JURNAL Gastrointestinal Perforation: Ultrasonographic Diagnosis

Disusun Oleh :

Yuke Putri1102010300

KEPANITRAAN RADIOLOGI RSUD SOREANG PERIODE 22 JUNI 11 JULI 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Gastrointestinal Perforation: Ultrasonographic Diagnosis

AbstrakPerforasi saluran cerna dapat terjadi karena berbagai penyebab seperti ulkus peptikum, penyakit inflamasi, trauma tumpul atau penetrasi, faktor iatrogenik, benda asing atau neoplasma yang membutuhkan pengakuan awal dan, sering, pengobatan bedah .Ultrasonografi dapat berguna sebagai tes diagnostik awal untuk menentukan, dalam berbagai kasus kehadiran dan, kadang-kadang, penyebab pneumoperitoneum.Tanda sonografi utama perforasi adalah udara bebas intraperitoneal, mengakibatkan echogenicity peningkatan garis peritoneal dikaitkan dengan beberapa artefak refleksi dan karakteristik penampilan komet - ekor.Hal ini paling baik dideteksi menggunakan probe linear di kuadran kanan atas antara dinding anterior abdomen, di ruang prehepatic.Tanda Langsung perforasi mungkin terdeteksi, terutama jika mereka berhubungan dengan kelainan sonografi lain, yang disebut tanda-tanda tidak langsung , seperti menebal lingkaran usus dan gelembung udara dalam cairan asites atau dalam pengumpulan cairan lokal, usus atau kandung empedu menebal dinding berhubungan dengan penurunan motilitas usus atau ileus.Namun demikian, ujian ini memiliki perangkap sendiri. Hal ini sangat bergantung pada operator; beberapa mesin memiliki gambar berkualitas rendah yang mungkin tidak mampu mendeteksi udara bebas intraperitoneal; lebih jauh lagi, beberapa pasien mungkin kurang kooperatif untuk memungkinkan pemindaian berbagai daerah; sonografi juga sulit pada pasien obesitas dan dengan mereka yang memiliki emfisema subkutan. Meskipun CT memiliki lebih akurasi dalam mendeteksi situs perforasi, USG mungkin sangat berguna juga dalam kelompok pasien di mana beban radiasi harus dibatasi terutama anak-anak dan wanita hamil.

Latar BelakangPerforasi gastrointestinal adalah salah satu penyebab paling umum dari udara bebas intraperitoneal; deteksi adalah penting untuk diagnosis kondisi yang mengancam jiwa pada pasien dengan perut akut.Perforasi saluran cerna dapat terjadi karena variasi penyebab (ulkus peptikum, penyakit inflamasi , trauma tumpul atau penetrasi, faktor iatrogenik, benda asing atau neoplasma); sebagian besar perforasi ini adalah kondisi darurat yang memerlukan pengenalan dini dan pengobatan bedah tepat waktu. Andalan pengobatan untuk perforasi usus adalah operasi.Endoskopi, laparoskopi dan prosedur laparoskopi dibantu sekarang sedang semakin dilakukan bukan laparotomi konvensional. Selain itu, jika ada tanda-tanda dan gejala peritonitis umum tidak hadir dan situs perforasi telah disegel secara spontan , maka ulkus duodenum perforasi dapat diobati dengan prosedur non bedah. Hal ini penting untuk mengidentifikasi lokasi dan penyebab perforasi dengan benar untuk manajemen yang tepat dan perencanaan bedah. Diagnosis klinis dari situs saluran pencernaan perforasi adalah sulit karena gejala mungkin tidak spesifik.

HasilAnatomiSaluran cerna atas dan bawah perforasi yang lebih rendah dapat dibedakan lagi oleh mesokolon melintang seperti rongga peritoneal, biasanya dibagi ke dalam kompartemen supra - dan inframesocolic. Selanjutnya, perut atau perforasi duodenum akan menghasilkan gas kompartemen supramesocolic dan distal kecil dan besar perforasi usus dalam gas kompartemen inframesocolic.Bagian dari saluran pencernaan, seperti perut, bagian pertama dari duodenum (5 cm), jejunum, ileum, sekum, apendiks, kolon melintang, kolon sigmoid dan rektum ketiga atas ditemukan dalam rongga peritoneal. Bagian kedua dan ketiga dari duodenum, naik dan turun usus dan ketiga tengah rektum adalah retroperitoneal dan tetap; Oleh karena itu, mereka mungkin hadir dengan gas dalam kompartemen retroperitoneal, biasanya ruang pararenal anterior.

Tanda-tanda gas bebasKehadiran gas intraperitoneal bebas pada radiograf rutin biasanya menunjukkan perforasi usus . Penelitian eksperimental telah menunjukkan bahwa sesedikit 1 ml gas dapat dideteksi di bawah hemidiaphragm kanan pada benar terkena tegak radiografi dada.Berbagai deskripsi radiologi digunakan untuk distribusi tertentu gas intraperitoneal bebas, seperti tanda Rigler (gas menguraikan kedua sisi usus), tanda sepakbola (gas peritoneal berbentuk oval), peningkatan lucency di kuadran kanan atas (gas mengumpulkan anterior hati) dan segitiga tanda (pocket gas segitiga antara tiga loop dari usus).Jika tidak, tanda-tanda yang paling relevan di CT adalah "ligamentum teres sign" (gas gratis menguraikan fisura dan ligamentum teres intrahepatik, sering karena perforasi duodenum atau lambung), "periportal free gas sign" (sangat menunjukkan GI atas saluran perforasi) dan "falsiforme ligament sign" (gas bebas atau tingkat gas - cairan melintasi garis tengah dan mengutamakan ligamen falsiforme, karakteristik perforasi dari saluran pencernaan proksimal.Meskipun radiografi konvensional adalah metode umum untuk mendeteksi sejumlah kecil udara bebas intraperitoneal, pencitra tidak dapat mendeteksi pneumoperitoneum atau retroperitoneum pada sampai dengan 49 % dari pasien, banyak pasien dengan nyeri perut akut tidak tahan berdiri untuk melakukan rontgen dada, sehingga x - ray abdomen biasanya digunakan.Modalitas lainnya termasuk ultrasound, sering dianggap sebagai perpanjangan dari pemeriksaan klinis; itu secara rutin digunakan untuk menyingkirkan pasien dengan nyeri perut yang tidak terdiagnosis, termasuk mereka dengan perforasi gastrointestinal tersembunyi yang diagnosis itu tidak diduga sebelumnya, meskipun diferensiasi yang sulit antara intraperitoneal udara bebas dan gas intraluminal usus karena beberapa artefak refleksi dan bayangan kotor. USG mungkin sangat berguna juga dalam kelompok pasien di mana beban radiasi harus dibatasi terutama anak-anak dan wanita hamil.

Pasien nyeri perut di instalasi daruratMeskipun penyebab umum nyeri perut yang akut adalah appendisitis akut , diverticulitis, cholecystits dan obstruksi usus, sisanya merupakan penyebab dari perforasi viskus (sekitar 1%) dan iskemia pada usus.Perforasi ulkus peptikum sekarang kurang sering karena ketersediaan terapi medis yang memadai untuk penyakit ulkus peptikum . Hanya 1-2 % dari pasien mengalami perforasi karena divertikulitis akut, juga karena divertikula paling berlubang yang terkandung perforasi.Di emergensi, diagnosis yang akurat dapat dibuat secara eksklusif berdasarkan riwayat medis , pemeriksaan fisik dan temuan uji laboratorium hanya sebagian kecil pasien .Manifestasi klinis dari berbagai penyebab nyeri perut akut biasanya tidak langsung; selain gejala variabel mekanisme yang mendasari, perut kaku biasanya sering dirasakan.Untuk perawatan yang tepat, diagnostik yang memungkinkan dokter untuk membedakan antara berbagai penyebab nyeri perut akut adalah penting, dan ultrasonografi memainkan peran penting dalam proses ini. Penggunaan USG merupakan pemeriksaan dinamis yang dapat mengungkapkan adanya atau tidak adanya peristaltik dan menggambarkan aliran darah dan dapat mudah dilakukan di emergensi. Jika tidak, keuntungan utama dari CT, dibandingkan dengan radiografi dan USG, adalah bahwa hal itu benar dapat menggambarkan letak sebenarnya perforasi pada 86 % kasus. Terlepas dari kesulitan dalam mendeteksi perforasi pada ultrasonografigraphy, itu bisa didiagnosis pada pasien terlentang, adiacent ke dinding perut, ahli radiologi mengidentifikasi garis echogenic atau bintik-bintik dengan gambaran comet-tail artefak gema.

Perforasi gastrointestinal pada ultrasonografiBeberapa penulis menunjukkan bahwa USG memiliki sensitivitas lebih rendah dari radiografi (76 % vs 92 % , masing-masing) dan harus digunakan dalam kasus-kasus tertentu saja (kondisi klinis mencegah radiografi dari yang dilakukan dengan benar, mengesampingkan kondisi perut akut lainnya, dan akhirnya kehadiran pneumo-peritoneum pada pasien yang dirujuk untuk alasan klinis yang berbeda ).Namun, dalam literatur beberapa penulis menunjukkan bahwa ultrasonografi memiliki akurasi yang lebih besar ( 90 % vs 77 % ) jika dibandingkan dengan x - ray ( sensitivitas 93 % vs 79 % ) dan USG yang merupakan modalitas diagnostik yang berguna ketika x - rays tidak mengungkapkan pneumoperitoneum pada pasien dengan dugaan perforasi.Selain itu, beberapa penulis menunjukkan bahwa sonografi mungkin berguna untuk menentukan tidak hanya kehadiran, namun penyebab pneumoperitoneum terlalu.Namun demikian, deteksi sulit bahkan untuk sonogram berpengalaman terutama karena adanya udara di luar intraperitoneal lumen usus yang tidak biasa dan bisa salah untuk udara usus.Penampilan sonografi intraperitoneal hasil udara bentuk hamburan bebas dari gelombang ultrasound pada antar muka jaringan lunak dan udara yang disertai dengan gema dari gelombang antara transduser dan udara ( Gambar 1 ).Hal ini menyebabkan echogenicity peningkatan garis peritoneal dikaitkan dengan beberapa artefak refleksi dan karakteristik penampilan comet-tail yang dapat diubah dengan mengubah posisi pasien.Sebaliknya, gas intraluminal usus selalu dikaitkan dengan lebih dangkal.

Gambar 1Penampilan sonografi intraperitoneal hasil udara bentuk hamburan bebas dari gelombang ultrasound pada antarmuka jaringan lunak dan udara yang disertai dengan gema dari gelombang antara transduser dan udara.

Dalam koleksi udara kecil tidak dapat dilihat, sedangkan pada pneumoperitoneum ekstensif menemukan gambaran prehepatic dilihatkan dengan suara bayangan fenomena-Enon yang dapat mengaburkan organ-organ perut yang mendasari.Tanda langsung, koleksi gas lokal seperti yang berkaitan dengan usus perforasi , mungkin terdeteksi, terutama jika mereka berhubungan dengan kelainan sonografi lain, yang disebut tanda-tanda tidak langsung ( menebal usus lingkaran dan gelembung udara dalam cairan asites atau dalam pengumpulan cairan lokal , usus atau kandung empedu menebal wall berhubungan dengan penurunan motilitas usus atau ileus ) ( Gambar 2 ).Transduser array linier ( 10 - 12MHz ) yang lebih sensitif dibandingkan dengan standar transduser perut lengkung ( 2 - 5MHz ) untuk mendeteksi udara bebas intraperitoneal karena lebih luas ukuran dekat - diajukan dan karena resolusi unggul di dekat diajukan mana udara biasanya terakumulasi . tabel 1Pasien harus terlebih dahulu dipindai dalam posisi terlentang berkonsentrasi pada garis tengah dan kuadran kanan atas , maka dalam dekubitus lateral kiri dan posisi rawan, meskipun tampaknya tidak praktis untuk tidak kooperatif , pasien tertekan atau pasien akut , yang sering memiliki sebuah ileus.

Gambar 2 Tanda langsung, koleksi gas lokal seperti yang berkaitan dengan usus perforasi, mungkin terdeteksi, terutama jika mereka berhubungan dengan kelainan sonografi lain, yang disebut tanda-tanda tidak langsung (menebal lingkaran usus dan gelembung udara dalam cairan asites atau dalam pengumpulan cairan lokal, usus atau kandung empedu menebal dinding berhubungan dengan penurunan motilitas usus atau ileus).

Tabel 1 Tanda langsung dan tidak langsung perforasi gastrointestinal pada UltrasonografiDIRECT SIGNSPneumoperitoneumPeningkatan echogenicity dari garis peritoneal Langkah antara udara di sinus kostofrenikus dan refleks gas perut

Pneumoretroperitoneum Air sekitar duodenum dan kepala pankreas Vanishing pembuluh tanda kulit ginjal

INDIRECT SIGNS cairan bebas intraperitoneal Gelembung udara dalam cairan asites lingkaran usus Kental usus atau kandung empedu dinding menebal dengan ileus Beberapa penulis menegaskan bahwa posisi terbaik untuk pemeriksaan ultra- sound perut terlentang dengan dada sedikit lebih tinggi ( 10-20 derajat ) dan bahwa posisi rawan yang optimal adalah di daerah epigastrium paramedian tepat di arah longitudinal.Udara bebas intraperitoneal yang terbaik terdeteksi dalam kuadran kanan atas antara dinding anterior abdomen , di ruang prehepatic ; adanya udara menyebabkan peningkatan strip peritoneal dan bergerak ketika perubahan posisi pasien , terutama di situs abnormal seperti bersama dengan fissure dari ligamentum teres , harus meningkatkan kecurigaan dari udara bebas intraperitoneal , gas sementara intraluminal dapat dilihat di dalam lingkaran usus memiliki peristaltik terlihat dan ketebalan dinding yang normal.Kemungkinan untuk mengamati gerak secara realtime sonogra - phy berulang kali terbukti menentukan bagi diagnosis tertentu udara bebas ( udara pergeseran di bawah gerakan pasien dan imobilitas refleks gas bawah respirasi ) .Sebuah langkah yang diamati antara udara di sinus kostofrenikus dan refleks gas perut dianggap menjadi tanda sonografi tambahan.Di kanan sonogram kuadran yang dibuat selama inspirasi dan ekspirasi membantu untuk membedakan pneumoperitoneum dari paru-paru yang berdekatan karena pneumoperitoneum tumpang tindih paru-paru saat inspirasi , tapi paru-paru dan pneumoperitoneum terpisah selama ekspirasi .Dalam kasus pneumoretroperitoneum disebabkan oleh perforasi retroperitoneal adalah mungkin untuk mendeteksi juga udara di sekitar duodenum dan kepala pankreas dan terutama ventral ke kapal perut besar yang dapat menyebabkan gambar pembuluh "hilang".Karahan memperkenalkan metode baru untuk mendeteksi udara bebas intraperitoneal , yang MANUVER SCISSOR . Ini terdiri dalam menerapkan dan kemudian melepaskan sedikit tekanan ke dinding perut dengan bagian ekor dari probe lineararray berorientasi parasagittally ; manuver ini bisa menjadi tambahan yang berguna untuk meningkatkan hasil diagnostik sonografi Pemeriksaan teliti difokuskan pada masalah pasien dapat menghasilkan diagnosis penyebab peritonitis akibat perforasi lambung atau ulkus duodenum , perforasi usus buntu o divertikulitis , menyarankan atas dasar penebalan dinding , akumulasi cairan , massa inflamasi , penebalan kandung empedu, hyperechogenicity hak anterior jaringan extrarenal ( tanda ginjal kulit ) dan gas intraperitoneal bebas terbatas pada fisura untuk ligamentum teres ( Gambar 3 ).Perforasi saluran cerna dapat dicurigai pada pasien dengan riwayat ulserasi , yang hadir dengan nyeri akut dan perut dinding kekakuan , tapi temuan radiologi dalam kasus ini mungkin tidak dapat mengkonfirmasi diagnosis klinis .Cairan bebas intraperitoneal dan / atau mengurangi peristaltik usus pada pemeriksaan sonografi dianggap tanda-tanda tidak langsung perforasi saluran cerna (Gambar 4). Ultrasonografi bisa membantu untuk mengkonfirmasi paresis usus dan bukti intraperitoneal cairan bebas

Gambar 3 pemeriksaan teliti difokuskan pada masalah pasien dapat menghasilkan diagnosis penyebab peritonitis akibat perforasi lambung atau ulkus duodenum, perforasi usus buntu o divertikulitis, menyarankan atas dasar penebalan dinding, akumulasi cairan, massa inflamasi, penebalan kandung empedu, hyperechogenicity dari hak anterior jaringan extrarenal (tanda kulit ginjal) dan gas intraperitoneal bebas terbatas pada fisura untuk ligamentum teres.

Gambar 4intraperitoneal cairan bebas dan / atau mengurangi peristaltik usus pada pemeriksaan sonografi dianggap tanda-tanda tidak langsung perforasi saluran cerna.

USG juga dapat mendeteksi lesi tidak teratur hypoechoic terus menerus dengan sugestif jejunum kehadiran diverticula; kehadiran lemak hyperechoic peridiverticular, terkait dengan tanda-tanda AS udara ekstraluminal membangkitkan diagnosis dari jejunum proksimal diverticulitis; metastasis kelenjar getah bening dapat dilihat pada tumor berlubang dari saluran pencernaan. Sonografi mampu juga untuk mendeteksi perforasi ascaridial utama sebagai dua pasang garis paralel, mewakili Margis luar worm, mengapit garis sonolucent pusat, mewakili saluran pencernaannya. Hal ini dapat ditemukan juga dalam rongga peritoneal dan dalam beberapa loop dari usus kecil. Ujian dapat berguna juga pada neonatus karena temuan sonografi asites dan tingkat cairan-puing intraperitoneal pada pasien dengan dugaan necrotizing kolitis sugestif perforasi. Namun demikian, ujian ini memiliki perangkap sendiri. Hal ini sangat bergantung pada operator; beberapa mesin USG memiliki gambar berkualitas rendah yang mungkin tidak dapat mendeteksi intraperi-toneal udara bebas.; lebih jauh lagi, beberapa pasien mungkin kurang kooperatif untuk memungkinkan pemindaian berbagai daerah; sonografi juga sulit pada pasien obesitas dan dengan mereka yang memiliki emfisema subkutan.

Kesimpulan USG dapat berguna sebagai tes diagnostik awal dan CT dapat dicadangkan untuk pasien dengan hasil ultrasonografi nondiagnostic. Kesimpulannya, dengan tidak adanya temuan langsung atau tidak langsung dari pneumoperitoneum, pemeriksaan AS tidak begitu berguna untuk mendeteksi gas gratis, tapi bisa membantu untuk mengkonfirmasi paresis usus dan intraperitoneal cairan bebas. Jika perforasi dicurigai, pasien biasanya mengalami perut MSCT, terutama karena USG tergantung pada operator, beberapa pasien kurang kooperatif, ujian ini adalah diffucult pada pasien obesitas dan pada mereka dengan emfisema subkutan; sebaliknya MSCT, lebih penting setelah enam jam setelah gejala mulai, berguna untuk menilai perforasi gastrointestinal karena memungkinkan deteksi bahkan sejumlah kecil udara bebas di perut.