JULEIKA NAVIRA

7/25/2019 JULEIKA NAVIRA

1/6

PEMERINTAHKABUPATEN BIMA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

( KHUSUS UNTUK PNS )

PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK.2. Setelah !r"ulir ini diisi dan ditandatangani# harap diserahkan ke petugas $ang "enangani ad"inistrasi

kepega%aian pada &nit Ker'a Saudara.

(. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk 'a%aban $ang diberikan pada pertan$aan $ang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N I P : 1 9 8 6 1 2 0 4 2 0 0 9 0 3 2 0 0 6

2. N! L"#$%& : 'ULEIKA NAIRA.............................................................................

3. G"* K"+*,## : ..........................(- -" #!) A.M-.K"/.......(- /"%#$ #!)

4. T"!& T$.L* : BIMA................................ T$. 0 4 B#. 1 2 T#. 1 9 8 6

. '"#+ K"!# : 1. L%L% 2. P"*"!&5#

6. A$! : 1. I+! 2. P*"+# 3. K% 4. H#-5 . B5-

7. S5+ K"&"$# : 1. PNS 2. PNS 3. P"#+5##

8. '"#+ K"&"$# : 1.PNS P5+ "&-$* 3. PNS P5+ "&-$* PB . PNS P5+ "&.L# PK

2.PNS P5+ "&-$* PK 4. PNS "* O#! 6. PNS P5+ "&.L# PB

9. K"-5-5%# P"$ : 01. A%; 0. P"!/"*"## S"!"#* 09. P",/ N"$*

02. 5 LTN 06. P"#"*! U#$ T5#$$5 10. K"& "+

03. P"*,#$# 5 LTN 07. W,/ M"*

04. T5$+ B",* 08. PNS


2/6

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. P",/ !# : SAPE....................................................................................................

-. "+=K"5*# @) : NARU..................................................................................................

3. U# K"*, : UPT. PUSKESMAS PLUS SAPE.......................................................

4. L%+ K"*,

. P*#+ : NTB......................................................................................................

/. K/5&"#=K @) : BIMA...................................................................................................

G. JABATAN SAAT INI

1. P",/


3/6

H. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT/GOL.RUANG T.M.T. PANGKATSURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

CPNS 01-03-2009 BUPATI BIMA 813.2/541.BKD.2009 30-05-2009

PENGATUR, II/c 01-07-2010 BUPATI BIMA 821.12/2058/BKD.2010 28-06-2010

PENGATUR TK.1, II/ 01-10-2011 BUPATI BIMA 823.32/101.10/BKD.2011 11-11-2011

PENATA MUDA, III/! 01-10-2013 BUPATI BIMA 823.3/1186/007/2013 01-10-2013

I. RIWAYAT JABATAN

UNIT KERJA JENISJABATAN

NAMA JABATAN ESLN T.M.T.

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YGMENETAPKAN

NOMOR TANGGAL

UPT. PUSKESMAS PLUS

SAPE

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

BIDAN

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENISORGANISASI

NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/JABATANLAMA DALAM JABATAN

NAMA PIMPINAN TEMPATTGL. MULAI TGL. SELESAI

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

IKATAN BIDAN INDONESIA

KAB. BIMAANGGOTA - - HJ. ROSNI KAB. BIMA

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA JASASURAT KEPUTUSAN

TAHUN ASAL PEROLEHANNOMOR TANGGAL

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

PEJABAT YGMENETAPKAN

NOMOR TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI


4/6

M. PENGUASAAN BAHASA

BAHASA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

BAHASA BIMA 1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKATPENDIDIKAN

JURUSANNAMA SEKOLAH /

PTS / PTNTEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH /REKTOR

S T T B

NOMOR TANGGAL

SN SN NO.2 RABA BIMA *+. IBRAHIM H.I. 20 -

006730

2801999

SMP SLTPN 1 RABA BIMA ISHAK PAHARUINBA

20 12209937

21062002

SMA IPA SMAN 3 BIMA BIMA *+. AHAMUIN

HA

N23 M

0388227

3006200

III KEBIANAN ANNUR PURWOAI

'ATENG

SRI MARTINI S.S.T 060 23082008

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA PENDIDIKAN S T T P P

TGL. MULAITGL.

SELESAIJAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL



TGL. MULAITGL.


PEN. PEL.

PRA'AB GOL I II

BIMA PEMPRO. NTB

PEMKAB.BIMA

I 1002010 1902010 90 34.410=I.2

3=IKLATPRA'AB

II=LAN=

2010

1902010

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS



TGL. MULAITGL.



5/6

PEN. PEL.BIAN

POSKESES

MATARAM IKES PROP.NTB

II 30112009 0122009 60 L.01.03.CII.021123

62009

0122009

R. RIWAYAT PENATARAN

NAMA PENATARANTEMPAT

PENATARANPENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA PENATARAN PIAGAM / SERTIFIKAT

TGL. MULAITGL.


S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

NAMA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

TEMPAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

PENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA SEMINAR/ LOKAKARYA /SIMPOSIUM

PIAGAM/ SERTIFIKAT

TGL. MULAITGL.


UPADA PENURU.

ANEMIA GN

PIL KB

BIMA IBI KAB. BIMA 0102013 0102013 0102013

PENANGANANPERARAHAN

PASA SALIN

GN ITROSOL

BIMA IBI KAB. BIMA 06072013 06072013 06072013

T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA KURSUS PIAGAM/ SERTIFIKAT

TGL. MULAITGL.


U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. N! A


6/6

W. DATA ANAK

NAMA ANAK TEMPAT, TANGGAL LAHIR GENDERSTATUS

PENDIDIKAN UMUM PEKERJAANKELUARGA TUNJANGAN

RAFFA ILHAM AL-FARII BIMA, !"-!#-$!#$ L1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak

- -

GHALIB ANWAR KARIM BIMA, !%-!#-$!#% L1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak

- -

1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak

1. Anak Kandung

2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat

2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak

)engan ini sa$a "en$atakan bah%a data $ang telah diisi atau ter*atat dala" f!r"ulir ini

adalah benar# 'elas dan lengkap "enurut keadaan $ang sebenarn$a.

+engetahui#

Atasan Langsung#

dr. H. +AK,&+ S-A+

,IP. 1111( 10( 1 (

Sape# 12 +ei 21

diisi !leh#

3&LEIKA ,A4I5A# A.+d.Keb.

,IP. 1012 2( 2

JULEIKA NAVIRA

Documents

Transcript of JULEIKA NAVIRA