Pengobatan Oklusi Cabang Vena Retina Akibat Edema Macula

Dengan Bevacizumab

Abstrak

Latar Belakang: Oklusi cabang vena retina merupakan penyebab tersering hilangnya

penglihatan pada saat ini dengan pilihan pengobatan yang sedikit. Kami mengevaluasi pengaruh

pengobatan Bevacizumab (Avastin®) pada pasien dengan edema makula yang disebabkan oleh

oklusi cabang vena retina.

Metode: analisis retrospektif dari 32 mata pada 32 pasien dengan fluoresin angiography terbukti

oklusi pada cabang vena retina, edema makula dan pengobatan Bevacizumab. Untuk ukuran

hasil yang paling baik ketajaman penglihatan dikoreksi dalam logMAR dan ketebalan retina pada

OCT

Hasil: ketajaman penglihatan secara signifikan membaik dalam 4 sampai 6 minggu setelah

pengobatan Bevacizumab dibandingkan ketajaman penglihatan sebelum perawatan (sebelum 0,7

± 0,3 dan setelah 0,5 ± 0,3; rata-rata ± standar deviasi; p <0,01, paired t-test). Diperoleh

ketajaman penglihatan yang signifikan dengan penurunan ketebalan retina (454 ± 117-305 ± 129

m, p <0,01, paired t-test). Tindak lanjut (170, 27-418 hari; median, kisaran) menunjukkan

perbaikan pada kedua ketajaman penglihatan dan ketebalan retina berlangsung selama beberapa

bulan setelah penggunaan Bevacizumab.

Kesimpulan: Kami menyajikan bukti bahwa Bevacizumab intravitreal efektif dan pengobatan

yang tahan lama untuk edema makula setelah oklusi cabang vena retina.

Latar belakang

Oklusi Cabang vena retina (BRVO) adalah penyakit vascular retina yang sering terjadi dengan

kejadian di 2.14/1000/tahun pada penduduk diatas 40 tahun. Hal itu dapat menyebabkan

kehilangan penglihatan langsug akibat berkurangnya perfusi darah dan selanjutnya hipoksia

retina. Hal ini juga sering ditemui kesulitan, dengan penundaan temporal, oleh karena edema

makula. edema dapat menyebabkan penurunan pada ketajaman penglihatan yang sering men jadi

kerusakan iskemik primer, dengan demikian merupakan sasaran pengobatan yang penting.

Dahulu, edema macula mendapat perawatan dengan photocoagulation fokus dan baru-baru ini

dengan intravitreal triamsinolon. Kedua perawatan menunjukkan keberhasilan yang signifikan

namun terbatas. Sebelumnya telah menunjukkan bahwa tingkat intravitreal dari Vaskular

endothelial derived growth factor protein (VEGF) secara signifikan meningkat setelah BRVO

dan saat ini pemikiran bahwa iskemia yang disebabkan upregulation VEGF menyebabkan

melonggarnya jaringan yang mengakibatkan kebocoran pembuluh darah dan edema. Oleh karena

itu kami berusaha untuk menyelidiki penggunaan anti-VEGF terapi untuk pengobatan BRVO

akibat edema makula.

Metode

Analisis retrospektif dilakukan pada 32 mata dari 32 pasien yang diperiksa dalam departemen

rawat jalan kami. 15 pasien adalah perempuan, 17 laki-laki. Semua pasien dengan fluorescein

angiografi terbukti BRVO dan setidaknya dengan satu suntikan Bevacizumab (Avastin ®).

Pasien termasuk bebas dari pengobatan sebelumnya atau bersamaan dengan laser fokal,

intravitreal triamsinolon atau hemodilusi. Pemeriksaan pasien terdiri dari: (1) Penentuan

ketajaman penglihatan dikoreksi (BCVA) menggunakan grafik Snellen, (2) pemeriksaan stlit

lamp (3) pengukuran ketebalan central retina (CRT) dengan menggunakan Zeiss ® Stratus OCT

(Carl Zeiss Meditec AG, Oberkochen, Jerman) dan (4) fluorescein angiography. BCVA diubah

menjadi nilai logMAR untuk analisis statistik. Rekaman OCT dilakukan dengan menggunakan

rutin scan yang cepat dan disediakan dengan perangkat lunak. CRT (dala m um) diukur dalam

pusat lingkaran yang disediakan oleh alat analisis data 3 dimensi. Informed consent untuk off-

label penggunaan Bevacizumab adalah diperoleh dari semua pasien yang sebelumnya diinjeksi

terlebih dahlu. Bevacizumab (1,25 mg) disuntikkan intravitreal melalui Pars Plana dalam kondisi

steril di ruang operasi. Pasien menggunakan antibiotik topikal (tobramisin) 4 kali per hari selama

1 minggu setelah injeksi. Ukuran hasil primer adalah perubahan BCVA (dalam log- MAR) dan

CRT dibandingkan dengan langkah-langkah yang dibuat pada indikasi pengobatan (disebut

sebagai 'sebelum'). Semua nilai dalam artikel ini dinyatakan sebagai median dan jangkauan atau

dengan tujuan ± standar deviasi masing-masing, di tempat yang ditentukan. Untuk analisis

statistic digunakan paired t-test. Spearman’s rank koefisien dikorelasikan dan diterapkan untuk

analisis korelasi. Sebuah nilai p<0,01 dianggap sebagai signifikan secara statistik. Studi kami

memenuhi ketentuan Deklarasi of Helsinki dan telah disetujui oleh komite etika local

Hasil

Karakteristik dasar

Rata-rata usia pasien adalah 65 tahun, mulai dari 48 sampai 87 tahun. BCVA pada saat diagnosis

adalah 0,46 ± 0,3 log-Maret. CRT adalah 437 ± 164 um. Waktu antara diagnosis dan injeksi

Bevacizumab pertama berkisar antara 5 hari sampai 18 tahun, rata-rata adalah 113 hari. Rata-rata

interval waktu antara indikasi pengobatan dan suntikan yang sebenarnya adalah 9 hari, mulai dari

injeksi pada hari yang sama sampai 44 hari kemudian. 47% dari semua pasien memiliki

photocoagulation laser fokal, 13% pengobatan intravitreal triamsinolon dan 6% memiliki

hemodilusi sebelumnya. Pengobatan tambahan terdaftar pada Tabel 1. Tidak ada laser,

triamcinolone atau hemodilusi diterapkan diantara sebelum konsultasi terakhir dan konsultasi

pertama setelah pengobatan Bevacizumab.

Efek jangka pendek dari Bevacizumab

Dalam waktu 6 minggu setelah injeksi BCVA dan CRT ditentukan. Ditindaklanjuti selang waktu

adalah 30 ± 11 hari. BCVA adalah 0,68 ± 0,3 dan 0,5 ± 0,35 logMAR, sebelum dan setelah

injeksi (p <0,01, paired t-test). CRT menurun dari 454 ± 117 pM sampai 305 ± 129 m (p <0,01,

paired t-test). 41% dari semua mata yang disuntik menunjukkan perbaikan penglihatan minimal

2 baris setelah injeksi. BCVA tetap tidak berubah pada 53% dan penurunan dengan ≥ 2 baris di

6%. Contoh dari pasien dengan hasil yang baik ditunjukkan pada gambar 1. Untuk menyelidiki

apakah penundaan sementara dari diagnosis hingga permulaan pengobatan mengubah hasil, kita

mengkorelasiikan rentang waktu dari diagnosis BRVO sampai injeksi pertama Bevacizumab

dengan keuntungan perbaikan penglihatan, yaitu ketajaman penglihatan minggu ke 4 sampai 6

setelah injeksi pertama. Tidak ada hubungan yang signifikan ditemukan (Rho = 0,01, p = 0,9,

Spearman Rho Test, tokoh 2). Dengan demikian, dalam kelompok kami lamanya kehadiran

pasien BRVO tampaknya tidak mempengaruhi keuntungan penglihatan yang diinduksi oleh

pengobatan Bevacizumab.

Efek jangka panjang dari Bevacizumab

Pengulangan suntikan dilakukan jika makula edema kambuh setelah penurunan awal. 53% dari

semua pasien hanya memiliki satu injeksi pada saat analisis, 28% memiliki dua dan 18% lebih

dari dua. rata-rata 1,7 suntikan yang dibuat per pasien dengan interval antara suntikan dari 92

hari, kisaran 42-306 hari. Pengobatan itu terhenti ketika penglihatan dan CRT mencapai kondisi

stabil, yaitu tidak memburuk lebih dari satu baris (sesuai dengan maksimal 0,3 logMAR unit)

dan / atau retina tidak menebal lebih dari 10% dibandingkan dengan ukuran yang diperoleh 6

minggu setelah injeksi Bevacizumab terakhir. Follow-up data mulai 27-418 hari, rata-rata 170

hari dievaluasi. Untuk setiap pasien garis waktu dihitung. Jadwal yang diselaraskan untuk semua

pasien dengan hari 0 didefinisikan sebagai waktu injeksi Bevacizumab pertama. Data adalah

binned dengan interval bulanan untuk mendapatkan grafik seperti pada gambar 3. Satu bulan

sebelum injeksi pertama, ketajaman penglihatan lebih baik dari pada saat itu ketetapan untuk

pengobatan Bevacizumab dibuat. Bevacizumab dipimpin untuk perbaikan yang cepat dari

ketajaman visual yang berlangsung selama beberapa bulan. Ini disejajarkan dengan waktu yang

sama tentu saja untuk tindakan OCT, yang menunjukkan peningkatan pada CRT hari 0 dan

penurunan berlangsung setelahnya.

Tabel 1: Perawatan tambahan

Pasien diobati sebelum dan / atau setelah memulai pengobatan Bevacizumab dengan laser fokal atau triamcinolone

intravitreal. Hemodilusi dibuat dalam minggu pertama setelah diagnosis. Tidak ada pengobatan tambahan diterapkan

antara injeksi pertama dan kunjungan berikutnya 4 sampai 6 minggu kemudian. Titik waktu yang direpresentasikan

dalam bulan (m) atau hari (d) sebelum (nilai negatif) atau setelah (nilai positif) injeksi Bevacizumab pertama.

Diskusi dan kesimpulan

Kami menunjukkan bahwa pengobatan Bevacizumab intravitreal untuk macula edema yang

disebabkan oleh BRVO mengarah cepat dan signifikan terhadap peningkatan ketajaman visual

dan bersamaan penurunan CRT. Hasil yang sama sebelumnya dilakukan dengan pemberian

intravitreal triamsinolon. Berbeda dengan triamcinolone Namun yang kami lakukan tidak

mengamati salah satu mata parah dan lebih sering efek samping dari pemberian intravitreal

triamsinolon seperti peningkatan tekanan intraokular atau pembentukan katarak. Data awal kami

pada efek jangka panjang menunjukkan bahwa yang bermanfaat efek cepat Bevacizumab

berlangsung selama beberapa bulan, meskipun setiap pasien memerlukan pengulangan suntikan.

Sebuah perjalanan penyakit tidak bisa diprediksi sejak desain penelitian retrospektif tidak

termasuk kelompok kontrol. Temuan kami sesuai kesepakatan dengan serangkaian kasus yang

dipublikasikan menunjukkan bahwa pengobatan Bevacizumab mengarah ke peningkatan

perbaikan penglihatan dan penurunan CRT pada pasien yang menderita BRVO dengan edema

makula. Studi ini menunjukkan efek menguntungkan dari Bevacizumab pada kedua ketajaman

penglihatan dan CRT. Namun, mereka mengungkapkan variabilitas yang besar dalam frekuensi

injeksi, mengikuti waktu dan selang waktu pengobatan. Whereas Pai et al.[6], Stahl et al.[8] and

Jaissle et al.[5] hanya menampilkan serangkaian kasus kecil, sebuah studi oleh Rabena et al.

dengan 27 pasien adalah sebanding dengan penelitian kami. Rabena etal [7] memiliki lebih

banyak pasien kering setelah suntikan tunggal (80%).,sedangkan di tangan kita 45% dari pasien

diperlukan lebih dari satu aplikasi dari Bevacizumab. Tiga seri yang lebih besar diterbitkan pada

tahun 2008 dengan kesimpulan yang sama: keduanya prospektif [9,10] dan retrospektif [11]

analisis menunjukkan bahwa pemakaian berulang Bevacizumab diperlukan untuk hasil jangka

panjang pada ketajaman peglihatan dan CRT.

Pengobatan Anti-VEGF tidak terbatas baik Bevacizumab atau BRVO: Campochiaro dkk.

menunjukkan bahwa Ranibizumab, mirip dengan Bevacizumab, mengarah ke peningkatan

ketajaman penglihatan dan CRT pada BRVO. Selain mengobati BRVO, Bevacizumab digunakan

untuk oklusi vena retina sentral: ketajaman visual, ketebalan retina (lihat misalnya [13]) dan

ERG amplitude membaik setelah pengobatan Bevacizumab pada pasien dengan edema makula

akibat oklusi vena retina sentral. Meskipun meningkatkan bukti untuk keberhasilan pengobatan

anti-VEGF untuk edema makula terkait dengan oklusi vena, pengobatan yang optimal belum

dapat ditentukan. Indikasi untuk pengobatan dan penafsiran berdasarkan kerusakan BCVA dan

ketebalan retina, sedangkan rencana pengobatan yang optimal akan bertindak profilaktik. Dalam

seri, ketajaman penglihatan ditentukan sekitar 1 minggu sebelum injeksi intravitreal yang

sebenarnya. Jika kita mengasumsikan bahwa kerusakan visual yang terus berlangsung selama

rentang waktu ini, maka data kami mewakili cukup meremehkan keberhasilan nyata dari

Bevacizumab. Meski cara pengobatan yang optimal belum begitu jelas, data kami menunjukkan

bahwa pengobatan harus dimulai bahkan jika BRVO telah terjadi sementara: pada pasien kami

penundaan sementara dari diagnosis terhadap pengobatan inisiasi tidak mempengaruhi hasil

penglihatan (gambar 2). Hal ini dapat dijelaskan bahwa fakta indikasi pengobatan didasarkan

pada pengembangan macula edema, yang itu sendiri berkembang dengan penundaan sementara.

Dari data kami bagaimanapun tidak memungkinkan klarifikasi masalah ini. Pengamatan serupa

juga dibuat dan diterbitkan baru-baru ini.

Gambar IContoh pasien yang diobati dengan Bevacizumab untuk oklusi cabang vena retina (BRVO) diakibatkan edema macula. Kiri, foto fundus dan fluorescein angiografi menunjukkan BRVO makula non iskemik dengan edema makula dalam mata kiri. Kanan, tindak lanjut dari ketajaman penglihatan dan OCT pada pasien yang sama. edema meningkat dan ketajaman visual memburuk Pengobatan bevacizumab ditunjukkan (hari-9) dan dilakukan (hari 0). Tentu saja Waktu menunjukkan peningkatan yang cepat ketajaman penglihatan dan makula edema, yang diikuti dua kali kekambuhan sehingga membutuhkan suntikan Bevacizumab lanjut (ditandai dengan injeksi).

Gambar 2

Jangka pendek efek Bevacizumab pada ketajaman penglihatan dan ketebalan retina. Kiri atas panel, kotak plot logMAR visual yang secara signifikan meningkatkan ketajaman 4 sampai 6 minggu setelah injeksi Bevacizumab. Kotak menunjukkan 25 dan 75 persentil, kumis menunjukkan 10 dan 90 persentil, baris dalam kotak menandai median. Ketajaman visual dan ketebalan retina pada saat indikasi untuk pengobatan dibuat (sebelum) dibandingkan dengan kebijakan yang diambil dalam 6 minggu setelah injeksi (setelah). Kanan atas panel, data untuk setiap pasien menunjukkan bahwa beberapa pasien merespon dengan perbaikan ketajaman visual sedangkan yang lain gagal untuk memperbaiki. Bagian bawah kiri, box plot menunjukkan penurunan yang signifikan dari CRT setelah pemakaian Bevacizumab. Kanan bawah, korelasi keberhasilan penglihatan dan penundaan sementara dari diagnosis sampai pengobatan BRVO Bevacizumab pertama menunjukkan bahwa peningkatan ketajaman visual terjadi secara bebas mengenai usia yang terkena BRVO. Perhatikan bahwa sumbu waktu adalah logaritmik.

Gambar 3.

Tindak lanjut dari ketajaman penglihatan dan ketebalan retina central. Data binned dan sementara menunjukkan bahwa injeksi Bevacizumab diawal dengan perburukan ketajaman visual dan CRT. Pengobatan ini menghasilkan peningkatan yang cepat dan tahan lama untuk keduanya, yang membutuhkan suntikan beberapa kali. Ukuran bin ditunjukkan dalam bar; garis pada bar mewakili standar deviasi.

Sebagai kesimpulan hasil kami menunjukkan pengobatan anti-VEGF merupakan terapi yang

berharga untuk BRVO yang diakibatkan edema makula. Uji klinis acak (randomized clinical

trial) diperlukan untuk evaluasi lebih lanjut.