Juknis PRM RS Sby Int.PDF
131
BUKU PETUNJUK TEKNIS PENYELENGARAAN REKAM MEDIK RUMAH SAKIT SURABAYA INTERNASIONAL 2007 rl IN RAMSAY HEALTH CARE Rumah Sakit Surabaya Internasional
Transcript of Juknis PRM RS Sby Int.PDF
BUKU PETUNJUK TEKNISPENYELENGARAAN REKAM MEDIK
RUMAH SAKIT SURABAYA INTERNASIONAL2007
rlIN
RAMSAYHEALTH CARE
Rumah Sakit Surabaya Internasional
DAFTAR ISI
sKDir.No_oo,rKprss-Rssrn r/2007 - penetapan pemberrakuan Euku pedoman Rekam MedisKata Pengantar
BAB I PENDAHULUANpengertianTujuan UmLrm dan Tujuan Khusus )
BAB II PEMBERJAN NOMER REI'{M MEDISpenomoranpemberian Identitas pasienLabel pasiencelang Identiraspengambilan Identitas Bayi Baru Lahirpemberian Identiras Bayi Lahir Mati
BAB N PENULISAN IDf,NTITASpenuiisan Namapenulisan Tempat dan Tanggal Lahirpenultsan Alamatpenulisan Nomer Rekam MedisKode Wama dan penomeran
BAB IV INDEX DAN REGISTERIndex Ulama pasien & LangkahJangkah pembuarannvaRegisler & Langkablangkah pembualan yamorx lrperasj da, Index penyakilIndex DokerCara penyimpanan Index dan Register
BAB V PENYIMPANANJangka wattu penyrmpanan Berkas RMtangkah_langkah pemilahan rekam medis non akrfpemintaan rekam medis non aktif
BAB VI PEMINJAMANpasien Barupasim Lamapeminjaman tanpa melalui pendaftaranfengambilan rekam medts (Retri;vat)pengambilan rekam medis (dgn Lokasi selain Medicat Record 1)Pengiriman Berkas Rekam ivteaisPengembalianPemeliharaan Berkas Rekam MedisProsedw pengamanan dan kerahasiaan Dokumen Rekam Medis
BAB VII PROSEDUR DAN ALIJRpendaftamn pasienprosedur pendaftaran pasien Rawat Jalan
34568I I
l 3
l 5t 6
1 8t 9202 122
27
30303 l3233
34363 7
404 l
Prosedur Pendaftaran pasien Rawat InapProsedur Pendaftaran pasien E fi e r g e n ())Prosedur Penerinaan PasienProsedur Pene rnaan pasien di Emergenct Deparlnenl
Pasien Tidak GawatPasein Gawat Darurat
Prosedur Pasien PulangProsedur Pasien Keluar Rumah Sakit SementaraProsedur Konsultasi Antar DokterProsedur Pasien Pulang PaksaAlur Pasien Rawat JalanAlur berkas Rawat JalanAlur Pasien Rawat InapAlur Berkas Rawat Inap
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MDDISCara Pengisian Formulir PendaftaranCara Pengisian Formulir Ringlasan Masuk KeluarCara Pengisian Formulir Resume MedisCara Pengisian Formulir Informed ConsentCam Pengisian Catatan Perkembangan dan Catatan KlinisCara Pengisian Formulir Identifikasi bayi lahir hidupFomulir FonsultasiFormulir-fomulir Rawat InapPengurusan Asuransi dan Informasi Medis
SISTEM PELAPORANlntemal B€rkala
Lapomn ke Manajemen Rumah SakitPembuatan Sensus Harian Rawat InapData pasien Masuk dan KeluarData kunjungan pasien rawat jalan dan UGDDatajenis kegiatan radiologi dan fisiotherapiData kegiatan ruang operasiData peringkat penyakit
Prosedur pembuatan laporan bulanan untuk ruanganExtemal Berkala
kporan Mingguan - HIV. AFP.DHFBulanan
Monitoring KeracunanLap.Peng$maan narcotik dan PsikotropikaLap Bulanan RI (Rl2a1-2)Lap Birlanan RJ (RI2b I -2)Lap Bulanan sebab KernatianLap Bulanan persangkaan kematian
TriwulananLap Triwulan data kegiatan RS (RLl)Lap Triwulan data Mo$iditas Rawat Inap (RL2a)Lap Triwulan data Mo$iditas Rawat lnap (RL2b)
TahunanLap.Tahunan Data Ketenagaan ( RL4 )
4345
484953
5755585960
BAB VIII
BAB IX
63
6'l7073747578
8 la l
8282838383E46J
88
9 19394969799
l0 l104106
107
BAB X PETUNJUK ORGAMSASI DAI{ SUBKOMITE REKAM MEDISDepartemen Rekam MedisSusunan Personalia Rekam medisFungsi dan hrgas p€nanggungjawab pelaksanaStrukur OrganisasiSub Komite R€kam MedisTujuan & Program KerjaJadwal Kegiatan
l,ampiran Surat Keputusan
Tim Penlusun.
1091 1 0 lu41 1 51 1 6t1'7
BAB IPENDAHULUAN
1. PENGERTIAN
Rekam medis adalah suatu alal komunikasi tertulis antar dokter, tenaga medis
atau kumpulan profesi sejenis yang mempunyai andil dalam melengkapi data medis
seorang pasien. Rekam medis juga merupakan kumpulan dokumen/data/catatan
mengenai data sosial pasien, riwayat terjadinya gangg.ia,r kesehatan,
pemeriksaan/pengobatan/tindakan dan perawatan, rehabilitasi serta diagnosa pasien,
seiama mendapat pengobatan baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap.
Dengan demikian, rekam medis memegang peranan penting dalam memberikan
pelayanan kesehatan. Jelaslah bahwa nilai tinggi rendahnya mutu pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada pasien akan tercermin dari lengkap tidaknya data perawatan
yang tercantum dalam berkas rekam medis.
Karenanya diperlukan langkah-langkah yang mengatur, agar supaya kegiatan
rekam medis dapat senantiasa berjalan sesuai dengan pedoman yang telah di tetapkan.
Untuk itu diperlukan buku pedoman yang menjadi panduan dalam melaksanakan
pelayanan rekam medis, yang berisikan semua standard operasional, langkah-langkah
atau alur. Semua itu akan disatukan dalam satu buku yang disebut Buku Petunjuk
Pelaksanaan yang akan menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan rekam medis
sehari-hari.
TUJUAN UMUM
Rekam medis menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Surabaya Internasional
TUJUAN KHUSUS
Dengan tercapainya tertib administrasi akan meningkatkan pelayanan kesehatan yang
efektif,dan tersedianya informasi data kesehatan secara lengkap, cermat, tepat, akurat
dan mudah dianalisa.
BAB IIPEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS
1. PENOMORAN
Pemberian nomer RM adalah merupakan salah satu identitas mutlak untuk
membedakan RM yang satu dengan yang lainnya, dan setiap pasien memperoleh satu
nomor RM. Nomor Rl\.4 ini disusun secara sentral yang diatur melalui sistem komputer
untuk semua kegiatan pelayanan medis.
"Bank Nomef' yang akan membagi secara sistematik nomer-nomer yang
diberikan untuk pasien apabila petugas pendaftaran (dari Rawat Jalan, Rawat Inap atau
Emergency) mendaftarkan pasien baru.
Penomoran RM di Rumah Sakit Surabaya Internasional menganut "Unit Numbeing
Sysfem", dimana setiap pasien baru memperoleh satu nomor yang berlaku untuk semua
jenis pelayanan (Rawat Jalan, Rawat Inap, Pelayanan Gawat Darurat dan Pelayanan
Penunjang Medis).
Tuiuan:
Memperlancar pekerjaan penyimpanan, pencarian kembali dan menghindari kekeliruan.
Penanggung Jawab:
Departement MlS, sebagai penanggung jawab sistem komputerisasi penomeran yang
olomatis muncul bila petugas pendaftaran memasukkan data pasien baru.
Langkah-langkah :
'1. Petugas Pendaftaran (Emergency, OPD/Admission) meminta pasien/
pengantar pasien baru untuk mengisi formulir pendaftaran
2. Memasukan data (Entry data pasien ke dalam komputer )
3. Mempersiapkan Folder RM sesuai dengan nomer dan warna yang
muncul di layar monitor
4. N.4empersiapkan kartu pasien
5. Menuliskan nama dan nomer RM pada folder RN,4
6. Menyisipkan Formulir pendaftaran yang sudah diisi pasien/pengantar
dan ditanda tangani, ke dalam folder Rl\i1.
7. Pemberlan nomor RM menggunakan penomoran 6 (enam) angka/digit
X X _ X X _ X X .
8. Pemberian folder RlV, digunakan kode warna yang tercetak dalam
folder yang mengacu pada 2 angka akhir nomor Rekam Medis.
00 s/d 09 Warna Merah 50 s/d 59 Warna Coklat Tua
'10 s/d 19 Warna Biru Muda 60 s/d 69 Warna Perak
20 s/d 29 Warna Orange 70 sld 79 Warna Ungu
30 s/d 39 Warna Kuning 80 s/d 89 Warna Hijau Tua
40 s/d 49 Warna Hijau 90 s/d 99 Warna Merah Muda
2. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN
ldentitas pasien merupakan awal dari isi pencatatan pelayanan kesehatan dan
merupakan ciri khusus yang berbeda dari satu pasien dengan pasien lainnya. ldentitas
pasien terdiri dari nomor Medical Record, Nama pasien, umur jenis kelamin, alamal dan
keluarga terdekat yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat. ldentitas harus
tercantum dalam semua lembaran pemeriksaan yang digunkan pasien di RS Surabaya
lnternasional.
3. LABEL PASIEN
Memberi identitas pasien pada seluruh berkas rekam medik, permintaan penunjang
medik, resep, permintaan barang-barang ke gudang dan formulir pembiayaan
perawatan yang terkait.
PENANGGUNG JAWAB :
Semua perawat, bidan dan asisten perawat dan petugas administrasi ruangan (petugas
penerimaan pasien)
PERALATAN :
1. Formulir Registrasi Pasien
2. Label
3. Komputer
4. Printer
LANGKAH-LANGKAH :
1. Label pasien merupakan salah satu item didalam paket pasien baru dan
dibuat di bagian rawat jalan pada waktu pendaftaran dan pada penerimaan
pasien pada waktu rawat inap.
2. Label pasien dicetak sebanyak 2 (dua) lembar pada saat pasien masuk dan
diperbanyak sesuai kebutuhan pada saat pasien rawat inap. Sedangkan
untuk rawat jalan dicetak 1 (satu) lembar saja.
3. Cek label paslen untuk memastikan bahwa data pada label pasien sesuai
dengan yang ada pada Formulir Registrasi Pasien. Beritahu Front Oftice jlka
diperlukan pembetulan.
4. Untuk menghindari tertukarnya label dengan pasien yang namanya sama
atau hampir sama, seliap lembar label harus ditulis nomor kamar dengan
spidol di balik lembar label.
5. Simpan label tersebut didalam file pasien.
6. Pastikan ada paling sedikit 2 lembar label jika pasien harus ke kamar bedah
atau untuk dipindahkan ke lCU.
7. Sebelum melakukan pengobatan, perawatan maupun tindakan medis lainnya
selalu periksa data pada label untuk memastikan kecocokannya dengan
gelang identitas pasien.
8. Jika pasien pulang, buang sisa label.
4. GELANG IDENTITAS
Gelang ldentitas adalah alat identifikasi yang digunakan pasien rawat inap yang
menunjukan nama dan kamar tempat pasien tersebut di rawat.
TUJUAN:
Untuk memedksa ulang identitas pasien sebelum pemberian obat, pembedahan,
asuhan keperawatan ataupun pemindahan pasien.
PENANGGUNG JAWAB :
Semua perawat, bidan dan asisten perawat yang menerima pasien baru.
PERALATAN :
1. Gelang ldentitas Pasien
2. Label Pasien
LANGKAH-LANGKAH:
1. Semua pasien yang dirawat di rumah sakit harus memakai gelang identitas,
yang dikenakan pada pergelangan tangan atau pergelangan kaki pasien jika
pergelangan tangannya tidak memungkinkan dipasang gelang. Bagi bayi
yang baru lahir, gelang harus dipasang di pergelangan kaki.
2. Cocokkan data pasien pada label dengan menanyakan pada pasiennya.
3. Beritahu petugas pendaftaran (Front Office) jika data pada label pasien tidak
sesuai dengan data pada Formulir Pendaftaran Pasien.
4. Jelaskan kegunaan Gelang ldentitas kepada pasien
5. Tempelkan label pasien pada Gelang ldentitas.
6. Pasang Gelang ldentitas ke tangan pasien yang tidak dominan.
7. Beritahu pasien untuk segera lapor ke perawat bila Gelang ldentitas terlepas
untuk diganti yang baru.
8. Pada saat pasien pulang, lepas gelang identitas dengan cara
mengguntingnya
5. PENGAMBILAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR
TUJUAN:
Untuk mendapatkan bukti sah bahwa lbu yang membubuhkan cap ibu jarinya pada
Formulir ldentitikasi Bayi, telah melahirkan bayi yang cap kakinya tertera pada formulir
yang sama.
PENANGGUNG JAWAB :
Semua bidan yang menerima bayi baru lahir di Kamar Bersalin atau di Kamar Operasi.
PEMLATAN :
'1. Tinta stempel khusus
2. Kaca dan rol pemerata tinta
3. Sabun pembersih dan washlap
4. Tissue lembab
5. Formulir ldentifikasi Bayi
LANGKAH.LANGKAH :
'1. Jelaskan kepada pasien tentang pentingnya pengambilan cap kaki bayi dan
mintalah kedua orangtua/keluarga bayi untuk menyaksikan Langkah-Langkah
ini
2. Teteskan tinta di atas kaca khusus dan ratakan dengan rol pemerata
3. Letakkan Formulir ldentifikasi Bayi di atas tatanan yang rata dan keras (buku
tebal dll) dan bawa ke dekat tempat bayi
4. Pegang salah satu kaki bayi pada pergelangannya dan tempelkan di atas
kaca yang telah diberi tinta
5. Pastikan seluruh permukaan telapak bayi kena tinta
6. Tempelkan telapak kaki bayi pada kolom yang tersedia dan pastikan tinta
tidak menodai formulir tersebut
7. Lakukan hal yang sama pada telapak kaki yang lain
8. Bersihkan telapak kaki bayi dengan tissue lembab dan letakkan tissue bekas
di bengkok.
9. Cucitelapak kaki bayi dengan sabun kemudian bersihkan dengan washlap
10. Periksa adanya ciri-ciri pada tubuh bayi dan beritahu akan hal ini kepada lbu
11. Bungkus kembali bayi agar tidak kedinginan
'12. Catat ciri-ciri tersebut pada kolom yang tersedia pada Formulir ldentifikasi
Bayi
'13. Ratakan lagi tinta dengan rol dan bila perlu beri beberapa tetes tinta
14. Bawa peralatan tersebut beserta Formulir ldentitikasi Bayi ke pasien (lbu)
untuk pengambilan cap ibu jari pasien
15. Pegang jempol kanan pasien dan tempelkan di atas kaca bertinta, pastikan
permukaan ibu jari sampai ruas satu tertutup tinta
'16. Tempelkan ibu jari pada kolom yang tersedia dan pastikan tinta tidak menodai
formulir tersebut
17. Bersihkan ibu jari pasien tissue lembab dan letakkan tissue bekas di bengkok.
'18. Cuci ibu jari pasien dengan sabun kemudian bersihkan dengan washlap
19. lsi lengkap formulir dan minta tandatangan dokter penolong persalinan
20. Rapikan peralatan dan kumpulkan semua data yang diperlukan untuk
diserahkan ke bidan di Nursery
Bila Kelahiran bavi di Kamar Operasi i
Pengambilan identifikasi bayi dilakukan pada saat bayi berada di Ruang Pulih Sadar
(RR) dan disaksikan oleh Ayah bayi dan atau keluarga bayi yang berwenang. Sedang
pengambilan cap ibu jari pasien (lbu) dilakukan di Ruang Pulih Sadar setelah pasien
sadar penuh dan dihadapan para saksi (suami dan atau keluarga yang berwenang)
Bila havi ditransfer ke NICU sedera setelah lahir :
Pengambilan identifikasi bayi dilakukan di NICU oleh bidan setelah keadaan bayi stabil
dan disaksikan oleh Ayah bayi dan atau keluarga bayi yang beMenang. Sedang
pengambilan cap ibu jari pasien (lbu) dilakukan di Kamar Bersalin.
t 0
6. PEMBERIAN IDENTITAS BAYI LAHIR MATI
TUJUAN :
Untuk mengetahui angka kematian perinatal
PENANGGUNG JAWAB :
1. Medical record Clerk
2. Duty l\.4anager
3. Bidan/ kepelawatan
PERALATAN :
1. Surat Keterangan Abortus
2. Register kematian bayi
PROSEDUR :
Apabila ditemukan kelahiran mati dengan ketentuan usia kehamilan ibu <= 28
minggu atau berat janin < 500 gram, maka langkahlangkahnya adalah sebagai berikut ;
'1. Menghubungi Duty Manager untuk melaporkan telah terjadi abortus
2. Petugas dibagian kebidanan mencatat pada buku register kematian perinatal.
3. Duty manager akan memberikan surat keterangan abortus untuk diisi oleh
dokter yang melakukan aborsi (nomer register kematian sebagai nomer
identitas)
4. Setelah surat keterangan aborsi selesai dibuat oleh dokter, serahkan kepada
pasien atau keluarganya
untuk usia kehamilan > 28 minggu dan berat janin >500 gram atau kelahiran mati
lainnya maka langkahlangkah pengidentifikasiannya adalah sebagai berikut ;
1. Membuatkan surat kematian seperti kematian pasien pada umumnya dengan
menggunakan nomer register kematian bayi sebagai nomer identitas.
l 1
2. Menyerahkan formulir kematian kepada dokter yang menanggani proses aborsi
atau persalinan.
3. Menyerahkan surat keterangan yang telah dibuat kepada keluarga pasien /
orang tua bayi (Baca SOP MAS-MR-00-037, pembuatan dan pengisian surat
kematian)
4. Surat keterangan kematian atau catatan lainya yang ada disimpan diberkas
rekam medis ibunya.
UNIT TERKAIT
Perawat Kebidanan
Duty Manager
12
BAB IIIPENULISAN IDENTITAS
1, PENULISAN IDENTITAS
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering
dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat di
rumah sakit. Dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan
pengidentifikasian seorang pasien dalam rangka pengambilan berkas rekam medis di
tempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu diperlukan.Untuk keseragaman penulisan
nama seorang pasien memakai ejaan baru yang disempurnakan.
TUJUAN
'1. Untuk memperoleh informasi yang akurat
2. l\4enghindari keragu-raguan dan duplikasi
3. Untuk mempercepat pelayanan
Dengan menggunakan huruf kapital yang mudah dibaca cara penulisan adalah sebagai
berikut;.
.l Penulisan nama
o Pasien Dewasa
Nama ditulis selengkap mungkin termasuk nama keluarga dan apabila
menggunakan singkatan, sebaiknya yang lazim dipakai.
Contoh :
Mohammad Rais bin Sueb bisa disingkat Rais b.Sueb
Abdullah Hamid bisa disingkat Abd.Hamid
Siti Aminah bintiAbdullah bisa disingkat St.Aminah b.Abduttah
l 3
o Pasien bavi/bavi baru lahir
Pasien bayi yang baru lahir untuk sementara diberi nama sesuai nama
ibunya.
Contoh:
Bayi Umi Sulistyo
By.Siti Fatimah
Apabila pasien anak tersebut berkunjung ulang, petugas pendaftaran
berkewajiban menanyakan kepada yang bersangkutan, nama sekarang dari
anak tersebut. Selanjutnya petugas merubah pada database identitas pasien
tersebut.
.:. Penulisan tempat dan tanggal lahir
o Tempat lahir adalah nama daerah/kota dimana seseorang dilahirkan
Contoh:
Ujung Pandang, Maumere, Padang Panjang, Surabaya,dll
o Format penulisan tanggal - dd //mm //yyyy
contoh :
01 Januari 1976 atau 01 Jan 1976 atau 01-01-1976
22 Matel2006 atau 22 Mar 2006 atau 22-03-2006
.1. Penulisan Alamat
Alamat dimaksud adalah alamat tempat tinggal yang sekarang, lengkap
temasuk nomer telepon bila ada.
Contoh
Jl.Cendrawasi ll No.10 Kel. Gandulan 60325
l 4
Atau
Jl.Sukarberdiri No 3 RT.15/ RW.0B Kel.Sukarmaju, Kec.Sukamiskin
t Penulisan Nomer Rekam Medis
Setiap pasien berhak memperoleh satu nomer rekam medis untuk semua jenis
pelayanan kesehatan di RS.Surabaya Intenasional.
Nomor rekam medis terdiri dari 6 digit yang terdiri dari angka primer-middle -
tersier. Yang diatur oleh komputer berdasarkan kedatangan pasien. (pasien yang
pertama kali datang sejak rumah sakit ini berdiri memperoleh nome|l ditulis
000001, pasien saat ini yang datang ke 2087 mendapatkan nomer ke 2OB7 ditulis
002087, dst)
Fungsi Nomor RM :
l.Sebagai faktor identitas penderita
2.Sebagai alat komunikasi antar unit pelayanan
3.Sebagai alat penyimpanan
PERALATAN
Spidol Warna Hitam (Marker)
LANGKAH-LANGKAH
1. Setelah proses pendaftaraan setesai dan pasien telah mendapatkan nomer
MR,
2. Lihat nomer l\.4R yang tertera pada komputer
3. Ambil Map MR yang masih baru sesuaidengan nomer MR
4. Tulis 6 digit nomer MR pada tempat yang telah disediakan di Map MR
menggunakan Spidol warna Hitam.
5. Tulis juga nama pasien menggunakan spidol hitam
t5
2. KODE WARNA DAN PENOMORAN
Kode warna akan membedakan tiap kelompok nomer mulai angka 0 sampai
angka 9 terdiridari l0 warna yang berbeda.
TUJUAN
1 . MR tersimpan dan tersusun berurutan
2. MR mudah diketemukan dan tersedia setiap saat dibutuhkan
PENANGGUNGJAWAB :
1. Medical Record Clerk
2. Medical Record Helper
PERALATAN :
1. Keranjang
2. Trolley
LANGKAH.LANGKAH:
1. Lakukkan pengelompokkan map MR (sesuai dengan warna pada pojok kiri
atas MR) yang terdapat pada Keranjang warna Hijau.
2. Letakkan Keranjang tersebut diatas Trolley dan tarik menuju pada rak
penytmpanan
3. Temukan Rak penyimpanan dengan memperhatikan 2 digit nomer MR paling
belakang (atau kelompok warna).
4. Setelah menemukan Rak yang sesuai, letakkan MR secara berurut:
1 6
8 6 S E 8 8 E S F Sx x x x * x x x x ) <I I X X X i I T I Ix x x x x / x r x x
g ; s s $ g € s s s* * * * * * * * * *x x x x x x x x x rl x * X ) < X X X X xX X X X X X / X X X
€ R F N t r * P F F K R, l * * * * * * * * *x x x x x x x x x x* * * * * * * * ) k *x x x x x x x x x x
l-- Q = ! ) f r * | , 9 ! : 9 9 9v \ Y \ Y Y . Y Y . Y - Y . Y . Yx * * x x x * x * Xx x x x x x x x x xi * r x r * * r r r3 6 f i f r * 3 E h f r s* , t * * * * * * * *x x x x x x x T T T* x * * * x x l x xx x x x x x x x x x
? T E T + 9 Y q q q# * * x x * x x x f* * * r r x x r r rFJg-
g a P { a g g g F f A* * * * * * * * * *X * X T T N T N X T
R F N R N K R F K R* * r i * * * * * ** * * * x * * r i i
cl
a-;
O : N r n . { ' ' a ) \ c ) F @ O \
* * * * * * * * * *x x x x x x x x x xx * x x r * { { * *
tdQ = 9 : l r l I F . e t r 9 e C ,x l x x x x * x * *T T T * * * X X T X
(!
G'
|!
Io
ooI
(!.:aGo|!
Yo
oE
t!J
d
GJ
dt
.!
oo-
t l
BAB IVINDEX DAN REGISTER
1. KARTU INDEX UTAMA PASIEN (KIUP}
Kartu Index adalah satu kartu katalog berisi nama semua penderita yang pernah
berobat atau mendapatkan pelayanan di RS Surabaya Internasional. Yang termuat
dalam index utama pasien adalah Nomer MR, Nama Pasien, Usia, Tempat dan tanggal
lahir, Data sosial dan jenis pelayanan serta diagnosa yang diberikan dokter yang
merawat.
TUJUAN :
Kegunaan KIUP adalah menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien,
r memudahkan pencarian data/identitas pasien, bila pasien tidak membawa kartu
- berobat.
RUANG LINGKUP :
Semua Staf Medrcal Recofd Rumah Sakit Surabava lntemasional.
LANGKAH-LANGKAH
1. Setiap pasien baru di RS.Surabaya lnternasional diwajibkan untuk mengisi
Formulir Registrasi Pasien yang terdapat pada tempat pendaftaran.
2. Petugas Pendaftaran akan menginput data pasien tersebut pada Medtrak Software
Rs.Surabaya Intemasional dan data tersebut akan secara online terhubung
dengan komputea peminjaman rekam medis.
3. Setiap kali petugas pendaftaran memasukan data pasien secara otomatis akan
, menambah data dalam database KIUP yang ada.
1 8
4. KIUP pasien dapat ditampilkan di layar komputer dengan menggunakan Program
Crystal Report.
5. Departemen Rekam Medis akan membuatkan KIUP virtual dengan menggunakan
Program Crystal Report.
6. Rs.Surabaya Internasional tidak menggunakan KIUP berupa kartu secara fisik,
tetapi menggunakan sistem terkomputerisasi dan data pasien tersimpan di memori
Net Server.
7. KIUP di RS. Surabaya Internasional tidak terlalu dibutuhkan, karena pencarian
data/identitas pasien dapat dilakukan melalui sistem komputer dengan software
Medtrak, dengan melakukan input nama pasien, alamal, tanggal lahir, ataupun
nomor telepon untuk memudahkan pelacakannya.
2. SUKU REGISTER PASIEN
Register adalah satu buku katalog berisi nama semua pasien yang pernah
berobat atau mendapatkan pelayanan di RS Surabaya Internasional. Yang termuat
dalam register pasien adalah antara lain;
'1. Nama lengkap, Jenis kelamin, Umur
2. Alamat
3. Tempat tgl lahir
4. No telp.
5. Tgl Masuk, Tgl Keluar, dokter, dan Nomer MR
KEGUNAAN
Sebagai Register Pasien yang dapat digunakan untuk mencari nama pasien dan
menemukan berkas rekam medis
1 9
LANGKAH-LANGKAH PENYUSUNAN BUKU REGISTER
1. Buka Program Crystal Report \\Ntserver\medrecords\STAT|Sl|K\lndex pilih index
pasien
2. Masukan parameter atau periode yang akan di buat, misal : 1 januari 2006 s/d 31
Oesember 2006.
3. Tunggu proses penarikan data, dari program crystal report beberapa saat, bila
sudah selesai, Tranfer hasil tersebut ke program Excel
4. Setelah berada di program Excel, susunlah berdasarkan nama pasien secara
alphabet.
5. Atur sedemikian rupa (Lihat didata tahun sebelumnya).
Cara Penyimpanan
1. Register pasien disusun secara alfabet seperti susunan kata-kata dalam kamus
2. Register pasien dibuat secara virtual dengan layout sama dengan bentuk fisiknya
3. Register pasien akan di cetak 1 tahun sekali oleh Medical Record dan disimpan
selamanya.
3. INDEX PENYAKIT DAN INDEX OPERASI
Index penyakit dan index operasi adalah satu kartu katalog yang berisi kode
penyakit dan kode operasiyang perna dilakukan di RS.Surabaya internasional.
Jenis data yang ada di Index ini antara lain,
1 . No DTD
2. Nama Diagnosa
3. Kelompok Umur
4. Jenis Kelamin
5. Nomer MR
20
6. Episode Perawatan
7. Untuk lndex operasiditambah kode Operasi dan nama dokter.
KEGUNAAN
1. Sebagai Register Penyakit yang dapat menujukkan jenis-jenis penyakit dan
tindakan medik yang ada dan pernah dilakukan di RS Surabaya Internasional.
2. Memperlajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit atau masalah kesehatan
pada saat ini
3. Menyajikan data untuk menyusun fasilitas atau keperluan alat-alat baru,tempat
tidur dan lain sebagainnya.
4. Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan Rumah
Sakit.
LANGKAH.LANGKAH
'l- Index pasien dibuat secara virtual dengan layout sama dengan bentuk fisiknya
2. Buka program Crystal Report "Jenis Penyakit Rawat Inap"
3. Tranfers hasil dari Crystal Report ke dalam format Excell.
4. Susun / "Sort" file "Jjenis dlagnosa" berdasarkan alfabel .
5. Index pasien akan di cetak 1 tahun sekali oleh Medical Record dan disimpan
seramanya.
4. INDEX DOKTER
Index dokter adalah suatu kartu katalog yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan di RS Surabaya lnternasional.
2 l
KEGUNAAN
Untuk menilai kinerja seorang dokter
Sebagai register yang merincijumlah pasien yang dirawat seorang dokter.
LANGKAH-LANGKAH
1. Index dokter dibuat secara virtual dengan layout sama dengan bentuk fisiknya
2. Buka program Crystal Report "Admiited by Docto/'
3. Tranfers hasil dari Crystal Report ke dalam format Excell.
4. Susun / "Sort" fi le "Nama Doktei' berdasarkan alfabel .
5. Index pasien akan di cetak 1 tahun sekali oleh Medical Record dan disimpan
seramanya.
4. CARA PENYIMPANAN INDEX DAN REGISTER
1 . Semua Index sebelum dicetak berada jaringan komputer Netserver//Medical Record
yang akan dicetauprint 1 (satu) tahun sekali.
2- Hasil print out akan disimpan di ruang MR
3. Lama penyimpanan Index dan Register sama dengan penyimpanan berkas Rekam
Medis
22
BAB VPENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
1. PENYIMPANAN
Sistem penyimpanan yang dipakai di RS.Surabaya Internasional menganut
metode sentralisasi artinya semua berkas rekam medis disimpan pada satu ruang
(Ruang Penyimpanan)dengan metode penyimpanan Terminal digit filing system
(Penyimpanan dengan cara angka akhir)
Gudang penyimpanan terdiri dari 2 (dua) yaitu gudang aktif yang menyimpan berkas-
berkas rekam medis pasien yang masih aktif berkunjung ke RSSI. Yang kedua gudang
in-aktif yaitu tempat menyimpan berkas-berkas pasien yang sudah tidak berkunjung lagi
ke RSSI (Ketentua n berkas rekam medis yang tidak aktif diatur oleh SK direktur\,
termasuk pasien meninggal.
Tujuan:
1. RM tersimpan dan tersusun berurutan
2. RM mudah diketemukan dan tersedia setiap saat dibutuhkan
Penanggung Jawab:
Koordinator Pelayanan Rekam Medik
Langkahlangkah:
'l. Lakukan pengelompokkan map RM (sesuai dengan warna pada pojok kiri atas RM)
yang terdapat pada kontainer warna Hijau.
23
2. Letakkan kontainer tersebut diatas trolly dan tarik menuiu pada rak penyimpanan
dengan memperhatikan 2 digit nomer RM paling belakang (atau kelompok warna)
untuk menentukan pada rak mana RM te6ebut disimpan.
3. Angka pertama yang meniadi patokan berada diakhir nomer rekam medis
4. Setelah berada di rak sesuai kelompoknya/sesuai labelwarna pada folder RM'
perhatikan 2 digit angka tengah untuk menentukan kelompok angka.
FIAngka pertam
E FIAngka ketiga Angka kedua
(Teftiatydigits) (Secf/ndary dig s) (Pdnary digits)
5. Kemudian perhatikan angka ketiga atau angka paling depan untuk menentukan
urutan penyimpanan berkas rekam medis
Contoh :
Rak kelompok 99 s/d 99 (warna merah) Rak kelompok 40 s/d 49 (warna hrjau)
Rak kelompok zqsld 23 (oranye)
3 4 7 3 - 0 1 9 a - 1 . 2 - 9 8 9 9
35 -73 0L 90 12 99 99 -
36 73 01 00 13 00 00-
37 -73 0 l 01 13 01 00 '
3 8 7 3 - 0 1 0 2 - 1 3 - 0 2 0 0
2. JANGKA WAKTU PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
TUJUAN:
Mengurangi penumpukan dokumen rekam medis yang tidak perlu dan
mengefektifkan lemari penyimpanan.
24
RUANG LINGKUP:
Deoartemen Medical Record
LANGKAH-LANGKAH:
l.Batas waktu penyimpanan ditetapkan berdasarkan jenis pelayanan, sepedi tabelberikut ini :
5 T H 5 T H 2 r H 2 r H 5 T H
2 5 T H 5 T H 2'tH 2TH 5 T H
3 ORTHOPEDI 5 T H 5 T H 2TH 2 r H 5 T H
4 DRUG ABUSE 5 T H 5 T H 2rH 2rH 5 T H
5 JANTUNG 5 T H 5 T H 2rd 2rH 5 T H
PARU 5 T H 5 T H 2TH 2 T H 5 T H
7 PENYAKIT DALAM 5 T H 5 T H 2 I H 2rt"l 5 T H
SYARAF 5 T H 5 T H 2 r H 2rH 5 T H
9 BEDAH 5 T H 5 T H 2rH 2 r H 5 T H
2. Sub komite rekam medis membentuk tim untuk menentukan batas pemilahan berkasrekam medis.
3. LANGKAH-LANGKAH PEMILAHAN BERKAS REKAM MEDIS NON AKTIF
Proses oemilahan adalah pemilahan berkas-berkas rekam medis non aktif /in-
aktif, dengan cara menyisir satu persatu berkas rekam medis dan mengambil atau
menyimpan berkas-berkas yang harus tetap disimpan seperti: Resume Medis,
Ringkasan Masuk-Keluar, Lap.Operasi, Catatan Kelahiran,lnformed Consent.
Pemilahan adalah sebagai langkah awal yang harus dilakukan sebelum proses
pembakaran berkas rekam medis dengan dibuatkan berita acara pemusnahan.
TUJUAN:1. Menilai dokumen-dokumen R[/ yang memenuhi syarat RM non aktif/in-aktif.
2. Mengurangi penyimpanan dokumen-dokumen yang tidak perju
25
PENANGGUNGJAWAB :
Medical Record Clerk & Helper l\.4edical Record
PERALATAN :
1 . Steples
2. Komputer
3. Kertas / Recycle Paper.
4. Rak container
5. Dokumen Keeper
LANGKAH-LANGKAH:
1. Ambil satu persatu file-file RM mulai dari nomer yang paling kecil pada setiap
kelompok nomer atau kelompok warna di rak RM non aktif (di lantai 3)
2. Periksa lembar-lembar pemeriksaan seperti Hasll Laborat, PA, Golongan Darah
untuk rawat jalan dan Resume m.edis, ringkasan masuk -keluar, Laporan Operasi,
lembar persetujuan ,ldentifikasi bayi, surat kematian untuk rawat inap yang ada. Bila
tanggal terakhir kunjungan telah melampaui dari batas non aktif maka lembar-lembar
tersebut masuk dalam dokumen yang disimpan.
3. Satukan lembaran-lembaran tadi menggunakan steples dan ditempeli selembar
kenas
4. Tulis nomer Rl\.4 pada lembaran kertas tadi
5. Simpan dalam dokumen keeper menurut nomer Rekam l\,4edisnya
6. Tulis nomer terkecil sampai terbesar pada sampuldokumen keeper
7. Buka file "lnventarisasi MR inactive" di \Ntserver\medrecords
26
8. Masukan nomer RM dan lembaran-lembaran yang ada dalam dokumen keeper
untuk diinventads
9. Simpan file tadi dengan tadi dengan perintah "Ctrl + S"
1 0. Tutup Program komputer,selesai
4. LANGKAH.LANGKAH PERMINTAAN REKAM MEDIS NON AKTIF
Pelayanan Pasien Rawat Jalan dengan Medical Record termasuk kategori inaktif
selama 7 tahun (di ruangan penyimpanan lantai 3) berlaku kebijakan bahwa MR pasien
tidak perlu segera diturunkan ke rawat jalan/OPD, kecuali berlaku ketentuan lain
sebagaimana diatur dalam Pelaksanaan Kebijakan ini.
TUJUAN:
Menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, memudahkan pelayanan
dokter di rawat jalan/OPD
RUANG LINGKUP :
Semua Staf Medlbal Record, Perawat dan Nurse A/d OPD Rumah Sakit
Surabaya Intenasional.
LANGKAH-LANGKAH :
1. Medical record pasien lermasuk kategori in-aktif bila telah 5 (lima) tahun tidak
pernah berobat ke rumah sakit. N4R tersebut akan dipindahkan ke tempat
penyimpanan medical record di lantai 3 dengan masa tunggu 2 (dua) tahun
dengan dilakukan penyisiran dokumen medical record sesuai ketentuan dan
aturan yang berlaku.
2 1
2. Dengan ini disosialisasikan bahwa bila pasien dengan medical record termasuk
kategori non-aktif selama 7 (tujuh) tahun maka berlaku ketentuan sebagai berikut:
a. Bila pasien tersebut rawat jalan, maka MR Staff akan memberi tahukan via
telpon kepada OPD, bahwa status MR termasuk kategori in-aktif, sehingga
dokter OPD, hanya akan menulis di status rawat jalan baru, yang tersedia
form kosongnya di masing-masing OPD. MR Staff nantinya akan
menyatukan MR rawat jalan tersebut dengan l/R yang lama sesuai
ketentuan yang berlaku dan status MR menjadi aktif dan turun ke lantai 2.
b. Bila dokter menghendaki riwayat penyakit rawat jalan dan rawat inap
terdahulu, maka sambil pasien dilayani dengan form kosong yang ada, MR
Staff segera akan naik ke lantai 3 untuk mengambil MR lama pasien
tersebut.
2 8
BAB VIPEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS
1. PEMINJAMAN REKAM MEDIS
Dokumen rekam medis merupakan berkas yang wajib dUaga
kerahasiaannya karena isi rekam medis adalah milik pasien
Dokumen rekam medik mengandung aspek hukum, keuangan, administrasi,
pelayanan kesehatan dan statistik. Oleh karenanya tidak boleh dibawa keluar
rumah sakit.
TUJUAN:
1. Terselenggaranya jaminan kerahasiaan dan keamanan dalam melindungi hak
pasien dan rumah sakit.
2. MR dapat tersedia dengan cepat guna mendukung pelayanan kepada dokter
dan pasien.
PENANGGUNGJAWAB :
Semua staf dan helper Medical Record
PERALATAN :
1. Sistem Komputer Medtrak dengan Security Group: MR-Staf atau MR-Helper
2. Penjepit Kertas I Binder
3. Rak Medical Recod
4. Kertas / Recycle Paper dan alat tulis
29
LANGKAH.LANGKAH;
.! Peminiaman Melalui Pendaftaran
Permintaan MR :
Pada menu "Lihat Permintaan / View Request" akan muncul semua daftar
permintaan MR yang terdiridari Pasien Baru dan Pasien Lama.
o Pasien Baru:
Perhatikan kolom "Lokasi Skrg", jika muncul "Baru" berarti Pasien tersebut
adalah pasien baru
Untuk Pasien Baru, klik pada kolom "Pindah" tepat pada tanda panah.
Klik "Update".
Maka informasi permintaan MR tersebut akan hilang dari layar komputer.
Pasien Lama :
Perhatikan kolom "Lokasi Skrg" jika muncul "Medical Records 1" berarti
Pasien tersebut adalah pasien Lama dan lokasi dari MR tersebut berada di
Medical Record .
a. Bila permintaan MR lebih dari satu, catat pada secarik kertas no MR
dan Lokasi Peminta yang dapat dilihat pada kolom "Diminta Dari".
b. Bila permintaan hanya 1 nomor MR, dan petugas bisa mengingatnya
maka tidak perlu dicatat.
lrq
30
.t Peminjaman Tanpa Melalui Pendaftaran
1. Terima Telepon dan Ucapkan Salam, sebutkan Departemen dan Nama
Petugas penerima telepon.
2. Catat pada secarik kertas nomor [/R yang diminta.
3. Khusus untuk Peminjaman diluar OPD dan Emergency tanyakan Nama dan
dari Departemen mana serta Alasan dari peminjaman.
4. Bila peminta tidak tahu Nomor MR, tanyakan dan catat Tgl Lahir, Nama, No
Telp, sesuai dengan SOP/MR-006.
5. Jika Nomor IVR sudah didapatkan lakukan Pengambilan MR pada Rak
Penyimpanan.
6. Nomor MR yang telah dicatat pada secarik kertas tersebut perhatikan 2 digit
nomor paling belakang uhtuk menentukan pada Rak mana l\.4R tersebut
disimpan. Ginat SOP UA - OOS Pen r.
7. Setelah rak yang tepat ditemukan, perhatikan 4 digit nomer dari depan
8. Cari MR yang diminta.
9. Pastikan MR yang diambil sesuai dengan nomor yang telah dicatat pada
selembar kertas.
10. Setelah dilakukan pengambilan MR, kelompokkan l\.4R sesuai Lokasi /
Departemennya (khususnya untuk pengambilan MR yang lebih dari 1).
3 l
11. Jepitkan pada cover map MR penjepit kertas (Binder) sesuai dengan lokasi
pemintanya.
2. PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS ( RETRIEVAL)
* Pengambilan MR dengan Lokasi "Medical Record 'l '
1. Perhatikan 2 digit nomor MR paling belakang untuk menentukan rak yang mana
MR tersebut disimpan. (Lihat SOP MR-O05 Penvimpanan dan Peniaiaran MR)
2. Setelah rak yang tepat ditemukan, perhatikan 4 digit nomer dari depan.
3. Cari MR yang diminta.
4. Pastikan nomor MR yang diambil sesuai dengan nomor MR yang telah dicatat
pada secarik kertas dan cocokkan sekali lagi nomor MR tersebut pada layar
KOmpurer.
5. Setelah dilakukan pengambilan, kelompokkan MR sesuai Lokasi peminta.
6. Jepitkan pada cover MR penjepit kertas (Binder) sesuai dengan lokasi
pemintanya.
7. Sebelum melakukan pengiriman, Lakukan pemindahan pada layar kompuler
dengan klik tanda "Panah' pada kolom "Pindah" dan tekan Update.
8. Untuk Pengiriman dengan jumlah MR yang banyak gunakan Trolley
Pengiriman.
9. Pastikan MR diterima oleh Petugas dari masing-masing Deparlemen.
A. Lakukan pengiriman MR secara komputer
1. klik pada menu "Bulk Patient":
32
2. Ketik Nomor MR pasien dan tekan TAB (Ulangi sebanyak jumtah MR
yang diminta
3. Pada kotak "Dikirim ke" ketik Lokasi/Departemen Peminta, tekan F6,
pilih dengan mengunakan panah bawah dan atas pada keyboard dan
tekan ENTER
4. KI|K "UPDATE'1-qo
5. lsikan pada kotak "Tenaga Medis" , nama tenaga medis yang
meminta
6 lsikan alasan dari permintaan.
7 Bila perlu isi pada kotak catatan.
8 Tekan "UPDATE".
., Pengambilan MR dengan Lokasi selain "Medical Record 1"
1. Perhatikan pada kdlom "Lokasi Sekarang", mis : Cardiology.
2. Perhatikan pada kolom "Diminta dari", mis: Internal Medicine.
3. Lakukan pengiriman secara komputer dengan klik tanda "Panah"
pada kolom "Pindah" dan tekan Update.
4. Lakukan pengambilan MR ke "Cardiology".
5. Kirimkan / antarkan MR tersebut ke "lnternal Medicine,'
3l
3. PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIS
Setelah proses pengambilan berkas rekam medis di rak penyimpanan maka yang
harus dilakukan selanjutnya adalah mengirim atau mendistribusian Berkas Rekam
Medis tersebut ke peminjam dalam hal ini dilakukan oleh Helper MR
LANGKAH-LANGKAH :
'1. Lihat lagi Binder yang terjepit di masing-masing berkas rekam medis yang
menunjukan peminjam berkas.
2. Letakkan MR pada trolley (untuk permintaan MR dalam jumlah banyak) dan
lakukan pengiriman.
3. Pastikan MR diterima oleh Petugas dari masing-masing Departemen.
4. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS
Dokumen RM bersifat rahasia,( PP No.10 tahun 1966). Seorang yang
menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk menjaganya dalam
keadaan baik dan menyerahkan kepada petugas RM dalam waktu 114 jam untuk
peminjaman dari OPD, UGD. Sedangkan untuk Rawat Inap (Ward), berlaku jam-
jam pengembalian RM tertentu.
Tujuan:
1. Terlaksananya ketentuan 'wajib simpan rahasia" oleh segenap staff rekam
medik maupun staff RS.Surabaya Internasional secara keseluruhan.
l4
2. Terselenggaranya tertib administrasi dokumen dengan cermat.
Penanggung Jawab:
Medical Record Helper.
LANGKAH-LANGKAH :
1. Pada pukul 07:00 ,Helper pagi akan mendatangi UGD,OPD lantai l danLantai
2 untuk mengambil MR yang dipakai/sisa pada malam hati.
2. Pukul 14:00 ,Helper akan kembali mengambil MR yang hati ini (pagi-siangl
dipiniam oleh OPD 1,OPD 2 dan UGD.
3. Pukul 21:30 Petugas Helper akan kembali berkelil ing ke setiap counter OPD 1,
OPD 2, UGD untuk mengambil MR yang selesai dipakai sore hari.
4. Pukul 16:00 petugas Helper RM berkelil ing ke semua Ruangan Rawat lnap.
5. Yang perlu disiapkan apabila akan mengambil MR baik rawat jalan maupun
rawat inap adalah :
- Siapkan dan bawa troly kosong ke OPD1,OPD2,UGD dan Ward
- Ambil RM yang telah selesai dari container yang disediakan di OPD1, OPD2
dan UGD .
- Untuk RM dari ruangan Rawat Inap pastikan :
- Sudah terassembling dengan rapi
- Cover map dan label pada masing-masing formulir sama nomor RM dan
nama pasien
- Tandatangani buku ekspedisi di Ward dengan terlebih dahulu
memastikan antara buku expedisi dan jumlah RM sama.
- Susun RM dengan rapi pada troly yang di bawah.
- Pastikan file atau berkas RM tidak ada yang tercecer.
35
6. Bawa troly tersebut ke ruang RM.
7. Slapkan kontainer kosong di samping meja komputer.
8. Lakukanlah pengembalian secara komputer
- Ambil RM dari troly dan letakkan di atas meja
- Klik pada menu "Bulk Patient":
- Ketik Nomor RM pasien dan tekan TAB (lakukan beru,lang sesuai
dengan Jumtah RMnya ) rq*
- Pindahkan kursor pada kotak "Dikirim ke", tekan F6, pilih medical record
1
- Tekan "UPDATE".
9. Letakkan RM yang sudah diinput ke dalam komputer ke dalam kontainer.
10.Susun dan urutkan RM di kontainer sesuai kelompok warna.
11. Tarik kontainer dan pindahkan RM yang telah dikelompokkan sesuai warna ke
Rak Penyimpanan dibagian Khusus Pengembalian.
5. PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS
Penyelengaraan rekam medis diatur oleh perundang-undangan untuk itu
perlu dibuat beberapa kebijakan mengatur rekam medis itu antara lain bahwa
semua staff Rumah sakit khususnya keperawatan dan medical record
berkewajiban memelihara baik fisik dan maupun isi dari berkas rekam medis
tersebut.
36
TUJUAN:
Menjaga isi dan fisik berkas Rekam Medis sesuai dengan sifat kerahasiaan Rekam
Medis
RUANG LINGKUP :
Semua Staff Rekam N/edis Rumah Sakit Surabaya lntenasional
LANGKAH-LANGKAH
1 . Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahsiaannya
2. Batas waktu peminjaman MR untuk rawat jalan adalah 1x 24 jam, untuk rawat
inap 2x24 jam setelah pasien pulang
3. Setiap peminjam rekam medis untuk kepeduan lainnya wajib mendapat
persetujuan l\y'anager Medis dan Penunjang Medis.
4. Untuk keperluan pemenuhan standart mutu rekam medis yang harus dibawa
keluar RS harus mendapatkan persetujuan Direktur Rumah Sakit atau Manager
Medis dan Penunjang Medis.
5. Pemaparan isi rekam medis kepada pihak ketiga untuk keperluan pembiayaan
(Asuransi) harus dengan persetujuan pasien yang bersangkutan.
6. Setiap Staf maupun tamu dilarang memasuki ruangan penyimpanan rekam
medis tanpa persetujuan N4anager Medis dan Penunjang Medis.
5. PROSEDUR PENGAMANAN OAN KERAHASIAAN DOKUMEN REKAMMEDIK
31
TUJUAN:
1. Terciptanya keutuhan dokumen rekam medik pasien dan siap sewaktu-waktu
dibutuhkan oleh dokter atau pasien
2. Menjaga dokumen rekam medik dari kejadian kebakaran, hilang atau terbaca
oleh orang yang tidak berhak.
PENANGGUNGJAWAB :
Medical Record Clerk
PERALATAN :
'1. Ruang Kerja RM
2. Ruang Penyimpanan
3. Peralatan K3
LANGKAH.LANGKAH :
1. Semua orang atau tamu dari luar Rumah Sakit Surabaya Internasional dilarang
memasuki ruangan Rekam Medik terutama ruangan penyimpanan.
2. Semua tamu yang ingin berkunjung ke Departemen Rekam Medik wajib
mengisi daftar tamu yang ada di Security atau di petugas informasi.
3. Petugas security atau petugas informasi berhak menanyakan maksud dan
tujuannya bertemu atau memasuki ruang RM, dan bila diperlukan boleh
meminta sementara identitas atau KTP tamu. Bila untuk keperluan pribadi
maka staff RM yang turun menemui tamu ke lantai '1.
4. Petugas atau pasien dan keluarganya, tidak diperkenankan membawa berkas
rekam medik keluar dari Rumah Sakit Surabaya Intenasional, kecuali ada ij in
tertulis dari Direktur atau sepengetahuan atasan RM.
38
5. Semua karyawan rumah sakit tidak boleh memberikan informasi medis kepada
orang yang tidak berhak, kecuali atas ij in pasien dengan cara menunjukkan
surat kuasa dari pasien atau ijin dari dokter yang merawat secara tertulis.
6. Inventarisasi secara berkala berkas rekam medis yang tersusun dalam rak,
apakah sudah benar penempatannya.
7. lnventarisasi folder RN.4 yang rusak dan selanjutnya mengganti dengan map
yang oaru.
8. Inventarisasi harian nomer-nomer rekam medis yang dipinjam dan belum
kembali
9. Memasang alat pemadam kebakaran secukupnya di ruang kerja, di tempat
penyimpanan dan di gudang in-aktif.
'l0.Menjaga sarana dan peralatan dari serangan binatang serangga atau pengerat
1 1 . Menjaga kestabilan dan sirkulasi udara yang ada di ruangan RM
12-Menjaga kebersihan dan kerapihan ruangan.
13. Mencegah banyaknya orang yang keluar masuk tempat penyimpanan dengan
memasang rambu-rambu peringatan
14.Ruang RM harus selalu tertutup
15.Setiap akhir shift ruangan rekam medis dikunci dan dikembalikan ke pos
secunly.
UNIT TERKAIT
1. Departemen Security
39
BAB VIIPROSEDUR DAN ALUR
1. PENDAFTARAN PASIEN
Proses pendaftaran merupakan pelayanan pertama kali yang diterima seorang
pasien, hal ini adalah bagian dari prosedur sistem pelayanan Rumah Sakit Surabaya
lnternasional secara keseluruhan
T U J U A N :
l\4emudahkan pendataan pasien rawat jalan, rawat inap, dan pasien emergency
PENANGGUNGJAWAB :
Front Desk Supervisor & Medical Record Clerk
PERALATAN :
1. Sistem kompute[ Medtrak dengan security group "Administration FO -chasier OPD"
untuk Pendaftaran Rawat Jalan.
2. Sistem komputer l\.4edtrak dengan security group "Administration FO --chasier
Emergency" untuk Pendaftaran Emergency.
3. Sistem komputer Medtrak dengan security group "Administration FO - lPD" untuk
Pendaftaran Rawat lnap.
4. Formulir Pendaftaran
40
2. Prosedur pendaftaran pasien rawat ialan
1. Pasien mendaftarkan diri di tempat pendaftaran rawat jalan dengan mengisi
formulir pendaftaran untuk pasien baru. Untuk pasien lama dengan
menyebutkan nomer Rekam Medis atau menunjukkan kartu pasien.
2. Petugas front desk menanyakan kepada pasien, apakah sudah pernah
memperoleh pelayanan kesehatan di RS.Surabaya Internasional sebelumnya.
Bila belum maka pasien ini digolongkan pasien baru.
3. Persilakan pasien atau pengantar untuk mengisiformulir pendaftaran
4. Berikan penjelasan seperlunya tentang pertanyaan-pertanyaan di formulir
pendaftaran tersebut
5. Bila sudah pernah berkunjung ke Rs.Surabaya lnternasional, maka pasien ini
adalah pasien lama yang sebelumnya telah mendaftar, kemudian tanyakan
nomer Rekam medisnya.
6. Bila Pasien tidak ingat atau tidak membawa kartu pasien, maka lanyakan nama
dan tanggal lahirnya
7. Tanyakan tujuan atau dokter spesialis apa yang akan dikunjungi.
8. Buatkan struk pendaftaran sebagai bukti pasien telah mendaftar
L Persilahkan pasien untuk menuju ruang atau ke petugas penerima pasien
rawat jalan untuk menyerahkan struk pendaftaran.
3. Prosedur pendaftaran Pasien Rawat Inap
1. Pasien rawat inap datang ke tempat pendaftaran rawat inap dengan dilengkapi
surat pengantar rawat inaP
2. Petugas pendaftaran rawat inap akan berkoordinasi dengan duty manager
untuk membagi ruang perawatan berdasarkan penyakit, jenis kelamin atau
kelas yang ada.
3. Petugas pendaftaran mengantarkan pasien ke ruangan yang sudah ditentukan
oleh duty manager dan memberitahukan kepada perawal ruangan.
4. Apabila pasien datang tanpa membawa surat pengantar maka, petugas
pendaftaran menghubungi dokter via telephone untuk konfirmasi. Pasien
diantar ke ruangan,surat pengantar ditulis menyusul.
5. Bila pasien belum mempunyai dokter, maka disarankan pasien ke klinik
spesialis atau dokter UGD tedebih dahulu untuk mendapatkan sural pengantar
Masuk Rumah Sakit.
6. Tempat pendaftaran pasien rawat inap dan rawat jalan beroperasi sesuai jam
kerja staff.
4. Prosedur pendaftaran Pasien Emergercy
1. Tempat penerimaan pasien UGD buka 24 jam. Berbeda dengan pasien rawat
jalan, pasien disini biasanya ditolong terlebih dahulu baru kemudian
menyelesaikan proses pendaftarannya setelah mendapatkan pertolongan dan
dalam kondisi relatif stabil
2. Ada beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada setiap pasien UGD antara
lain :
a. Pasien bisa langsung pulanll
b. Pasien dirujuk ke rumah sakit lain
c. Pasien masuk Rawat lnaD
3. Bila pasien masuk Rawat Inap maka petugas pendaftaran UGD dapat pula
mendaftarkan seperti petugas pendaftaran rawat inap dengan prosedur yang
sama dengan petugas pendaftaran rawat inap.
Setiap kali petugas pendaftaran melakukan pendaftarkan pasien, petugas
rekam medis akan menerima pesan pada sistem komputer (lihat SOP
Peminiaman Rekam Medik. MR - 001 ), dan akan melakukan prosedur
peminjaman Rekam Medik.
5. PENERIMAAN PASIEN
TUJUAN:
Menciptakan suasana yang nyaman bagi pasien dan keluarga
PENANGGUNGJAWAB :
Semua perawat, bidan dan asisten perawat yalgle!9liDa_pgsje-O_bAlq.
PERALATAN :
'1. Berkas Rekam Medis(Medical Record)
2. Termometer
3. Tensimeter dan Stetoskop
4. Baju pasien (bila perlu)
5. Timbangan badan
PROSEDUR:
1. Pastikan ruangan siap pakai.
2. Kumpulkan dan siapkan paket Medical Record untuk pasien baru.
3. Siapkan alat-alat untuk mengukur suhu badan, tekanan darah, timbangan dan
catatan Keperawatan.
4. Bawa peralatan tersebut ke kamar pasien dan letakkan diatas meja pasien
5. Terima pasien dari front office, OPD atau ED.
6. Beri salam dan perkenalkan diri dengan menyebutkan nama dan jabatan, serta
ucapkan selamat datang pada pasien dan keluarganya
7. Lakukan serah terima dengan perawat atau staf yang mengantar dengan meminta
semua data4ata yang menyertai pasien tersebut (antara lain: surat pengantar dokter
maupun data penunjang lainnya)
8. Beritahu dan perlihatkan ruangan serta jelaskan fasilitas yang ada kepada pasien
dan keluarganya.
9. Bila memungkinkan, timbang berat badan pasien sebelum pasien dipersilakan
istirahat di tempat tidur.
l0.Jelaskan nomer kamar yang ditempati, tata tertib rumah sakit serta ruang penunggu
pasren.
l l.Jelaskan cara penggunaan bel, TV, pengaturan tempat tidur.
' l2.Pakaikan gelang identitas dan gelang alergi pasien (bila ada), sesuai dengan
Pedoman Kerja Gelang ldentitas.
'l3.Lakukan pengukuran tanda-tanda vital pasien dan catat pada Formulir Observasi
Pasien.
'l4.Untuk Asisten Perawat: segera beritahu perawat yang bertanggung jawab pada
kamar tersebut bahwa pasien telah masuk ruang rawat inap.
l5.Siapkan minum bila pasien tidak puasa. Untuk pasien di SVIP, Junior Suite, VIP
siapkan juga untuk penjaga pasien.
l6.Siapkan tempat linen kotor (khusus pasien anak-anak).
17.Tulis nama pasien pada papan nama pasien di Nurse Ofrfi 'ce.
lS.Lakukan pengkajian pada pasien sesuai dengan Formulir Pengkajian Perawatan
Saat Pasien Masuk.
19. Lakukan pemesanan makanan sesuai dengan diet pasien.
20. Segera lakukan pesanan dokter 0ika ada).
2'1. Hubungi dokter bahwa pasien telah masuk rumah sakit dan laporkan keadaan umum
pasren.
22.Bila dokter yang lnerawat tidak mempunyai pasien di ruangan dimana pasien
diterima, maka perawat harus menitipkan pesan secara tertulis kepada ruangan lain
dimana dokter tersebut mempunyai pasien.
6. PENERIMAAN PASIEN DI EMERGENCY
TUJUAN:
Agar pasien segera mendapatkan periolongan dan pengobatan yang cepat, tepat dan
akurat.
PENANGGUNGJAWAB :
Semua perawat UGD yang melakukan prosedur ini
PERALATAN :
1. Formulir Triage
2. Termometer
3. Tensimeterelektronik
4. Monitor ECG dan SpO2 probe (bila perlu)
5. Timbangan Badan (untuk bayi dan anak)
6. Rekam Medik lama bila bukan pasien baru
7. Formulir Pemakaian Alat
8. Resep
9. Buku Registrasi pasien di UGD
PROSEDUR:
1. Pastikan ruang periksa dan tempat tidur siap pakai.
2. Lakukan triage di area masuk ruang periksa UGD dan tentukan derajat
kegawatdaruratan pasien.
3. Pasien yang gawat darurat ditempatkan pada ruang periksa nomor 1, sedang yang
tidak gawat darurat di ruang periksa 2, 3 dan 4.
4. Tentukan ruang periksa yang akan dipakai, persilahkan pasien untuk masuk dan
jaga privasi pasien dengan menarik tirai sekelil ingnya.
Untuk Pasien tidak oawat :
1. Persilahkan pasien untuk berbaring dan lakukan pengkajian sesuaidengan Formulir
Triage dan dokumentasikan dengan cermat.
2 . Cuci tangan.
6.
3.
5.
7.
L
9.
10 .
Lakukan pengukuran tanda vital dan dokumentasikan di Formulir Triage.
Untuk pasien lama, pastikan berkas rekam medik sudah diambil.
Beritahu keadaan pasien kepada dokter jaga dan dampingi saat melakukan
pemefll(saan-
Lakukan pemeriksaan penunjang medik dan pengobatan yang ditentukan dokter
bila ada dan catat dalam Formulir Triage. Pastikan Informed Consent ataupun
persetujuan pembiayaan pemeriksaan penunjang medik telah ditandatangani.
Calat semua pemakaian alat pada formulir yang terkait dan serahkan ke kasir.
Pastikan dokter telah memberikan penjelasan kepada pasien / keluarga tentang
penyakit pasien dan pengobatan yang dilakukan dan telah didokumentasikan di
Formulir Triage.
Pastikan resep telah diserahkan ke Farmasi.
Setelah selesai pengobatan / tindakan dan pasien tidak membutuhkan observasi
lebih lanjut ataupun rawat inap, maka beritahu pasien bahwa pengobatan telah
selesai, resep sedang disiapkan dan pasien dipersilahkan menunggu di ruang
tunggu UGD.
Buka tirai dan rapikan peralatan serta tempat tidurnya agar siap bila dibutuhkan
pasien selanjutnya.
Bila obat telah diantar oleh staf Farrirasi, beritahu kasir untuk menyiapkan "Billing "
pasren.
1 1 .
13. Mintalah dokter jaga untuk menjelaskan obat yang diminum kepada pasien /
keluarga dan atau perawatan yang perlu dilakukan di rumah.
14. Kasir akan meminta pasien / keluarga untuk menyelesaikan biaya pengobatan dan
lakukan serah terima surat keterangan 0ika ada) ataupun surat pengantar lainnya.
15. Daftarkan kehadiran pasien dalam Buku Registrasi Pasien UGD.
'16. Kumpulkan dan rapikan semua berkas rekam medik pasien, pastikan formulir triage
telah diisi lengkap dan ditandatangani oleh perawat / dokter. Masukkan ke dalam
map N.4R dan letakkan ditempat yang telah tersedia.
Untuk Pasien Gawat Darurat .'
1. Segera tempatkan di ruang resusitasi dan beritahu dokter jaga, aktifkan sistem
"Code Blue".
2. Lakukan resusitasi sesuai prosedur.
3. Setelah selesai, pastikan semua rekam medik telah dikumpulkan dengan rapi,
pemakaian alat dan obat telah dicatat dalam formulir pemakaian alat dan serahkan
ke kasir untuk "Bill ing".
4. Mintakan resep untuk obat-obat yang sudah dipakai ke dokter jaga sebagai
pengganti stock ED dan kirim ke Farmasi.
5. Pastikan tidak ada rekam medik pasien yang lercecer.
6. Rapikan peralatan serta tempat tidumya, agar siap bila akan dipakai pasien
selanjutnya bila perlu minta bantuan staf House-keeping
7. Daftarkan kehadiran pasien dalam Buku Registrasi Pasien UGD.
48
6. PROSEDUR PASIEN PULANG
TUJUAN
Memastikan bahwa proses pemulangan pasien berjalan dengan lancar,cepat dan benar
PENANGGUNG JAWAB
Semua perawavbidan dan petugas administrasi ruangan yang melakukan prosedur ini
PERALATAN
L Seluruh berkas rekam medis pasien
2. Formulir pemberitahuan pulang
3. Formulir doktrer fee yang telah di isi
4. Semua obat yang akan dikembalikan ke farmasi
5. Semua consumable yang akan dikembalikan ke l/ain store
6. Formulirpengembalianconsumable
7. Resep obat bila ada
8. Formulir pesanan pulang
9. Angket kepuasan pasien
10. Komputer medtrak dan printer
PROSEDUR
'1. Perawat memastikan bahwa pasien telah diijinkan pulang oleh dokter utama dan
konsultan yang merawatnya. usahakan jangan sampai ada dokter yang
terlewatkan, Namun bila karena sesuatu hal ada dokter konsultan yang belum bisa
dihubungi dan pasien tidak bersedia menunggu, maka perawat harus
memberitahukan hal ini kepada dokter utama dan catat di catatan keperawatan
2. Perawat memastikan semua dokter telah memberikan pesanan pulang dan
menentukan "Professional fee"nya
49
3. Untuk memaslikan bahwa "Professional fee" dari setiap dokter sudah diproses,
maka perawat harus ;
. Membuat orint out dari Medtrak"Dokter His"
. Bila karena sesuatu hal dokter sulit dihubungi, maka tulis pada
fotmulif'Dol<ter Fee' pada kolom jenis tindakan :jumlah visite dan telepon.
o Serahkan semua formulir "Doctor fee" untuk diinput ke komputer Medtrak
dan print out"Dokter his"ke petugas administrasi ruangan untuk dilakukan
pengecekan apakah semua dokter telah menyerahkan "Professional
fee"nya.
4. Pastikan semua formulir terkait telah diisi lengkap dan ditanda tangani oleh semua
pihak yang terkait (Ringkasan Masuk-keluar,Resume Medis, Surat keterangan
sesuai kebutuhan, Surat Asuransi bila ada, dll)
5. Pastikan penggunaan alat sudah dicatat pada Charge form dan telah diinput oleh
petugas administrasi ruangan.
6. Lengkapi formulir pemberitahuan pulang dan cek apakah semua nama dokteryang
merawat telah sesuai dengan yang tertera pada "Dokter His" dan memastikan
telah memberikan "Professional fee"nva.
Proses Penyelesaian Adminlstrasi
'1. Pastikan perawatan dan pengobatan kepada pasien tetap dilaksanakan sesuai
kebutuhan sampai pasien pulang
2. Bila ada resep untuk dirumah, beiitahu pasien dan keluarga bahwa resep akan
dirim ke farmasi untuk disiapkan obatnya.Tulis pada resep tersebut :"Pasien akan
Pulang" dan serahkan ke departemen farmasi sambil memberitahu bahwa pasien
akan pulang hari ini.
50
3. Kumpulkan semua consumable, obat dan cairan infus yang tidak terpakai lagi dan
mintalah petugas administrasi ruangan untuk mengisi formulir pengembalian yang
sesuai dan mengembalikannya ke departemen yang terkait sesuai prosedur yang
berlaku.
4. Kirim semua formulir ke "Discharge" yaitu : formulir Dokter fee,formulir
pemberitahun pulang dan Charge Form.
5. Lakukan konfirmasi akhir dengan departemn lain : Pharmacy, Pathology, Store,
Radiologi,Rehab Medik, Cath lab, Laoundry, HD, OT, untuk memastikan setiap
departemen telah melakukan entry apabila pasien yang menggunakan fasilitas
tersebut. Beri centangan pada tempat yang tersedia pada formulir pemberitahuan
pulang. Kemudian minta tanda tangan kepada NUM/Nurse in charge.
6. Beritahu pasien dan keluarga bahwa semua berkas akan dikirim ke "Discharge"
namun proses pulang membutuhkan beberapa waktu lagi ,oleh sebab itu
dipersilakan untuk menunggu di ruang rawat inap.
7. Mintalah pasien atau keluarga pasien untuk mengisi angket kepuasan pasien
untuk memperbaiki pelayanan rumah sakit.
Proses Pemulangan
1. Sambil menunggu proses administrasi selesai, perawat menyiapkan segala
sesuatu yang harus dibawa pulang pasien.
. Mengumpulkan semua obat, sural keterangan atau rujukan bila ada,
semua hasil penunjang medik. Pastikan semua itu benar-benar milik
pasien yang dimaksud.
. Memasukan semua berkas ke dalam tas dari rumah sakit agar tidak
tercecer dan letakkan di nurse counter.
5 l
. Lengkapi formulir pesanan pulang, tulis obat yang harus diteruskan
dirumah berdasarkan Medication CharuPesanan dokter terkini. Bila doKer
menuliskan sendiri pada pesanan pulang tentang terapi (obat) yang akan
diminum, tulis disampingnya "Pesanan ditulis oleh dokter......" Setelah itu
tanda tangani ditempat yang membuat pesanan.
2. Segera setelah mendapat informasi dari "Discharge" bahwa proses administrasi
telah selesai, beritahu pasien/keluarga untuk menyelesaikan biaya di "Discharge"
Proses Pemulangan
1. Bila proses pembayaran telah selesai, pasien/keluarga menyerahkan formulir kartu
pulang yang telah ditandatangani staff Discharge ke petugas administrasi ruangan
atau Derawat.
2 . Perawat atau bidan yang akan memulangkan pasien harus melakukan penyuluhan
kepada pasien dan keluarga dan serah terimakan obat, hasil penunjang medik
dll.berdasarkan formulir pesanan pulang, dan tanda tangani pada kolom yang
menyerahkan kemudian minta psien atau keluarga pasien juga menanda tangani.
Masukan kembali semua berkas dan obat kedalam tas pasien ayng tersedia.
Mintalah angket yang telah diisi dan ucapkan 'Terjma kasih atas masukannya"
Beritahu keluarga pasien sudah diij inkan pulang, gunting / lepas gelang identitas
Dasren.
Bila pasien masih membutuhkan kursi roda beritahu NurseAid untuk mengantarkan
pasien sampai di kendaraan.
7. Masukkan Medication chart dan tindasan pesanan pulang serta formulir lainnya
dipakai kedalam rekam medis milik pasien.
8. Melakukan Assembling Rekam Medik
3.
5.
6.
t z
Petugas Administrasi ruangan memastikan lagi bahwa semua formulir
telah lengkap dan di tanda tangani oleh pihak yang terkait. Bila ada yang
belum lengkap, maka formulir tersebut harus disisihkan dari yang lain dan
diusahakan dapat terisi secepatnya (2 x 24 jam) harus sudah lengkap.Bila
karena sesuatu hal tidak bis terpenuhi maka rekam medis tetap harus
diserahkan ke Departemen Rekam l\y'edik dan formulir yang belum lengkap
tadi diberitahukan ke staff MR yang selanjutnya akan berusaha menemuhi
dokter untuk melengkapinya.
Susun semua berka rekam medis sesuai dengan urutan yang telah
ditentukan.
b.
c. Staff MR akan mengambilnya sesuai jadwal yang telah ditentukan.
8. PROSEDUR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT SEMENTARA
TUJUAN
Untuk beberapa alasan tertentu dan beberapa kasus, pasien diperbolehkan untuk
sementara waktu meninggalkan rumah sakit. Dengan terlebih dahulu menanda tangani
surat pernyataan yang telah disediakan.
PENANGGUNGJAWAB :
Perawat atau Bidan yang melakukan prosedur ini
PERALATAN :
1. Formulir ljin Meninggalkan rumah sakit semenlaralTemporary leave permit form.
5l
Langkah-langkahnya
2. Perawat alau bidan yang diberitahu bahwa pasien akan keluar untuk sementara
harus memastikan bahwa kondisi pasien benar-benar memungkinkan untuk
meninggalkan rumah sakit.
3. Perawat / bidan harus memastikan bahwa pasien telah diij inkan keluar RS oleh
dokter utama dan konsultan yang merawatnya.
4. Bila belum maka perawavbidan harus menghubungi dokter terlebih dahulu.
5. Minta kepada pasien atau keluaga untuk menulis sural pernyataan pada baris
yang telah disediahkan minta pasien atau keluarga pasien juga menanda tangani.
6. Yang bisa memberikan ijin meninggalkan RS hanya dokter yang merawat saja.
7. Catat semua kepulangan pasien dan kejadian di catatan keperawatan.
9. PROSEDUR KONSULTASI ANTAR DOKTER
TUJUAN:
Memastikan agar pasein mendapatkan jenis pemeriksaan yang Konferehensif atas
penyakit yang dideritanya.
PENANGGUNGJAWAB :
Semua Perawat dan yang melakukan prosedur ini
PERALATAN :
1. Formulir Konsultasi Dokter
2. Berkas calatan medik pasien
3. Label pasien
54
Langkah-kangkahnya
1. Menyerahkan surat konsul kepada poli atau dokter yang bermaksud mengkonsulkan
suatu keadaan/kondisi pasien
2. Memastikan surat konsultelah diisidengan benar kepada dokter yang dituju
3. Memberitahu atau menelpon dokter yang dituju dan memberitahukan adanya konsul
dari dokter.
4. Menyerahkan surat konsul kepada dokter yang dituju
5. Memastikan dokter yang di tuju telah membaca surat konsul dan memastikan bahwa
dokter menjawab secara tertulis jawaban konsultasi.
IO. PROSEDUR PASIEN PULANG PAKSA
TUJUAN
Memastikan bahwa proses pemulangan pasien karena kemauan sendiri (Karena tidak
mengikuti anjuran medik) dapat berjalan cepat, lancar dan benar.
PENANGGUNG JAWAB :
Semua perawaubidan dan petugas administrasi ruangan yang melakukan prosedur ini.
PERALATAN
Seluruh berkas rekam medis pasien
Formulir pemberitahuan pulang
Formulir Pernyataan pulang paksa
Formuli dokter fee yang telah diisi
Formulir pesanan pulang
55
2 .
3 .
Langkah-langkahnya
Bila ada pasien yang hendak pulang atas kemauan sendiri, usahakan menggali
alasannya dan bila memungkinkan beri pengertian sehubungan dengan
keadaannya yang belum sembuh.
Beritahu NUM/ Duty Manager/ CNM/ DON tentang keinginan pasien dan alasannya
NUM/ Duty l\4anager menemui pasien dan keluarga untuk memastikan
keinginannya tersebut dan memberi pengertian tentang resiko akibat keputusannya.
Bila pasien dan kelurga tetap menghendaki pulang,hubungi semua dokter yang
merawat dan beritahu alasannya.
Usahakan dokter utama bersedia menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
resiko yang mungkin terjadi sehubungan dengan keinginannya untuk pulang paksa
dan bahwa pasien alau keluarga yang bertanggung jawab harus menandatangani
surat pernyataan pulang paksa.
Persilakan pasien/ keluarga pasien untuk menyelesaikan administrasi dan
mengambil kartu pulang diAdmission Dischage.
Dokumentasikan secara lengkap kepulangan pasien tersebut di Catatan
keperawatan.
1 .
5.
6.
7.
56
ALUR PASIEN PASIEN RAWAT JALAN
ALUAfASIEX-AA&ALIAIAX
S!ra i Penganrar dok le r
SKEMA I
57
ALUR BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN
( m r )
@./
58
ALUR PASIEN RAWAT INAP
-J
l
Yt
!
i
f - *L"ryf '9, l
E<D
Ti
L '
-lr----.}
t&Dit.tiatuFalrE Lqloll
59
ALUR BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
iltJR BEfl$S t|R RAI1AI IIIAP
stota3
zz0.EzUJ0
0' PflIMI
tu[klER
fioft,q$n$.hl
60
BAB VIIIPENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS
1. PENCATATAN
Yang dimaksud dengan catatan medik adalah semua catatan kegiatan
pelayanan yang dilakukan terhadap pasien meliputi sejak pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, konsultasi dan perawatan yang ditulis pada lembaran rekam medis yang telah
ditetapkan.
Segala hal yang dicatat dalam rekam medis harus ditulis dengan jelas, benar dan
mudah dibaca serta dibubuhi landa tangan dokter atau tenaga kesehatan lain yang
berwenang
Apabila terjadi kesalahan dalam catatan RM, dokter yang merawat dapat
memperbaiki dengan cara mencoret data atau kalimat yang salah dan mengganti
dengan yang benar lalu diberi paraf dan tanggal. Tidak dibenarkan menghapus data RM
dengan cara apapun juga agar keasliannya tidak meragukan.
Rekam Medis harus :
'1. Bersifat pribadi (confidential)
2. Tepat Waktu (Up to date)
3. Dapat dipercaya (Secure, reliable)
4. Asli (Authentic)
5. Lengkap, teliti, benar dan akurat
6. Objective
7. Tulisan Jelas dan terbaca
8. Ditulis dengan tinta/ballpoint
6 l
PETUNJUK PENULISAN /PENCATATAN RM
a Formulir Pendaftaran Pasien
Formulir ini diisi dan ditanda langani oleh
diperiksa oleh petugas pendaftaran
' 1 .
pasien atau keluarga pasienoan
Gambar LFormulir Pendaffaran
LangkahJangkahnya
Tulis nama pada baris nama yang dimulai dari nama belakang lalu nama
oepan.
Jenis kelamin,beri tanda { pdda pilihan yang disediakan
Status perkawinan beri tanda { pada pilihan yang disediakan
lsitempat dan tanggal lahir
3.
4 .
R8CISTTASIPAS'ER/PAN IREG$IIATIOII
62
5. Tulis dengan alamat Rumah sesuaidengan Tanda Pengenal
6. Anggota Keluarga terdekat diisi dengan nama terang anggota keluarga
terdekat yang dapat dihubungi bila keadaan darurat.
7. Alamat keluarga terdekat sesuai nama diatasnya.
8. Kode pos dan nomer telephone
9. Tanda tangani pada kolom tanda tangan dan tanggal pengisian formulir
pendaftaran.
* Formulir Pemeriksaan Rawat Jalan
Formulir ini diisi oleh dokter yang memeriksa kesehalan pasien dengan
menuliskan periksaan fisik atau anamnesa, diagnosa, dan terapi yang
diberikan kemudian dibubuhitanda tanggan atau paraf.
Perawat yang menjadi Assisten Dokter wajib menyiapkan formulir ini dan di
siapkan dalam Berkas rekam medis pasien yang akan berobat.
.} Ringkasan Masuk -Keluar
Pengisian formulir ini dilakukan oleh dokter yang merawat atau dokter yang
memimpin bila perawatan dilakukan dua atau lebih tenaga kesehatan.
Formulir model RM001, ini diisi pada saat pasien akan pulang.
Langkahlangkah Pengisian :
Kewajiban Perawat
1. Perawat penyerahkan kepada dokter yang merawat formulir Ringkasan -
Masuk-Keluar ( RM 001, )
2. Memberikan penjelasan kepada dokter tentang kolom-kolom yang wajib
diisi
63
Kewajiban Dokter
DoKer yang memeriksa wajib mencatat
'1. Tanggal perawatan ( tgl masuk & tgl Keluar )
2. Diagnosa masuk
3. Diagnosa Keluar
4. Diagnosa Komplikasi (bila terjadi Komplikasi)
5. Penyebab luar (Bila ada)
6. Tindakan Ope€si & golongan Operasi
7. Jenis Anaethasi (bila dilakukan tindakan )
8. Jenis dan Penyebab Infecstion Nosokomial ( bila terjadi infection)
9. Keadaan keluar & Sebab Keluar RS
Tanda tangan dan nama terang Dokter yang merawat serta tanggal
dibuatnya Formulir RM001z
Gambar.2Formulir Ringkasan Nrasuk-Keluar
b4
.i. Resume Medis
Formulir resume medis merupakan ringkasan ( Kesimpulan )dari perawatan
pasien dalam I kali periode perawatan yang berisi keluhan, Pemeriksaan fisik,
pemeriksaan fisik, diagnosa utama dan diagnosa banding, terapi yang
diberikan, dokter konsultasi lainnya.Formulir ini diisi oleh dokter utama yang
merawat pasren.
Langkahlangkahnya
'1. Tulis Anamnesa atau keluhan utama yang menjadi penyebab pasien
masuk Rumah Sakit.
2. Tulis hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap pasien ini.
3. Sebutkan pemeriksaan penunjang medis yang dilakukan untuk
menegakkan diagnosa seperti Laboratorium, X-ray,USG dll.
4. Tulis Diagnosa akhir dan diagosa banding atau external cause untuk
pasien luka robek atau kecelakaan.
5. Tulis tindakan atau terapi pada pertanyaan Terapi /tindakan yang berisi
pengobatan atau nama prosedur operasi (bila dilakukan operasi) yang
diberikan atau dilakukan pada pasien ini.
6. Konsultasi adalah apabila dalam penanganan pasien ini melibatkan
dokter lain atau tenaga kesehatan lainnya dengan cara menuliskan
nama dokter yang menjadi konsultan.
7. Akhiri dengan menuliskan nama yang dibubuhitanda tanggan
8. Perawat hanya diperbolekan membantu pengisiannya pada pertanyaan,
ruangan perawatan, diagnosa masuk, tanggal masuk dan keluar.
65
9. Formulir ini di buat rangkap dua, diberikan kepada pasien lembar ke 2
(Copian)
Bwl' Srth S@bey. l dmirn.l II
. . . . r - : * : l :& ' . . . .^ - . . . | " r i rnDrd 'as
n c s u * t t t v c o t s
Formulir Resume Medis
I
a9
* lnformed Consent
lnformed Consent atau persetujuan Khusus di buat dan ditandatanggani oleh
pasien meliputi persetujuan tindakan medik (pembedahan) maupun
penolat(an.
Yang juga termasuk dalam informed Consent adalah semua surat atau
formulir yang berhubungan dengan kegiatan yang memerlukan persetujuan
dari pasien atau perwaliannya.
Semua pertanyaan pada formulir persetujuan harus diisi dan ditanda tangani
baik oleh dokter, pasien (perwaliannya)ataupun saksi, Dokter mempunyai
kewajiban menerangkan atau memberikan informasi kepada pasien tentang
tindakan dan kemungkinan yang akan terjadi sebagai akibat tindakan yang
akan dilakukan tersebut.
Penjelasan yang diberikan dokter harus meliputi
1. Tentang tujuan dan dan prospek keberhasilan dari tindakan yang akan
dilakukan.
2. Tentang bagaimana cara tindikan medis dilakukan.
3. Tentang resiko yang mungkin timbul akibat dari dilakukannya tindakan
ini
4. tentang alternatif tindakan medis lainnya yang tersedia dan resikonya
masing-masrng
5. Informasi tersebut harus wajib dijelaskan oleh dokter tanpa harus
menunggu permintaan dari pasien atau keluarga pasien.
61
Langkah-langkah pengisian formulir lnformed Consent
Formulir ini diisi oleh pasien atau keluarga pasien sendiri, apabila tidak
memungkinkan dapat dilakukan oleh perawat yang mendampingi dokter.
1- Masukan /tulis nama ( bisa pasien sendiri bila yang memberikan
persetujuan pasien sendiri atau nama yang memberikan
persetujuan)
2. Tulis umur dan pilih jenis kelamin
3. Tulis alamat tinggal
4. Tulis nomer KTP yang masih berlaku
5. Selanjutnya tulis tindakan medis yang akan dilakukan berdasarkan
informasi dari dokter yang akan melakukan tindakan medis.
6. Tulis nama pasien,Umur, jenis kelamin, alamat
7. Tulis ruang perawatan misal : UGD,atau nomer kamar.
L Tulis nomer rekam medis
9. Tulis tanggal, bulan dan tahun
10. Kemudian formulir ini ditanda tangani oleh yang membuat
pernyataan/pasien sendiri,dokter yang merawat serta saksi 2 orang
bisa dari perawat dan keluarga pasien.
Periksa lagi kelengkapan pengisian formulir persetujuan dengan cara ;
1. Baca dan lingkari pilihan yang ada ( bahwa pasien mewakili diri
sendiri atau diwakili oleh drang lain )
2. Pilih pilihan menyetujui atau tidak menyetujui .
3. Tanda tangan dan tulis nama serta tanggal.
Pastikan label pasien sudah terpasang pada tempatnya di atas formulir.
68
2
t ;
t 3i . i -: F t 5
: " . . ! :
a: P
1 T
: E
; , , 5 in : 1 6 l! ! 9
- a a? ti iT T
i g . i
i , _ : ;
; ! 1 r ; a '
5E e
: ! 59t;t !
a!€
:e
E!3
4
aoLU=z
oz
z
5zulo-zoz=-F
oE=l
olr-E(I|
(,
iE i ie g i f "
: i s 5t i; ! i : l ga : i ! r
; : 3 ; i :€ s I F t E t ,i E E i ! i $ ' i! { ; , : : a il E r l l i ; i , f i i: i ; ' : ; l " n : ; ;i F E : t l ' ! ,! i i ; ; ! i ii : i ! { i E i t
: i ! g , i , ! : ! i i i i i i " t i :
E
;5Ei : i
Runah Sakit St|labaya htsrnasiooalJl Ngind€ llna[ aaral Blok I
Surabata 60118
PTNSETUJUAN TTS OARAH
$ava. . . , , , . . , , , . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8ed i .dakse la tudnsendn i /w. l ip3ssn.bedama
H(hrng$ dengan p.sien ............. ..... ...... ..... . ..... Metrydliuipemerilcadn da'ah.lbs din sayd sendn/ddinya,
loftadrp bdb,galm.cam Fnyal ted asur hep.titis B dan H IV .prbil. rd a ka rya@ / dokld y,nq cideo dr. .tau
lerpapardmqdndsrahatauc!ir6ilubrhsdya/d nta
Saya rclah dlbdinhu blhea $m6 karyawan dan doher tenkat densan kebijaksan.an Blmah S.k t in 0nruk 64ia!a
kd.ha3iadn &n hasil p!freitsdn t*ebd.
Su6bry . , . . , , . . . . . . . . . . , . . . . . . . .70 . . . . . .
Tanda rai@ a Nanr Lenrkap
Formulidohultr Peselujuan(hformed Consent)
* Catatan Perkembangan dan Catatan Klinis
Lembaran ini mencatat secara spesitik perkembangan pasien yang ditulis dan
ditanda tangani oleh perawat berdasarkan intruksi dari dokter yang dimulai
dari catatan pada saat pasien masuk dan diakhiri pada saat pasien pulang
atau meninggal.
70
Langkah-langkah :
Kewajiban Perawat
1. Perawat menulis pada kolom catalan Keperawatan ; keadaan umum
pasien termasuk kondisi fakta-fakla penting yang mungkin belum tercalal
pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta-fakta penting yang
dimaksud mungkin didapat dari keluarga pasien pada saat masuk, dokter
yang mengirim atau dari RS/KIinik lain.
2. Pencatatan ini dapat dilakukan setiap saat (tiap 30 menit, tiap 60 menit,
dsb) setiap beberapa jam sesuai fase akutnya seorang pasien dan
seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri, semua
pemantauan dan tindakan dicatat jam dan tanggal.
3. Perawat yang menulis catatan perkembangan wajib menulis nama (lnisial)
dan paraf pada kolom paraf.
Kewajiban Dokter
1 . DoKer yang memeriksa wajib mencatat dan menuliskan intruksi dan terapi
dan rencana yang mungkin akan diberikan kepada pasien dalam masa
perawatan pada kolom Catatan Klinis.
2. Semua tindakan dan terapi yang diberikan dicatat jam dan tanggal serta di
bubuhi tandatangan oleh dokter yang merawat.
1 1
I : T I S D E N I U ,
Fomulir calalan Pel*embangan
't2
.! ldentifikasi Bayi Lahir Hidup
1. Catatan bayi mencakup keadaan bayi, tanggal dan jam kelahiran, jenis
kelamin dan berat-panjang lahir, l ingkar kepala, Apgar Score, cap kaki kiri
dan kanan, dan keadaan (ciri khusus) atau kelainan yang ada.
Pemeriksaan fisik oleh Dokter Anak meliputi keadaan umum, coloumna
Vertebra Spinali, pernafasan, sistem respon dan tanda tangan harus diisi.
Yang termasuk Formulir identifikasi bayi adalah "Catatan Neonatus" yang
diisi oleh perawat atau bidan yang membantu persalinan
3.
---4 - ttl-r
Ganba{.6Formulir{otmulir ldentifi kasi Bayi
Lahir
73
.:. FormulirKonsultasi
Formulir ini di tulis atau dibuat oleh dokter yang merawat dimana dalam
pemeraksaan memerlukan pendapat atau pemeriksaan dokter spesialisasi
latn.
rFi$hsdY'Ltfl iod II
=
Gambar.TFormulir Konsultasi
Jenis-.ienis Formulir
o Formulir ldentitas Pasien
FormForm
FormFormFormFormFormFormFormFormFormFormFormFormFormFormFormFormFormFormFormSuratSuratSuratSuratSuratSurat
Pendaftaran Pasienldentitas Pasien Suplemen
1 .2 .
o Formulir Emergency
. Lembar Triage
. Surat Pesanan Ambulan
. Form Pelayanan Ambulan
o Formulir Rawat Jalan
Rawat JalanRawat JalanRawat JalanRawat JalanRawat JalanRawat JalanRawat JalanRawat JalanRawat JalanRawat JalanRawat JalanRawat JalanRawat JalanRawat JalanRawat JalanRawat JalanRawat JalanRawat JalanRawat JalanPengantarPengantarPermintaanPermintaanKeteranganKeterangan
Penyakit dalamAnakParuSyarafKulit dan KelaminPsikiatriKandunganBedah TulangBedah SyarafBedah PlastikBedah MulutBedah DigestiveCardiologyTHTUrologyMataBedah ThorakCheck Up & VisaFisiotherapiX-ray DentalAudiogramRehab MedikPemeriksaan HIVMRSSehat
26. Surat Keterangan27. Surat Keterangan28. Surat Keterangan29. Surat Keterangan30. Surat Pemeriksaan31. Surat Pemeriksaan
o Formulir Rawat Inap Umum, meliputi
Rujukan IKKRujukanHamillmunisasi TTt\,1ataAudiogram
MRSMasuk-keluarPulangMedis
Pasien masukPerkembanganKeperawatan
BalanceFluidChart lnjectionChart oralTindakan MedikDokter
Penunjang MedikEKGLaborat
Tes darah
KebidananPersalinanKelahiranTindakan /persalinan
1. Form Pengantar2. Fotm Ringkasan3. Form Pesanan4. Form Resume5. Form Grafik Suhu6. Form Konsultasi7. Form Pengkajian8. Form Catatan9. Form Asuhan10. Form Bed side'l ' l. Form Fluid12. Form lntravenous13. Form Medication14. Form Medicalion15. Form Persetujuan'16. Form Memilih
Formulir Penunjang, meliputi
1. Form Pemeriksaan2. Form Penempelan3. Form Hasil4. Buku Resep5. Buku Radiology6. Buku Retur7. Surat Persetujuan
Formulir Pasien Anak, meliputi
1 Form Pengkajian Pasien Anak2. Form Asuhan Perawatan dgn....
o Formulir Pasien Kebidanan,meliputi
1 Form Pengkajian2. Form Laporan3. Form Wawancara4. Form Persetujuan
16
o Formulir pasien Bayi, meliputi
1 Form Catatan Neonatus2. Form Perawatan Bayi3. Form ldentifikasi Bayi4. Form Observasi Neonatus5. Form Pemberian - Penerimaan Asi6. Surat Keterangan Kelahiran
o Formulir ICCU
1 Form Fluid balance ICU2. Form Observasi ICU3. Form Perawatan ICU/HDU/NICU4. Form Persetujuan Tindakan Medik
o Formulir Keperawatan, Meliputi
1. Form Ward Worksheet2. Form Laporan jaga Duty Manager3. Form Buku penugasan Staff Keperawatan
o Formulir Haemodiasis, Meliputi
1. Form Haemodialysis Record2. Form Medical Information sheet3. Form Holter Reporting
o Formulir Cardiology/Catherisasi /operations thearter
1. Form Permintaan Operasi2. Form Persetujuan Tindikan medik3. Form Check List Pre op4. Form Anasthesi5. Form Laporan operasi6. Form Kateterisasi Jantung7. Form Pengkajian Angiografi8. Form Laporan Kateterisasi9. Form Tracking OT
71
3. PENGURUSAN ASUR,ANSI DAN INFORMASI MEDIS
'1. Rekam medis sebagai alat komunikasi antar dokter atau tenaga medis lainnya yang
turut ambil bagian dalam usaha memberikan pelayanan pengobatan atau perawatan
kepada pasien karena itu catatan-catatan medis yang ada didalam dokumen rekam
medis merupakan data data yang mempunyai nilai dalam pelayanan kesehatan
berkelanjutan.
2. Pemberian informasi diatur dalam peraturan Pemerintah No.10 tahun 1996
Tujuan:
1. Tertibadministrasi.
2. Menjaga kerahasiaan Informasi Medis Pasien.
Penanggung Jawab:
Koordinator lnfo & Form Medical Record
Langkah-langkah:
1. Menerima Surat Permintaan Informasi lvledis melalui pihak asuransi, pasien sendiri
atau dari keluarga pasien.
2. Memastikan untuk pengisian Informasi Medis telah dilengkapi dengan Surat Kuasa
dari Pasien yang memberikan ijin secara tertulis bahwa informasi medis dari pasien
tersebut boleh diberikan.
3. Memastikan identitas pasien dan tanggal kunjungannya pada sistem komputer
Medtrak, lihat SOP/RM/007.
4. Petugas RM Clerk memberikan Tanda Terima Pengurusan Surat Keterangan Medis
(RM-UM 001) yang berwarna putih dengan terlebih dahulu mengisi No RM, Nama,
Dokter yang merawat, untuk urusan Asuransi, visum atau lainjain dan
menandatanganinya, sedangkan lembar yang berwarna merah disimpan dilaci.
78
5. Petugas RM Clerk melakukan pengambilan RM dari pasien tersebut berdasa*an
Nomor RM nya, lihat SOP/RM/002.
6. Surat Permintaan lnformasi Medis tersebut dimasukkan/dtepitkan ke dalam RM
(pada posisi yang paling atas sebelah kanan).
7. Lakukan Input Data ke MS ACCESS pada file
:Ntserver//Medrecords//Database//Asuransi. l\ilasukkan NO Rlvl, Nama Pasien, Jenis
Asuransi, Nama dokter, Tgl Pengurusan.
8. Mencari tahu kapan dokter yang bersangkutan berkunjung ke Rumah sakit, dengan
cara:
8.a. Melalui sistem Medtrak pilih menu WARD apakah dokter yang bersangkutan
mempunyai pasien yang sedang Rawat Inap atau
8.b hubungi perawat OPD untuk memastikan hari dan jam praktek di OPD bila
dokter yang bersangkutan praktek di OPD.
8.c. Telpon langsung ke dokter.
9. Dengan membawa RM pasien dan Surat Permintaan informasi medis didalamnya,
ajukan ke dokter untuk menjawab dan memberikan informasi medisnya.
'l0.Jika sudah selesai dilengkapi, lakukan input data ke MS ACCESS
(Ntserver//Medrecords//Database//Asuransi) untuk mengisi tanggal selesainya
pengisian.
1 1. Fotocopy Surat Permintaan Informasi Medis tersebut, masing-masing 1 lembar dan
sisipkan pada RM pasien.
12. Masukan ke dalam Amplop tertutup Surat perminlaan informasi medis tersebut dan
jepretkan Tanda Terima Pengurusan Surat Keterangan Medis (RM-UM 001) yang
Derwarna meran.
'79
13.Bila pihak-pihak yang berkepentingan terhadap surat permintaan informasi medis
tersebut datang untuk melakukan pengambilan, pastikan membawa bukti Tanda
Terima Pengurusan Surat Keterangan Medis (RN,|-UM 001) yang berwama Putih dan
kemudian menanda tanganinya pada kotak penerima.
14.Minla bukti Tanda Terima Pengurusan Surat Keterangan Medis (RM-U[/ 001) yang
berwarna Putih dan file di ordner yang telah tersedia.
'15. Berikan Amplop yang berisi surat permintaan informasi medis tersebut bersamaan
dengan Bukti Tanda Terima Pengurusan Surat Keterangan Medis yang beMarna
merah.
l6.Lakukan input pada file MS ACCESS dengan melengkapi tanggal pengambilan.
80
BAB IXSISTEM PELAPORAN
1. LAPORAN INTERNAL BERKALA
N PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN BULANAN UNTUK MANAJEMEN
TUJUAN;
1. Tersedianya data informasi kegiatan Rumah Sakit yang lengkap, teratur, tepat,
waktu dan akurat
2. Untuk menilai atau memantau indikator-indikator pelayanan serta kegiatan lain di
Rumah Sakit
PENANGGUNGJAWAB :
Medical Record Clerk
PERALATAN :,
l.Komputer
2.Kertas HVS
3.Printer
PROSEDUR :
Laporan bulanan untuk managemen meliputi antara lain ;
I Sensus harian rawat inap
2 Jumlah pasien masuk & keluar
3 Jumlah pasien meninggal kurang dari 48 jam dan lebih dari 48 jam
4 Jumlah kunjungan pasien rawatjalan
5 Jenis kegiatan Radiologi dan Fisiotherapy
8 l
6 Jenis kegiatan ruang operasi
7 Peringkat penyakit umum
8 Peringkat penyakit per-ward pelayanan
I Jumlah kunjungan dokter
PROSEDUR
DATA SENSUS HARIAN RAWAT INAP
'1. Buka file folder SENSUS di \\Ntserver\medrecords untuk mendapatkan report
Census yang sudah jadi lihat SOP pembuatan sensus harian rawat inap (MAS -
MR-00 -015)
2. Cetak hasil yang sudah.iadi tadi, kemudian pilih perintah "Save As" pada menu
bar.
3. Simpan file tersebut dengan nama yang sama di folder Lap.Bulanan Untuk
Management \\Ntserver\med records\STATISTI K
4. Pilih folder tahun kemudian pilih folder bulan
5. Buka kembali folder SENSUS
6. Pilih folder "TRIAL CENSUS'dengan meng"klik" 2 kali
DATA PASIEN MASUK DAN PASIEN KELUAR
1. Pilih fi le Crystal Report "Masuk" untuk mengetahui Jumlah Pasien Masuk
2. Refresh data dengan meng"klik" icon panah.
3. Masukan periode atau tanggal yang akan diproses
4. Print hasil tersebut.
5. Lakukan cara yang sama untuk melihat jumlah pasien keluar.
82
DATA KUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN DAN UGD
'1. Buka kembali folder REPORTING, kemudian pilih fi le Crystal Report
"KUNJUNGAN OPD DAN UGD'
2. Refresh data dengan meng-klik icon petir
3. Masukan parameter/periode yang akan dikerjakan
4. Tunggu beberapa saat, bila sudah pdnt hasil tersebut dengan perintah "Ctrl + P"
DATA JENIS KEGIATAN RADIOLOGI DAN FISIOTHERAPY
1. Buka folder REPORTING, kemudian pilih Crystal Report "Diagnostic"
2. Pilih refresh data, masukan periode tanggal yang akan diproses
3. Jika Droses sudah selesai print hasil tersebut
4. Kembali ke REPORTING, pilih PHYSIOTERAPI
5. Lakukan proses yang sama untuk memperoleh hasil kunjungan Fisiotherapy
DATA KEGIATAN RUANG OPERASI
'1. Pilih fi le Crystal Report "OPEMTION & PROCEDURES" di Folder REPORTING
2. Refresh data dengan meng-klik icon panah
3. Atur parameter, dengan memasukan tanggal mulai dan akhir bulan yang akan
drproses
4. Tunggu sampai proses penarikan data selesai
5. Jika sudah, print hasiltersebut
83
DATA PERINGKAT PENYAKIT UMUM
1. Buka file Crystal Report 'PERINGKAT Rl" yang ada di folder REPORTING
2. Refresh data dengan meng-klik icon panah
3. Atur parameter, dengan memasukan tanggal mulai dan akhir bulan yang akan
dtDroses
4. Tunggu sampai proses penarikan dala selesai
5. Pindahkan file CMal Report tersebut ke format Excel dengan cara meng-klik icon
"amplop" pada menu bar.
6. Kemudian akan muncul kotal export fi le pilih format yang diinginkan yaitu excel
8.0 (xls).- Gamba|l.
7. Pilih lokasi akan diletakkannya hasil export, tadi bisa di directory "Temp".lalu
tekan enter
Gambar 1Exporl lile dariCrystalke Exc€l
Buka hasiltranfers tersebut kemudian sort berdasarkan 'lumlah"
Periksa kembali 10 peringkat teiatas, keluarkan diagnosa dengan kode awal
huruf "R" misal R42 - "vertigo" atau R10.4 - "Abdominal Discomfoft' dan
persalinan normal.
10.Ambil 10 peringkat penyakit dan hapus sisanya.
8.
9.
€,rcd 8.0 oCSl(E*td.djHTML 32
84
l l.Kumpulkan semua hasil print out, satukan dengan steples/stapler.
12.Ajukan ke Medical and Anciliary Service Manager
13.Selesai .
.:. PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN BULANAN UNTUK RUANG
KEPERAWATAN
Laporan bulanan untuk ruangan sebagai feed back dari laporan yang diserahkan
meliputi antara lain ;
. Sensus harian rawat inap
. Jumlah pasien masuk & keluar
. Jumlah pasien meninggal kurang dari 48 jam dan lebih dari 48 jam
. Jumlah kunjungan pasien rawat jalan
. Jenis kegiatan Radiologi dan Fisiotherapy
. Jenis kegiatan ruang operasi
. Peringkat penyakit umum
. Peringkat penyakit per-ward pelayanan
. Jumlah kunjungan dokter
PROSEDUR
Laporan bulanan untuk ruangan di sajikaan dengan memanfaatkan jaringan komputer
on-line,dimana semua perawat atau yang membutuhkan data dapal meng-akses lewat
komputer yang telah disediakan di ruangan masing-masing.
1. Prosedur membuatan laporan sama dengan penyusunan laporan Dulanan
managemen.
85
2. Simpan semua hasil laporan ke \\Ntserver\Sharebin\ Laporan bulanan Medical
Record
3. Update data yang ada setiap bulan.
2. LAPORAN EKTERNAL BERKALA
.I PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN SURVEILANS PENOERITA HIV
TUJUAN:
1 . Untuk mengetahui jumlah penderita HIV yang berkunjung ke Rumah Sakit Surabaya
lnternasional
2. Untuk mengetahui pelayanan yang telah diberikan
KEBIJAKAN :
Deteksidini kasus HIV dan untuk kepentingan General Precaution.
PENANGGUNGJAWAB :
Medical Record Clerk dan Staff Infection Control
PERALATAN :
1. Komputer
2. Formulir Laporan Surveilan Penderita HIV
3. Kertas HVS 44
4. Printer
86
PROSEDUR :
'1. Pengumpulan data dilakukan oleh staff infection control dengan cara
mengidentifikasi penderita HIV dengan cara mengisi formulir laporan surveilan
penderita HIV
2. Setelah data lengkap terisi maka formulir tersebut oleh staff infection control dikirim
ke medical record clerk
3. Medical Record Clerk melakukan cek ulang antara data dalam formulir laporan
surveilan penderita HIV dan berkas rekam medis pasien tersebut.
4. Setelah dicek dan sesuai maka dibuatkan surat pengantar yang ditandatangani oleh
d irektur
5. Kemudian laporan ini akan di fotocopy menjadi 3 (tiga) rangkap, yang akan dikirim
k e :
. lnformasi Pelayanan Medik Depkes Rl Jakarta Selatan
. Kepala Dinkes Dati lJatim
. Arsip disimpan di odner "Pelaporan HlV"
6. Laporan ini dibuat bila ditemukan penderita HIV yang berobat ke Rumah Sakit
Surabaya Internasional
UNIT TERKAIT
1. lnfection Control
2. DepartemenKeperawatan
8 7
.:. PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN SURVEILANS MINGGUAN KASUS AFP
TUJUAN :
'1. Untuk memantau angka penyakit yang termasuk kasus "AFP"
2. Melaporkan kasus-kasus AFP dalam waktu 24 jam.
PENANGGUNGJAWAB :
'1. Perawat Ruang Rawat lnap
2. Medical Record Clerk
PERALATAN :
'1. Komputer
2. Printer
3. Kertas HVS 44
4. Formulir Surveilan AFP
5. Telephone
PROSEDUR:
'1. Medical Record Clerk menerima pesan "SMS" dari perawat ruang rawat inap tentang
pasien yang masuk rawat inap dengan diagnosa awal "Suspect AFP" atau "AFP"
(diagnosa-diagnosa yang termasuk kasus AFP) dengan menuliskan nama pasien,
dokter yang merawat, dan kamar pasien.
2. Medical Record Clerk yang menerima SMS wa.iib membalas pesan yang masuk
dengan menulis bahwa pesan telah diterima.
3. Segera laporkan ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya melalui nomer telp.031-
8494965 bagian pelaporan "KASUS AFP"
88
4. Pengumpulan data dilakukan oleh Medical Record Clerk
5. Medical Record Clerk yang meng-koding lCD, dan bila menemukan kasus yang
termasuk dalam surveilan AFP, maka akan dibuatkan Formulir Surveilan AFP/KDRS.
6. Formulir AFP/KDRS diperoleh dari Dinas Kesehatan dan disimpan oleh l\4edical
Record Dept.
7. Formulir AFP/KDRS dilengkapi oleh dokter yang merawal pasien dengan diagnosa
AFP/suspect AFP
8. Memasukkan data pasien dalam formulir AFP sesuai dengan tanggalnya.
9. Buatkan salinan/copy formulir AFP/KDRS, dan disimpan dalam berkas Rekam Medis
'10. Menyerahkan formulir AFP/KDRS kepada petugas Dinas kesehatan yang datang ke
Rumah Sakit Surabaya lnternasional.
11. Selesai .
UNIT TERK,AIT
l.Departemen Keperawatan
.l PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN MINGGUAN DHF
TUJUAN:
1. Untuk mengetahui jumlah penderita DHF yang dirawat untuk tiap minggunya
2. Untuk mengetahui daerah yang wabah DHF berdasarkan data sosial pasien
KEBUAKAN :
Pelaporan dini kasus DHF
PENANGGUNGJAWAB :
1. Perawat ruang rawat inap
2. Medical Record Clerk
89
PERALATAN :
1. Komputer
2. Printer
3. Kertas HVS 44
4. Formulir surveilans wabah DHF
PROSEDUR :
1 . Pengumpulan data dilakukan oleh perawat di ruang rawat inap yang bertugas
membuat formulir surveilan wabah DHF( RM-LAP 01 1) sesuai dengan data pasien
yang sedang dirawat dengan diagnosa DHF dan perkembangan trombosit masing-
masing pasien.
2. Medical Record Clerk menerima Formulir RM-LAP 01 1 , dari ruang rawat inap
3. Buatkan surat pengantar untuk ditandatangani oleh direktur
. Buka file excel "SP" di \\Ntserver\medrecords, pilih sheet "SURVEILANS"
. Ketik jenis laporan dan tanggal pelaporan
. Print SP tersebut
. Ajukan ke Direktur untuk ditanda tangani
4. Setelah ditandatangani laporan tersebut dikirim ke Kepala Dinkes Dati l l Jatim Bag.
P2
5. Laporan dikirimkan tanggal '10 setiap bulan dan dilengkapi buku expedisi pengiriman
6. Laporan inidibuat setiap ada kejadian dan data dikumpulkan tiap minggu.
UNIT TERKAIT
1. Departemen Keperawalan
90
' PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN BULANAN MONITORINGKERACUNAN
TUJUAN :
1. Untuk mengetahuijumlah kasus keracunan yang terjadi tiap bulannya
2. Sebagai informasi untuk mengevaluasi pelayanan di rumah sakit
PENANGGUNGJAWAB :
Medical Record Clerk
PERALATAN :
'1. Formulir catatan medis kasus keracunan ( RM LAP 012 )
2. Sistem Komputer Medtrak dengan security Group : MR-Staff
3. Printer
4. Kertas HVS A4
PROSEDUR :
1. Mengumpulkan data kasus keracunan dengan cara :
. Saat memasukkan kode ICD (lnput Kode ICD) pada system
computer, harap dilihat lagi diagnosa yang ditulis oleh dokter
UGD/ED yang bersangkutan
. Apabila terdapat kasus keracunan lihat kembali apakah petugas
Emergency (Dokter Emergency) sudah membuat formulir kasus
keracunan (RM LAP 012). Bila sudah, formulir tersebut diambil dan
dimasukkan ke dalam map pengumpulan sementara sampai akhir
satu bulan
. Bila petugas Emergency belum mengisi formulir kasus keracunan
(RM LAP 012) Medical Record Clerk menyiapkan formulir tersebut
dengan cara memasukkan dalam berkas rekam medis yang
dimaksudkan.
9 l
. Meminta dokter yang bersangkutan untuk mengisi formulir tersebut
2. Setelah semua formulir catatan kasus keracunan yang terjadi dalam satu bulan
terkumpul (tanggal 5 setiap bulan), maka akan dibuatkan surat pengantar untuk
ditanda tangani oleh direktur
. Buka file excel "SP" di \\Ntserver\medrecords, pilih sheet'SIKER-
JAKARTA"
. Ketik jenis laporan dan tanggal pelaporan
. Print SP tersebut
. Ajukan ke Direktur untuk ditanda tangani.
3. Setelah ditanda tanganioleh direktur laporan tersebut dicopy menjadi 3 (tiga)
rangkap yang akan dikirim ke :
. Sentra Informasi Keracunan Jakarta Pusat (Asli)
o Ka. Dinkes Prop Dati lJatim (Minat:Seksi NAPZABA Sub. Din
FARMAKMIN) Surabaya (Tembusan)
. Arsip
4. Simpan bukti pengiriman di Odner "Expedisi Courier"
5. Laporan kasus keracunan ini dibuat tiap bulan apabila ada kasus keracunan.
UNIT TERKAIT :
'1. Mts
2. ED/ UGD
92
.} PEMBUATAN LAPORAN BULANAN PENGGUNAAN NARKOTIKA &PSIKOTROPIKA
TUJUAN:
Untuk mengetahui jumlah penggunaan Narkotika & Psikotropika
PENANGGUNGJAWAB :
Medical Record Clerk & Farmasi Clerk
PERALATAN :
1 . Amplop
2. Label
PROSEDUR :
1. Data dan laporan dibuat ini dibuat oleh bagian farmasi dan ditandatangani
oleh direktur, kemudian diserahkan ke medical record clerk
2. Setelah medical record staff menerima laporan tersebul selanjutnya akan
dicopy menjadi 3 (tiga) rangkap yang akan dikirim ke :
o Dinas Kesehatan Kodya ll Surabaya
. Balai Pemeriksaan Obat & Makanan ( Balai PON/ ) Surabaya
. Ka Dinkes Prop I Dati I Jatim (Minat : Seksi NAPZABA Sub. Din
FARMAKMIN) Surabaya
. Arsip
3. Laporan ini dibuat tiap bulan dan dikirim pada awal bulan berikutnya.
93
* PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN BULANAN RAWAT INAP (RL2a.'.r)
TUJUAN :
1. Untuk mengetahui jumlah pasien dengan kategori diagnosa dan kelompok
umur
2. Mendapatkan informasi tentang jumlah kunjungan untuk masing-masing
kelompok penyakit
KEBIJAKAN :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Rl No. 749alMenKes/Per/Xll/1989
2. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia DepKes Rl
PENANGGUNGJAWAB :
Medical Record Clerk
PERALATAN :
'1. Komputer
2. Printer
3. HVS 44
P R O S E D U R :
'1. Buka Crystal Report : \\NTserver\\Medrecords\\ Reporting\\ Montly
Report\\Surveilan Rawat Inap.
2. Atur parameter dengan mengklik lcon Peti (Refresh) pada menu bar
Crystal Report
3. Memasukkan parameter baru (periode yang akan diproses)
4. Tunggu proses penarikan data
94
5. Selanjutnya hasil yang yang ada ditransfer ke program excel kemudian
disimpan dengan nama bulan yang sedang diproses 1S'.
dengan cara mengklik jcon
6. Cetak ( print) hasil dari proses exceltersebut
7. Buka \\NTserver\\[4edrecords\\ Statistik\\ Surveilan\\ Rawat lnap\\ 2006
8. Hasil tersebut dipindah ke dalam formulir RL21a-2 Gawat inap) yang ada
dalam sistem komputer dan kemudian disimpan dengan nama file bulan
yang bersangkutan.
L Selesai memindahkan, cek ulang kembali dan kemudian hasil tersebut
diprint, dan dibuatkan surat pengantar untuk ditandatangani oleh direktur.
10. Setelah ditandatangani selanjutnya difotocopy, lembar asli akan dikirim ke
Kepala Dinkes dan lembar copy untuk arsip
11. Laporan inidibuat tiap bulan dan dikirim tiap awal bulan berikutnya.
UNIT TERKAIT:
1 . M tS
2. Ruang rawat inap
9 5
N PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN BULANAN RAWAT JALAN (R12b1.2)
TUJUAN :
1. Untuk mengetahui jumlah pasien dengan kategori diagnosa dan kelompok
umur
2. Mendapatkan informasi tentang jumlah kunjungan untuk masing-masing
kelompok penyakit
PENANGGUNGJAWAB :
Medical Record Clerk
PERALATAN :
L Komputer
2. Printer
3. Kertas HVS A4
PROSEDUR :
1. Buka Crystal Report : \\NTserver\\Medrecords\\ Reporting\\ Montly
Report\\Surveilan rawat Jalan.
2. Atur parameter dengan mengklik lcon Petir (Refresh) pada menu bar Crystal
Report
3. Masukan parameter baru (periode yang akan diproses)
4. Tunggu proses penarikan data
5. Selanjutnya hasil yang yang ada ditransfer ke program excel kemudian
disimpan dengan nama bulan yang sedang diproses dengan {k_
cara mengklik icon
6. Cetak (print) hasil dari proses excel tersebut
96
7. Buka \\NTServeA\Medrecords\\ Statistik\\ Surveilan\\ Jalan\\ 2006
8. Hasil tersebut dipindahkan ke dalam formulir RL2b (rawat jalan) yang ada
dalam sistem komputer dan kemudian disimpan dengan nama file bulan yang
bersangkutan.
9. Selesai memindahkan cek ulang kembali dan kemudian hasil tersebut diprint,
dan dibuatkan surat pengantar untuk ditandatangani oleh direktur.
10. Setelah ditandatangani selanjutnya difotocopy, lembar asli akan dikirimkan ke
Kepala Dinkes dan lembar copy untuk arsip
1 1. Laporan ini dibuat tiap bulan dan dikirimkan tiap awal bulan berikutnya.
UNIT TERKAIT
1 . M I S
2. OPD
I. LAPORAN BULANAN SEBAB KEMATIAN
TUJUAN:
1. Untuk mengetahui jumlah kematian tiap bulannya
2. Untuk mengetahui penyebab utama kematian
PENANGGUNGJAWAB :
Medical Record Clerk
PERALATAN :
1. Komputer
2. Kertas HVS A4
3. Printer
4. Formulir Sebab Kematian ( RM 003, )
97
PROSEDUR :
1. Mengumpulkan data:
. Buka Crystal Report : \\NTserver\\Medrecords\\ Reporting\\
Deceased\\
. Atur parameter dengan meng-klik icon petir ( Refresh )
Pada menu bar Crystal Report
. Tunggu sampai proses penarikan data selesai
. Print hasil proses tersebut yang di dalamnya terdapat No. Medical
Record, Nama pasien, Tanggal meninggal.
2. Mengumpulkan Formulir penyebab kematian (RM 0032) sesuai dengan
jumlah yang tercantum di atas yang telah diisi oleh dokter yang merawat
h .c i an t a r cah l t
3. Formulir penyebab kematian (RM 0032) diisi oleh dokter yang merawat
dan disisihkan melalui proses koding
4. Setelah formulir yang dikumpulkan sesuai dengan data yang ada,
kemudian dibuatkan surat pengantar untuk ditandatangani oleh direktur.
5. Selanjutnya laporan tersebut akan dicopy (satu) rangkap yang akan
dikirim ke :
. Bagian Informasi Pelayanan Medik
Dit. Jend. Pely. Medik Depkes Rl Jakarta Selatan
. Arsip
6. Proses pembuatan laporan & pengiriman dilakukan pada awal bulan
berikutnya.
98
UNIT TERKAIT:
1 . M I S
2. Keperawatan
N PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN BULANAN PERSANGKAANKEMATIAN
TUJUAN :
1. Untuk mengetahui jumlah kematian tiap bulannya
2. Untuk mengetahui persangkaan kematian
PENANGGUNGJAWAB :
Medical Record Clerk
PERALATAN :
1. Komputer
2. Kertas HVS 44
3. Printer
4. Formulir Persangkaan Kematian ( RM 0034 )
PROSEDUR :
1. Mengumpulkan data:
a. Buka Crystal Report : \\NTserver\\lledrecords\\ Reporting\\ Deceased\\
2. Atur parameter dengan megklik icon petir ( Relresh )
i. Pada menu bar Crystal Report
3. Tunggu sampai proses penarikan data selesai
4. Print hasil proses penarikan tersebut yang di dalamnya terdapat nomer Medical
Record, Nama pasien, Tanggal meninggal.
5. Mengumpulkan formulir persangkaan kematian (RM 003a) sesuai dengan
jumlah yang tercantum di Crystal Report yang telah diisi oleh dokteryang
memeriksa pada saat pasien menanggal.
6. Setelah formulir yang dikumpulkan sesuai dengan data yang ada, kemudian
dibuatkan surat pengantar yang ditandatangani oleh direktur.
7. Selanjutnya laporan tersebut akan dicopy 2 (dua) rangkap yang akan dikirim ke
- Ka. DinKes Kodya Dati l l SBY (Minat : Kematian)
Surabaya
- ArsiP
8. Laporan ini dibuat dan dikirim tiap awal bulan berikutnya.
UNIT TERKAIT :
1 , M I S
2. Keperawatan
100
.! PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN TRIWULAN DATA KEGIATANRUMAH SAKIT (RL1}
TUJUAN:
1. Untuk mengetahui jumlah kunjungan selama tiga bulan
2. Sebagai bahan/data manajemen Rumah Sakit untuk membuat kebijakan
dalam hal pelayanan kesehatan di masa mendatang.
PENANGGUNGJAWAB :
Medical Record Clerk
PERALATAN :
'1 . Komputer
2. Printer
3. Kertas HVS A4
PROSEDUR
1. Pengumpulan data
. Buka Crystal Report : \\NTserver\\Medrecords\\ Reporting\\
> \\ Cover Insurance rpt.\\
> \\ Diagnostic rpt\\
> \\Laooran Pathologi rpt\\
> \\Penquniuno baru By paper rpt\\
> \\Radiolooi rDt \\
> \\ Rehab per triwulan rpt\\
> \\ Kunjungan baru dan lama untuk Depkes with prefik rpt\\
. Atur parameter dengan mengklik icon petir (
Retresh ) pada menu bar Crystal Report#
l 0 l
2.
?
Masukkan periode tanggal //bulan//tahun triwulan yang akan dikerjakan
. Tunggu sampai proses penarikan selesai
. Selanjutnya hasil proses penarikan tersebut ditransfer ke excel
. dengan mengklik icon (amplop) kemudian print hasil dari proses
excel tersebut
. Untuk data operasi, emergency, dental, pemakaian tranfusi darah
, pemakaian resep dan obat generik dan non generik, data
melahirkan dan perinatologi diperoleh dari masing- masing
departemen yang bersangkutan secara langsung.
Pengolahan data dilakukan setelah semua data terkumpul
Lembar pertama (halaman 1) laporan RL1 diperoleh dari rekap tiga bulan
sensus harian rawat inap,langkah-langkahnya;
. Buka file excel nama :dengan
\\Ntserver\medrecords\STAT|STIK\LAPORAN TRI BULAN\TAHUN....
. Pilih sheet yang berisi rekap tiga bulanan (gambar 1)
. Print hasiltersebut, pindahkan ke dalam formulir RL1 halaman 1
. Lakukan penyesuaian seperlunya.
102
4- Proses entry data (Pengetikan) pada form yang sudah ditentukan formatnya
oleh DinKes.
. Buka \\NTserveA\Medrecords\\ Form laporan\\ Formulir RL 1 (
Triwulan ) xls.
. Masukkan data ( angka ) yang telah diolah ke kolom-kolom yang
tersedia dalam formulir RL 1
. Kemudian cek ulang data yang telah dimasukkan dan disimpan
> Buka \\NTserver\\Medrecords\\ Statistik\\ Laporan RL 'l \\
> Data laporan tersebut disimpan dengan nama triwulan.
5. Setelah data dicek dan disimpan kemudin diprint dan dibuatkan surat
pengantar untuk ditandatangani oleh direktur.
6. Setelah laporan tersebut ditandatangani selanjutnya difotocopy menjadi 3
(tiga) rangkap yang akan dikirim ke :
. Informasi Pelayanan Medik Depkes Rl Jakarta
. Ka Dinkes Prop I Dati lJatim (Minat: Bina Program) Surabaya
. Ka Dinkes Kodya Dati l l (Minat: Bagian P2) Surabaya
. Arsip
7. Pengiriman ke Dep.Kes Rl melalui kurir ekpress dengan resi pengiriman
sebagai bukti pelaporan, untuk Dinas Dati ldan ll Surabaya. melalui Helper
Kurir dengan membuatkan buku ekpedisi pengiriman laporan.
8. Laporan ini dibuat tiap 3 (tiga) bulan dan dikirimkan pada awal bulan
berikutnya.
103
UNIT TERKAIT1. Radiologi
2. Pathologi
3. Pharmacy
4. Emergency
5. Rehab medis
6. Keperawatan
PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN TRIWULAN MORBIDITASRAWAT INAP f RL2a )
TUJUAN :
1. Untuk mengetahui jumlah kunjungan dan pengunjung untuk dalam 1 tahun
2. Untuk mengetahui BOR,LOS,TOI dalam waktu 1 tahun
3. Sebagai informasi bagi rumah sakit tentang mutu pelayanan
PENANGGUNGJAWAB :
Medical Record Clerk
PERALATAN :
1. Kompuler
2. Printer
3. HVS 44
PROSEDUR:
1. Buka CrystalReport :\\NTServeA\Medrecords\\Reporting\\ RL2a
2. Atur parameter dengan mengklik lcon Petir (Refresh) pada
menu bar Crystal Report
3. Masukan tanggal awal bulan dan tahun yang akan diproses contoh: 1 Januari
2004 s/d 31 Desember 2004
4. Masukan range code penyakit contoh; 400.0 s/d 299.9
104
5. Tunggu sampai proses penarikan selesai,
6. Selanjutnya hasil ditransfer ke excell denqan menqklik iconA
amplop
7. Simpan hasil tranfer tersebut di \\NTserveA\Medrecords\\ Statlstik\\ Cencus
Rawat Inap \\ 2006
8. Kemudian print hasil dari proses excellersebut
9. Buka kembali fi le excel tersebut, kemudian dilakukan pemeriksaan dengan
seksama apakah ada yang salah. Bila ada perbaiki proses kodingnya.
10. Hasil tersebut dipindahkan kedalam formulir RL2a. yang ada di
\\NtserveA\medrecords\\STATISTIK\\Lap.RL 2a kemudian simpan dengan
nama file bulan yang bersangkutan.
'1'1. Selesai menyalin cek ulang kembali dan kemudian hasil tersebut diprint, dan
dibuatkan surat pengantar untuk ditandatangani oleh direktur.
12. Setelah laporan tersebut ditandatangani selanjutnya akan difotocopy menjadi 3
(tiga) rangkap yang akan dikirim ke :
- Bagian Informasi Pelayanan Medik Depkes Rl Jakarta
Selatan
- Kepala Dinkes Prop. lJatim (Bag, P2) Surabaya
- Kepala Dinkes Dati l l Surabaya (Bag. P2)
- Arsip
13. Pengiriman ke Dep,Kes Rl melalui kurir ekpress dengan resi pengiriman
sebagai bukti pelaporan, untuk Dinas Dati I dan ll surabaya. melalui Helper
Kurir dengan membuatkan buku ekpedisi pengiriman laporan.
14. Laporan ini dibuat tiap awal tahun dan dikirimkan tiap akhir bulan Januari .
105
* PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN TRIWULAN MORBIDITAS RAWATJALAN ( RL2b )
TUJUAN :
1. Untuk mengetahui jumlah kunjungan dan pengunjung rawat jalan dalam 1
tahun
2. Untuk mengetahuijenis golongan penyakit rawatjalan dalam waktu 1 tahun
3. Sebagai informasi bagi rumah sakit tentang mutu pelayanan
PENANGGUNGJAWAB :
Medical Record Clerk
PEMLATAN :
1. Komputer
2. Printer
3. HVS 44
PROSEDUR :
.' 1. BukaCrystalReport:\\NTserver\\lvledrecords\\Reporting\\RL2b
2. Atur parameter dengan mengklik lcon Petir (Refresh,€
3. pada menu bar Crystal Report
4. Masukan tanggal awal bulan dan tahun yang akan diproses
contoh: 1 Januari 2004 s/d 31 Desember 2004
5. Masukan range code penyakit
Contoh: A00.0 s/d 299.9
6. Tunggu sampai proses penarikan selesai
7. Selanjutnya hasil ditransfer ke excell dengan mengklik icon .-&
amprop
106
8. Simpan hasil tranfer tersebut di \\NTserveA\Medrecords\\ Statistik\\ Cencus
Rawat Jalan \\ 2006
. 9. Kemudian print hasil dari proses exceltersebut
10. gqka kembali file excel tersebut dan dilakukan pemeriksaan dengan seksama
apakah ada yang salah. Bila ada perbaiki proses kodingnya.
'l '1. Hasil tersebut dipindahkan ke dalam formulir RL 2b (rawat jalan) yang ada
dalam sistem komputer dan kemudian disimpan dengan nama file bulan yang
bersangkutan.
12. Selesai menyalin, dilakukan pengecekan ulang kembali, dan kemudian hasil
terebut di print, dan dibuatkan surat pengantar untuk ditandatangani oleh
direktur.
13. Setelah laporan tersebut ditandatangani, selanjutnya akan dicopy menjadi 3
(tiga) rangkap yang akan dikirimkan ke:
. 14. Bagian Informasi Pelayanan Medik Depkes Rl Jakarta Selatan
15. Kepala Dinkes Prop. lJatim ( Bag, P2 ) Surabaya
16. Kepala Dinkes Dati l l Surabaya ( Bag. P2 )
17. Ars ip
18. Laporan ini dibuat tiap akhir tahun dan dikirimkan tiap awal Januari tahun
berikutnya.
* PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN TAHUNAN DATA KETENAGAAN
(RL 4)
TUJUAN :
Untuk mengetahuijumlah tenaga medis dan non medis yang ada selama setahun
PENANGGUNGJAWAB :-
Medical Record Clerk
101
PERALATAN :
1. Komputer
2. Printer
3. Kertas HVS 44
PROSEDUR :
1. Pengumpulan data diperoleh dari Departemen Human Resources (HRD)
untuk jumlah dan pendidikan tenaga non medis.
2. Untuk tenaga medis dan dokter spesialis data diperoleh dari Excecutive
Secretary atau Departemen Marketing.
3. Data-data yang masuk dipindahkan ke file formulir RL 4 dalam format excell
yang ada di \\NtserveAmedrecordS\STATISTIK
4. Buatkan surat pengantar untuk ditandatangani oleh direktur
5. Ajukan ke direktur untuk ditanda tanggani
6. Setelah ditandatangani laporan tersebut difotocopy rangkap 2 (dua) dan
dikirim ke :
i. Kepala Dinkes Dati l lJatim Bag. P2
ii. Arsip
7. Laporan tahunan RL4 dibuat tiap awal tahun dan dikirim tiap akhir bulan
Januari.
108
BAB IX
PETUNJUK ORGANISASI DAN SUB KOMITE REKAM MEDIS
I. DEPARTEMEN REKAM MEDIS
Struktur organisasi unit rekam medis Rumah Sakit Surabaya Internasional diletapkan
dalam Surat Keputusan No.52/KTPS-RSSI/|l l/2007 tentang Struktur organisasi unit
Rekam Medis RSSI, yang menyatakan bahwa :
a. Departemen Rekam Medis secara struKur organisasi di bawah Manajer Medis &
Penunjang Medis
b. Departemen Rekam Medis mempunyai tugas mengatur teriaksananya kegiatan
rekam medis yang meliputi :
- Pelayanan peminjaman rekam medis
- Pengolahan rekam medis
- Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis dan
- Pengumpulan, pengolahan data medis untuk penyajian informasi guna
pengambilan keputusan manajemen.
2. Departemen rekam medis terdiri dari :
- Head of Depaftment MR yang dalam melaksanakan fungsinya bertanggung
jawab langsung kepada Manajer N.4edis & Penunjang Medis
- Dalam tugasnya Head of Depaftmenl MR dibantu oleh lima orang penanggung
jawab yang meliputi :
- Penanggung jawab dalam hal Pelayanan Rekam Medis
- Penanggung jawab dalam pemberian informasi medis dan ketersediaan
formulir penunjang kegiatan rekam medis
109
- Penanggung jawab dalam hal Pengumpulan dan Pengolahan Data Medis dan
Statistik
- Penanggung jawab mulu dan evaluasi berkas rekam medis
- Penanggung jawab sistem pelaporan dan korespondensj.
c. Wewenang Head Of Depaftment MR adalah memimpin, membina, menilai dan
mengkoordinasikan para penanggung jawab dan semua stafnya secara maksimal
demi kelancaran dan ketertiban pelaksanaan tugas.
d. Waiib menjalin kerja sama yang baik dan harmonis secara vertikal dan horisontal,
sehingga teMujud hubungan kerja tim yang baik di intern ataupun ekstem
deoartemen.
e. Setiap petugas melaksanakan pekerjaannya sesuai uraian tugas masing-masing
yang meliputi :
- Nama Jabatan
- Persyaratan/kualifikasijabatan
- Kedudukan dalam organisasi
- Batasan tanggung jawab
- Ruang lingkup dan wewenang.
l l 0
3. Fungsi dan Tugas Penanggung Jawab Pelaksana '
'1. Penanggung jawab dalam hal Pelayanan Rekam Medis membantu Head Of
Depaftment MR dalam mengkoordinasikan.
- Kegiatan peminjaman dan pengembalian berkas MR
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
- Menindak lanjuti laporan dari petugas Helper terhadap
dokumen RM yang belum kembali.
- Memonitor dan melacak file-file yang belum kembali ke
departemen RM setelah dipinjam.
- Memantau jumlah mis-file (kesalahan dalam
penylmpanan)
- Bertanggung jawab kepada Head Of Depadment MR
2. Penanggung .iawab dalam evaluasi dan pengendalian mutu, membantu Head Of
Depaftment MR dalam hal i
- Kegiatan pemantauan kelengkapan dan ketepatan
pengisian formulir RM oleh dokter atau tenaga kesehatan
lain yang bertanggung jawab memberikan pelayanan
kesehatan kepada Pasien.
- Melakukan update data RM yang tidak lengkap.
- Berkoordinasi dengan Petugas administrasi ruangan,
Perawat dan Dokter dalam hal pengisian kelengkapan
form u lir-formu lir Rekam Medis
l
- Memberikan nomor kode ICD-X, lCOPlM, ICDO untuk
setiap dokumen RM dari rawat jalan termasuk UGD dan
Rawat Inap.
- Bertanggung jawab kepada Head Of Depaftment MR.
3. Penanggung jawab dalam pemberian informasi medis dan ketersediaan formulir
penuniang kegiatan rekam medis, membantu Head Of Depaftment MR dalam
mengkoordinasikan :
- Kegiatan mengamankan dan merahasiakan dokumen
RM.
- Melakukan Penyimpanan RM.
- Mengawasi persediaan formulir RM.
- Melayani permintaan Surat Keterangan Medis yang
meliputi pengisian asuransi, visum dan lainnya.
- Mendesain form rekam medis sesuai standar yang telah
ditetapkan
- Bertanggung jawab kepada Head of Depaftment MR.
4. Penanggung jawab dalam hal Pengumpulan dan Pengolahan Data Medis,
membantu Head Of Depaftment MR dalam mengkoordinasikan :
- Pengumpulan data melalui sensus harian kegialan
Pelayanari medis.
- Melakukan pengolahan data medis dengan sistem dan
ketentuan Yang ada
t t2
- Menyajikan data hasil kegiatan pelayanan medis RSSI
secara mingguan, bulanan dan tahunan
- Bertanggung jawab kepada Head Of Depaftment MR.
5. Penanggung jawab dalam pelaporan dan korespondensi bertanggung jawab atas ;
- Pengiriman laporan bulanan, lriwulan, dan tahunan
- Membuat dan mendokumentasikan laporan pengiriman
(ekpedisi)
- Memantau dan melaporkan kejadian-kejadian khusus
(surveilans) dan melaporkan ke dinas yang terkait.
- Bertanggung jawab kepada Head Of DepatTment MR.
6. Helper RM
- Kegiatan Pengumpulan RM
- Pengambilan RM.
- Menjaga dokumen RM yang tersimpan tetap dalam
kondisi rapi dan teratur.
- Pengiriman RM.
- Melakukan pelacakan RM yang belum kembali
- Melakukan filling hasil-hasil laborat ke dalam folder Rl\,4.
- Bertanggung jawab kepada Head Of Depadment MR
I l 3
4. STRUKTUR ORGANISASI REKAM MEDIS
c.E.odr.Sulung Budianto
Medical & AnciliaryService
Managerdr.Hartono Tanto MARS
Headof
MR Depattment
Ko.Informasi&
Form
KoordinatorPelayanan
Rekam Medik
Ko.Pengolahandata
&Statistik
Ko.Evaluasi&
Pengendalian Mutu
Ko.SistemPelaporan
RekamMedis
l 1 4
5. SUB KOMITE REKAM MEDIS
Sesuai SK Direktur No.s4/KPTS-RSSUlll/2007 Tentang Pembentukan Sub Komite
Rekam Medis atau Panitia Rekam Medis yang beranggotakan
- Medical & Anciliary Service Manager : dr.Hartono Tanto,MARS ( Ketua )
- Director Of Nursing : Jenny Firsariana (Anggota)
- Chief RMO :dr.Budi Hartanto (Anggota)
- HOD MR / MR Staff : Umi Sulistyo (Sekretaris)
Yang bertugas menangani permasalahan-permasalahan yang dihadapi Medical Record
antara lain :
- Mengevaluasi mutu pelayanan rekam medis yang ada
- Mengevaluasi penggunaan Formulir yang ada dan membuat form baru untuk
menunjang pelayanan medis dan rekam medis.
- Memberikan masukan kepada CEO dan N,AC dalam permasalahan rekam medis.
- Membuat standart pengendalian mutu rekam medis
- Menelaah penyelesaian rekam medis dalam waktu yang telah disepakati secara
keseluruhan untuk penilaian dan bukti Medicolegal ( Aspek Hukum)
- Membuat laporan tahunan kepada MedicalAdvisory Committee tentang evaluasi
kerja selama setahun dan rekomendasi untuk tahun bedkutnya
TUJUAN :
Menghasilkan Berkas Rekam Medis yang baik dan lengkap untuk semua pasien,
dengan rekam medis yang baik dan lengkap maka mulu pelayanan juga akan tercermin
dati situ.("Good Medical Record mean good medical care')-Donabedian,1992
1 1 5
PROGRAM KERJA SUB KOMITE REKAM MEDIS
Mengadakan rapat tahunan untuk mengevaluasi hasil kerja sub komite rekam medis,
dan melaporkannya kepada komite medis
Mengadakan mpat tiga bulanan untuk:
. Melakukan pemantauan dan evaluasi kelengkapan pengisian
lembar status pasien dan dokumen medik yang diperlukan,
sekaligus memberikan rekomendasi pemecahan masalah dan
perbaikan dibidang rekam medis
. Melakukan ka.iian dan perbaikan teftadap kelengkapan isian
ataupun format dokumen medik bila diperlukan.
. Melakukan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan
disajikan oleh bagian rekam medis untuk dibuatkan
rekomendasi yang berupa informasi medis, informasi
epidemiologis dan informasi pemasaran untuk kemajuan
Rumah Sakit.
1 1 6
JADWAL KEGIATAN SUB KOMITE REKAM MEDISRS.SURABAYA INERNASIONAL
NO KEGIATAN PESERTA WAKTU
Perlemuan Rulin membahas hasil-hasilevaluasi kelengkapan berkas rekam
medis/in@mplele stralus, usulan fom baru,dan evaluasi formulir lama
Sub kmite rekan medis danmedi€[email protected] Cle*
Eva uasikineta !m penilaibeftas rekammedis
Sub Komite rckam medis dan TimPemusnah berkas rekan medls non
Evaluasikine,ia lim oemusnah berkas rekammedis (kelenskapan be.kas /aspek legal berila
acaG pemusnahan, pemasalahan '€ngditemui, k€s€diaan ruang untuk penyimpanan
berkas rekam medis
Sub KomiG rekam medis danTimPsmusnah b€ftas rckam medis non
111
RS Surabaya, In'ternasionalI. Nglnd.n lntrn 9.nt Blok B
Sqrabry. 60118 ' IndonelhTel. : 62-31 599 3zl1hx : 62-11 599 3214
Ei-mall i nrdadnlFRs5lo.miiiytE.ltllco.HWEb : wtvw,ramlayhealth.co.ld
Mrolnbttrg
'
:
Mr[Slrgrt
ANstuPc(bo!
Kodrr
Kltig!
KG@plt
srrRAT*fi.PUTUSANNomor : 0oZAHI.RSSVCorponto/lSKDV2oo7
Preddsl Dlrclitor PT Aftnlty E€dth hdonerlc
TENTAI\G
. ANGGpTA KOMIIE MF,DrSlRSI SI'RAB.dYA, INTTRNASIONAL PERIODE 2OO7.2OO9
1... KrputursD M€otqri Kcschrtm Rspublik. Moocsia No;772lI\t6Dka€/SKMt/2002 ictrhrg Pedolrsn PqrstulaD ! .mrlRunah Sakit (?{o.rp&al 8y l"aw,).
2. Krpuaurtr Mlotci Krschstio RcpubliL hdoncgia No.631/Mcskcs/SK/W/2005 tont[U Pcdotrlan Prretumtr lat€trllal Stsf
. Madie Uedical Srd By lzl?) di Ruruh SsLit3. Und&g-Undsog Ropublik Intloacsia Nomor 29 Tahda 2004
totrt&g Pr.kdk Kldold€@o.
Tehh bcnkhimys Eass baldi aoggots Komito Modis p€riodo 2003-2005 ysrg balakiir Oktobs! 2005 dm diperpeajeng hiogga Jaruari2N7.Hssil tspqt p€qgslduran dri dlri kosllggotsan d8n poEbubaranKomitc Medis 2003.2005 .psd6 ;r ogal 7 Pobruari 2007 di RS .Sufrbsy8 Intc'Esliqu8l.Pcrlu dibootuhya
-kcaaggot|m Komiip Medie RS Surabaye
Intcrnaaimal pcctodo 200?.2009. _
MEMUTUSKANI
Betlakunya KcpongurussD KoEite Mcdis RS Sursbsya htmasioualpcddde 200?-2009 scbsgsinsEs tenlsmpir.Marllgasl(sl kcpsd8 Koaitc M€dis RS SurEboya Idcmasionalporiod! 2007.2009 uatuk acmbedtrn drsuksn k€p8dE DirctJutsasuli koqito yalg ad8 di bid8trg 8t rcr, Ilfection eontrol, Dnag &
. Therqatic, Crd*ttal, atrla l,tedical Records &FomlMc,lg&lalrn npat Kootit€ ttlodis sooar& bc*tla nifli'nil 3 (tigE)bulan ectali, abupur 8c8usi Ditlktur RS SurabsyaIntqusiorstMclNh*an ovllirlsi kcgistan seaeu bqksla miniDisl I (s8tu) tahuraokEli.
HEALTTI CARB
l -
Kdime
Koloam
RS Surabaya Interndsional,1. Nglhden Intan Eelat Slok B
Surabtlr 60118 ' hdor$hTel. : 52-31 599 3211Fex. : 52.31 599 3214
tjnail : me*€tjnqFR5slerams.yheallfi.co.idWeb : www.hmsaYfi €alth.co.id
Mompottloggua$awabkan semua hasil kegiatan Komite Medis padasldi! oasa b8kti.Surat K€putusatr iai borlaku sejak tanSgal ditetapk$ dan akandiporbai*i eobagaimana mestinya bila teldapat kekeliruan dalrrnpcnobp$mya.
Ditetapkan di : SurabayaT&lggal : I Oktober 2007
slonal
Pcfitmr3li: Dirckhr RS Suabaya Irt masioDrl
Tadb,ulr! i1. Pr..idd Dir€ktlr PT A6aii Ec.lth Indonesia2. Ar{gota Konitc Medir RS Suaboya htemasiooal ?eriode 2007-20093. Arsip
HEALTH CARE
PresldeD Dlrelidur
RS Surabaya lnternisionalJl. Ngirden Intan Barat Elok I
Sufabay. 60118 - lndonesiaTel. : 62-31 599 3211Fa. : 52-31 599 3214
E|nail : m.rkltlrEFRsslOcmiayh..hh.<o.id\t/eb : wrwv,ramsayhealth,co,ld
ANGGOTA KOMITE MEDIS., RS SUMBAYAINT.ERNAEIONAL
PERTODE 2007 .2dr9
N A E SPECIALITY
D.. Agung Prasmonq SpB/Tl(V CARDIAO.THORACIC SURGEON
Dr. Herdlono SpAn KIC ANESTHETIST. INTENSIVIST
D..Pqo Hartono SpOG OSSTETRIC-GYNECOLOGIST
Or. Ed{h Ongko Rahardjo SpBU UROLOGIST SURGEON
DR Df. Ju8ak Nugraha,Ms, SpPK(K) CLINICAL PATHOLOGIST
Dr. lilahru! A.R€hman SpA SpJP PEDIAIRIC CARDIOLOGIST
Dr. Chdstlan Kem€llan SpS NEUROLOGIST
Dr, Nugroho Suh€Gono SpTHT NET SURGEON
Dr, Ull€k Murtinlngelh SpJP CARDIOLOGIST
D.!. Onrry SLmartono SpBM OENTIST - ORAL SURGEON
Dr. Mochammad Thahg So PD INTERNET
Dr. SonyWlblsono SpPD INTERNIST
Dr. Jonl Wahyuhadl SpgS - NEURO-SURGEON J
Dr. Vicky Sumefkl Budlpramana SpBD DIGESTIVE.SURGEON
Dr. Kolut Mertlsna SpBO ORTHOPAEDIC-SURGEON
Dr, H€rtanto Budlu/id,aj€ SpB GENEML-SURGEON
Ooktor Umum d€.i UGD (d..Budl Hartslto) GENERAL PRACTITIONER
Surabaye, 1 Oktober 2007
PT Afllnlty l.loalth Indonqsla
Preald.n DlruKur
HBALTH CARB
RS Surabaya InternasionalJl. Ngirden Int n &r.t glok B
sur.bay. 60118 - IndoneiaTel. : 62-31 599 3211F.x. : 62-!1 599 3214
E-mril : mrdatinlFRssloramlayheallfi.co.idweb : $,ww.r.msaylEalth co id
Irmpiran sK No. 00ZAHI-RsSVcomorate/SK,tg200?
KOMITE MEDISRS SURABAYA INTDRNASIONAL
PERIODE 2007-2009
Dr. Agung Prasmono SpB/TKVDr. Pujo Hartorc SpOGDr. Mocharunad thaha SpPD
1. Dr. Nugroho Subarsono SpTT{T2. Dr. Cbristian Kamalla! SpS.3. Dr. Hertanto Budiwidjaja SpB4. Dr. Ketut Martiada SpBO5. Dr. Sony Wibisono SpPD6. Dr. Vicky Sumarki Budiprdmana SpBD7. Dr. Mabrus A.Rahman SpA, SpJ?8. Dr. Hardiono SoAn KIC9. DR.&,Jusak Nueraha MS, SpPK(K)
10. Dr.Edwin Onglo Rahardjo SpBUI 1 . Dr. Jooi Wahyl.rhadi SpBS12. Drg. ODny Sumartono SpBM13. Dr. Lilick Murtbringsih SpJP14. Dr. Budi Haffarto
ISPENG\TRUSAN SUBKOMIIF,
ETIIICS COMMITTEE : 1 . Dr. Ketut Martiana SpBO2. Dr. Sony Wibisono SpPD3. Dr. Vicky Sumzrki Budipramana SpBD4. Dr. Mablus A.RahmaD SpA" SpJP
INIECTION CONTROL, DRUG & TMRAPEUTICS COMMITTEE :l. Dr. HadioDo SPAn KIC2. DR.dr.Jusak Nugraha, MS, SpPK(K)
KETUAWAISL KETUASETNETARIS
ANGGOTA
TTIN
RAMSAYHBALTH CARE
CREDENTIAL COMMITTEE
MEDICAL RECORDS & FORMS COMMITTEE :l. Dr. Budi Hartsnto
.. 2. StafMedical Rccord RSSI
RS Surabaya InternasionaJl, Ngliden Intan Satat Blok I
Su6baya 60118 - tndorEsiiTel. : 52-31 S99 321.Fax. : 52-31 599 32ll
t{hail : mad€ting.Rsstonmlayh€.hi.co.kWbb : lr/v/w.6msayh€rhh,co,k
: 1. Dr. Hardiono SpAll KIC2. Dr. Joni Wahyuhadi SpBS3. DIg. ODny Sumartono SpBM4. Dr. Pujo Ilartouo SpOG5. Dr. Liliek Murtiningsih SpJp
Surabey4 I Oktober 2007
PT Allltrity Hcrlth hdotresla
RAMSAYHEALTH CARE
ITl\
RS Surabaya Interndsionalll. Nginden Intah Ealat Blok B
SuEbaya 60118 - lndonesiaTel. :62-31 599 3211Fax. : 62-31 599 3214
E-maii : marketing{ss|@Emsayheatth.co.idweb : www.ramsayhealth.co.id
Medmbang
Mengingat
MenetqpknnPertama
Kcdua
Kaiga
Kcempat
Tcmbasan dbamoaihsn ftmada vth :l. Semua Executives2. ArsiD
Surabaya, 13 Maret 2007
WBALCETTSSANNo : 054,{GTS-RSSYIIV2007
Tentang :W
. CEO RS. Surabaya Internasional
1. llasil rapat Komite Medis tentang perlunya pembentukanSubkomite Rekam Medis
2. Perlunya Subkomite/Panitia yang menangani pemasalahanrckam medis untuk menuqjang Pelayanan Medis di RSSI
3. Perlunya Subkomite,/Panitia yang befugas mengevaluasipelayanan rekam medis dan form rekam medis di RSSI.
- Undang-Undang No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan- Kcputusan Mentori Kesehatan No. 983MENKES/SK/XV 1992tanggal 12 November 1992, tentarg Pedoman Organisasi RumahSakit Umum
- SK Anggota Komite Medis RSSI Periode 2007-2009No. qolfl,ryO(PTs- Coryorcte/11]2007 besefia lampirannya
MEMUTUSKAN;
PembEntukan Subkomite/Panitia Rekam Medis yangberanggotakan Medical & Alcillary Services Manager, DirectorofNursing, Chief RMO, dar seorang MR Cle* StaffM€nugaskan kepada Subkomite/Panitia Rekam Medis untukmengcvaluasi pelayanan rekarn medis dan penggunaan formrekam medis yang ad4 serta menciptakan folm baru gunamenunjang pelayanan rekam medis dan pelayanan medis.Bertugas memberi masukar/rekomendasi kepada CEO danKornite Medis dalarn permasalahan rekam medisSuat Keputusal ini berlaku sejak taoggal ditetapkan dan akandip€rbaiki sebagaimala mestirrya bila terdapat kekeliruan dalampenetapannya.
RS. t€rn&siotral
Ebfi!'a Intelnesioncl
CEO
llIN
RAMSAYHEALTH CARE
Lampiran SK No. 054,/IiPTS-RSSVIIV2007
Ketua
Anggota
RS Surabaya Internasionalll. Nginden Intan Barat glok B
Surabaya 601 18 - IndonesiaTel. : 62-31 599 32tlFax. | 62-31 599 3214
€{ail : ma*eting{[email protected] : ww!v. Bmrayhealth..o.id
SUBKOMITE/PANITIA REKAM MEDIS
: Dr. Hartono Tanto, MARS
:Jenny Firsariana, MM
Dr. Budi Hartanto
Umi Sulistyo
Surabaya, 13 Maret 2007
abaya lnternasional
cEo
RAMSAYHBALTH CARE
RS Surebaye IntemacionalJl. Nglnden Inren Batat Blok g
Su6bry€ 60118 - lhdonBiaTel. : 62-31 599 3211Fax. : 52-31 599 3214
Efi sil : madadng+ssloram5ayh€aftfi .co.idW€b : w$/v.ramgyl€,alth.co,id
Surabaya, 13 Maret 2007
I ten^siowl
'Meninbdg
Manginggt
MetetapkfiPcrtsma
Kcdua
Kctiga
K€€rnpet
cEo
prnebpannyr-
l .
- Undane-Unda4 No.23 Tahutr 1992 lentaog Kesebatan- reooGao tttetit ti rw€hatan No. 9834{ENKES/SK'{VI992tanigal 12 November 1992, tentang Pedoman Organisasi RuniahSakit Umum
- Bueu Petuijuk Tcknis P€nyel€nggararn Rckam Medis,Dcpartemcn Kcsehatan , l99l
!@Mgls[alLBerlakunys Stuktu Orgaoisasi Unit Rekam Mc'dis RS' Surabaya
P€rtu dit€tapk!$ry& Pelnyanan Rekarn Medis sebagoi uDilyang bcrdfui-s€ndiil dalam tingkup opcrssionsl laltnan rumahsakit.Pclayanau tugas op€lssional r€ktm m€dis p€rlu diatu! dalam"urau sm*n t rmit 8g8r dapat mclsksanaksn tugas'kcrrcffdgpn dar'tmgsuag jawabRya sccara efektif dan
lat€masionalfr,f*ug*h kepadE Medical Recod Clcrk St8ff untuk
riUd*urto tuia", k"*eo-g*, dan tanggung jawab sesuai
ketentuar yang berla&u di RSSI.il;fu;lon iJ*i- roe* bagi Medical R€cord cle* staffs€bacaimal8 tcrlanpir.sr*i f.o"n* ini berlsku s€jak trrggal ditetapkan dan,akan
Ap""Uaif<i scueaimana mcstinya bila tqdapat kekclinran dalam
cEo
Semua Executivcs
RAMSAYIIEALTH CAR!
MstriDbsDg
Mcogitrgst ,
Mener@lotPqtcns
Kodua
RS Surabaya lntarnagionalJl, Nglnden Intan Balat Blok B
Surabra 60118 - IndonesiaTel. i 62-31 599 3211F.x. : 62-31 599 3214
ffiail : mad€tingFRssEnmsayhealth.co.idWeb : wwwramsayhealth,@,id
Kotiga
Krrmp.t
Kclim!
Surobaya, l3 Maret 2007
suiAT rdiryiirsAftNo : 063/KPTS-RSSVIIV200?
CEO RS. Sr/tdbdyd Inten$iaul
l. AdanyE kebutuhan nl{g untuk ponyirDpanan bcrkas.ekam medisbaru yang malih sktif
2. A&nyt kctcnt$o prseriluh bahwa rlkatll Bodis yang tid6k aktifsclus 5 tahun terEasuk rekln mcdis in-€ktif
- P€rDsDkcs No.749aMo!toVPe/rCV1989 tntang Rokam Medis- Perdurr Pchqrintsh NNo.34 Tahun 1979 tetrtarg PanyuEutan Ar8ip- Porstural Pomorintah Rl No.E? T.hun 1999 tcnt ng TatlcaraPcryrrahrn drn Pemlxnahan Dokumol Porusahaan
lgt4lxllistsAlLMclctapk!tr TL! Penilai Berkas Rokam Mcdis yang sckurang-kurarylnya. beranggotakan I orrra;g !,ledical Recod Srperritor da^ 2o'ang i4edical Rzco Clerh,Monugaskaa kepoda Tim Penilai Borkas Rekrrn Medir uhtuk seaaraberk ld molakukan F€nilaian bortas rekam medis y.og in-aktif 5 tlhundi rurngad rlk tr modis l4trtai 2, uttrrk kctludi.a diLkul€n pcnyisiianddd dhiodll|ksn kc lintai 3 daogs! dibantu oleh staf rck8m medis danlvtR hobarvcuuii&tao kepada Ttio Poailai dan Staf Rckam Mcdis untuk tetopmenj.ga aspck kcnhrsiald dao kcrmanatr bo*as.ckam medisMombuat laporan tc.urlis hasil kcrjanyr kepads Subkomite Rek&nModfu datr CEo Rs.Sursbaya btemasionalSurat Koputlllrn iai botlsl.u Ecjak t!trggal ditltepkEn drn akandiportoiki scbagainana mestinya bila tlrdrpat kckeliruan d&l&npeneEpannye.
Tcabwai'r smodhq keDsdalth :l. Schur Executivos2. A$iP
K-)d Ff S{ra[aya Internasional''fnffi#",f4
' Surabeyq 13 Md|€t 2007
pqirt$
s . , : . : .
K€du.
K€ti8!
Koanp{t
X"ti." ak.ndalaln
