Clinical review: Does it matter which hemodynamic monitoring system is

used?

Author: Davinder Ramsingh, Brenton Alexander and Maxime Cannesson

Ulasan Klinis: Apakah Penting Sistem Pemantauan Hemodinamik

Digunakan?

Penulis: Davinder Ramsingh, Brenton Alexander and Maxime Cannesson

Pendahuluan

Pemantauan hemodinamik dan manajemen memiliki sangat meningkat selama

dekade terakhir. Teknologi telah berevolusi dari yang sangat invasif untuk non-

invasif, dan filsafat telah bergeser dari pendekatan statis untuk pendekatan

fungsional. Namun, meskipun ini perubahan besar, komunitas perawatan kritis

masih memiliki potensi untuk meningkatkan kemampuannya untuk mengadopsi

paling standar modern metodologi penelitian dalam rangka untuk lebih efektif

mengevaluasi sistem monitoring baru dan dampaknya terhadap hasil pasien.

Hari ini, meskipun antusiasme besar yang diangkat oleh hemodinamik baru

sistem pemantauan, masih ada kesenjangan yang besar antara studi penelitian

klinis mengevaluasi monitor ini dan praktek klinis. Beberapa studi, terutama di

periode perioperatif, telah menunjukkan bahwa hemodinamik sistem ditambah

dengan protokol pengobatan pemantauan dapat meningkatkan hasil pasien.

Percobaan ini kecil dan, secara keseluruhan, korpus ilmu yang berhubungan

dengan ini topik belum sesuai dengan standar penelitian klinis metodologi yang

dihadapi dalam spesialisasi lain seperti kardiologi dan onkologi. Percobaan acak

yang lebih besar atau proses peningkatan kualitas mungkin akan menjawab

pertanyaan yang berkaitan dengan dampak nyata dari sistem ini.

Sistem pemantauan hemodinamik adalah alat pengukuran dan

pengaruhnya terhadap hasil hanya sebaik protokol yang digunakan untuk

mengontrol. Pemantauan hemodinamik dalam pengaturan perawatan kritis dan

dalam periode perioperatif telah dipelajari selama puluhan tahun dan telah

menghasilkan sejumlah publikasi yang meningkat. Itu mungkin salah satu topik

yang paling sering ditampilkan dalam jurnal ilmiah dan pertemuan, dan salah

satu yang paling populer untuk simposium. Selama masa lalu 50 tahun kami

telah mengamati perubahan dramatis dalam teknologi yang tersedia untuk

pemantauan hemodinamik, mulai dari sangat invasif untuk mini-invasif dan

akhirnya benar-benar non-invasif. Pada saat yang sama, kita mengamati

pergeseran konseptual dalam filsafat dari pemantauan parameter statis untuk

pendekatan hemodinamik secara fungsional dan dinamis. Meskipun semua

perubahan dan 'perbaikan' ini masih belum jelas apakah penting sistem

pemantauan hemodinamik kita gunakan dalam praktek klinis. Kita akan melihat

bahwa dalam menjawab pertanyaan ini sebenarnya bisa dalam konteks

dependen. Hasilnya sangat mungkin tergantung pada pengaturan klinis (gawat

darurat, ruang operasi atau ICU), pada situasi pemantauan hemodinamik dokter

mencoba untuk menjelaskan, dan sebagian pada institusi, negara dan pada

sistem kesehatan di mana dokter berlatih. Misalnya, oksimeter pulsa, yang telah

diciptakan di evalu uji coba terkontrol secara acak dilakukan di lebih dari 20.000

pasien dalam pengaturan anestesiologi, belum pernah telah ditunjukkan untuk

meningkatkan hasil pasien. Dalam vena yang sama, tidak ada uji coba terkontrol

secara acak yang besar menunjukkan bahwa transesophageal echocardiography

dapat meningkatkan kelangsungan hidup pasien bahkan dalam operasi jantung

pengaturan. Apakah kita menafsirkan ini berarti bahwa perangkat tidak boleh

digunakan dalam pengaturan klinis?

Beberapa studi, terutama pada periode perioperatif, telah menyarankan

bahwa sistem pemantauan hemodinamik ditambah dengan protokol pengobatan

dapat meningkatkan pasien hasil. Percobaan ini kecil dan, secara keseluruhan,

korpus ilmu yang berhubungan dengan topik ini belum sesuai standar metodologi

penelitian klinis yang dihadapi dalam lainnya spesialisasi seperti kardiologi dan

onkologi. Lebih besar percobaan acak, proses peningkatan kualitas, dan studi

penelitian efektivitas komparatif mungkin akan menjawab pertanyaan yang

berkaitan dengan dampak nyata dari ini sistem. Sistem pemantauan

hemodinamik jangka sangat luas dan banyak konsep dapat dimasukkan di

bawah ini terminologi. Definisi bisa berkisar dari sirkulasi mikro dan fungsi

pengawasan mitokondria untuk tekanan arteri dan pemantauan denyut jantung.

Dalam pasal ini, kita akan fokus diskusi kita pada sistem pemantauan curah

jantung (CO) dan parameter fungsional hemodinamis. Beberapa artikel telah

diterbitkan baru-baru merinci hemodinamik yang berbeda sistem yang tersedia

pemantauan, dan kami merujuk pembaca untuk naskah ini untuk kedalaman

teknologi sistem ini.

Tulisan ini dibagi menjadi tiga bagian. Dalam bagian pertama kami akan

menjelaskan evolusi hemodinamik pemantauan di lingkungan perawatan kritis

selama masa lalu 50 tahun (dari kateter arteri pulmonalis (PAC) untuk

pemantauan terbaru hemodinamik fungsional). Pada bagian kedua, kita akan

menganalisis bagaimana sistem ini telah dievaluasi dalam praktek klinis (akurasi

untuk Monitor CO dan nilai prediktif untuk fungsional hemo- parameter dinamis)

dan kita akan menganalisis dampak sistem ini pada hasil pasien. Terakhir, di

ketiga bagian, kami mengusulkan sebuah rencana untuk penggunaan

hemodinamik sistem pemantauan dalam pengaturan perawatan kritis didasarkan

pada situasi klinis tertentu, protokol untuk diterapkan, dan pada pasien.

Pendekatan ini didasarkan pada model clinical pathway dan proses peningkatan

kualitas implementasi.

Pemantauan hemodinamik dalam perawatan kritis Pengaturan: dari masa

lalu sampai sekarang Kateter arteri pulmonalis

Thermodilution Intermittent diperoleh melalui PAC telah dianggap sebagai gold

standar untuk memantau CO dalam pengaturan klinis sejak akhir 1960-an.

Sistem ini secara luas digunakan sampai tahun 1990-an, ketika mulai secara

dramatis menurun di semua pengaturan sekunder pergeseran dalam filsafat,

penggantian dengan yang lebih baru teknologi, dan juga mungkin karena

menyebarkan penggunaan transesophageal echocardiography. Penelitian

berfokus pada PAC dan hasil menunjukkan tidak ada hubungan positif antara

PAC digunakan untuk cairan manajemen dan kelangsungan hidup di ICU atau

dalam berisiko tinggi pasien operasi. Kesimpulan ini dikombinasikan dengan

tingkat ekstrim invasif, pelatihan tingkat lanjutan untuk penempatan, dan

interpretasi parameter yang salah memiliki menyebabkan penggunaan

menurunnya sistem ini . Namun, PAC masih memegang utilitas dalam penilaian

yang tepat CO ventrikel, tekanan arteri paru, dan monitoring campuran vena

saturasi oksigen. Itu kurangnya dampak positif dari PAC pada hasil pasien tidak

menghalangi penggunaannya dalam sampel yang dipilih pasien oleh dokter

terlatih. Selain itu, sebagian baru Sistem pemantauan CO masih dievaluasi

terhadap Teknik thermodilution intermiten dalam klinis praktik penelitian.

Esophageal Doppler

Simultan terhadap penurunan PAC penggunaan, pengembangan sistem

pemantauan hemodinamik kurang invasif dimulai pada tahun 1990-an. Salah

satu sistem pertama yang dijelaskan dan dikembangkan adalah sistem Doppler

esofagus memungkinkan untuk pemantauan non-invasif CO. Pendekatan ini

digambarkan pada pertengahan 1970-an dan memperoleh popularitas pada

1990-an setelah beberapa penelitian kecil didemonstrasikan dampak positif pada

hasil pasca operasi dipasien yang menjalani operasi berisiko tinggi. Gelombang

bentuk sangat tergantung pada posisi yang tepat dan membutuhkan

penyesuaian sering mendalam, orientasi, dan mendapatkan untuk

mengoptimalkan sinyal dan, sementara esofagus Doppler telah menunjukkan

utilitas dalam membantu menilai status hemodinamik pasien sakit kritis, teknologi

ini telah lambat untuk diadopsi. Sistem ini memiliki bukti yang paling mengenai

peningkatan hasil pada pasien yang menjalani operasi berisiko tinggi dan oleh

karena itu harus kuat con sidered dalam pengaturan seperti. National Health

Service di Inggris baru-baru ini merekomendasikan penggunaan perangkat ini

selama operasi berisiko tinggi.

Transpulmonary thermodilution

Salah satu sistem yang paling berhasil untuk digambarkan memiliki telah

transpulmonary thermodilution bersama-sama dengan konsep analisis kontur

pulsa. Sistem ini adalah dikembangkan pada 1990-an oleh perusahaan Jerman,

PULSION, yang dikomersialisasikan sistem Picco (PULSION, Munchen,

Jerman). Sistem ini, yang mengharuskan penggunaan jalur arteri khusus

(istimewa femoralis) dan kateter vena sentral dalam vena kava superior,

mencapai penerimaan yang wajar di Eropa, tetapi masih relatif tidak dikenal di

Amerika Serikat. Baru-baru ini, Edwards Lifesciences merilis sebuah thermoparu

trans mirip sistem pengenceran (Volume View; Edwards Lifesciences, Irvine, CA,

USA). ukuran CO yang diperoleh menggunakan sistem ini berkorelasi baik

dengan ukuran PAC. Sistem ini memungkinkan untuk CO terus menerus

pengukuran menggunakan analisis kontur pulsa dikalibrasi Metode. Sementara ,

metode ini tetap invasif dan sering memerlukan kalibrasi ulang ketika Perubahan

nada bermotor. Hari ini, sistem ini memiliki mendapatkan popularitas di ICU tapi

masih jarang digunakan dalam kamar operasi. Selain itu, hasil studi beberapa

telah dipublikasikan menggunakan sistem ini dan tidak jelas apakah manfaatnya

lebih besar daripada risiko yang terkait dengan penempatan garis femoralis.

Pemantauan curah jantung Mini-invasif dan non-invasif sistem

Baru-baru ini, mini-invasif dan non-invasif hemo- sistem pemantauan dinamis

telah dikembangkan dan dikerahkan. Kebanyakan sistem mini-invasif bergantung

pada analisis gelombang tekanan arteri dikombinasikan dengan demografi

pasien. Sistem tidak user tergantung dan sangat mudah digunakan (plug-and-

play). Itu Kelemahan utama dari sistem ini adalah bahwa mereka sangat

tergantung pada nada vasomotor dan pada pembuluh darah komplikasi Ance.

Setiap perubahan akut pada variabel dampak-dampak tersebut yang keakuratan

sistem ini. Ada terbatas, tapi positif, hasil studi dengan menggunakan sistem ini.

Akhirnya, benar-benar sistem non-invasif telah dikembangkan. Bioimpedance

dan, baru-baru ini, bio reaksi sistem dikan kembali dalam permainan

(bioimpedance adalah sebenarnya dikembangkan sangat awal, sebelum

esofagus Doppler, tetapi tidak pernah cukup berhasil dalam kritis peduli

pengaturan). Teknik USG seperti Perangkat USCOM telah diusulkan dalam

perawatan intensif dan pengaturan gawat darurat (USCOM, Sydney, Australia).

Lebih inovatif, uncalibrated dan pengukuran CO invasif diperoleh melalui analisis

dari gelombang tekanan arteri non-invasif juga telah telah dirilis baru-baru ini.

Namun, kita perlu lebih bukti tentang keakuratan sistem tersebut guna

menggunakan variabel output untuk pengambilan keputusan klinis.

Parameter pemantauan hemodinamik Fungsional

Terlepas dari perkembangan teknologi CO memantau sistem, sebagian besar

literatur medis baru-baru fokus pemantauan hemodinamik dalam pengaturan

perawatan kritis telah difokuskan pada apa yang disebut hemodinamik fungsional

parameter monitoring. Alih-alih pemantauan keterberian mengaji parameter,

hemodinamik fungsional monitoring efek stressor pada parameter hemodinamik.

Untuk penilaian ketergantungan preload, stres memiliki telah ditetapkan sebagai

tantangan cairan dan parameter dimonitor adalah volume stroke atau salah satu

penggantinya (Misalnya, tekanan arteri). Efek dari posisi ventilasi tekanan tive

pada preload dan stroke volume digunakan untuk mendeteksi respon cairan

dalam mekanis pasien ventilasi di bawah anestesi umum . Jika ventilasi mekanis

menginduksi pernapasan menonjol variasi stroke volume, tekanan sistolik atau

tekanan nadi arteri (PPV), jantung pasien lebih mungkin untuk dapat bekerja

pada bagian curam Hubungan Frank-Starling dan dengan demikian preload

Dependen. Efek ini juga dapat dinilai dengan mengukur variabilitas pada rendah

atau unggul diameter vena cava. Ketika parameter tersebut tidak dapat

digunakan karena satu batasan hadir (spontan ventilasi, aritmi, volume tidal <7

ml/kg, kondisi dada terbuka, efek kaki pasif meningkatkan volume stroke dapat

digunakan untuk mendeteksi beban ketergantungan sebaliknya.

Evaluasi sistem pemantauan hemodinamik dan bagaimana memilih di

antara mereka?

Sekarang kita telah membahas hemodinamik yang berbeda sistem yang

tersedia, pertanyaannya tetap, apakah atau bukan itu penting yang mereka

digunakan untuk manajemen pasien sakit kritis. Secara praktis, jika kita ingin

cukup menjawab pertanyaan ini, kita perlu mendefinisikan apa kita harapkan dari

sistem ini, untuk mengidentifikasi pengaturan di dimana sistem ini akan

digunakan, dan untuk mengevaluasi apakah sistem ini akurat mencapai apa

yang kita harapkan dari mereka.

Apa yang kita harapkan dari sistem pemantauan hemodinamik?

Pertanyaan ini tergantung pada monitor. Setidaknya, kami berharap sistem

pemantauan untuk mengukur CO akurat dan kami berharap monitor respon

cairan untuk memprediksi respon cairan secara akurat.

Mengevaluasi akurasi sistem pemantauan curah jantung

Dua dekade terakhir telah melihat sebuah ledakan di jumlah naskah diterbitkan

bertujuan mengevaluasi keakuratan sistem pemantauan hemodinamik untuk

mengukur CO akurat. Puluhan naskah memiliki mencoba untuk menentukan

metodologi yang harus digunakan untuk jelas menunjukkan apakah monitor bisa

atau tidak mengukur dan melacak CO dalam pengaturan klinis. Setelah lebih dari

satu dekade penelitian tentang metodologi ini saja, konsensus tampaknya telah

mencapai. Pertama Langkah ini adalah untuk mengevaluasi perjanjian antara

baru metode dan standar emas (kebanyakan studi masih menggunakan

thermodilution intermiten sebagai standar emas). Untuk tujuan ini, analisis Bland-

Altman - awalnya described untuk menilai perjanjian antara dua metode

pengukuran klinis - harus digunakan.

Mengevaluasi parameter nilai prediktif hemodinamik fungsional

Penggunaan pemantauan hemodinamik fungsional dalam praktek klinis adalah,

dengan cara, sederhana untuk mengevaluasi. Tujuan pemantauan parameter

hemodinamik paling fungsional adalah untuk memprediksi respon cairan pada

pasien sakit kritis. Untuk tujuan ini, metodologi ini cukup maju dan telah lama

bergantung pada penggunaan Analisis karakteristik operasi penerima kurva.

Analisis ini menghasilkan nilai ambang tunggal yang terkait dengan sensitivitas

tinggi dan spesifisitas untuk prediksi respon cairan. Sebagai contoh, itu

menunjukkan awalnya PPV itu> 13% pada pasien sepsis mampu memprediksi

cairan tanggap dengan sensitivitas dan spesifisitas> 90% . Namun, metodologi

ini sangat tua dan mungkin tidak mencerminkan pengaturan klinis sebenarnya di

mana seperti terpolarisasi situasi tidak sering ada. Perbaikan yang signifikan

baru-baru ini telah dibuat dalam metodologi yang digunakan untuk evaluasi

biomarker atau alat diagnostik. Misalnya, zona abu-abu Pendekatan telah

diusulkan untuk menghindari biner kendala yang dihasilkan dari sifat hitam-atau-

putih karakteristik operasi penerima kurva yang sering tidak sesuai dengan

realitas praktek klinis atau penyaringan. Teknik zona abu-abu mengusulkan dua

cutoff nilai-nilai yang merupakan batas zona abu-abu. Itu cutoff pertama

memungkinkan praktisi untuk mengecualikan diagnosis (respon cairan dalam

kasus ini) dengan (yaitu, sensitivitas hak istimewa dekat-kepastian dan negatif

nilai prediksi), sedangkan cutoff kedua dipilih untuk menunjukkan nilai di atas

yang diagnosis yang dipilih dapat disertakan dengan mendekati kepastian (yaitu,

hak istimewa spesifisitas dan nilai prediktif positif). Antar menengahi nilai-nilai

termasuk dalam zona abu-abu sesuai dengan nilai prediksi tidak cukup tepat

untuk diagnostik keputusan. Pendekatan ini baru-baru ini diterapkan untuk

menguji kemampuan PPV untuk memprediksi respon cairan dalam pengaturan

perioperatif, dan itu menunjukkan, lebih dari 400 pasien, bahwa zona abu-abu

untuk PPV adalah antara 8 dan 13% dan sekitar 25% dari pasien berada dalam

zona abu-abu ini. Jika pendekatan ini digunakan di ICU pengaturan, sebagian

besar pasien akan lebih mungkin menjadi dalam zona abu-abu ini. Jenis

pendekatan akan membantu untuk lebih menentukan aplikasi klinis fungsional

parameter hemodinamik. Dalam hal apapun, ini dinamis parameter secara

konsisten telah terbukti menjadi yang terbaik prediktor respon cairan.

Sistem mana pemantauan hemodinamik? Untuk mana pasien? Kapan?

Bagaimana?

Beberapa parameter yang harus dipertimbangkan sebelum memutuskan yang

sistem pemantauan hemodinamik harus digunakan karena, ya, itu akhirnya

masalah. Idealnya, ini keputusan harus dibuat pada tingkat kelembagaan. Paling

departemen di seluruh dunia tidak mampu membeli semua sistem yang tersedia

pasar. Pada saat yang sama, tidak ada sistem yang tersedia saat ini dapat

secara efektif digunakan dalam semua berbagai sektor rumah sakit. Tergantung

pada pasien sejarah spesifik dan tentu saja melalui rumah sakit, satu sistem

pemantauan hemodinamik mungkin lebih sepatutnya dari yang lain.

Mendefinisikan satu set sistem yang tersedia yang akan disesuaikan dengan

berbagai populasi pasien dan jalur klinis maka akan sangat penting. Ini

Pendekatan baru-baru ini diusulkan oleh Alhashemi dan rekan dan telah

digambarkan sebagai perspektif integratif untuk penggunaan pemantauan CO

sistem. Pendekatan mendefinisikan memperhitungkan pengaturan (lingkungan,

gawat darurat, ruang operasi, dan ICU) serta integrasi pemantauan CO dengan

atau tanpa variabel hemodinamik lainnya.

Keputusan harus menjadi keputusan kelembagaan dan harus

mengintegrasikan semua jalur klinis yang ada dalam lembaga

Lembaga yang mengandung bagian gawat darurat, beroperasi di kamar,

dan ICU harus memiliki non-invasif, mini-sistem pemantauan hemodinamik

invasif dan invasif tersedia untuk dokter dan pasien nya. Demikian juga, ketika

lembaga melakukan operasi jantung, masih sangat dianjurkan untuk memiliki

PAC tersedia. Sistem ini baik dilengkapi untuk pasien dengan fraksi ejeksi yang

rendah (<30 35%), sedang sampai hipertensi pulmonal berat, sepsis

(endokarditis), dan untuk transplantasi jantung. Jika pasien menghabiskan lebih

dari 72 jam di ICU setelah operasi, dianjurkan untuk beralih dari PAC ke

transpulmonary thermodilution sistem. Tentu saja, transesophageal

echocardiography harus tersedia dalam semua lembaga melakukan operasi

jantung. Namun, hal ini sistem bukanlah sistem monitoring dan tidak pengganti

untuk pemantauan hemodinamik terus menerus sistem.

Satu pertimbangan penting adalah bahwa manajemen pasien adalah

kontinum perawatan. Karena itu, penting untuk mempertahankan bility compati

antara pemantauan hemodinamik teknologi antar departemen yang berbeda

dalam lembaga dan untuk mendukung sistem mampu beradaptasi dengan

berbagai clinical pathway. Sebagai contoh, beberapa pasien akan masuk rumah

sakit melalui departemen darurat, akan kemudian pergi ke ruang operasi, dan

kemudian ke ICU. Idealnya, evolusi dalam pemantauan hemodinamik harus

dibuat tersedia pada platform yang sama yang akan beradaptasi dengan

perubahan status hemodinamik pasien sebagai serta skenario klinis yang

berbeda dalam departemen. Saat ini, platform teknologi yang memungkinkan

untuk sebuah kontinum perawatan dari non-invasif benar-benar sistem

pemantauan hemodinamik untuk satu mini-invasif dan kemudian ke yang invasif

(atau sebaliknya ) hanyamuncul. Untuk sebuah institusi untuk bekerja dalam

diberikan .

Konsep curah jantung Maksimalisasi didasarkan pada minimalisasi

parameter dinamis respon cairan. Minimisasi ini dapat dicapai dengan memonitor

denyut nadi variasi tekanan (PPV), variasi stroke volume atau variasi pernapasan

dalam bentuk gelombang plethysmographic. sistem yang akan fleksibel dan

memungkinkan segala jenis pasien di seluruh rumah sakit untuk secara efektif

memantau, tored akan masuk akal. Sekali lagi, jenis ini platform baru mulai

muncul dan sebagian besar lembaga masih harus membeli sistem yang berbeda,

dari perusahaan yang berbeda, untuk memantau berbeda pasien.

Sistem harus dipasangkan dengan protokol yang jelas

Seperti disebutkan sebelumnya, satu-satunya cara untuk mempengaruhi pasien

hasilnya adalah memasangkan sistem monitoring dengan protokol terapi.

Pendekatan ini telah terbukti meningkatkan hasil perioperatif dalam beberapa

kecil klinis studi dan dalam beberapa proses peningkatan kualitas

mempekerjakan Doppler esofagus. Seperti Standarisasi perawatan pasien

adalah satu-satunya cara untuk mengubah arus berlatih dan pragmatis dan

dampak positif pengambilan keputusan klinis. Pedoman Standardisasi juga harus

mencakup indikasi untuk hemodinamik monitoring dan sistem pemantauan

hemodinamik yang harus digunakan untuk pasien apa. Sekali lagi, National

Health Service di Inggris telah dicontohkan ini melalui rilis dari Institut Nasional

untuk Kesehatan dan Bimbingan Clinical Excellence tentang hemodinamik

monitoring dan optimasi selama operasi berisiko tinggi. Pedoman ini jelas dan

mudah untuk menerapkan dan dapat dengan mudah diterapkan dalam institusi

manapun.

Sistem ini harus disesuaikan dengan pasien

Tentu saja, pilihan terakhir dari pemantauan hemodinamik sistem pasien dan

tergantung patologi. Selain itu, bila memungkinkan, sistem non-invasif harus

digunakan. Namun, pada tahap ini, sistem non-invasif mungkin tidak dapat

diandalkan seperti yang invasif. Tidak ada keraguan bahwa non-sistem invasif

pada akhirnya akan memimpin di masa depan, tapi kita masih merenungkan

panjang efektif dari tahap pengembangan. Sebagai contoh, non-invasif sistem

berdasarkan analisis pulsa gelombang oksimeter memiliki telah terbukti dapat

memberikan informasi yang berguna mengenai respon cairan pada pasien sehat

dalam anestesi umum. Namun, sistem ini mungkin tidak dapat diandalkan di ICU

pada pasien syok septik. Itu sedang berkata: siapa yang akan

mempertimbangkan mengelola Status hemodinamis pasien syok septik hanya

berdasarkan gelombang plethysmographic saja? Di satu sisi, risiko

menggunakan teknik non-invasif dalam menantang Pengaturan adalah bahwa

hal itu akan menyebabkan tidak pantas klinis keputusan. Di sisi lain, tidak dapat

diterima untuk memperluas indikasi untuk pemantauan invasif ketika risiko

mereka lebih besar daripada manfaatnya. Kami selalu harus ingatlah ini ketika

memilih yang paling tepat hemodinamik memantau bagi pasien kami.

Kesimpulan

Pemantauan hemodinamik dan manajemen telah sangat meningkat selama

dekade terakhir. Teknologi memiliki