yang status HIV-nya tidak diketahui, adanya lesi oral dapat

menjadi indikasi yang kuat adanya infeksi HIV. Karena hal-hal tersebut, adanya

dan perkembangan dari lesi oral pada pasien dengan HIV dapat digunakan sebagai

kriteria masuk dan titik akhir pada profilaksis dan terapi (Maeve, 2005)

.

H. Penatalaksanaan

Pada pasien yang kesehatannya normal, tatalaksanan kandidiasis oral cukup

sederhana dan efektif, dimana pemberian medikasi topikal adalah pengobatan yang

adekuat. Antifungal yang yang biasa diberikan adalah suspensi nistatin oral. Harus

terjadi kontak antara obat topikal dengan organisme supaya dapat terjadi eliminasi.

Karena pasien seringkali hanya dapat menahan cairan obat tersebut dalam waktu

singkat, dapat pula diberikan clotrimazol troches sebagai alternatif. Pemberian

nistatin maupun clotrimazol diberikan lima kali sehari selama 14 hari, dimana

pasien harus melepaskan semua peralatan intraoral, dan kemudian menghindari

makanan maupun minuman aselama 20 menit setelah mengkonsumsi obat (Yuvraj,

2011). setiap peralatan prostodontik pasien juga harus dilakukan disinfeksi, karena

dapat menjadi sarang berbagai mikroorganisme dan dapat menyebabkan

kekambuhan pada pasien. Penggunaan clorin sebagai cairan pembersih memang

efektif sebagai disinfektan namun merusak peralatan tersebut, sehingga lebih baik

menggunakan germicide deodorizer yang mengandung natrium benzoat, sitrat dan

disodium fosfat.

H. Manifestasi oral pada pasien yang terinfeksi HIV

Infeksi HIV merupakan salah satu faktor sistemik yang menyebabkan

terjadinya imuno supresi yang menyebabkan munculnya kandidiasis oral. Pada

infeksi HIV, adanya manifestasi oral merupakan indikator awal dan utama dari

infeksi HIV. Manifestasi oral yang menjadi indikator dari HIV berupa tujuh lesi

kardinal, yang terdiri dari kandidiasis oral, hairy leukoplakia, kaposi sarkoma,

eritema ginggima linear, necrotizing ulcerative gigivitis, necrotizing ulcerative

periodontitis dan non hodkin lymphoma (Maeve, 2005). Pada infeksi HIV, adanya

manifestasi oral merupakan indikator awal dan utama dari infeksi HIV. Lesi oral

juga dapat digunakan untuk memprediksi progresivitas dari HIV dalam

menyebabkan Acquired immunodefisiensi Syndrome (AIDS). Lesi-lesi tersebut

muncul pada 50% pada pasien dengan HIV hingga 80% pada pasien AIDS

(Maeve, 2005).

Lasi yang paling umum terdapat pada pasien dengan HIV adalah lesi oral

berupa hairy leukoplakia dan kandidiasis pseudomembranosus (Maeve, 2005).

Ramoz-gomez dalam irna (2007) menyatakan bahwa kandidiasis merupakan

manifestasi oral terbanyak pada pasien anak dengan HIV dan tipe pseudomembran

adalah tipe yang paling banyak ditemukan, terdapat korelasi antara adanya lesi oral

dengan rendahnya nilai CD4 pada anak dengan HIV.

Pada bulan Maret 1994 dan Mei 1995, the Collaborative Workgroup on the

Oral Manifestations of Paediatric HIV Infection bertemu dan membuat konsensus

mengenai klasifikasi lesi oral pada anak-anak, karena terdapat perbedaan

prevalensi lesi-lesi oral dengan orang dewasa. Klasifikasi tersebut dibagi dalam 3

kelompok berdasarkan penelitian dan pengalaman klinis, serta frekuensi kejadian

lesi oral pada anak-anak yang terinfeksi HIV (Irna, 2007).

Klasifikasi lesi orofasial pada anak-anak yang terinfeksi HIV

Kelompok 1. Lesi yang biasa terjadi pada anak-anak yang terinfeksi HIV :

Kandidiasis (Pseudomembranous, Eritematous, Keilitis angularis)

Infeksi virus Herpes simpleks

Linear gingival erythema

Pembengkakan kelenjar parotis

Stomatitis aftosa rekuren (Minor, Mayor, Herpetiforme)

Kelompok 2. Lesi yang kadang-kadang dijumpai pada anak-anak yang

terinfeksi HIV :

Infeksi bakteri pada mukosa mulut

Penyakit periodontal (Necrotizing ulcerative gingivitis,necrotizing ulcerative

periodontitis,necrotizing

stomatitis)

Dermatitis seborrheic

Infeksi virus (Cytomegalovirus, Human papillomavirus, Molluscum

contagiosum, varicella zoster)

Xerostomia

Kelompok 3 : Lesi yang sangat berhubungan infeksi HIV tetapi jarang

terjadi pada anak-anak:

_ Neoplasma (Sarkoma kapossi dan limfoma non-Hodgkin’s)

_ Oral hairy leukoplakia

_ Ulser yang berhubungan dengan tuberkulosis

Terdapat dua kriteria untuk mendiagnosis lesi-lesi orofasial pada penderita

HIV yaitu kriteria presumtif yaitu melihat gambaran klinis selama pemeriksaan,

mencakup karateristik lesi (bentuk, warna, tekstur, lokasi, ukuran), dan gejala

klinis, dan kriteria definitif yaitu aplikasi dari kriteria presumtif, diagnosis

banding, dan test laboratorium untuk memastikan diagnosis (Irna 2007).

1. Kandidiasis Pseudomembranous.

Kriteria presumtif: Multifokal, tidak melekat, plak atau papula putih yang

dapat diangkat/diseka dengan tekanan ringan, meninggalkan permukaan yang

eritem.

Kriteria definitif: Kultur kandida atau kerokan sitologik.

Kandidiasis Eritematous

Kriteria presumtif: Multipel, bercak merah, biasanya pada palatum, dorsum

lidah. Tidak melekat, mungkin bersamaan dengan plak putih-krem., dan ada

rasa sakit terbakar.

Kriteria definitif: Kultur kandida atau kerokan sitologik.

Keilitis Angularis

Kriteria presumtif: Garis-garis merah atau fisur ulserasi yang menyebar pada

sudut mulut, bilateral, dan papul merah multipel mungkin ditemukan pada

kulit perioral yang berdekatan, bersamaan dengan candida di dalam rongga

mulut.

Kriteria definitif: Kultur kandida atau kerokan sitologik.

Pengobatan anti jamur topikal untuk oral candidiasis meliputi penggunaan

nistatin oral pastilles atau clotrimazole troches, dosis kedua obat topikal antijamur

ini yaitu 10 mg dikulum di dalam mulut 2-5 kali sehari. Pada bayi dan balita,

diobati dengan mengoleskan daerah terinfeksi dengan nistatin/gentian violet atau

suspensi nistatin (100.000 U/ml) 1-2 ml empat kali sehari. Untuk kandidiasis yang

lebih berat kandidiasis esofageal ) yang dapat menyebar sampai keluar rongga

mulut, terapi supresif anti jamur meliputi ketokonazole sistemik (10 mg/kg/hari),

amphotericin B, atau fluconazole 1 kali sehari.Topikal fluorida harus digunakan

jika obat ini diberikan untuk jangka waktu yang panjang (Irna, 2007).

BAB II KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : An. C

Usia : 6 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sragen, Jawa Tengah

Tanggal Pemeriksaan : 11 Maret 2014

RM :01232166

B. Anamnesis

Keluhan utama : Mulut terasa tidak enak

Riwayat penyakit sekarang: Pasien merupakan pasien dari bagian anak

yang dirawat dengan diagnosis B20, TB paru dalam pengobatan bulan

pertama. Sejak 3 hari pasien mengeluhkan rasa tidak enak dimulut yang

menyebabkan pasien sulit makan. Mulut terkadang dirasakan gatal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat HT : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat HT : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

E. Pemeriksaan Fisik

KU : lemah,

Status gizi : kesan kurang

Kesadaran : compos mentis

Kepala : mesocephal

Mata : CA (-/-)

Telinga : Sekret (-/-)

Hidung : NCH (-) sekret (-/-) krusta (+/+)

Mulut : Mukosa basah (+), hiperemis (-), tampak plak

berwarna putih pada lidah, palatum dan mukosa bucal,

mudah diangkat dan meninggalkan dasar yang

hiperemis. Ulkus (-).

Sondasi :tidak dilakukan

Perkusi: tidak dilakukan

Palpasi :tidak dilakukan

Chloor ethile: tidak dilakukan

Faring hiperemis : (-)

Leher : KGB tida membesar

F. Pemeriksaan Laboratorium

Hemoglobin : 7,2 gr/dl ↓

Hematokrit : 24 % ↓

Anthal Eritrosit : 3,18 x 106 /ul ↓

Anthal Leukosit : 7,1 103 /ul

Anthal Trombosit : 132 x 103 / ul ↓

Gol Darah : B

GDS : 117 mg/dl ↑

Ureum : 0,1 mg/dl ↓

Creatinin : 13 mg/dl

HbsAg : Non reactive

CD4 :Lymphocite T Helper sangat kurang

CD4 absolut : 6 cell/uL

CD4 % : 1%

G. Terapi

1. F100

2. Injeksi mropenem 20 mg/kg BB /8jam

3. Paracetamol syr 3 dd cth I

4. Candistatin drop 4 dd gtt 6

5. INH 1x100mg

6. Rifampisisn 1x150mg

7. Pirazinamid 1x 150mg’ethambutol 1x200mg

8. Vitamin B6 1x1

9. Asam folat 1x1

10. Vitamin C 1x1