A. Pengertian Persalinan Kala II Lama

Persalinan lama adalah dimana fase laten lebih dari 8 jam ,dan persalinan telah

berlangsung 12 jam atau lebih bayi belum lahir.

Persalinan kala II lama atau di sebut juga partus tak maju adalah suatu persalinan dengan

his yang adekuat namun tidak menunjukkan kemajuan pada pembukaan servik, turunnya

kepala dan putaran paksi selama 2 jam terakhir

Pengertian dari partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada

primigravida dan lebih dari 18 jam pada multigravida. Dilatasi serviks di kanan garis

waspada persalinan fase aktif

Menurut winkjosastro, 2002. Persalinan (partus) lama ditandai dengan fase laten lebih

dari 8 jam, persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih tanpa kelahiran bayi, dan

dilatasi serviks di kanan garis waspada pada partograf.

Definisi (Menurut Prof. Dr. dr. Gulardi Hanifa Winkjosastro, SPOG, 2002. Buku

PanduaPraktisPelayananKesehatanMaternaldanNeonatal)

Partus lama adalah fase laten lebih dari 8 jam. Persalinan telah berlangsung 12 jam atau

lebih, bayi belum lahir. Dilatasi serviks dikanan garis waspada persalinan fase aktif.

Jadi, persalinan kala II lama adalah persalinan yang telah berlangsung selama 12 jam atau

lebih bayi belum lahir,dan his adekuat namun tidak menunjukkan kemajuan pada

pembukaan servik.

B. Etiologi

Faktor Ibu

His tidak efisien (adekuat)

Timbulnya his adalah indikasi mulainya persalinan, apabila his yang

timbul sifatnya lemah, pendek, dan jarang maka akan mempengaruhi turunnya

kepala dan pembukaan serviks atau yang sering disebut dengan inkoordinasi

kontraksi otot rahim, dimana keadaan inkoordinasi kontraksi otot rahim ini dapat

menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan

atau pengusiran janin dari dalam rahim, pada akhirnya ibu akan mengalami partus

lama karena tidak adanya kemajuan dalam persalinan.

Faktor jalan lahir (pinggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor)

Penyebab partus lama sebagian besar adalah karena panggul ibu yang

terlalu sempit, atau gangguan penyakit pada tulang sehingga kepala bayi sulit untuk

berdilatasi sewaktu persalinan. Faktor genetik, fisiologis, dan ingkungan termasuk

gizi mempengaruhi perawakan seorang ibu. Perbaikan gizi dan kondisi kehidupan

juga penting karena dapat membantu mencegah terhambatnya pertumbuhan. Selain

itu servik yang terlalu kaku juga dapat berdampak pada lambannya kemajuan

persalinan, karena akibat servik yang kaku akan menghambat proses penipisan

portio yang nantinya akan berdampak pada lamanya pembukaan. Adanya tumor

juga sangat berpengaruh terhadap proses lamanya persalinan. Jika terjadi tumor di

organ reproduksi khususnya pada jalan lahir tentunya akan menghalangi proses

lahirnya bayi yang kemungkinan besar akan mengakibatkan partus lama.

Usia

Jika dilihat dari sisi biologis manusia 20 - 35 merupakan tahun terbaik

wanita untuk hamil karena selain di usia ini kematangan organ reproduksi dan

hormon telah bekerja dengan baik juga belum ada penyakit-penyakit degenerative

seperti hipertensi, diabetes, serta daya tahan tubuh masih kuat. Tidak semua ibu

dengan usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun dipastikan mengalami

partus lama, akan tetapi pada sebagian wanita dengan usia yang masih muda organ

reproduksinya masih belum begitu sempurna dan fungsi hormon-hormon yang

berhubungan dengan persalinan juga belum sempurna pula.

Ditambah dengan keadaan psikologis, emosional dan pengalaman yang

belum pernah dialami sebelumnya dan mempengaruhi kontraksi uterus menjadi

tidak aktif, yang nantinya akan mempengaruhi lamanya persalinan. Sedangkan pada

ibu dengan usia lebih dari 35 tahun diketahui kerja organ-organ reproduksinya

sudah mulai lemah, dan tenaga ibu pun sudah mulai berkurang, hal ini akan

membuat ibu kesulitan untuk mengejan yang pada akhirnya apabila ibu terus

menerus kehilangan tenaga karena mengejan akan terjadi partus lama (Amuriddin,

2009)

Paritas

Menurut Wiknjosastro salah satu penyebab kelainan his yang dapat

menyebabkan partus lama terutama ditemukan pada primigravida khususnya

primigravida tua, sedangkan pada multipara ibu banyak ditemukan kelainan yang

bersifat inersia uteri. Salah satu penyebab terjadinya partus lama adalah kelainan

his, his yang tidak normal baik kekuatan maupun sifatnya ridak menghambat

persalinan.

Kelainan his dipengaruhinya oleh herediter, emosi, dan ketakutan

menghadapi persalinan yang sering dijumpai pada primagravida. Dikatakan bahwa

terdapat kecenderungan kesehatan ibu yang berparitas rendah lebih baik dari yang

berperitas tinggi.

Respons stress

Stres psikologis memitiki efek fisik yang kuat pada persalinan. Hormon

stres, seperti adrenalin, berinteraksi dengan reseptor-beta di dalam otot uterus dan

menghambat kontraksi, memperlambat persalinan. Ini merupakan respons

involunter ketika ibu merasa terancam atau tidak aman, persalinannya berhenti

baginya untuk mencari tempat yang dirasakannya aman.

Faktor janin

Faktor janin (mal presentasi, malposisi, janin besar)

a. Mal presentasi dan mal posisi

Mal presentasi adalah semua presentasi janin selain

varteks,sedangkan mal posisi adalah posisi kepala janin relative

terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik referensi. Pada kejadian

mal presentasi kerja uterus kontraksinya cenderung lelah dan tidak

teratur.

b. Bayi yang besar

Bayi yang besar merupakan faktor partus lama yang sangat

berkaitan dengan terjadinya malposisi dan malpresentasi, janin yang

dalam keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan besar akan

menyebabkan partus lama atau partus macet

C. Tanda dan gejala

Pembukaan serviks tidak melewati 3 cm sesudah 8 jam in partu

Frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kontraksi per 10 menit dan kurang

dari 40 detik

Kelainan presentasi

Pembukaan serviks lengkap, ibu ingin mengedan, tetapi tidak ada kemajuan

penanganan

Gejala klinik partus lama terjadi pada ibu dan juga pada janin.

a. Pada ibu :

Ibu merasakan gelisah , letih, suhu badan meningkat, berkringat, nadi cepat,

pernafasan cepat. Di daerah lokal sering di jumpai : lingkaran bandl, edema vulva,

edema servik, cairan ketuban berbau, terdapat mekonium.

b. pada janin :

- Denyut jantung janin cepat atau hebat atau tidak teratur bahkan negative.

- Air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau- hijauan dan berbau.

- Caput succedaneum yang besar.

- Moulage kepala yang hebat .

- IUFD (intra uterin fetal death)

Gejala utama yang perlu diperhatikan pada partus lama antara lain :

1. Dehidrasi

2. Tanda infeksi : temperatur tinggi, nadi dan pernapasan, abdomen meteorismus

3. Pemeriksaan abdomen : meteorismus, lingkaran bandle tinggi, nyeri segmen bawah

rahim

4. Pemeriksaan lokal vulva vagina : edema vulva, cairan ketuban berbau, cairan

ketuban bercampur mekonium

5. Pemeriksaan dalam : edema servikalis, bagian terendah sulit di dorong ke atas,

terdapat kaput pada bagian terendah

6. Keadaan janin dalam rahim : asfiksia sampai terjadi kematian

7. Akhir dari persalinan lama : ruptura uteri imminens sampai ruptura uteri, kematian

karena perdarahan atau infeksi.

D. Dampak Persalinan Lama Pada Ibu-Janin

            Persalinan lama dapat menimbulkan konsekuensi serius bagi salah satu atau keduanya

sekaligus.

Efek pada ibu

Infeksi Intrapartum

Infeksi bahaya yang serius yang mengancam pada ibu dan janinnya pada partus

lama, terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri didalam cairan amnion menembus

amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakterimiaa dan

sepsis pada ibu dan janin. Pneumonia pada janin, akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi, adalah konsekuensi serius lainnya. Pemeriksaan serviks dengan jari tangan

akan memasukkan bakteri vagina kedalam uterus. Pemeriksaan ini harus dibatasi selama

persalinan, terutama apabila dicurigai terjadi persalinan lama.

Ruptura uteri

            Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama

partus lama, terutama pada ibu dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat

seksio sesarea. Apabila disproporsi antara kepala janin dan panggul sedemikian besar

sehingga kepala tidak cakap (engaged) dan tidak terjadi penurunan, segmen bawah

uterusmenjadi sangat teregang kemudian dapat menyebabkan rupture. Pada kasus ini

mungkinterbentuk cincin retraksi patologis yang dapat diraba sebagai sebuah kista

trasversal atau oblik yang berjalan melintang di uterus antara simfisis dan umbilicus.

Apabila dijumpai keadaan ini, diindikasikan persalinan perabdominam segera.

Cincin retraksi patologis

 Walaupun sangat jarang, dapat timbul kontriksi atau cincin local uterus pada

persalinan yang berkepanjang. Tipe yang paling sering adalah cincin retraksi patologis

Bandl, yaitu pembebtukan cincin retraksi normal yang berlebihan. Cincin ini sering

timbul akubat persalinan yang terhambat, disertai peregangan dan penipisan berlebihan

segmen bawah uterus. Pada situasi semacam ini cincin dapat terlihat sebagai suatu

identitas abdomen dan menandakan ancaman akan rupturnya segnen bawah uterus.

Kontriksi uterus local jarang dijumpai saat ini karena terhanbatnya persalinan secara

berkepanjangan tidak lagi dibiarkan. Konstriksi local ini kadang-kadang masih terjadi

sebagai konstriksi jam pasir (haourglass constriction) uterus setelah lahirnya kembar

pertama. Pada keadaan ini, konstriksi tersebut kadang-kadang dapat dilemaskan dengan

anestesi umum yang sesuai dan janin janin dilahirkan secara normal, tetapi kadang-

kadang seksio sesarea yang dilakukan dengna segera menghasilkan progonis yang lebih

baik bagi kembar kedua.

Pembentukan Fistula

Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke pintu atas pinggul tetapi tidak

maju untuk jangka waktu yang cukup lama, bagian jalan lahir yang terletak diantaranya

dan dinding panggul dapat mengalami tekanan yang berlebihan. Karena gangguan

sirkulasi, dapat terjadi narcosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan

dengan munculnya fistula vesikovaginal, vesikoservikal, atau rektovaginal. Umumnya

narcosis akibat penekanan ini pada persalinan kala II yang berkepanjangan. Dulu saat

tindakan operasi ditunda selama mungkin, penyulit ini sering dijumpai, tetapi saat ini

jarang terjadi kecuali Negara-negara yang belum berkembang.

Cedera otot-otot dasar panggul

Suatu anggapan yang telah dipegang adalah bahwa cedera otot-otot dasar panggul

atau persarfan ata fasia penghubungannya merupakan konsekuensi yang tida terlelakan

pada persalinan pervaginam, terutama apabila persalinannya sulit. Saat kelahiran bayi,

dasar panggul mendapat tekanan langsung dari kepala janin serta tekanan kebawah akibat

upaya mengejan ibu. Gaya-gaya inimeregangkan dan melebarkan dasar panggul selama

melahirkan ini akan menyebabakan inkontinensa urin dan alvi serta prolaps organ

panggul.

Efek pada janin :

Partus lama itu sendiri dapat dirugikan. Apabila panggul sempit dan juga terjadi ketuban

pecah lama serta infeksi intrauterus, risiko janin dan ibu akan muncul. Infeksi intrapartum bukan

saja merupkan penyulit yang serius pada ibu, tetapi juga merupakan penyebab penting kematian

janin dan neonates. Hal ini disebakan bakteri didalam cairan amnion menembus selaput amnion

dan menginvasi desidua serta pembuluh korion, sehingga terjadi bakteremia pada ibu dan janin.

Pneumonia janin, akibat aspirasi cairan amnion yang terinfeksi, adalah konsekuensi serius

lainnya.

Kaput Suksedeneum

Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedeneum

yang besar terjad terbawah kepala janin. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan

menyebabakan kesalahan diagnostic yang serius. Kaput hamper dapat mencapai dasar

panggul sementara kepala sendiri belum cakap.

Molase kepala janin

Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling

bertumpang tindih satu sama lain disutura-sutura besar, suatu proses yang disebut molase.

Biasannya batas median tulang parietal yang berkontak dengan promotorium bertumpang

tindih dengan tulang disebelahnya; hal ini sama terjadi pada tulang-tulang frontal. Namun

tulang oksipetal terdorong kebawah tulang parietal. Perubahan-perubahan ini sering

terjadi tanpa menimbulkan kerugian yang nyata. Di lain pihak, apabila distorsi yang

terjadi mencolok, molase dapat menyebabkan robekan tentorium, laserasi pembuluh

darah janin, tanpa perdarahan intra karinial pada janin. Fraktur tengkorak kadang-kadang

dijumpai, biasanya setelah dilakukan upaya paksa pada persalinan. Fraktur ini juga dapat

terjadi pada persalinan spontan atau bahkan sekseo sesarea

E. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang dilakukan pada ibu dengan kala II memanjang yaitu dapat

dilakukan partus spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forceps, sectio caesaria, dan lain-

lain. Penatalaksanaannya yaitu sebagai berikut :

a. Tetap melakukan Asuhan Sayang Ibu, yaitu :

Anjurkan agar ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses persalinan

dan kelahiran bayinya.

Alasan : Hasil persalinan yang baik ternyata erat hubungannya dengan dukungan

dari keluarga yang mendampingi ibu selama proses persalinan (Enkin, et al,

2000).

Anjurkan ibu untuk minum selama kala II persalinan

Alasan : Ibu bersalin mudah sekali mengalami dehidrasi selama proses persalinan

dan kelahiran bayi. Cukupnya asupan cairan dapat mencegah ibu mengalami hal

tersebut (Enkin, et al, 2000).

Ada kalanya ibu merasa khawatir dalam menjalani kala II persalinan. Berikan rasa

aman dan semangat serta tentramkan hatinya selama proses persalinan

berlangsung. Dukungan dan perhatian akan mengurangi perasaan tegang,

membantu kelancaran proses persalinan dan kelahiran bayinya. Beri penjelasan

tentang cara dan tujuan dari setiap tindakan setiap kali penolong akan

melakukannya, jawab aetiap pertanyaan yang diajukan ibu, jelaskan apa yang

dialami oleh ibu dan bayinya dan hasil pemeriksaan yang dilakukan (misalnya

TD, DJJ, periksa dalam)

b. Melakukan kala II persalinan

- Cuci tangan (Gunakan sabun dan air bersih yang mengalir)

- Pakai sarung tangan DTT/steril untuk periksa dalam 

- Beritahu ibu saat, prosedur dan tujuan periksa dalam

- Lakukan periksa dalam (hati-hati) untuk memastikan pembukaan sudah lengkap

(10cm) lalu lepaskan sarung tangan sesuai prosedur PI

- Jika pembukaan belum lengkap, tentramkan ibu dan bantu ibu mencari posisi

nyaman (bila ingin berbaring) atau berjalan-jalan disekitar ruang bersalin.

Ajarkan cara bernafas selama kontraksi berlangsung. Pantau kondisi ibu dan

bayinya dan catatkan semua temuan dalam partograf

- Jika ibu merasa ingin meneran tapi pembukaan belum lengkap, beritahukan

belum saatnya untuk meneran, beri semangat dan ajarkan cara bernafas cepat

selama kontraksi berlangsung. Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang

nyaman dan beritahukan untuk menehan diri untuk meneran hingga penolong

memberitahukan saat yang tepat untuk itu.

- Jika pembukaan sudah lengkap dan ibu merasa ingin meneran, bantu ibu

mengambil posisi yang nyaman, bimbing ibu untuk meneran secara efektif dan

benar dan mengikuti dorongan alamiah yang terjadi. Anjurkan keluarga ibu

untuk membantu dan mendukung usahanya. Catatkan hasil pemantauan dalam

partograf. Beri cukup minum dan pantau DJJ setiap 5-10 menit. Pastikan ibu

dapat beristirahat disetiap kontraksi.

- Jika pembukaan sudah lengkap tapi ibu tidak ada dorongan untuk meneran,

bantu ibu untuk memperoleh posisi yang nyaman (bila masih mampu, anjurkan

untuk berjalan-jalan). Posisi berdiri dapat membantu penurunan bayi yang

berlanjut dengan dorongan untuk meneran. Ajarkan cara bernafas selama

kontraksi berlangsung. Pantau kondisi ibu dan bayi dan catatkan semua temuan

dalam partograf.

- Berikan cukup cairan dan anjurkan / perbolehkan ibu untuk berkemih sesuai

kebutuhan. Pantau DJJ setiap 15 menit, stimulasi puting susu mungkin dapat

meningkatkan kekuatan dan kualitas kontraksi. 

- Jika ibu tidak ada dorongan untuk meneran setelah 60 menit pembukaan

lengkap, anjurkan ibu untuk mulai meneran disetiap puncak kontraksi.

- Jika bayi tidak lahir setelah 60 menit upaya tersebut diatas atau jika kelahiran

bayi tidak akan segera terjadi, rujuk ibu segera karena tidak turunnya kepala

bayi mungkin disebabkan oleh disproporsi kepala-panggul (CPD).

- Upaya mengedan ibu menambah resiko pada bayi karena mengurangi jumlah

oksigen ke plasenta. Dianjurkan mengedan secara spontan (mengedan dan

menahan nafas terlalu lama, tidak dianjurkan)

c. Jika malpresentasi dan tanda-tanda obstruksi bisa disingkirkan, berikan infus

oksitosin

d. Jika tidak ada kemajuan penurunan kepala :

Jika kepala tidak lebih dari 1/5 di atas simfisis pubis atau bagian tulang kepala di

stasion (O), lakukan ekstraksi vakum atau cunam 

Jika kepala diantara 1/5-3/5 di atas simfisis pubis, atau bagian tulang kepala di

antara stasion (O)-(-2), lakukan ekstraksi vakum 

Jika kepala lebih dari 3/5 di atas simfisis pubis atau bagian tulang kepala di atas

stasion (-2) lakukan seksio caesarea.

e. Berdasarkan penelitian Sulilowati D dengan judul “keteraturan senam hamil terhadap

lama persalinan kala 2 pada ibu bersalin”. Didapatkan hasil terdapat hubungan antara

senam hamil dengan lama persalinan kala II. Hal ini sesuai dengan teori bahwa

latihan senam hamil yang dilakukan secara mempunyai manfaat untuk latihan

pernafasan, latihan penguatan, dan peregangan otot-otot panggul yang mempercepat

proses persalinan

Ibu mengejan ketika ada kontraksi

Tidak ada kemajuan kepala janin Ibu kelelahan

Nyeri

Tindakan vacum ekstraksi

Ansietas

Robekan serviks uteri

Resiko infeksi

Perdarahan

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

F. Pathways

G. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan proses persalinan

2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai cara meneran

3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (vakum ekstraksi)

4. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan

H. Rencana Keperawatan

1. Nyeri b/d perubahan fisik, pengaruh hormonal.

Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan nyeri berkurang.

Intervensi:

a. Kaji secara terus menerus ketidaknyamanan klien.

Rasional: data dasar terbaru untuk merencanakan perawatan.

Kehamilan cukup bulan (>37 minggu)

b. Kaji status pernapasan klien.

Rasional: penurunan kapasitas pernapasan saat uterus menekan diafragma,

mengakibatkan dispnea khususnya pada multigravida, yang tidak mengalami

kelegaan dengan ikatan antara bayi dalam kandungannya.

c. Perhatikan adanya keluhan ketegangan pada punggung dan perubahan cara jalan.

Rasional: lordosis dan regangan otot disebabkan pengaruh hormone (relaxing-

progesteron) pada sambungan pelvis dan perpindahan pusat gravitasi sesuai dengan

pembesaran uterus.

2. Ansietas b/d adanya faktor-faktor resiko khusus, krisis situasi, ancaman pada konsep diri,

konflik disadari dan tidak disadari tentang nilai-nilai esensial dan tujuan hidup, kurang

informasi.

Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan kecemasan berkurang/hilang.

Intervensi:

a. Kaji, sifat, sumber dan manifestasi kecemasan.

Rasional: mengidentifikasi perhatian pada bagian khusus dan menentukan arah dan

kemungkinan pilihan/ intervensi.

b. Berikan informasi tentang penyimpangan genetic khusus, resiko yang dalam

reproduksi dan ketersediaan tindakan/pilihan diagnosa.

Rasional: dapat menghilangkan ansietas berkenaan dengan ketidaktahuan dan

membantu keluarga mengenai stress, membuat keputusan, dan beradaptasi secara

positif terhadap pilihan.

c. Kembangkan sikap berbagi rasa secara terus menerus.

Rasional: kesempatan bagi klien/pasangan untuk memuji pemecahan situasi. Tingkat

kecemasan biasanya lebih tinggi pada pasangan yang telah melahirkan anak dengan

penyimpangan kromosom.

d. Berikan bimbingan antisipasi dalam hal perubahan fisik/psikologis.

Rasional: dapat menghilangkan kecemasan/ depresi pada pasangan.

3. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan.

Intervensi:

a. Monitor TTV

Rasional: Perubahan dapat menjadi indikasi hipovolemia

b. Evaluasi turgor kulit, capiler refill, dan kondisi mukosa.

Rasional: Sebagai indikator status dehidrasi

c. Perhatikan mukosa dari ptechie, ecchymosis, perdarahan gusi.

Rasional: Penekanan bone narrow dan produksi platelet yang rendah beresiko

menimbulkan perdarahan yang tak terkontrol.

d. Lakukan pemasangan IV line

Rasional: Untuk mempertahankan kebutuhan cairan tubuh.

4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (vakum ekstraksi)

a. Tempatkan pada ruang khusus dan batasi pengunjung.

Rasional: Menjaga klien dari agent patogen yang dapat menyebabkan infeksi

b. Lakukan protap pencucian tangan bagi setiap orang yang kontak dengan klien

Rasional: Mencegah infeksi silang

c. Monitor vital sign

Rasional: Progresive hipertermia sebagai pertanda infeksi atau demam sebagai efek

dari pemakaian kemotherapi maupun tranfusi

DAFTAR PUSTAKA

Hanifa,winkjosastro.2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.

Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.

Llewllyn-jones, Derek. 2001. Dasa-Dasar Obstetri dan Ginekologi Edisi 6. Jakarta : EGC

Prawirohardjo,sarwono.(2009).Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal.PT.bina pustaka sarwono prawirahardjo.Jakarta

Saifuddin, A. (2010). Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta.

PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Sulistiowati D, Hastutu RT, Setyoningsih T. Keteraturan Senam Hamil Terhadap Lama

Persalinan Kala 2 Pada Ibu Bersalin. Jurnal Ilmu Kebidanan vol 1(3). 2013.

NANDA International. (2009). NANDA-I: Nursing Diagnoses Definitions & Classification

2009-2010. USA: Willey Blackwell Publication.

Moorhead S, Meridean M, Marion J. (2004). Nursing Outcomes Classification (NOC). Fourth

edition. USA: Mosby Elsevier.

Bulechek, Gloria M, Joanne CM. (2008). Nursing Intervention Classification (NIC). Fifth

edition. USA: Mosbie Elsevier.