CASE REPORT GIGI DAN MULUT

HUBUNGAN OBAT ANTI HIPERTENSI GOLONGAN CALCIUM CHANNEL BLOCKER DENGAN HIPERPLASIA GINGIVA

Diajukan guna memenuhi tugas dalam menempuhProgram Pendidikan Profesi Dokter

Disusun Oleh :Karen Afian20110710092FK UPHIndra G. Limadhy 20110710102 FKUPH

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN DEPARTEMEN GILUTRSPAD GATOT SUBROTOPERIODE 6 APRIL 18 APRIL 2015KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME yang telah memberikan rahmat dan hidayah - Nya sehingga kami dapat tepat waktu menyelesaikan journal reading ini.Dalam journal reading ini tentunya terdapat banyak kekurangan. Namun dengan kerendahan hati, kami memohon kritik dan saran apabila terdapat sesuatu hal dalam journal reading ini yang dirasa kurang tepat.Kami mohon maaf yang sebesar-besarnya apabila terdapat kesalahan baik dalam penulisan journal reading maupun dalam proses pembelajaran kami.Terima kasih.

Jakarta, April 2015

(Penulis)

Amlodipine-induced gingival hyperplasia in chronic renal failure: a case report *Aldemir NM 1, Begenik H 2, Emre H 2, Erdur FM 2, Soyoral Y 2 1. Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Yuzuncu Yil University, Van, Turkey 2. Department of Nephrology, Faculty of Medicine, Yuzuncu Yil University, Van, TurkeyAbstrakAmlodipine merupakan penghambat kalsium channel dihidropiridin yang digunakan dalam pengelolaan baik hipertensi dan angina. Efek samping yang disebabkan amlodipine adalah sakit kepala, pusing, edema, muka merah, jantung berdebar, dan yang jarang terjadi hiperplasia gingiva. Alasan yang tepat dari amlodipine-menyebabkan hiperplasia gingiva belum diketahui. Kami sajikan kasus dengan gagal ginjal kronis (CHF) yang menyebabkan hiperplasia gingiva akibat penggunaan amlodipine, yang membaik setelah menghentikan obat tersebut. Kata kunci: Amlodipine, hiperplasia gingiva, gagal ginjal kronis Afrika Ilmu Kesehatan 2012; (4): 576-578 http://dx.doi.org/10.4314/ahs.v12i4.30Pendahuluan Amlodipine merupakan penghambat channel kalsium jangka panjang termasuk dalam kelompok dihidropiridin, yang digunakan untuk pengobatan hipertensi dan angina. Karakteristik profil farmakokinetik dari kelompok ini, yang juga akan memiliki peningkatan bioavailabilitas oral dan diperpanjang waktu pengeluarannya. Dosis intravena tunggal 10 mg mengakibatkan bioavailabilitas mutlak 64% dan dihitung eliminasi waktu paruh 34 jam 1. Efek samping dari penggunaan amlodipine melibatkan sakit kepala, pusing, edema, muka merah, palpitasi dan yang jarang hyperplasia gingiva 2. Kami sajikan kasus dengan stadium-3 gagal ginjal kronis (CHF), yang menyebabkan hiperplasia gingiva akibat penggunaan amlodipine.

Laporan kasusSeorang pasien laki-laki 39 tahun, yang sedang ditindaklanjuti karena diagnosis stadium-3 gagal ginjal kronis dan hipertensi selama satu tahun, datang ke dokter gigi dengan keluhan hiperplasia gingiva. Pasien yang direncanakan operasi dirujuk ke poliklinik nefrologi untuk diberikan rekomendasi pra operasi untuk gagal ginjal. Hal terungkap bahwa pasien poliklinik kami telah menggunakan amlodipine 10 mg 1x1 dan carvedilol 6,25 mg 2x1 selama kurang lebih 1 tahun dan saat ini pasien memiliki keluhan hiperplasia gingiva sejak 2 bulan setelah pemakaian obat ini dan secara bertahap memburuk. Karena hiperplasia gingiva tersebut diasumsikan karena amlodipine, obat tersebut diberhentikan dan pasien diresepkan angiotensin receptor blocker. Selama tindak lanjut, terdapat perbaikan yang luar biasa dari hiperplasia gingiva pasien. Gambaran pasien selama penggunaan amlodipine dan 3 bulan setelah penghentian telah ditunjukanpada gambar 1 dan 2. Gambar 1: Amlodipine menyebabkan hiperplasia gingiva

Gambar 2: Regresi hiperplasia gingiva selama 3 bulan setelah penghentian amlodipine.

DiskusiObat-obatan yang menyebabkan hiperplasia gingiva dibagi menjadi tiga kelompok utama: Antikonvulsan (fenitoin), agen imunosupresif (siklosporin A) dan calcium channel blockers 3. Di antara penghambat kalsium channel, yang menyebabkan hiperplasia gingiva dalam nifedipine (6,3%) 4, verapamil (4,1%) 5 dan amlodipine dengan tingkat yang lebih rendah (1,3% menjadi 3,3%) 3,4,6. Amlodipine merupakan penghambat kalsium channel jangka panjang dihidropiridin, yang digunakan untuk pengobatan hipertensi dan angina. Efek samping yang dapat terjadi karena penggunaan amlodipine adalah sakit kepala, pusing, edema, muka merah, palpitasi, dan yang jarang hyperplasia jarang gingiva 2. Amlodipine terkait hiperplasia gingiva pertama kali dilaporkan pada tahun 1993 2. Sebagian besar kasus dalam literatur diterbitkan dalam jurnal kedokteran gigi. Hiperplasia gingiva muncul sekitar 2 sampai 3 bulan setelah penggunaan amlodipine 7. Dalam pasien ini, hal itu mulai terjadi setelah 2 bulan, pasien terus meminum obat karena pasien tidak tahu bahwa hiperplasia gingiva mungkin berhubungan dengan obat dan pasien datang berobat ke dokter gigi pada awalnya. Dalam literatur, ada tiga studi prevalensi bersama dengan laporan kasus mengenai hiperplasia gingiva yang disebabkan amlodipine. Hiperplasia gingiva akibat penggunaan amlodipine ditemukan pada 5 (3,3%) dari 150 pasien dalam studi yang dilakukan oleh Jorgensen et al. di tahun 1997 3, pada 3 (1,7%) dari 181 pasien dalam studi yang dilakukan oleh Ellis et al. di tahun 1999 4, dan pada 4 (1,3%) dari 301 pasien dalam penelitian yang dilakukan oleh Ono et al. di tahun 2010 6. Untuk pengetahuan kita, kasus ini dilaporkan pertama kali CHF dalam literatur untuk mengembangkan hiperplasia karena amlodipine. Meskipun alasan yang tepat hiperplasia gingiva akibat obat belum diketahui, beberapa faktor risiko terkenal adalah inflamasi gingiva akibat kebersihan mulut yang buruk, adanya plak gigi, dosis dan durasi penggunaan obat 8,9. Mekanisme yang mendasari masih harus dipahami lebih lanjut. Namun, dua jalur inflamasi dan non-inflamasi utama telah disarankan. Diusulkan mekanisme non-inflamasi meliputi aktivitas kolagenase cacat akibat penurunan serapan asam folat, penyumbatan sintesis aldosteron dalam korteks adrenal dan peningkatan umpan balik konsekuen dalam tingkat ACTH, dan peningkatan regulasi faktor pertumbuhan keratinosit (KGF). Secara alternatif, peradangan dapat berkembang sebagai akibat dari efek toksik langsung obat yang terkonsentrasi di cairan sulkus gingiva (CGF) dan / atau plak bakteri. Peradangan ini bisa mengarah pada peningkatan regulasi beberapa faktor sitokin seperti TGF1 10. Konsekuensi hiperplasia gingiva dapat menyebabkan tidak hanya masalah estetika, tetapi juga kesulitan berbicara dan pengunyahan, merusak kebersihan mulut dan menyebabkan malnutrisi 8,9. "Pasien kami tidak memiliki kebiasaan menyikat gigi yang teratur (hanya sekali seminggu) dan hiperplasia gingiva berkembang mengakibatkan masalah gizi dan berbicara". Faktor lain yang memiliki dampak pada perkembangan hiperplasia gingiva adalah gender. Hal ini terjadi tiga kali lebih sering pada pria dibandingkan pada wanita 11. Pasien kami adalah seorang pria dengan gagal ginjal kronis. Hal ini tidak diketahui apakah gagal ginjal kronis dikaitkan dengan efek samping dari amlodipine. Pengobatan utama hiperplasia gingiva akibat obat meliputi pemberhentian obat, meresepkan obat lain dari kelompok yang berbeda sebagai gantinya, dan perawatan mulut yang baik. Dengan mengikuti hal-hal ini, hiperplasia gingiva seringnya membaik. Biasanya, pendekatan bedah tidak diperlukan. Dalam situasi yang membutuhkan pembedahan, gingivektomi atau penutup periodontal dilakukan 12. Hiperplasia gingiva biasanya dimulai pada papilla interdental dan sering ditemukan di segmen anterior dari bagian labial 15. Spesimen gingiva diperoleh untuk pemeriksaan histologis, dengan temuan itu epitel dengan perpanjangan tidak teratur dan penggabunga dari rete ridges dan bundel serat kolagen dalam jaringan ikat subepitelial 6. Namun, biopsi belum dibuat mungkin dikarenakan kekurangan dari laporan kasus kami.Pasien kami datang ke dokter gigi dan dirujuk ke poliklinik kami untuk evaluasi pra operasi karena mempunyai riwayat CHF. Obatnya diberhentikan sejak perkembangan hiperplasia gingiva diasumsikan berhubungan dengan amlodipine dan mengalami kemajuan dalam waktu 3 bulan tanpa intervensi bedah. Oleh karena itu, penting bahwa dokter gigi harus mempertimbangkan obat dalam etiologi gangguan ini karena sebagian besar pasien ini datang ke dokter gigi.KesimpulanPada saat peresepan amlodipine, harus dipertimbangkan bahwa amlodipine berpotensi menyebabkan hiperplasia gingiva. Para pasien harus dianjurkan memperhatikan kebersihan mulut dan pergi ke pusat kesehatan bila memiliki kasus hiperplasia gingiva.Daftar pustaka1. Abernethy DR. The pharmacokinetic profile of amlodipine. Am Heart J. 1989 Nov; 118(5 Pt 2): 1100-1103.2. Ellis JS, Seymour RA, Thomason JM, Monkman SC, Idle JR: Gingival sequestration of amlodipine induced gingival overgrowth. Lancet 1993; 341: 1102-1103.3. Jorgensen MG: Prevalence of amlodipine related gingival hyperplasia. J Periodontol 1997; 68: 6784. Ellis JS, Seymour RA, Steele JG, Robertson P, Butler TJ, Thomason JM: Prevalence of gingival over-growth induced by calcium channel blockers: a community-based study. J Periodontol 1997; 0: 63-67.5. Miller CS, Damm DD. Incidence of verapamilinduced gingival hyperplasia in a dentalpopulation. J Periodontol. 1992 May; 63(5): 453456.6. Ono M, Tanaka S, Takeuchi R, Matsumoto H, Okada H, Yamamoto H, Makiyama Y, Hirayama T, Sakamaki T, Fujii A, Akimoto Y: Prevelance of amlodipine-induced gingival overgrowth. Int J Oral- Med Sci 2010; 9(2): 961007. Meraw SJ, Sheridan PJ: Medically induced gingival hyperplasia. Mayo Clin Proc 1998; 73: 1196-11998. Matharu MS, Van Vilet JA, Ferrari MD, Goadsby PJ. Verapamil induced gingival enlargement in cluster headache. J Neural Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 124127. 9. Gregoriou A, Schneider P: Phenobarbitalinduced gingival overgrowth? Report of two cases and complications in management. ASDC J Dent Child 1996; 63: 408-413.10. Lafzi A, Farahani RMZ, Shoja MM: Amlodipine-induced gingival hyperplasia. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11: 480-48211. Tavassoli S, Yamalik N, Caglayan F, Caglayan G, Eratalay K: The clinical effects of nifedipine on periodontal status. J Periodontol 1998; 69: 108112.12. Camargo PM, Melnick PR, Pirih FQ, Lagos R, Takei HH. Treatment of drug-induced gingival enlargement: aesthetic and functional considerations. Periodontology 2000; 27: 13113813. Hallmon WW, Rossmann JA: The role of drugs in the pathogenesis of gingival overgrowth. A collevtive review of current concepts. Periodontol 2000; 21: 176-196

Case ReportNonsurgical Management of Nifedipine Induced Gingival OvergrowthGeorge Sam 1 dan Staly Chakkalakkal Sebastian 2 1 Departemen Periodontik, Pemerintah Gigi College, Kottayam, Kerala, India 2 Obstetri dan Ginekologi, Kerala Institute of Medical Sciences, Trivandrum, Kerala, IndiaKorespondensi harus ditujukan kepada George Sam; 007georgy@gmail.com Diterima 11 Mei 2014; Revisi 8 Juli 2014; Diterima 16 Juli 2014; Diterbitkan 3 Agustus 2014Akademik Editor: Pablo I. Varela-Centelles Copyright 2014 G. Sam dan SC Sebastian. Ini adalah sebuah artikel akses terbuka didistribusikan di bawah lisensi Creative Commons Atribusi, yang memungkinkan penggunaan tak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media apapun, asalkan karya asli dikutip dengan benar.Obat-menyebabkan pertumbuhan berlebih gingiva sering dikaitkan dengan tiga obat tertentu: fenitoin, siklosporin, dan nifedipine. Saat pembesaran gingiva berkembang, hal itu mempengaruhi kebersihan normal mulut dan dapat mengganggu fungsi pengunyahan. Kesadaran dalam komunitas medis tentang kemungkinan efek samping yang nifedipine kurang jika dibandingkan dengan efek fenitoin dan siklosporin. Frekuensi pembesaran gingiva terkait dengan terapi nifedipine kronis masih kontroversial. Dalam kelompok pasien yang mempunyai efek yang tidak diinginkan ini, tampaknya ada variabilitas dalam tingkat keparahan dan perubahan gingiva. Meskipun inflamasi gingiva dianggap syarat utama dalam perkembangan mereka, beberapa kasus dengan sedikit atau tidak ada plak yang menyebabkan inflamasi gingiva juga telah dilaporkan. Sebuah laporan kasus mengenai pertumbuhan berlebih gingiva disebabkan oleh nifedipine pada pasien dengan kebersihan mulut yang baik dan manajemen nonsurgical dengan substitusi obat dibahas dalam laporan kasus ini.1. PendahuluanPembesaran gingiva merupakan konsekuensi yang terkenal dalam administrasi beberapa antikonvulsan, imunosupresan, dan penghambat kalsium channel dan dapat membuat gangguan berbicara, gangguan pengunyahan, erupsi gigi, dan masalah estetika. Tidak semua pasien yang menggunakan obat ini memiliki pertumbuhan berlebih gingiva, dan tingkat keparahannya berbeda-beda pada pasien. Fenitoin-menyebabkan pertumbuhan berlebih dapat hadir dalam 50 sampai 100% dari pasien yang diobati dengan obat tersebut, sedangkan siklosporin dan penghambat kalsium channel yang menyebabkan pertumbuhan berlebih tampaknya kurang umum, dengan prevalensi 30% dan 20%, masing-masing [1-3]. Meskipun ada laporan sebelumnya nifedipine menyebabkan pembesaran gingiva dikelola dengan terapi non bedah, tidak ada penjelasan yang komprehensif kasus dikelola secara efektif dengan substitusi obat. Hal ini mungkin sebagian dapat dijelaskan karena pembesaran dalam banyak kasus memiliki komponen radang yang dominan yang seringkali hanya membutuhkan peningkatan pada kontrol plak. Dalam kasus lain, kondisi medis ini dapat mencegah obat yang terkait dihentikan. Dalam kasus ini, pasien disajikan dengan plak minimal dan kalkulus menunjukkan peran kecil peradangan dalam keseluruhan pengembangan pembesaran. Sejak scaling dan root planning tidak menunjukkan perbaikan kondisi, substitusi obat sudah dilakukan dengan menggunakan losartan potassium dan dua bulan dalam tindak lanjut menunjukkan penurunan yang signifikan dalam pembesaran gingiva.2. Laporan KasusSeorang pasien laki-laki 53 tahun dilaporkan ke Departemen of Periodontology, dengan keluhan pembesaran gusi. Pada pemeriksaan, pembesaran gingiva menyeluruh yang terlihat pada lengkung bawah, sedangkan pertumbuhan nodular yang tidak terisolasi diamati pada sisi kanan lengkung atas. Gingiva yang membesar, firm, merah muda pucat, dan tangguh dengan permukaan teliti lobul dan tidak menunjukkan kecenderungan untuk berdarah (Gambar 1). Gigi menampilkan abrasi serviks umum, mungkin disebabkan oleh kebiasaan pasien menyikat gigi yang kuat. sedikit kalkulus pada pasien ini, dan tidak ada kantong periodontal yang dalam yang terdeteksi. Riwayat medis pasien mengungkapkan bahwa pasien hipertensi dan ia berada di bawah pengobatan obat yang sama untuk jangka waktu 4 tahun.Dia mengkonsumsi 20 mg nifedipine sehari selama 4 tahun terakhir. Berdasarkan presentasi klinis pembesaran gingiva dan riwayat asupan nifedipine, kasus ini didiagnosis sebagai Nifedipine mengakibatkan pertumbuhan gingiva berlebih. Manajemen periodontal terdiri dari melakukan profilaksis lisan menyeluruh diikuti dengan petunjuk secara teliti pada kebersihan mulut. Pada kasus ini diikuti apakah terdapat tanda-tanda perbaikan setelah jangka waktu 2 minggu. Karena tidak adanya perubahan yang terlihay, rujukan dibuat pada dokter pasien untuk mempertimbangkan penggantian obat sehubungan dengan nifedipine. Nifedipine digantikan dengan losartan potassium 25mg oleh dokter dan pasien dievaluasi setelah 2 bulan. Sebagian besar pembesaran gingiva telah mereda pada lengkung bawah dan pertumbuhan nodular yang terisolasi di lengkung atas juga telah berkuran ukurannya (Gambar 2).

3. DiskusiPatogenesis pertumbuhan berlebih gingiva akibat obat masih belum sepenuhnya dipahami. Telah ditunjukkan bahwa pembesaran gingiva memiliki sifat multifaktorial dan dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti usia, variasi demografis, kecenderungan genetik, status kebersihan mulut, variasi farmakokinetik, dan perubahan molekuler dan seluler pada jaringan gingiva [4]. Meskipun keragaman farmakologis mereka, tiga obat utama yang menyebabkan pertumbuhan gingiva berlebih, yaitu, antikonvulsan, penghambat kalsium channel, dan imunosupresan, memiliki mekanisme yang sama aksinya pada tingkat sel, di mana mereka menghambat masuknya ion kalsium intraseluler. Mekanisme obat pada kalsium dan natrium ionflux mungkin terbukti menjadi kunci dalam memahami mengapa tiga obat yang berbeda memiliki efek samping yang umum pada jaringan sasaran sekunder, seperti jaringan ikat gingiva. Penghambat kalsium channel adalah obat yang dikembangkan untuk pengobatan kondisi kardiovaskular seperti hipertensi, angina pectoris, kejang arteri koroner, dan aritmia jantung. Pembesaran gingiva terkait dengan nifedipine pertama kali dilaporkan pada awal tahun 1980 dan ada juga disebabkan oleh diltiazem dan verapamil dan dalam beberapa kasus dengan amlodipine dan felodipin [4-6]. Hipotesis yang mungkin untuk menjelaskan pertumbuhan berlebih ini adalah bahwa fibroblas mengandung mukopolisakarida sulfat kuat yang merupakan prekursor dari substansi dasar. Setelah interaksi antara nifedipine dengan gingiva fibroblast, kelebihan produksi kolagen dan substansi dasar ekstraseluler terjadi dan menyebabkan peningkatan ukuran gingiva. Obat tersebut mengganggu metabolisme kalsium dari sel fibroblas dan oleh karenanya hal itu mengurangi produksi enzim kolagenase [7]. Beberapa peneliti percaya bahwa peradangan merupakan prasyarat bagi pengembangan pembesaran, yang karenanya dapat dicegah dengan penghapusan plak dan kebersihan mulut secara teliti [8,9]. Keparahan pembesaran gingiva pada pasien yang memakai obat berkorelasi baik dengan kontrol plak yang buruk dan sepadan dengan tingkat peradangan yang disebabkan oleh plak. Hal ini didukung oleh fakta bahwa daerah edentulous tidak menunjukkan tanda-tanda pembesaran dalam kasus yang banyak dilaporkan [10, 11]. Sebuah peningkatan sinergis dari kolagen sintesis protein oleh fibroblast gingiva manusia ditemukan ketika sel-sel ini secara serentak terkena nifedipine dan interleukin-1 (IL-1), sitokin proinflamasi yang meningkat pada jaringan gingiva yang meradang [4]. Tapi dalam kasus kami terdapat sedikit peradangan yang dikaitkan dengan jumlah plak minimal plak dan kalkulus dan kebersihan mulut yang baik pada pasien. Pembesaran memiliki sedikit hubungan dengan peradangan, dan faktor-faktor lain yang mungkin telah memainkan peran utama dalam perkembangan mereka. Hal ini juga telah dikatakan bahwa kerentanan atau ketahanan terhadap farmakologi menyebabkan pertumbuhan gingiva berlebih dapat diatur secara spesifik genetiknya oleh adanya sub-populasi dari fibroblas di masing-masing individu yang menunjukkan respon fibrogenik untuk obat-obat ini [4]. Telah disarankan bahwa mungkin ada sub-populasi dari fibroblast yang sensitif terhadap nifedipine dan menyebabkan peningkatan produksi kolagen [12]. Sel mast telah ditemukan untuk berpartisipasi dalam berbagai penyakit inflamasi mulut, terutama yang berhubungan dengan fibrosis. Mereka memiliki peran yang sangat beragam mulai dari proinflamasi ke imunomodulator. Setelah teraktivasi, mereka mempromosikan generasi sistem renin angiotensin lokal yang berakibat dapat merangsang endotelin dan mediator profibrotik lainnya [13].Kehadiran pembesaran membuat kontrol plak yang sulit, sering mengakibatkan proses inflamasi sekunder yang mempersulit pertumbuhan berlebih gingiva yang disebabkan oleh obat. Tujuan utama dari pendekatan non-bedah adalah untuk mengurangi komponen peradangan pada jaringan gingiva dan ada dengan menghindari kebutuhan untuk operasi. Pasien yang beresiko dari atau yang telah memiliki obat-menyebabkan pertumbuhan gingiva berlebih akan mendapatkan keuntungan dari langkah-langkah yang efektif kebersihan mulut, pembersihan gigi profesional, scaling, dan instrumentasi permukaan akar. Untuk beberapa pasien tindakan ini saja dapat mengurangi pertumbuhan berlebih gingiva ke tingkat yang lebih baik, dan untuk orang lain, itu bisa membuat koreksi bedah lebih mudah [14-16]. Namun, dalam kasus kami tidak ada perbaikan dalam ukuran pembesaran setelah dilakukan scaling dan root planning karena ada sedikit peradangan pada awalnya. Namun demikian, pentingnya kontrol plak yang ketat dalam pengelolaan obat-menyebabkan pemebesaran gingival tidak boleh dianggap remeh. Dosis obat juga memiliki dampak pada pertumbuhan gingival oral. Telah dilaporkan bahwa nifedipine ditemukan 15-316 kali lebih banyak dalam cairan sulkus gingiva dibandingkan dengan plasma [17]. Semakin tinggi konsentrasi nifedipine dalam cairan sulkus egingival semakin dapat meningkatkan keparahan pembesaran gingiva [10]. Pertimbangan harus diberikan untuk kemungkinan penghentian obat atau mengubah obat. Kemungkinan ini harus dikonsultasikan dengan dokter pasien. Penghentian sederhana dari agen penyebab biasanya bukan pilihan yang praktis namun menggantinya dengan obat lain mungkin. Pengurangan ukuran pertumbuhan berlebih gingiva telah dilaporkan dalam seminggu penarikan obat dan dapat memberikan resolusi penuh [18]. Jika ada percobaan substitusi obat, penting untuk memikirkan 6-12 bulan yang akan dicapai antara penghentian obat menyinggung dan kemungkinan resolusi pembesaran gingiva sebelum keputusan untuk menerapkan pengobatan bedah dibuat [19]. Jumlah resep untuk penghambat kalsium channel telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir. Terdapat kesadaran yang sangat kecil tentang efek obat ini pada jaringan gingiva di komunitas medis. Adanya kebutuhan untuk dokter dan dokter gigi untuk membuat rencana perawatan yang terkoordinasi untuk pasien yang diindikasikan untuk terapi obat tersebut. Kasus kami menunjukkan bahwa tidak setiap kasus pembesaran gingiva disebabkan obat membutuhkan plak yang menyebabkan inflamasi gingiva bagi perkembangan mereka. Dalam beberapa kasus substitusi obat harus dianggap sebagai pilihan pengobatan yang valid terutama ketika pembesaran gingiva hadir meskipun dengan kebersihan mulut yang baik. Konflik Kepentingan Penulis menyatakan bahwa tidak ada konflik kepentingan mengenai penerbitan tulisan ini.Referensi[1] R. A. Seymour, The pathogenesis of drug-induced gingival overgrowth, Journal of Clinical Periodontology,vol.23,no.3, part1,pp.165175,1996. [2] I. Cebeci, A. Kantarci, E. Firatli, S. Aygun, H. Tanyeri, and A. E. Aydin, Evaluation of the frequency of HLA determinants in patients with gingival overgrowth induced by cyclosporine-A, Journal of Clinical Periodontology,vol.23,no.8,pp.737742, 1996.[3] S.Barclay,J.M.Thomason,J.R.Idle,andR.A.Seymour, The incidence and severity of nifedipine-induced gingival overgrowth, Journal of Clinical Periodontology,vol.19,no.5,pp. 311314, 1992. [4] A. Dongari-Bagtzoglou, Drug-associated gingival enlargement, Journal of Periodontology,vol.75,no.10,pp.14241431, 2004.[5] Y.Ramon,S.Behar,Y.Kishon,andI.S.Engelberg,Gingival hyperplasia caused by nifedipinea preliminary report, International Journal of Cardiology,vol.5,no.2,pp.195206,1984. [6] R. I. Marshall and P. M. Bartold, A clinical review of druginduced gingival overgrowths, Australian Dental Journal,vol. 44, no. 4, pp. 219232, 1999. [7] M. Mishra, Z. Khan, and S. Mishra, Gingival overgrowth and drug association: a review, Indian Journal of Medical Sciences, vol.65,no.2,pp.7382,2011. [8] L. A. Klar, Gingival hyperplasia during dilantin-therapy; a survey of 312 patients, Journal of Public Health Dentistry,vol. 33,no.3,pp.180185,1973. [9] J. Slavin and J. Taylor, Cyclosporin, nifedipine, and gingival hyperplasia, The Lancet,vol.2,article739,no.8561,1987. [10] P. M. Sunil, J. S. Nalluswami, S. J. Sanghar, and I. Joseph, Nifedipine-induced gingival enlargement: correlation with doseandoralhygiene,Journal of Pharmacy and Bioallied Sciences,vol.4,no.6,pp.191193,2012. [11] V. Margiotta, I. Pizzo, G. Pizzo, and A. Barbaro, Cyclosporinandnifedipine-induced gingival overgrowth in renal transplant patients: correlations with periodontal and pharmacologicalparameters, and HLA-antigens, JournalofOralPathology& Medicine,vol.25,no.3,pp.128134,1996. [12] S. Barak, I. S. Engelberg, and J. Hiss, Gingival hyperplasia caused by nifedipine. Histopathologic findings, Journal of Periodontology,vol.58,no.9,pp.639642,1987. [13] T. Subramani, V. Rathnavelu, S. K. Yeap, and N. B. Alitheen, Influence of mast cells in drug-induced gingival overgrowth, Mediators of Inflammation,vol.2013,ArticleID275172,8pages, 2013. [14] M.Mavrogiannis,J.S.Ellis,J.M.Thomason,andR.A.Seymour, Themanagement of drug-induced gingival overgrowth, Journal of Clinical Periodontology,vol.33,no.6,pp.434439,2006. [15] R. P. Dhale and M. B. Phadnaik, Conservative management of amlodipine influenced gingival enlargement, Journal of Indian Society of Periodontology,vol.13,no.1,pp.4143,2009. [16]A.K.Srivastava,D.Kundu,P.Bandyopadhyay,andA.K.Pal, Management of amlodipine-induced gingival enlargement: series of three cases, Journal of Indian Society of Periodontology, vol.14,no.4,pp.279281,2010. [17] T.D.ReesandR.A.Levine,Systematicdrugsasariskfactorfor periodontal disease initiation and progression, Compendium, vol.16,no.1,pp.2042,1995. [18] P. G. Raman, V. N. Mishra, and D. Singh, Nifedipine induced gingivalhyperplasia,TheJournaloftheAssociationofPhysicians of India, vol. 36, no. 3, pp. 231233, 1988. [19] P. M. Camargo, P. R. Melnick, F. Q. M. Pirih, R. Lagos, and H. H.Takei, Treatment of drug-induced gingival enlargement: aesthetic and functional considerations, Periodontology 2000, vol.27,no.1,pp.131138,2001.

Case Report Untypical Amlodipine-Induced Gingival HyperplasiaVerica Pavlic, 1 Nina Zubovic, 1 Sanja Ilic, 2 dan Tijana Adamovic 3 1.DepartmentofPeriodontologyandOralMedicine,InstituteofDentistry,ZdraveKorde4,78000BanjaLuka,BosniaandHerzegovina 2,Department of Endodontik, Institut Kedokteran Gigi, Zdrave Korde 4, 78000 Banja Luka, Bosnia dan Herzegovina 3.Department of Periodontology dan Oral Medicine, Fakultas Kedokteran Universitas Banja Luka, Bulevar Petra Bojovica 1, 78000 Banja Luka, Bosnia dan Herzegovina Korespondensi harus ditujukan kepada Verica Pavlic; dr.vericapavlic@gmail.com Diterima 21 November 2014; Revisi 7 Januari 2015; Diterima 8 Januari 2015 Akademik Editor: Andrea Scribante Copyright 2015 Verica Pavlic et al. Ini adalah sebuah artikel akses terbuka didistribusikan di bawah lisensi Creative Commons Atribusi, yang memungkinkan penggunaan tak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media apapun, asalkan karya asli dikutip benar.Amlodipine merupakan generasi ketiga dihidropiridin, penghambat kalsium channel sering digunakan dalam terapi hipertensi. Di antara banyaknya efek samping, amlodipine telah ditemukan hubungannya dengan pertumbuhan berlebih gingiva (GO) yang biasanya terjadi dalam tiga bulan pertama sejak memulai terapi dengan dosis 10mg / hari. Namun, ada sedikit laporan tentang amlodipine-menyebabkan gingiva berlebih (AIGO) dengan dosis yang lebih rendah (5mg / hari) dan hanya setelah pemberian jangka pendek. Seorang pasien laki-laki 64 tahun dengan hipertensi, yang menerima amlodipine (5mg / hari) selama empat tahun, datang ke Departement of Periodontology dan Oral Medicine, Institut Kedokteran Gigi, Banja Luka, Bosnia dan Herzegovina. Pasien mengeluhkan masalah mengunyah karena GO yang luas yang terdapat pada rahang bersama dengan rasa sakit, perdarahan, dan bau busuk. Bukti-bukti klinis dan histologis konsisten dengan AIGO. Pengobatan lini pertama terdiri dari substitusi amlodipine (amlodipine diganti dengan enalapril, 5 mg / hari) dan skaling dan root planning / SRP. Pada satu bulan tindak lanjut, penggantian obat dan SRP menghasilkan beberapa pengurangan peradangan dan penurunan yang signifikan dari gejala. Selanjutnya, gingivektomi / gingivoplasty dapat membantu mengatasi efek dari obat ini. Kemungkinan AIGO harus dipertimbangkan untuk dosis rendah, serta presentasi akhir.1. Pendahuluan Pertumbuhan berlebih gingiva (pembesaran, hyperplasia) adalah kondisi jinak yang menyakitkan, ditandai dengan pembesaran besar papila interdental, yang bisa berkisar dari ringan sampai sangat parah [1-3]. Ini mungkin disertai dengan pembengkakan margin gingiva dan menutupi sebagian permukaan oklusal gigi, menyebabkan keterbatasan estetis dan fungsional, kesulitan menelan, berbicara, dan mengunyah [1, 2]. Pertumbuhan berlebih gingiva (GO) biasanya lebih mencolok di labial permukaan bukal / baik atas dan bawah gigi anterior [4] . GO dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti perubahan inflamasi, pernapasan mulut, kekurangan vitamin C, faktor keturunan, keganasan, perubahan hormonal (terlihat pada pubertas dan kehamilan), dan efek samping yang berkaitan dengan administrasi sistemik obat tertentu / obat menyebabkan pertumbuhan gingiva berlebih (DIGO). Prevalensi DIGO adalah 3-20% dibandingkan dengan pembesaran gingiva lainnya [4]. DIGO pertama kali diamati pada pasien yang memakai fenitoin untuk epilepsi, dengan 50% memiliki GO [1-6]. Saat ini, lebih dari 20 obat, terutama di kalangan antikonvulsan (misalnya, phenytoin), imunosupresan (misalnya, siklosporin A), dan berbagai penghambat kalsium channel (misalnya, nifedipine, verapamil, diltiazem dan), berhubungan dengan pembesaran gingiva [3-7] . Efek farmakologis dari masing-masing obat ini berbeda namun semua dari mereka tampaknya bertindak sama pada jaringan target sekunder, seperti jaringan gingiva, sehingga temuan klinis dan histopatologis yang sama. Di antara Penghambat kalsium channel, dihidropiridin (misalnya, nifedipine, felodipin, amlodipine, nitrendipin, nicardipine, dan manidipine) cenderung lebih sering dikaitkan dengan pembesaran gingiva [7]. Amlodipine merupakan generasi dihidropiridin penghambat kalsium channel ketiga yang sering digunakan dalam terapi hipertensi dan angina pectoris [1]. Prevalensi GO terkait dengan amlodipine dilaporkan 3.3%, yang secara signifikan lebih rendah dari yang berhubungan dengan nifedipine, mulai 14-83% [8]. Karena patogenesis yang tepat dari amlodipine-menyebabkan hiperplasia gingiva (AIGO) tidak dipahami dengan baik, hal itu telah menjadi tantangan serius bagi pasien dan dokter gigi / periodontis untuk mendiagnosa dan mengelola kasus secara efektif. Manajemen lini pertama AIGO adalah penarikan atau penggantian amlodipine dengan persetujuan dokter pasien [1-4]. Sayangnya, di sebagian besar kasus, penarikan tidak mungkin dilakukan dan substitusi obat saja tidak cukup untuk mengatasi efek AIGO. Biasanya GO adalah perangkap untuk kotoran dan plak, menyebabkan kesulitan dalam pemeliharaan kebersihan mulut, lebih meningkatkan peradangan sekunder dan kerentanan penyakit periodontal dan karies [1-3]. Oleh karena itu, perawatan yang ketat dari langkah-langkah kebersihan mulut, memastikan bahwa akumulasi plak akan dihapus dari sekitar leher gigi dan gusi (profesional membersihkan gigi, scaling, dan root planning / SRP), adalah, bagaimanapun, diperlukan [14, 9]. Situasi dimana GO berlanjut setelah pertimbangan hati-hati pendekatan yang disebutkan sebelumnya dan / atau di mana pembesaran gingiva akibat inflamasi kronis mencakup komponen fibrotik signifikan diperlakukan operasi pengangkatan jaringan berlebih, baik gingivectomy / gingivoplasty atau operasi lipatan [9, 10]. Laporan terkini yang berkaitan dengan AIGO sangat jarang. Mayoritas literatur yang tersedia adalah studi kasus / presentasi yang menunjukkan bahwa AIGO terjadi dalam waktu 2-3 bulan dari onset dengan dosis 10 mg / hari dan yang jarang dalam waktu 6 bulan pertama onset dengan dosis yang lebih rendah dari 5 mg / hari [3]. Kasus ini menarik karena AIGO terjadi dengan pemberian dosis rendah amlodipine (5mg / hari) dan muncul setelah beberapa tahun administrasi.2. Laporan KasusPasien laki-laki A64-tahun dengan hipertensi, yang menerima amlodipine (Amlopin, Lek, Ljubljana, Slovenia) 5mg / hari, satu dosis oral selama empat tahun, databg ke Departemen of Periodontology dan Oral Medicine, Institut Kedokteran Gigi, Banja Luka, Bosnia dan Herzegovina, dengan keluhan utama gusi bengkak. Sampai 3 bulan yang lalu, pasien pertama mencatat bead seperti pertumbuhan nodular atas gusi lengkung atas yang semakin membesar menyebabkan masalah mengunyah karena pertumbuhan berlebih gingiva yang luas bersama dengan rasa sakit, perdarahan, dan riwayat bau busuk. Pasien mengungkapkan bahwa pasien hipertensi dan ia berada di bawah pengobatan amlodipine untuk jangka waktu 4 tahun. Pemeriksaan fisik menunjukkan non sianosis cukup dibangun dan manusia gizi dengan ada tanda-tanda anemia. Tanda-tanda vitalnya berada dalam kisaran normal. Pemeriksaan intraoral mengungkapkan GO menyeluruh di maxilla. Gingiva yang membesar tegas, merah muda, dan tangguh dengan kecenderungan untuk berdarah (Gambar 1). Status kebersihan mulut pasien yang buruk dinilai dengan adanya faktor iritasi lokal yang mengelilingi gigi. Karena luar (bukan vertikal) pembesaran gingiva, kantong periodontal yang dalam tidak terdeteksi. Orthopantomogram mengungkapkan umum tulang horisontal hilang ringan. Berdasarkan obat dan pemeriksaan klinis pasien, diagnosis sementara dari gabungan GO (amlodipine menyebabkan GO rumit oleh efek inflamasi) dibuat. Setelah ini, biopsi gingiva insisi dilakukan. Laporan histopatologi menunjukkan peningkatan pada volume gingiva jaringan ikat (gabungan komponen padat dan komponen berserat longgar) dengan infiltrasi sel radang kronis dan acanthosis epitel atasnya. Menurut riwayat kesehatan, pemeriksaan klinis, dan investigasi, diagnosis akhir AIGO dibuat. Pertama, dokter pasien yang berkonsultasi untuk menggantikan amlodipine, yang menggantikan amlodipine adalah angiotensin-convertingenzyme (ACE) inhibitor enalapril (Enap, Krka, Novo Mesto, Slovenia) 5mg / hari, satu dosis oral. Seiring dengan substitusi obat, SRP lengkap dilakukan untuk menghilangkan kalkulus supragingiva dan subgingiva. Pada berikutnya dilakukan tindak lanjut setelah satu bulan, terapi lini pertama mengakibatkan beberapa pengurangan komponen inflamasi, pengurangan ukuran GO, dan penurunan yang signifikan dari gejala (Gambar 2). Kemudian, sisa keterbatasan estetika dan fungsional diatasi dengan bedah pengurangan dari jaringan yang membesar (gingivektomi dan gingivoplasty).

Gambar 1: Presentasi klinis umum menyebar gingiva pertumbuhan berlebih dari lengkung atas (pada kunjungan pertama pasien).

Gambar 2: pertumbuhan berlebih gingiva satu bulan setelah terapi (regresi terlihat setelah substitusi amlodipine dan SRP). 3. DiskusiAIGO memiliki sifat multifaktorial dan penampilan dan keparahan sangat dipengaruhi oleh dosis, durasi, dan tingkat darah amlodipine, serta seks, kecenderungan genetik (fibroblas dengan kerentanan abnormal terhadap obat dan / atau fibroblas heterogenitas fungsional), lisan Status kebersihan / sudah ada sebelumnya inflamasi gingiva, dan aktivasi faktor pertumbuhan [3, 4, 9]. Mekanisme yang mendasari di balik AIGO masih belum sepenuhnya dipahami [3, 4]. Hal ini pada dasarnya digambarkan sebagai model multifaktorial, melibatkan mekanisme peradangan dan inflamasi [3, 4]. Mekanisme non inflamasi yang diusulkan meliputi kegiatan kolagenase yang rusak akibat penurunan kadar matriks metalloproteinases-1 dan -3 sekresi dan penyerapan asam folat, penyumbatan sintesis aldosteron di zona glomerulosa korteks adrenal, dan peningkatan regulasi faktor pertumbuhan keratinosit [1]. Namun, sebagian besar literatur yang tersedia menunjukkan bahwa inflamasi gingiva sangat penting untuk interaksi antara obat dan fibroblas [11]. Peradangan dapat berkembang sebagai akibat dari efek toksik langsung obat terkonsentrasi di cairan gingiva sulkus, karena konsentrasi cairan sulkus obat yang ditemukan hingga 292 kali dari yang ditemukan di plasma [9]. Peradangan ini bisa mengarah pada peningkatan regulasi beberapa faktor sitokin seperti faktor pertumbuhan fibroblast-2 (FGF-2), mengubah faktor pertumbuhan-1 (TGF-1), interleukin-6 dan interleukin-1 (IL6, IL-1), dan platelet derived growth factor- (PDGF-) predisposisi jaringan untuk efek toksik lokal dan pengembangan hiperplasia gingiva fibrotik [5]. Sitokin proinflamasi dirilis juga terlibat dalam migrasi sel mast, mempengaruhi proliferasi fibroblast, sintesis matriks ekstraselular, dan degradasi. Selanjutnya, amlodipine dapat merangsang produksi IL-2 oleh T-sel yang menyebabkan fibrosis [9]. Hubungan yang kuat antara peradangan dan AIGO ditunjukkan dengan fakta bahwa AIGO dapat berhasil dikendalikan bahkan di bawah administrasi amlodipine terus menerus oleh teliti profesional dan kebersihan mulut individu [8-10]. Juga, fakta bahwa DIGO, secara umum, tidak mempengaruhi daerah edentulous lanjut pernyataan ini didukung bahwa kehadiran GO paling mungkin terkait dengan faktor-faktor inflamasi dari gigi, seperti plak gigi [8]. Namun, berdasarkan uji klinis bukti mengenai hubungan antara peradangan periodontal dan AIGO kurang. Manifestasi klinis GO biasanya muncul dalam waktu 2-3 bulan setelah memulai pengobatan dengan amlodipine, biasanya dengan dosis 10mg / hari. Ada beberapa laporan tentang AIGO dengan dosis yang lebih rendah (5mg / hari) dan hanya setelah pemberian jangka pendek. Namun, menurut beberapa penulis, amlodipine dosis 5 mg / hari tidak dapat menginduksi hiperplasia gingiva bahkan jika diambil lebih dari 6 bulan [12]. Dalam kasus ini, GO terjadi dengan dosis rendah amlodipine (5mg / hari) dan muncul setelah beberapa tahun administration. Hal ini masih belum diketahui mengapa AIGO dalam memperburuk setelah 4 tahun terus digunakan. Selain yang telah disebutkan sebelumnya faktor risiko mungkin, pasien kami tidak memiliki kebiasaan rutin / harian menyikat gigi. Selanjutnya, penjelasan yang mungkin adalah kenyataan bahwa pasien kami adalah seorang pria, dan AIGO terjadi tiga kali lebih sering pada pria dibandingkan pada wanita [13]. Penjelasan lain yang potensial bisa sensitivitas pasien terhadap obat tertentu yang jalur metabolisme [13] atau sensitivitas pasien terhadap konsentrasi amlodipine tertentu dalam cairan gingiva sulkus [7]. Dokter dan dokter gigi / periodontis harus menyadari penggunaan obat yang berpotensi untuk menyebabkan / berkontribusi pada pengembangan GO, untuk mencegah, mendiagnosa, dan berhasil mengelola efek samping yang tidak diinginkan dari obat dengan kerja sama tim koperasi. Karena diharapkan jumlah obat ini cenderung meningkat di tahun-tahun mendatang, pemahaman yang menyeluruh dan penjelasan dari patogenesis molekul DIGO dan novel modalitas pencegahan dan pengobatan diperlukan.4. KesimpulanPertumbuhan gingiva berlebih dapat terjadi dengan amlodipine bahkan dengan dosis kecil (5mg / hari) dan setelah aplikasi jangka panjang. Dokter dan dokter gigi / periodontis harus menyadari obat etiologi, seperti amlodipine, yang dapat menyebabkan GO untuk mengidentifikasi perubahan dalam rongga mulut pada pasien tersebut dan untuk mencegah, mendiagnosa, dan berhasil mengelola efek samping yang tidak diinginkan. Kerja sama tim kerja sama antara pasien, dokter, dan periodontist Namun diperlukan dalam rangka untuk mendapatkan hasil pengobatan AIGO terbaik. Benturan Kepentingan Penulis menyatakan bahwa tidak ada konflik kepentingan mengenai penerbitan tulisan ini. Referensi[1] A. Nyska, M. Shemesh, H. Tal, and D. Dayan, Gingival hyperplasia induced by calcium channel blockers: mode of action, Medical Hypotheses,vol.43,no.2,pp.115118,1994. [2] A.Lafzi,R.M.Z.Farahani,andM.A.M.Shoja,Amlodipineinduced gingival hyperplasia, Medicina Oral, Patologa Oral y Ciruga Bucal,vol.11,no.6,pp.E480E482,2006. [3] S. Joshi and S. Bansal, A rare case report of amlodipineinduced gingival enlargement and review of its pathogenesis, Case Reports in Dentistry,vol.2013,ArticleID138248,3pages, 2013. [4]S.Nishikawa,T.Nagata,I.Morisaki,T.Oka,andH.Ishida, Pathogenesis of drug-induced gingival overgrowth. A review of studies in the rat model, JournalofPeriodontology,vol.67, no.5,pp.463471,1996. [5] R.A.Seymour,J.S.Ellis,andJ.M.Thomson,Thepathogenesis of drug-induced gingival overgrowth, Journal of Clinical Periodontology, vol. 23, no. 3, pp. 165175, 1996. [6] D. B. Lawrence, C. W. Weart, J. J. Laro, and B. W. Neville, Calcium channel blocker-induced gingival hyperplasia: case report and review of this iatrogenic disease, Journal of Family Practice,vol.39,no.5,pp.483488,1994.[7]A.K.Srivastava,D.Kundu,P.Bandyopadhyay,andA.K.Pal, Management of amlodipine-induced gingival enlargement: series of three cases, JournalofIndianSocietyofPeriodontology, vol.14,no.4,pp.279281,2010. [8] R. Livada and J. Shiloah, Calcium channel blocker-induced gingival enlargement, Journal of Human Hypertension,vol.28, no. 1, pp. 1014, 2014. [9] R.Banthia,S.Gupta,P.Banthia,P.Singh,S.Raje,andN.Kaur, Is periodontal health a predictor of drug-induced gingival overgrowth? A cross-sectional study, Dental Research Journal, vol. 11, no. 5, pp. 579584, 2014.[10]M.G.Triveni,C.Rudrakshi,andD.S.Mehta,Amlodipineinduced gingival overgrowth, Journal of Indian Society of Periodontology,vol.13,no.3,pp.160163,2009. [11] R. I. Marshall and P. M. Bartold, Medication induced gingival overgrowth, Oral Diseases,vol.4,no.2,pp.130151,1998.[12] M. G. Jorgensen, Prevalence of amlodipine-related gingival hyperplasia, Journal of Periodontology, vol. 68, no. 7, pp. 676678, 1997. [13]S.Tavassoli,N.Yamalik,F.C aglayan, G. Caglayan, and K. Eratalay, The clinical effects of nifedipine on periodontal status, Journal of Periodontology,vol.69,no.2,pp.108112, 1998