Jurnal manajemen pelayanan kesehatan

download

of 23

description

 

transcript

  • 1. Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan CONTRACTING OUT PELAYANAN KESEHATAN: SEBUAH ALTERNATIF SOLUSI KETERBATASAN KAPASITAS SEKTOR PUBLIK
  • 2. ABSTRAK Contracting out merupakan praktik yang dilakukan pemerintah atauperusahaan swasta untuk mempekerjakan dan membiayai agen dari luar untukmenyediakan pelayanan tertentu daripada mengelolanya sendiri. Alasanmengontrakkan adalah bahwa penyedia pelayanan publik kurang memiliki motivasiuntuk menggunakan sumber daya dengan efisien, dan bahwa penyedia swasta (ataumandiri) lebih efisien daripada penyedia publik. Contracting memisahkan denganjelas peran sebagai pembayar atau pembeli dan peran sebagai penyedia pelayanan,serta mengaitkan pembayaran dengan kinerja penyedia pelayanan. Menurut teoriekonomi klasik, contracting merangsang kompetisi di antara penyedia pelayanandalam pasar terkelola, mendorong kesadaran biaya di antara penyedia maupunpembeli pelayanan, dan memperbaiki transparansi dalam negosiasi. Penyediapelayanan dipaksa untuk meminimalkan biaya produksi, serta menyesuaikan harga-harga untuk memenuhi permintaan dan keperluan pembeli pelayanan. Semua inimemberikan sumbangan ke arah efisiensi. Selain itu, contracting meningkatkantanggung jawab manajerial desentralisasi, suatu pergeseran yang akan menghasilkanefisiensi dibandingkan dengan struktur birokratik lama yang sangat sentralistis, yangtidak peka terhadapimplikasi biaya dari setiap keputusan alokasi. Sebagaimana model penyediaanpelayanan kesehatan apapun, pendekatan kontrak bukan merupakan panasea (=obatmujarab bagi segala penyakit) untuk semua masalah kesehatan. Tetapi sehubungandengan keterbatasan kapasitas absorbsi di sektor pemerintah, contracting outmerupakan sebuah alternatif strategi yang pantas dipertimbangkan untukmeningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan di negara-negara berkembang sepertiIndonesia. Monitoring dan evaluasi merupakan instrumen penting untukmenunjukkan keunggulan relatif contracting out
  • 3. PENGANTAR Sejak dekade 1980-an terdapat dorongan kebijakan internasional yang kuatuntuk memperkenalkan mekanisme pasar dalam pelayanan kesehatan di negara-negara berkembang dan mengurangi peran negara. Alasan yang melatari dorongan ituadalah tidak memadainya sumbersumber daya pemerintah untuk menyediakanpelayanan kesehatan universal. Selain itu, struktur tipikal di sektor pemerintah ataupublik di negaranegara berkembang tidak selalu kondusif untuk memperluas akses,meningkatkan kualitas pelayanan, maupun memastikan efisiensi penggunaan dana.Upaya untuk memperbaiki kualitas pelayanan publik umumnya gagal karenaterbentur oleh keterbatasan kapasitas pemerintah, campur tangan politik, sumber dayayang tidak memadai, kekakuan pemanfaatan tenaga kerja. Sebagai contoh, sebagianbesar fasilitas kesehatan di Kamboja menunjukkan kinerja yang buruk karenakekurangan dana, manajemen tidak adekuat, penggunaan sumber daya tidak efisien,dan motivasi yang buruk di kalangan pegawai negeri. Di sisi lain, sektor swastaberkembang dengan pesat dalam penyediaan pelayanan kesehatan. Timbul minatuntuk memobilisasi sumber-sumber daya sector swasta dalam rangka memperluasdan meningkatkan skala pelayanan kesehatan (misalnya, Global Fund, PEPFAR,MDGs). Dengan konteks keterbatasan kapasitas pemerintah di satu pihak dalammemperluas akses pelayanan kesehatan dan pesatnya perkembangan sektor swasta dilain pihak, salah satu isu kebijakanreformasi kesehatan yang hangat dibicarakanakhirakhir ini adalah model penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang disebutcontracting out. Dengan contracting out, pihak pemerintah tidak menyediakan sendiripelayanan kesehatan, melainkan melakukan kontrak dengan agen luar yang disebutkontraktor untuk menyediakan barang atau pelayanan kesehatan kepada penerimapelayanan (beneficiary). Dengan contracting out, pemerintah dapat memobilisasisumber daya sektor swasta untuk kepentingan tercapainya tujuan-tujuan kesehatannasional. Secara teoretis contracting out memberikan sejumlah keuntungan, dengan
  • 4. cara mengaitkan pembiayaan pemerintah dan kinerja penyedia pelayanan dalammemberikan pelayanan. Mengontrakkan pelayanan sektor publik merupakan praktiklumrah di negara-negara maju. Pertanyaannya, dapatkah model contracting outditerapkan di negara berkembang seperti Indonesia untuk menyediakan pelayanankesehatan? Jika ya jawabannya, untuk kondisi permasalahan dan jenis pelayananbagaimana contracting out tepat untuk diterapkan? Makalah ini menyajikan definisi contracting, mengupas alasan rasionalmelakukan contracting, menyajikan jenis pelayanan, serta kemampuannya untukdikontrakkan, menguraikan sejumlah kasus pengalaman implementasi contracting dinegaranegara lain, dan mengulas sejumlah isu berkaitan dengan contractingpelayanan kesehatan.
  • 5. DEFINISI Harding dan Preker8 mendefinisikan contracting a purchasing mechanismused to acquire a specified service, of a defined quantity, quality, at an agreedonprice, from a specific provider, for a specified period. Artinya, contracting adalahsuatu mekanisme pembelian yang digunakan untuk mendapatkan pelayanan tertentu,dengan kuantitas dan kualitas tertentu, dan harga yang disepakati, dari suatu penyediapelayanan tertentu, selama suatu periode waktu tertentu. Berbeda dengan transaksisesaat antara pembeli dan penjual, istilah contracting mengandung arti sebuahhubungan terus - menerus selama suatu periode, didukung dengan kesepakatankontrak. Kontrak formal (formal contracting) menyebutkan dengan eksplisit jenis,kuantitas, dan periode waktu pemberian pelayanan oleh sebuah penyedia pelayananswasta atas nama pemerintah, disertai aturan pembayaran, dalam format yangmengikat secara hukum.6 Tetapi menurut Palmer sebagaimana dikutip Waters, et al.6ada juga kontrak informal (informal contracting) yang berisikan perjanjian implisitantara pemerintah dan agen sektor swasta, biasanya berdasarkan kepercayaan (trust)dan hubungan jangka panjang.Gambar 1 menyajikan pola umum contracting pelayanan.
  • 6. Berdasarkan jenis pelayanan kesehatan yang dikontrakkan, contracting dapatdibedakan menjadi (Rosen seperti dikutip Waters: (1) pelayanan kesehatan; (2)pelayanan penunjang (ancillary services); dan (3) manajemen. Mills2 membagi duajenis pelayanan yang dikontrakkan: (1) pelayanan klinis; (2) pelayanan nonklinis.Berdasarkan desain perjanjian kontrak itu sendiri, contracting dibedakan menjadi,: (1)contracting out; (2) contracting in; (3) franchising; (4) leasing. Pavignani danColombo10 memberikan batasan contracting out the practice of public sector orprivate firms of employing and financing an outside agent to perform some specifictask rather than managing it themselves. Artinya, contracting out adalah praktikyang dilakukan oleh sektor pemerintah atau perusahaan swasta untuk mempekerjakandan membiayai agen dari luar untuk melakukan sejumlah tugas-tugas tertentudaripada mengelolanya sendiri. Liu, mendefinisikan contracting out theimplementation of an agreement between the government (purchaser) and providersin which providers are paid for the provision of defined services to specified targetpopulations for defined results. Artinya, contracting out adalah implementasi dari suatu perjanjian antarapemerintah (pembeli) dan penyedia pelayanan yaitu penyedia pelayanan dibayaruntuk memberikan pelayanan tertentu kepada populasi sasaran tertentu dengan hasil hasil tertentu. Sebagai contoh, pemerintah mengontrakkan fungsi-fungsi dinaskesehatan seperti pelayanan preventif dasar, atau kampanye pendidikan kesehatan,kepada organisasi swasta, yang beroperasi di luar fasilitas pemerintah atau publik.
  • 7. Gambar 2 menyajikan desain dan mekanisme kerja contracting. Perhatikan, karakteristik kunci dalam contracting adalah adanya pernyataaneksplisit tentang elemen-elemen kontrak yang disepakati oleh pihak pemberi kontrakdan kontraktor untuk diwujudkan dalam periode waktu tertentu. Kontraktor memilikitanggung jawab penuh dalam hal manajemen internal untuk menyediakan pelayanan,baik dalam mengangkat pekerja, memecat pekerja, menentukan upah dan gaji,maupun mengadakan dan mendistribusikan barang dan pelayanan. Karakteristikpenting lainnya adalah adanya keterikatan yang jelas antara pembayaran (payment)dan kinerja (performance) pemberi pelayanan3, yang didukung oleh sistemmonitoring dan evaluasi (M&E). Indikator kinerja mencakup akses, efisiensi,kualitas, dan keadilan, yang ditunjukkan oleh kontraktor, tercantum dalam perjanjiankontrak. Dengan demikian, M&E merupakan instrumen yang sangat vital dalamcontracting out. Pavignani dan Colombo10 mendefinsikan contracting in a subdivision of theparent organization (such as a hospital, a number of doctors, etc) subcontracted forthe provision of goods or services. Artinya, contracting in adalah melakukansubkontrak kepada sebuah divisi yang berada di bawah struktur organisasi yangbersangkutan (misalnya sebuah rumah sakit, sejumlah doktor, dan sebagainya) untuk
  • 8. menyediakan barang atau pelayanan. Dengan kata lain, kontraktor dalam contractingin adalah bagian atau divisi dari organisasi itu sendiri. Sebagai contoh, sebuah rumahsakit pemerintah mengontrak sebuah organisasi swasta untuk menyediakanprosedurprosedur rutin (pelayanan laboratorium), atau pelayanan spesialistik(radiologi) di dalam rumah sakit, untuk melengkapi pelayanan yang dilakukan olehrumah sakit sendiri. Tetapi contracting in bias juga berarti memasukkan manajemenswasta dari luar untuk menjalankan pelayanan pemerintah. Sebagai contoh, sebuahrumah sakit menyewa perusahaan swasta untuk menjalankan pekerjaan kebersihandan penyediaan makanan (catering) di dalam fasilitas rumah sakit tersebut. Franchising adalah suatu bentuk contracting yaitu pemerintah memberikanhak kepada kontraktor (hak tersebut bisa eksklusif atau noneksklusif), untukmemberikan pelayananpelayanan tertentu yang akan dibayar oleh pasien dari suatupopulasi.9 Leasing adalah bentuk contracting yaitu pemerintah mengadakan fasilitasatau peralatan dari sumber luar berdasarkan persetujuan sewa, bukan memilikifasilitas atau peralatan itu.MENGAPA CONTRACTING OUT? Terdapat sejumlah alasan teoretis untuk melakukan contracting out. Pertama,contracting out memisahkan dengan jelas peran sebagai pembayar atau pembeli danperan sebagai penyedia pelayanan, serta mengaitkan pembayaran dengan kinerjapenyedia pelayanan. Di banyak negara berkembang, yang selama ini kerap terjadiadalah sebagian besar fasilitasfasilitas kesehatan khususnya rumah sakit pemerintah,dibiayai melalui alokasi anggaran (disebut global budget) yang tidak secara langsungberhubungan dengan jumlah maupun kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan.Meskipun fasilitas-fasilitas itu diawasi departemen kesehatan, tetapi biasanya bersifatsangat umum, normatif, dan tidak efektif. Hukuman terhadap kinerja burukmerupakan kejadian langka. Akibatnya, staf di sektor pemerintah tidakberkepentingan untuk menunjukkan kinerja yang baik. Model contracting outmembedakan dengan jelas peran pihak pembayar dan penyedia pelayanan, sehingga
  • 9. tanggung jawab dan akuntabilitas manajerial di pihak pemberi pelayanan maupun dipihak pembayar akan meningkat. Desentralisasi pengambilan keputusan membuatpara penyedia pelayanan kesehatan lebih leluasa untuk membuat keputusan alokasiyang lebih efisien daripada yang dihasilkan melalui birokrasi yang sangat sentralistisdan kurang peka terhadap implikasi biaya dari keputusankeputusan alokasi.Keterikatan pembayaran dengan kinerja membuat penyedia pelayanan kesehatanbekerja dengan lebih keras. Dengan cara demikian, contracting out mendorongterjadinya efisiensi alokatif, yaitu situasi yang input ataupun output digunakan sebaikmungkin dalam ekonomi sedemikian sehingga tidak mungkin lagi dicapaipertambahan output ataupun kesejahteraan yang lebih baik. Kedua, contracting outmemaparkan para penyedia pelayanan kepada pasar kompetitif. Struktur pasarmemberikan pengaruh besar terhadap perilaku penyedia pelayanan. Menurut teoriekonomi klasik, kompetisi menimbulkan tekanan kepada pemberi pelayananpemerintah maupun swasta untuk meningkatkan kinerja, baik dalam pelayananmaupun harga. Kompetisi memaksa pemberi pelayanan untuk menyesuaikan harga(disebut price taking, bukannya price setting seperti dalam situasi monopoli), sesuaidengan permintaan dan kebutuhan pembeli pelayanan. Hubungan kontraktual dalamcontracting out mendorong para manajer penyedia maupun pembeli pelayanan untuksadar terhadap biaya tinggi. Tanpa menurunkan kualitas yang sudah disepakati dalamperjanjian kontrak, para manajer akan berusaha meminimalkan biaya produksi.Dalam pasar kompetitif sempurna, bidding kompetitif akan menghasilkan tingkatharga yang secara social optimum, artinya optimum dari perspektif masyarakatkeseluruhan. Contoh, penelitian Keeler, seperti dikutip Waters dan Hussey14menunjukkan, harga pelayanan medik rumah sakit lebih murah di California, sebabtingkat konsentrasi rumah sakit di California lebih rendah daripada negara bagianlainnya.Salah satu cara penyedia pelayanan meminimalkan biaya produksi adalahmengadopsi teknologi inovatif. Gambar 3 menyajikan perubahan biaya produksi
  • 10. sebagai implikasi penerapan teknologi inovatif, dengan asumsi tidak ada perubahankualitas pelayanan. Gambar 3A menunjukkan keadaan yang adopsi teknologimenurunkan biaya produksi, sehingga barang atau pelayanan yang dihasilkan menjadilebih murah. Sebaliknya, Gambar 3B menunjukkan keadaan yang adopsi teknologimembuat produk menjadi lebih mahal tanpa meningkatkan kualitas. Manajer penyedia pelayanan tentu memilih teknologi yang menurunkan,bukann...