Jurnal Asma

download Jurnal Asma

If you can't read please download the document

Transcript of Jurnal Asma

Gangguan respirasi pada pasien imvlamasi saluran pernapasan dan terapi asmaDedi Ardinata Departemen Fisiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera UtaraAbstrak: Asma merupakan gangguan inflamasi kronik pada sistem pernafasan. Terjadi inflamasi yang khas karena disertai infiltrasi eosinofil, hal ini membedakan asma dari gangguan inflamasi jalan napas lainnya. Eosinofil merupakan mediator inflamasi utama pada asma. Eosinofil merangsang produksi mediator inflamasi, sitokin dan mediator. Pemahaman efek eosinofil menjadi dasar terapi asma, yaitu dengan menghambat sitokin, eosinofil dan menghambat interaksi antara eosinofil dan sel endotel. Selain itu menjadi dasar pengembangan modalitas terapi asma seperti Cyklophilin, Antibodi monoklonal antihuman IL-5, Anti Interleukin-1, Interleukin 10, Interleukin 12 dan Antihistamin. Pengetahuan ini memberi pemahaman mekanisme obat yang lazim digunakan seperti Glucocorticoid dan Anti leukotrine. Kata kunci: Asma, eosinofilAbstract: Asthma is chronic inflammation involving the respiratory system. This special inflammation is cause by Eosinophils infiltration, at this point asthma difference from other air tract inflammation. Eosinophils is the main inflammation mediator on asthma. Eoinophils stimulate inflammation mediator production, cytokines and lipid mediator. Understanding the effect of eosinophils become basic of asthma therapy, by inhibit cytokines, eosinophils and inhibit the interaction between eosinophils and endothelial cell. Then, its become basis of developing agent of asthma therapy like Cyklophilin, Antibodi monoklonal antihuman IL-5, Anti Interleukin-1, Interleukin 10, Interleukin 12 and Antihistamin. This knowledge lead to understanding of usual use drugs mechanisms like Glucocorticoid and Anti leukotrine. Keywords: Asthma, eosinofilPENDAHULUA Asma adalah penyakit saluran N kronisnafas yang penting dan merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius 1 diberbagai diseluruh negara Meskipun dunia. penyakit ini bukan merupakan penyebab kematian yang tetapi penyakit ini mempunyai utama dampak yang cukup besar terhadap sosial produktifitas kerja dan kehilangan angka sekolah yang tinggi angka kejadiannya meningkat terus serta 1. 2 dari waktu kewaktu. Asma dapat terjadi pada segala usia dengan menifestasi yang sangat bervariasi dan berbeda-beda antara satu individu 3 dengan individu Prevalensi asma pada lainnya. anakanak bervariasi antara 0-30%, sedangkan pada dewasa secara umum berdasarkan beberapa survei sekitar 6% pada beberapa negara yang berbeda 4 Di Indonesia berdasarkan . Kesehatan Survei Tangga (SKRT) Rumah tahun 1992, asma, bronkhitis kronis dan emfisiema penyebab kematian ke-4 merupakan di Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 2008 No. 4Indonesia atau sebesar 5.6%. Pada tahun 1995, prevalensi asma diseluruh 1 Indonesia 13 sebesar dari 1000 penderita. Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran nafas yang melibatkan banyak sel dan elemennya. Inflamasi yang terjadi pada asma adalah inflamasi yang khas yaitu inflamasi yang disertai infiltrasi eosinofil, hal ini yang membedakan asma dari gangguan inflamasinapas jalan lainnya. Eosinofil 5 merupakan utama pada inflamasi terbukti asma, inhalasi dengan allergen setelah didapatkan peningkatan eosinofil pada cairan kurasan bronkoalveolar (BAL) pada saat reaksi asma lambat yang disertai dengan inflamasi. Karena pentingnya peranan selsel inflamasi terutama sel eosinofil didalam mencetuskan simptoms asma, maka pada tulisan ini akan dibicarakan tentang peranan eosinofil pada asma dan aspek patogenesanya serta pendekatan terapi. Desember5,6, 7268Dedi ArdinataEosinofil dan Patogenesa AsmaPATOGENESA ASMA Asma merupakan suatu sindroma yang sangat kompleks melibatkan faktor genetik, berbagai sel inflamasi, mediator antigen, dan sitokin yang akan menyebabkan kontraksi otot napas, hiperaktivitas bronkus jalan 4,5 inflamasi jalan dan napas. Sistem imun dibagi menjadi dua yaitu imunitas humural dan imunitas selular. humoral ditandai oleh produksi Imunitas dan sekresi antibodi spesifik sel limfosit B. Sedangkan imunitas seluler diperankan oleh limfosit T. Sel limfosit T mengontrol fungsi Limfosit B dan meningkatkan proses inflamasi aktivitas melalui sitotoksin cluster diffrentiation 8 (CD8) dan mensekresikan Sel limfosit helpe (CD4) berbagai sitokin. T dibedakan menjadi Th1 dan Th2. Sel r Th1 mensekresi interleukin-2 (IL-2), IL3, granulocytet monocyte colony stimulatingRespon imun dimulai dengan masuknya alergen kedalam seluran nafas akan ditangkap dendrit yang merupakan sel oleh sel pengenal Antigen Persenting Cell antigen / ( APC). Antigen diproses di dalam APC dan dipersentingkan kepada sel limfosit T dengan Mayor bantua (MHC) n histocompatibility kelas II, limfosit T akan membawa ciri antigen teraktivasi dan berdiffrensiasi spesifik, 4 ,5 ke profil Subtipe Th2 ini Th2. subtipe utama merupakan yang terlibat pada asma, mensekresi berbagai sitokine yang bertanggung jawab bagi berkembangnya reaksi lambat celltipe atau mediated hypersensitivity .4reaction Rangsangainterleuki 4 n dan n 13 dari Th2, akan memacu sel limfositinterleuki nfacto (GMCSF) interferon (IFN-y) r y tumor , necrosis factor(TNF-a). dan Sedangkan a Th2 mensekresi IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL13 dan GMCSF.4, 5,9(Gambar 1)Gambar 1. Patogenesa asmaGambar 2. Reaksi early onset pada asmaB untuk mensintesa IgE. IgE akan dilepas B dan melekat pada high affiniting limfosit IgE reseptors (FceRI) pada permukaan sel mast.alergen yang sama masuk lagi maka Bila akan oleh IgE dipermukaan sel mast. diikat Cross Reseptor IgE dengan alergen Linked akan mengaktifkan sel mast yang menyebabkan sel mast sehingga terjadi degranulasi pelepasan mediator seperti histamin perfomed serta newly generated modiator antara lain: prostaglandin, leukotrin yang menyebabkankontraksi otot polos terjadinya bronkus, mukus, vasodilitasi. Mediator sekresi inflamasi menginduksi kebocoran mikrovaskuler yang melibatkan eksudasi plasma kedalam saluran napas. Kebocoran plasma protein menginduksi penebalan dan edema dinding saluran napas menyebabkan penyempitan yang lumen saluran napas, sehingga menyebabkan pernapasan dan reaksi kontraksi otot ini berlangsung selama 1-2 jam. Reaksi ini disebutonset pada asma (Gambar early 2). Degranulasi sel mast juga menghasilkan sejumlah sitokin a.l. IL-4,IL-5, IL-6,IL-13 dan TNF- 4, 5,9 .10 a. Degranulasi sel mast beserta limfosit T subtipe Th2 akan menggerakkan dan mengaktifkan sel-sel inflamasi eosinofil, neutrofil dan magrofage, basofil, melalui aktivitas sel endotel yang akan menyebabkan pembentukan molekul adhesi. Reaksi ini akan terjadi pada 4-8 jam setelah reaksi pertama dan menyebabkan kedatangan sel-sel radang sehingga meningkatkan pelepasan mediator. Reaksi ini disebut reaksi tipe lambat. (Gambar 3) No. 4 Desember24, 5,9269Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 2008Tinjauan PustakaGambar 3. Reaksi lambat pada asmaEOSINOFI L Pada orang normal, kadar eosinofil hanya sebagian kecil dari lekosit darah perifer dan keberadaannya di jaringan terbatas. Pada penyakit tertentu, eosinofil dapat berakumulasi pada darah tepi atau jaringan tubuh. Gangguan yang menyebabkan didefinisikan eosinofilia sebagai akumulasi eosinofil dalam darah atau abnormal 5,10, 11 jaringan sehingga menimbulkan gejala klinis. Normalnya kadar eosinofil hanya 1-3 % dari lekosit darah tepi, dan batas dari 3 rentangnormal adalah 350 nilai darah sel/mm Eosinofil diklasifikasikan ringan (351- . 1500 sel/mm3), sedang (>1500-5000 sel/mm3) 11 atau berat (>5000 sel/mm3). Eosinofil memproduksi mediator toksin yang unik yang disimpan inflamatori dalam granul-granul dan disintetis setelah sel ini teraktivasi, granul tersebut mengandung Major Basic Protein kristaloid yang terdiri dari Eosinophil (MBP) dan matrix yang terdiri dari Cationic Protein (ECP), peroxidase eosinofil Eosinophil Derived Neurotoxin da (EDN) n yang mengandung efek sitotoksin pada epitelium repiratori. Eosinofil juga menghasilkan berbagai sitokin yang sebagian didalam granul dan mediator disimpan lipid dihasikan setelah sel ini yang teraktivasi, rantes, eotaxin dan antara lain platelet activating faktor yang berperan mempercepat migrasi eosinofil. 5, 7.9, 10 (Gambar 4) Eosinofil terjadi melalui 4 proses: diffrensiasi sel-sel progenitor dan proliferasi eosinofil pada sumsum tulang intaraksi antara eosinofil dan sel endotel, termasuk: rolling, adhesi dan migrasi eosinofil rangsangan kimia yang menarik eosinofil ke lokasi tertentu dan aktivasi serta destruksi eosinofil No. 4Gambar 4. Gambaran fisiologi eosinofilEosinofil diproduksi oleh sel progenitor tulang. Tiga sitokin dalam sumsum yakni granulocyte interleukin-3, IL-5 dan macrophage colony stimulating faktor (GHCSF) adalah bagian penting dalam mengatur perkembangan eosinofil. IL-5 adalah spesifik eosinofil untuk Lineage dan bertanggung jawab terhadap diffrensiasi eosinofil, menstimulasi pelepasan eosinofil dari 5, 10, 11 sumsum ke dalam sirkulasi tulang perifer. Eosinofil di sirkulasi akan berputar (rolling) pada endothelium yang di perantarai Selectin. Kemudian oleh Eterjadi perlengketan (adhesion) antara eosinofil dan endothelial yang di perantarai sel oleh perlengketan molekul-molekul pada sel endothelial dan counter ligand pada eosinofil. Perlengketan (adhesion) ini melalui perlengketan molekul-molekul dengan kelompok integrin dari eosinofil, yakni kelompok CD-18 (B2 Integrin) dan molekul Desember 270Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 2008Dedi ArdinataEosinofil dan Patogenesa Asmaantigen 4 (VLA-9 atau B1 Integrin). B2 Integrin berintereaksi dengan molekul 1 intercelular (I-CAM 1) yang melekat pada sel- endothelial sel dan B1 Integrin berintereaksi dengan molekul yang melekat pada sel vaskuler (VCAM1). Jalur CD18ICAM-1 digunakan untuk semua lekosit sedangkan jalur VLA-9 VCAM-1 digunakan oleh eosinofil dan sel mononukler. ICAM-1 di induksi oleh berbagai mediator inflamasi antara lain: interleukin 1 dan TNF-a sedangkan VCAM-1 di induksi oleh interleukeukin 4, kemudian esinofil bermigrasi kedalam jaringan yang diperankan oleh chemoattractant lokal molekulmolekul leukotrin B4, mediatormediator seperti lipid, interleukin, dan berbagai chemokines. Dari ke semua subtansi yang relatif spesifik untuk eosinofil adalah eotaxin-1 dan eotaxin-2 dan efeknya dipertinggi oleh interleukin -5. Eosinofil dapat hidup dan bertahan di jaringan dalam jangka waktu lama (sampai bermingguminggu) bergantung pada sitokin micro lingkungan (micro enviroment). Sitokin IL3,IL-5 dan GM-CSF menghambat apoptasi sekurang kurangnya 12 sampai eosinofil 14 pada jaringan sebaliknya hanya hari bertahan pada keadaan tidak adanya 48 jam sitokin, jaringan juga dapat meregulasi eosinofil masa hidupnya sendiri melalui jalur autokrin. (Gambar 5) Setelah di jaringan eosinofil melepaskan mediator LTC, PAF, radikal bekas oksigen, ECP, EDN sehingga terjadi MBP, kerusakan epitel saluran nafas. Major basic protein secara langsung meningkatkan reaktifasi obat polos dan merangsang degranulasi sel mast dan basofil. 5, 10,11 Remodeling merupakan reaksi untuk tubuh memperbaiki jaringan yang rusak akibat inflamasi dan diduga menyebabkan perubahan pada asma. Fibroblas ireversibel berperan dalan remodeling dan penting proses inflamasi. Fibroblas menghasilkan kalogen, serat elastik dan retikuler, proteoglikans dan glikoprotein dari matriks 5, 7.9 ekstraselular (ECM) .5 ,7, 910,11Gambar 5. Diffrensiasi eosinofil, menstimulasi pelepasan eosinofil dari sumsum tulang ke dalam sirkulasi perifer271Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 2008No. 4DesemberTinjauan PustakaGambar 6. Faktor mediator maupun sitokin yang berperan pada proses asmaPENDEKATAN TERAPI Pengobatan asma dengan dasar mempelajari faktor mediator maupun sitokin yang berperan pada proses asma, saat ini sedang dalam tahap pengembangan yang intensip. Dalam hal peranan eosinofil pada pendekatan terapi didasarkan asma, pada penghambatan sitokin, eosinofil, dan menghambat interaksi antara eosinofil dan sel endothelial 10, 11 (Gambar . 6) Glucocorticoid Obat ini merupakan . paling efektif agen untuk mereduksi/mengurangi eosinofil, menekan trankripsi sejumlah gen mediator inflamasi, obat ini dapat menghambat produksi IL -1 sehingga menghilangkan ekpresi E-selektion dan ICAM-1 dari stimulasi endotel oleh zat tersebut. Saat ini kortikosteroid merupakan pertama dalam dalam obat lini 10,11, 12 pengobatan reaksi inflamasi pada asma.Cyklophilin. (Cyclosporine) Obat ini dilaporkan dapat memblokade transkripsi dari eosinophil - active cytokines separti IL-5 11 dan GMCSF. Antihistamin. Cetirizine (CTR) obat H1 dari generasi antikedua obat antihistamin dapat menginhibisi ekspresi dilaporkan ICAM -1. 11,1 3 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 2008 No. 4Antibodi monoklonal antihuman IL-5Menghambat reseptorreseptornya. interaksi IL-5 beserta.Anti . (Zileuton, zafirlukas), leukotrine menghambat sintesa leukotrinedan menghambat pembentukan leukotrine B4 (11,13 ,14) dan leukotrine C4,D4 dan E4. Interleukin 10 . Pemberian IL -10 menghambat produksi dapat a yang TNFdapat mengaktivitas ekspresi ICAM-1 oleh endotel. Anti Interleukin- . Dapat menghambat 1 1 sehingga menghambat ILaktivasi endotel 13 untuk menghasilkan ICAM1. Pemberian IL -12 dapat menghambatyang mengaktivitas produksi IL-4 endotelmenghasilkan VICAM. IL -12 untuk juga menghambat produksi IL-5 yang 11, 13 berperan pada proses eosinophilia. KESIMPULA N Asma merupakan suatu sindroma yang sangat kompleks melibatkan faktor genetik, antigen, berbagai sel inflamasi, dan sitokin yang mediator akan menyebabkan kontraksi otot jalan napas, hiperaktivitas bronkus dan inflamasi jalan napas . Desember 27213Dedi ArdinataEosinofil dan Patogenesa Asma--Eosinofil merupakan inflamasi utama pada asma, terbukti setelah inhalasi dengan allergen didapatkan peningkatan eosinofil pada cairan kurasan bronkoalveolar (BAL)saat reaksi asma lambat yang pada disertai dengan inflamasi. eosinofil menonjol dalam Peranan reaksi inflamasi pada penderit asma. ini Saat sedang dikembangkan pendekatan terapi asma yang mempengaruhi sitokin berperan pada yang asma.6.Yddiz F, Basyigit I, Boyact H. Comparison Sputum Cell Counts in of Induced COPDAsthma, Turkish Respiratory and Journal, 43-6. 4, 2003; Mangunnegoro H, Yunus F, SoewartaAsma,Patogenesis,Diagnosis DKS. dan Penatalaksanaan; 112. Buist SA. Definitions In: Asthma and COPD Basic Mechanisms and Clinical Management, London, Academic Press, 1-17. 2002;7.8.9. DAFTAR PUSTAKA ASMA. Dalam: Pedoman 1. PDPI. Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, Balai Penerbit FK UI, Jakarta, 2004; 119. 2. Yunus F. Terapi Controller Pada Asma. Margono BP, Widjaja A, Dalam: Amin (editor). Pertemuan Ilmiah M,dkk Paru Millenium, Surabaya,2002;17. 3. Barnes NC, Crompton GK. Asthma. In:Brambilla C, Costabel U,et all. Pulmonary Disease, McGrawHill, London, 1999; 65-82. 4. National Institutes of Health, National Lung and Blood Heart Institute. In: Global Initiative Difinition. for Asthma 2002, 27. Rahmawati I, Yunus F, Wiyono HW. Patogenesis dan Fatofisiologi Asma. Cermin Dunia Kedokteran Dalam: No Jakarta, 2003; 5141, 10.Surjanto E. Patogenesis Asma. Dalam: Lengkap Pertemuan Naskah Ilmiah Khusus (PIK) X, Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, Makasar, 2003; 3544. 10. Busse W, Lemanske FR. Asthma, N Engl J344, 2001: 350-62. Med, 11. Rothenberg EM. Eosinophilia, N Engl J Med, 338, 1998: 1592-1600. 12. Saleh T. Peran Kortikosteroid Pada Serangan Asma. Dalam: Margono BP, Widjaja A, Amin M,dkk (editor). Pertemuan Ilmiah Paru Millenium, 2002; 1Surabaya, 16. 13. Patau JM, Hasbi M. Penggunaan Kortikosteroid Pada Asma Bronkial. Naskah Dalam: Lengkap Pertemuan Khusus Ilmiah (PIK) X, Perhimpunan Indonesia, Makasar, Dokter Paru 2003; 53-44. 14. Yunus F. Terapi Controller Pada Asma. Margono BP, Widjaja A, Dalam: Amin (editor). Pertemuan Ilmiah M,dkk Paru Millenium, Surabaya, 2002; 16.5.273Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 No. 4 l=dis&o=15852&qsrc=2869&q=jurnal%20gangguan%20respirasi8Desember200http://www.ask.com/web?