Juknis Pmt Bumil 2010

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, bahwa buku PetunjukTeknis Pemberian Makanan Tambahan Ibu Hamil ini dapatdiselesaikan. Buku ini disusun sebagai acuan dalam rangka akselerasipencapaian sasaran Rencana Pembangunan Jangka MenengahNasional (RPJMN) bidang Kesehatan khususnya kegiatanpenyelenggaraan pemberian makanan tambahan bagi ibu hamil.

Buku ini menjelaskan tentang latar belakang, tujuan, sasaran,pengelolaan pemberian, pemantauan dan evaluasi serta mekanismepelaporan. Dengan petunjuk teknis ini diharapkan petugas kesehatankhususnya di provinsi dan kabupaten/kota serta puskesmas danposkesdes/polindes, mempunyai kesamaan pemahaman dalammenyelenggarakan pemberian makanan tambahan bagi ibu hamilsecara efektif dan efisien.

Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang terlibatbaik lintas program, lintas sektor dan pengelola program gizi dariProvinsi Sumatera Selatan, Jawa Timur dan Sulawesi Utara ataspartisipasinya dalam proses penyusunan ini.

KATA PENGANTAR

i

Saran dan masukan sangat kami harapkan untuk penyempurnaanbuku Petunjuk Teknis ini.

Direktur Bina Gizi Masyarakat

Dr. Minarto, MPSNIP. 195412111978111001

ii

Halaman

KATA PENGANTAR iDAFTAR ISI iiiDAFTAR LAMPIRAN v

BAB I PENDAHULUAN 1A. Latar Belakang 1B. Tujuan 3C. Sasaran 3D. Istilah dan Definisi 3E. Dasar Hukum 4

BAB II PENGELOLAAN PMT IBU HAMIL 7A. Pengelolaan PMT Ibu Hamil 7

1. Persiapan 72. Pelaksanaan 83. Mekanisme Distribusi 94. Spesifikasi dan Cara Pemberian Makanan

Tambahan Ibu Hamil 12B. Cara Pengangkutan dan Penyimpanan Makanan

Tambahan Ibu Hamil 131. Cara Pengangkutan 132. Cara Penyimpanan 13

BAB III PEMANTAUAN DAN EVALUASI 17A. Dinas Kesehatan Provinsi 18B. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 19C. Puskesmas 19D. Poskesdes/Pustu/Polindes 20

BAB IV PENUTUP 21LAMPIRANTIM PENYUSUN

iii

DAFTAR ISI

Halaman

Lampiran 1 Bagan Alur Distribusi dan Pelaporan PMT IbuHamil 18

Lampiran 2 Formulir 1. Data Sasaran PMT Ibu Hamil(Biskuit Lapis) di Puskesmas/Poskesdes/Pustu 19

Lampiran 3 Formulir 2. Rekapitulasi Data Sasaran PMT IbuHamil (Biskuit Lapis) di Puskesmas/Poskesdes/Pustu 20

Lampiran 4 Formulir 3. Pencatatan PMT Ibu Hamil (BiskuitLapis) di Puskesmas/Poskesdes/Pustu 21

Lampiran 5 Formulir 4. Laporan Kegiatan PMT Ibu Hamil(Biskuit Lapis) di Kecamatan/Puskesmas 22

Lampiran 6 Formulir 5. Laporan Kegiatan PMT Ibu Hamil(Biskuit Lapis) di Kab/Kota 23

Lampiran 7 Formulir 6. Laporan Kegiatan PMT Ibu Hamil(Biskuit Lapis) di Provinsi 24

Lampiran 8 Formulir 7. Pemantauan Kegiatan PMT Ibu Hamil(Biskuit Lapis) di Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi 25

Lampiran 9 Formulir 8. Hasil Diskuis PMT Ibu Hamildi Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi 26

v

DAFTAR LAMPIRAN

Petunjuk Teknis Pemberian Makanan Tambahan Ibu Hamil 1

Gizi memegang peranan penting dalam pertumbuhan danperkembangan selama siklus hidup manusia. Kurang EnergiKronis (KEK) pada ibu hamil berpengaruh terhadap kualitasbayi yang dilahirkan serta berdampak terhadap kematian anakdan ibu. Pada balita, kekurangan gizi akan menimbulkangangguan pertumbuhan dan perkembangan anak yang apabilatidak diatasi secara dini dapat berlanjut hingga dewasa.

Besarnya Angka Kematian Bayi (AKB) sangat terkait denganstatus kesehatan dan gizi ibu hamil. Berdasarkan data Riskesdas2007, angka prevalensi Kurang Energi Kronis (KEK) pada WanitaUsia Subur (WUS) adalah 13,6%. Masalah gizi pada ibu hamiladalah kekurangan vitamin dan mineral, antara lain kekuranganasam folat, zat besi, seng dan yodium. Kondisi tersebutditunjukkan dengan angka prevalensi Anemia Gizi Besi (AGB)yang masih tinggi (40,1%) pada ibu hamil (SKRT, 2001). Dengandemikian masalah KEK pada ibu hamil dapat terjadi bersamaanatau saling terkait dengan kekurangan zat gizi mikro, terutamaterjadi pada keluarga miskin (GAKIN).

A. Latar Belakang

BAB IPENDAHULUAN

Target RPJMN 2010-2014 adalah penurunan angka prevalensibalita pendek dari 36,8% menjadi kurang dari 32% dan balitakurang gizi (BB rendah) turun dari 18,4% menjadi kurang dari15%. Untuk meningkatkan status kesehatan dan gizi ibu hamildan balita, upaya jangka pendek bidang kesehatan dilakukanupaya pencegahan dan penurunan angka Bayi Berat LahirRendah (BBLR) mela lu i kegiatan Pencegahan danPenanggulangan Ibu Hamil KEK dengan Pemberian MakananTambahan (PMT) berupa biskuit lapis untuk ibu hamil.

Untuk memperoleh pemahaman yang sama dalam melaksanakankegiatan pemberian makanan tambahan ibu hamil baik ditingkatPusat maupun Daerah di seluruh Indonesia, perlu disusunPetunjuk Teknis Pengelolaan PMT bagi Ibu Hamil. PetunjukTeknis ini merupakan tindak lanjut dari Kepmenkes RI Nomor899/Menkes/SK/2009 tentang Spesifikasi PMT Balita usia2-5 tahun, Anak Usia Sekolah Dasar dan Ibu Hamil.

Petunjuk Teknis Pemberian Makanan Tambahan Ibu Hamil2

Tujuan Pemberian Makanan Tambahan untuk ibu hamil adalahuntuk meningkatkan asupan gizi sasaran.

Sasaran Pemberian Makanan Tambahan ibu hamil adalah ibuhamil yang berisiko KEK dengan LiLA < 23,5 cm.

Yang dimaksud dengan istilah dan definisi dalam petunjuk Teknisini adalah sebagai berikut :

1. Ibu hamil yang berisiko KEK adalah ibu hamil yangmempunyai ukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm.

2. Makanan tambahan adalah makanan bergizi sebagaitambahan di luar makanan utama yang diperuntukkan bagikelompok sasaran guna mencukupi kebutuhan gizi.

3. PMT pabrikan adalah makanan tambahan yang diproduksioleh industri makanan yang dapat berupa biskuit lapis(sandwich).


B. Tujuan

C. Sasaran

D. Istilah dan Definisi

4. Biskuit lapis (sandwich) adalah salah satu jenis makanantambahan ibu hamil yang berbentuk persegi panjang berlapis,kering dan renyah, ditengahnya krim padat dan lembut.

1 . Undang-Undang Dasar 19452. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan3. Undang-Undang No. 7 tahun 1996 tentang Pangan.4 . Undang-Undang No. 32 tahun 2004 tentang Pemerintah

Daerah5 . Undang-Undang Nomor 17 tahun 2007 tentang Rencana

Pembangunan Jangka Panjang Nasional 2005-20256 . Peraturan Pemerintah Nomor 69 tahun 1999 tentang Label

dan Iklan Pangan7 . Peraturan Pemerintah Nomor 7 tahun 2010 tentang RPJMN

2010-20148 . Keputusan Menkes RI No. 913/Menkes/SK/VII/2002 tentang

Angka Kecukupan Gizi (AKG)9 . Keputusan Menkes RI No. 899/Menkes/SK/X/2009 tentang

Sepsifikasi PMT Balita usia 2-5 tahun, Anak Usia SekolahDasar dan Ibu Hamil

10. Permenkes Nomor 741 tahun 2008 tentang StandarPelayanan Minimal Kab/Kota


E. Dasar Hukum

11. Kepmenkes Nomor 128 tahun 2004 tentang Kebijakan DasarPuskesmas

12. Kepmenkes Nomor 129 tahun 2008 tentang StandarPelayanan Minimal Rumah Sakit

13. Kepmenkes Nomor 375 tahun 2009 tentang RPJMN2010-2014

14. Kepmenkes Nomor HK.63.01/60/I/2010 tahun 2010 tentangRencana Strategis (Renstra) Kementerian Kesehatan2010-2014


Pengadaan makanan tambahan ibu hamil dilakukan oleh Pusatatau Provinsi/Kabupaten/Kota atau sumber dana lain yangmemungkinkan. Pengelolaan PMT ibu hamil meliputi persiapan,pelaksanaan, mekanisme distribusi, spesifikasi, cara pemberian,cara pengangkutan dan cara penyimpanan.

Langkah Pelaksanaan

1. Persiapan

a. Dinas Kesehatan ProvinsiMenyediakan data ibu hamil (Gakin dan non Gakin)berdasarkan data dari Kabupaten/Kota

b. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota1) Menyiapkan gudang penyimpanan makanan tambahan2) Menyiapkan data ibu hamil (Gakin dan non Gakin)

berdasarkan data dari Kecamatan/Puskesmasc. Puskesmas

Menyiapkan data sasaran PMT ibu hamil (Gakin dan nonGakin) di Kecamatan/Puskesmas


BAB IIPENGELOLAAN PMT IBU HAMIL

A. Pengelolaan PMT Ibu Hamil

d. Poskesdes/Pustu/Polindes1) Memberikan informasi tentang rencana PMT ibu hamil

kepada masyarakat sesuai dengan kondisi daerah2) Mengisi Formulir Data Sasaran PMT ibu hamil

(Formulir 1)3) Menyerahkan Formulir Rekapitulasi Data Sasaran

PMT ibu hamil ke Puskesmas (Formul i r 2)4) Membuat jadwal rencana pelaksanaan PMT ibu hamil

2. Pelaksanaan

a. Dinas Kesehatan ProvinsiMensosialisasikan dan memantau kegiatan PMT ibu hamilkepada lintas program dan sektor terkait

b. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota1) Mensosialisasikan dan memantau kegiatan PMT ibu

hamil kepada lintas program dan sektor2) Menerima dan menyimpan makanan tambahan ibu

hamil3) mendistribusikan makanan tambahan ibu hamil Gakin

ke puskesmasc. Puskesmas

1) Puskesmas menerima, mendistr ibusikan danmemantau kegiatan PMT ibu hamil

2) Puskesmas memantau dan membina bidan di desadan kader pendamping secara periodik


d. Poskesdes/Polindes/Pustu1) Menerima, mendistribusikan, mencatat, memantau

dan melaporkan makanan tambahan yang dikonsumsioleh ibu hamil yang menjadi sasaran ke Puskesmas

2) B idan d i desa bersama kader melakukanpendampingan ibu hamil yang menjadi sasaran dalammengonsumsi makanan tambahan

3) memberikan penyuluhan kepada ibu hamil tentangkesehatan dan gizi termasuk PMT

Jika terdapat kemasan makanan tambahan yang rusak sesuaidengan tanda-tanda yang tercantum pada label kemasan,agar dilaporkan dan dikembalikan secara berjenjang dariPoskesdes ke PuskesmasPerhatikan masa kadaluarsa (TANGGAL, BULAN danTAHUN)Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melaporkan danmengajukan penggantian makanan tambahan sejumlah yangrusak dan dikembalikan ke produsen

Perhatian :


3. Mekanisme Distribusi

a. Produsen mengirim makanan tambahan ke gudang yangtelah disiapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.Frekuensi pengiriman dilakukan sesuai jadwal yang telahdisepakati antara Dinas Kesehatan Provinsi, DinasKesehatan Kabupaten/Kota dan Produsen denganmemperhatikan berbagai hal antara lain : kondisilapangan, transportasi dan jarak antara provinsi dankabupaten/kota

b. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menginformasikanalokasi makanan tambahan untuk masing-masingPuskesmas kepada pengelola program gizi danpenangggung jawab gudang sesuai dengan rencanadistribusi yang telah dibuat oleh Puskesmas

c. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota berkoordinasi denganTim Koordinasi Kabupaten/Kota untuk menentukanrencana distribusi ke masing-masing Puskesmasberdasarkan usulan yang disampaikan oleh Puskesmas.Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui gudangKabupaten/Kota harus segera mendistribuskan makanantambahan tersebut ke Puskesmas dengan segera sesuaikebutuhan masing-masing

d. Petugas gudang melakukan pencatatan dan pelaporanadministrasi gudang dengan membuat Surat Bukti BarangMasuk (SBBM), Surat Bukti Barang Keluar (SBBK), KartuPersediaan Barang (KPB) dan Buku Agenda Ekspedisi(BAE)


e. Puskesmas menyiapkan tempat penyimpanan sesuaipetunjuk yang terdapat pada kemasan kardus

f. Makanan tambahan dikirim oleh Puskesmas ke Poskesdesatau Pustu sesuai dengan kebutuhan yang diajukan olehbidan desa/kelurahan atau petugas kesehatan yangditunjuk

g. Di Puskesmas/Poskesdes/Pustu, bidan atau petugasyang ditunjuk bersama kader memberikan biskuit lapiskepada sasaran berdasarkan rujukan dari posyandudengan kriteria :1) Ibu hamil dari keluarga miskin dan ibu hamil yang

berisiko KEK dengan LiLA < 23,5 cm2) Apabila persediaan makanan tambahan tidak

mencukupi, sasaran PMT diprioritaskan pada ibuhamil KEK dari keluarga miskin dan ibu hamil KEK

h. Biaya distribusi makanan tambahan dari Puskesmassampai dengan sasaran akan dibebankan antara lainpada dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK), danaoperasional Puskesmas dan dana BANSOS


1. Cara Pengangkutan

a. Mengangkut makanan tambahan tidak bersamaan denganbarang-barang non pangan yang berbau tajam dan bahanberbahaya (pestisida, bahan kimia, minyak tanah, danbahan jenis lainnya).

b. Makanan tambahan harus terhindar dari kerusakan dankotoran yang menyebabkan kontaminasi.

2. Cara Penyimpanan

a. Di Gudang Kabupaten/Kota

1) Gudang penyimpanan harus selalu higienis, tidakberdebu dan bebas dari tikus, kecoa dan binatangpengerat lainnya.

2) Ruang gudang tidak bocor dan lembab, ruanganmempunyai ventilasi dan pencahayaan yang baik.

3) Bangunan dan pekarangan sekitar gudang harusselalu bersih, bebas kotoran dan sampah.

4) Pintu gudang dapat dibuka dan ditutup dengan rapatpada saat keluar masuk makanan tambahan.

5) Makanan tambahan diletakkan di alas/rak/palet yangkuat berjarak minimal 10-20 cm dari lantai dan minimal30 cm dari dinding.


B. Cara Pengangkutan dan Penyimpanan MakananTambahan Ibu Hamil

6) Penyusunan/peletakan/penumpukan makanantambahan sedemikian rupa sehingga barang tetapdalam kondisi baik. Susunan maksimum tumpukanadalah 12 karton.

7) Menyusun karton makanan tambahan dalam gudangharus menggunakan alas/rak/palet dan dilarangmenginjak tumpukan karton lainnya.

8) Makanan tambahan yang masuk ke gudang yanglebih awal dikeluarkan terlebih dahulu (First In FirstOut = FIFO)

9) Penyimpanan makanan tambahan tidak dicampurdengan bahan pangan lain dan bahan bukan pangan.

10) Makanan tambahan yang rusak selama penyimpanandi gudang, diambil dan dipisahkan dari makanantambahan yang masih baik.

11) Makanan tambahan yang telah dinyatakan rusak perludibuatkan Berita Acara Penghapusan oleh Tim yangditunjuk oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotasetempat.

12) Makanan tambahan dinyatakan rusak apabilakemasan berlubang, robek, pecah, kempes danteksturnya berubah.

13) Pada waktu melakukan bongkar muat makanantambahan dilarang menggunakan ganco ataudibanting.


b. Di Puskesmas

1) Tempat penyimpanan harus selalu higienis, tidakberdebu dan bebas dari tikus, kecoa dan binatangpengerat lainnya.

2) Tempat penyimpanan tidak bocor dan lembab, ruanganmempunyai ventilasi dan pencahayaan yang baik.

3) Makanan tambahan hendaknya tidak diletakkanlangsung di lantai.

4) Penyusunan/peletakan/penumpukan makanantambahan sedemikian rupa sehingga barang tetapdalam kondisi baik. Susunan maksimum tumpukanadalah 12 karton.

5) Makanan tambahan yang masuk ke tempatpenyimpanan yang lebih awal dikeluarkan terlebihdahulu (First In First Out = FIFO).

6) Penyimpanan makanan tambahan tidak dicampurdengan bahan pangan lain dan bahan bukan pangan.

7) Makanan tambahan yang rusak selama penyimpanan,diambil dan dipisahkan dari makanan tambahan yangmasih baik.

8) Makanan tambahan yang telah dinyatakan rusak perludibuatkan Berita Acara Penghapusan oleh KepalaPuskesmas setempat.

9) Makanan tambahan dinyatakan rusak apabila kemasanberlubang, robek, pecah, kempes dan teksturnyaberubah.


c. Rumah Tangga/Keluarga

1) Makanan tambahan yang diterima oleh setiap keluargaharus disimpan dalam wadah/tempat yang kering,bersih, dan tertutup agar terhindar dari bahan cemarandan binatang pengganggu.

2) Makanan tambahan yang belum dikonsumsidimasukkan ke dalam wadah kering, bersih dantertutup. Simpan di tempat yang kering dan tidakterkena sinar matahari langsung.

Cuci tangan terlebih dahulu dengan sabun sebelum makanmakanan tambahanKonsumsilah makanan tambahan sesuai anjuran

Pesan :


Pemantauan dan evaluasi merupakan komponen penting dalampelaksanaan PMT ibu hamil. Tujuan dari pemantauan ini adalahuntuk memastikan kegiatan ini berjalan sesuai dengan yangdiharapkan. Pemantauan dilakukan oleh petugas di berbagai tingkatan.Untuk meningkatkan efektifitas pemantauan diharapkan masyarakatjuga dapat melakukan kontrol terhadap kegiatan ini.Kegiatan evaluasi bertujuan untuk menilai hasil kegiatan yag telahdilaksanakan sesuai dengan tujuan yang diharapkan dan mengkajimasalah-masalah yang ada di lapangan untuk perbaikan programselanjutnya.

Pemantauan dan evaluasi mel iput i aspek-aspek sebagaiberikut :

1. Pendistribusian makanan tambahan2. Penyimpanan makanan tambahan3. Pemberian makanan tambahan sampai ke sasaran4. Pembinaan pelaksanaan distribusi makanan tambahan5. Evaluasi

BAB IIIPEMANTAUAN DAN EVALUASI


Pencatatan dan pelaporan dilaksanakan pada setiap tahapproses pemantauan dan evaluasi.Adapun pemantauan dan evaluasi pada setiap tahapan adalahsebagai berikut :

1. Memantau penerimaan, penyimpanan, pendistribusian danpemberian makanan tambahan kepada ibu hamil denganmenggunakan formulir 7.

2. Merekapitulasi laporan pendistribusian makanan tambahandengan menggunakan formulir 6 yang dibuat rangkap 2(masing-masing 1 lembar untuk arsip dan pusat). Masalahyang ditemui dan alternatif pemecahan dicatat dalamformulir 8.

3. Mengirim laporan ke :Sub Direktorat Bina Konsumsi MakananDirektorat Bina Gizi Masyarakat, Kementerian KesehatanGedung Kementerian Kesehatan Lt. 7 Blok A ruang 701Jl. H.R. Rasuna Said Blok X 5 Kav. 4-9Jakarta Selatan 12950Telpon : 021 5277152; Fax : 021 5210176Email : [email protected]


A. Dinas Kesehatan Provinsi


2. Merekapitulasi laporan pendistribusian makanan tambahandengan menggunakan formulir 5 yang dibuat rangkap 3(masing-masing 1 lembar untuk arsip, provinsi dan pusat).Masalah yang ditemui dan alternatif pemecahan dicatatdalam formulir 8.

3. Mengirim laporan ke Dinas Kesehatan Provinsi dan ke :Sub Direktorat Bina Konsumsi MakananDirektorat Bina Gizi Masyarakat, Kementerian KesehatanGedung Kementerian Kesehatan Lt. 7 Blok A ruang 701Jl. H.R. Rasuna Said Blok X 5 Kav. 4-9Jakarta Selatan 12950Telpon : 021 5277152; Fax : 021 5210176Email : [email protected]



B. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

C. Puskesmas

2. Melaporkan hasil kegiatan pemantauan pemberian makanantambahan.

3. Merekapitulasi laporan pendistribusian makanan tambahandengan menggunakan formulir 4 yang dibuat rangkap 2(masing-masing 1 lembar untuk arsip dan kab/kota). Masalahyang ditemui dan alternatif pemecahan dicatat dalamformulir 8.

4. Laporan dikirim ke : Dinas Kesehatan Kab/Kota

1. Memantau pemanfaatan makanan tambahan oleh ibu hamildi rumah tangga

2. Memantau akibat samping pemberian makanan tambahanpada ibu hamil, misalnya sakit perut, perut kembung, banyakbuang gas, diare atau muntah. Masalah yang ditemui danalternatif pemecahan dicatat dalam formulir 8

3. Mengisi formulir 1, 2 dan 3 untuk dikirim ke puskesmas

D. Poskesdes/Pustu/Polindes


Tujuan Pemberian Makanan Tambahan untuk ibu hamil adalah untukmeningkatkan asupan gizi sasaran. Dalam program ini pemerintahmenggunakan makanan tambahan pabrikan dengan harapandiperoleh yang terjaga kualitasnya dan dapat langsung dikonsumsioleh sasaran.

Program Pemberian Makanan Tambahan (PMT) dapat berjalandengan baik jika ada keterlibatan dan koordinasi berbagai programdan sektor tekait. Selain itu, program pemberian makanan tambahanperlu disertai dengan konseling gizi untuk menggali masalahkepatuhan dan meningkatkan motivasi untuk mengahabiskanmakanan tambahan.

Petunjuk teknis ini diharapkan dapat menjadi panduan petugas gizidi daerah dalam melaksanakan kegiatan PMT ibu hamil. Pelaksanaanprogram di lapangan dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisisetempat tetapi tetap mengacu pada tujuan utama program ini.


BAB IVPENUTUP

Lampiran 1BAGAN

ALUR DISTRIBUSI DAN PELAPORANPMT IBU HAMIL

Kemkes( Formulir 6, 7, 8 )

Dinkes Provinsi( Formulir 5, 7, 8 )

Dinkes Kab/Kota( Formulir 4, 7, 8 )

Puskesmas( Formulir 3, 7, 8 )

Poskesdes/Pustu( Formulir 1, 2, 3 )

Produsen

Gudang Kab/Kota

Tempat penyimpanan

Ibu Hamil

Keterangan :: Distribusi ke: Koordinasi dan Pemantauan: Pelaporan: Penanggung jawab

Cata

tan

Kolo

m 2

diis

i nam

a ib

u ha

mil

Kolo

m 4

diis

i um

ur k

eham

ilan

Kolo

m 5

diis

i ber

at b

adan

Kolo

m 6

diis

i den

gan

ukur

an L

iLA

ibu

ham

ilKo

lom

8 d

iisi d

enga

n KE

K at

au n

on K

EK

......

......

......

......

....,

......

......

......

Petu

gas,

......

......

......

......

......

......

NIP

LAM

PIRA

N 2

Form

ulir

1. D

ata

Sasa

ran

PM

T Ib

u Ha

mil (

Bisk

uit L

apis)

di P

uske

smas

/Pos

kesd

es/P

ustu

Umur

Keh

amila

n(B

ulan

)No

.Na

ma

Ibu

Ham

ilUm

ur(T

ahun

)Ke

tera

ngan

Bera

t Bad

an(k

g)Li

LA(c

m)

Alam

at

(1)

(3)

(2)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Jum

lah

:

Pusk

esm

as:

......

......

......

......

......

......

..Po

skes

des/

Pust

u:

......

......

......

......

......

......

..Bu

lan

:...

......

......

......

......

......

.....

Prov

insi

:...

......

......

......

......

......

.....

Kab/

kota

:...

......

......

......

......

......

.....

Keca

mat

an:

......

......

......

......

......

......

..

LAM

PIRA

N 3

Form

ulir

2. R

ekap

itula

si Da

ta S

asar

an P

MT

Ibu

Ham

il (Bi

skui

t Lap

is) d

i Pus

kesm

as

Pusk

esm

as:

......

......

......

......

......

......

..Bu

lan

:...

......

......

......

......

......

.....

Prov

insi

:...

......

......

......

......

......

.....

Kab/

kota

:...

......

......

......

......

......

.....

Keca

mat

an:

......

......

......

......

......

......

..

......

......

......

......

....,

......

......

......

Petu

gas,

......

......

......

......

......

......

NIP

No.

Pust

u/Po

skes

des

Kete

rang

an

(1)

(3)

(2)

(4)

(5)

Jum

lah

:

Jum

lah

Ibu

Ham

ilJu

mla

h Ib

u Ha

mil

Risi

ko K

EKYa

ng M

enda

pat P

MT

LAM

PIRA

N 4

Form

ulir

3. P

enca

tata

n P

MT

Ibu

Ham

il (Bi

skui

t Lap

is) d

i Pus

tu/P

oske

sdes

Keca

mat

an:

......

......

......

......

......

......

..Bu

lan

:...

......

......

......

......

......

.....

Prov

insi

:...

......

......

......

......

......

.....

Kab/

kota

:...

......

......

......

......

......

.....

Cata

tan

:Ko

lom

2 d

iisi n

ama

ibu

ham

ilKo

lom

3-6

diis

i ber

at b

adan

awa

l (P0

), 1

bula

n se

tela

h pe

mbe

rian

(P1)

, 2 b

ulan

set

elah

pem

beria

n (P

2),

3 bu

lan

sete

lah

pem

beria

n (P

3)

Dise

suai

kan

deng

an A

NCKo

lom

8-1

9 di

isi d

enga

n ju

mla

h ke

mas

an m

akan

an ta

mba

han

yang

diko

nsum

si ol

eh ib

u ha

mil

Kolo

m 2

0 di

isi d

enga

n pe

njum

laha

n ko

lom

8-1

9Ko

lom

21

diisi

jika

ibu

ham

il tid

ak m

engo

nsum

si m

akan

an ta

mba

han,

tulis

kan

alas

anny

a m

isaln

ya: s

akit,

ada

kel

uhan

dia

re d

llJi

ka a

da ib

u ha

mil

yang

men

derit

a di

are

atau

kel

uhan

sal

uran

cer

na, a

tau

kelu

han

lain

nya

sete

lah

mak

anbi

skui

t lap

is s

eger

a ru

juk

ke p

uske

mas

......

......

......

......

....,

......

......

......

Petu

gas,

......

......

......

......

......

......

NIP

No.

(1)

Jum

lahNa

ma

Ibu

Ham

il

dst

(2)

(18)

Bera

t Bad

an (k

g)Um

ur(T

ahun

)Ko

nsum

si M

akan

an T

amba

han

Min

ggu

ke ..

... (K

emas

an)

Kete

rang

anJu

mla

hP0

P1P2

P31

24

36

58

79

1012

11(3

)(4

)(5

)(6

)(7

)(8

)(9

)(1

0)(1

1)(1

2)(1

3)(1

4)(1

5)(1

6)(1

7)(1

9)(2

1)(2

0)

Cata

tan

Kolo

m 4

diis

i den

gan

jum

lah

ibu

ham

il sas

aran

yan

g ad

aKo

lom

6 d

iisi d

enga

n ju

mla

h bi

skui

t lap

is ya

ng d

iterim

a po

syan

du d

ari p

uske

smas

Kolo

m 7

diis

i den

gan

jum

lah

bisk

uit l

apis

yang

dib

erika

n po

syan

du k

epad

a ib

u ha

mil

Kolo

m 8

diis

i den

gan

sisa

kem

asan

mak

anan

tam

baha

n ya

ng a

da d

i pos

yand

u (k

olom

6 d

ikura

ngi k

olom

7)

Kolo

m 9

diis

i den

gan

perm

asal

ahan

yan

g di

tem

ukan

......

......

......

......

....,

......

......

......

Petu

gas,

......

......

......

......

......

......

NIP

LAM

PIRA

N 5

Form

ulir

4. L

apor

an K

egia

tan

PM

T Ib

u Ha

mil (

Bisk

uit L

apis)

di K

ecam

atan

/Pus

kesm

as

Pusk

esm

as:.

......

......

......

......

......

......

......

......

......

.....

Keca

mat

an:.

......

......

......

......

......

......

......

......

......

.....

Kab/

kota

:....

......

......

......

......

......

......

......

......

......

..Pr

ovin

si:.

......

......

......

......

......

......

......

......

......

.....

Perio

de P

embe

rian

:Bul

an ..

......

......

......

.... s

/d ..

......

......

......

... T

ahun

.....

....

No.

Stoc

kBi

skui

t Lap

is(K

emas

an)

Jum

lah

Nam

a Po

skes

des/

Pust

uJu

mla

hSa

sara

n Ib

uHa

mil

Jum

lah

Ibu

Ham

ilYa

ng M

ener

ima

Bisk

uit L

apis

Jum

lah

Bisk

uit L

apis

Dite

rima

(Kem

asan

)

Jum

lah

Bisk

uit

Lapi

s Di

berik

anke

Sas

aran

(Kem

asan

)

(1)

(3)

(2)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Nam

aDe

sa/K

elur

ahan

Perm

asal

ahan

(9)

dst

Cata

tan

Kolo

m 4

diis

i den

gan

jum

lah

ibu

ham

il sas

aran

yan

g ad

aKo

lom

6 d

iisi d

enga

n ju

mla

h bi

skui

t lap

is ya

ng d

iterim

a pu

skes

mas

dar

i din

as k

ab/k

ota

Kolo

m 7

diis

i den

gan

jum

lah

bisk

uit l

apis

yang

dib

erika

n pu

skes

mas

kep

ada

sasa

ran

Kolo

m 8

diis

i den

gan

stoc

k ke

mas

an m

akan

an ta

mba

han

yang

ada

di p

uske

smas

(kol

om 6

diku

rang

i kol

om 7

)Ko

lom

9 d

iisi d

enga

n pe

rmas

alah

an y

ang

dite

muk

an...

......

......

......

......

., ...

......

......

...Pe

tuga

s,

......

......

......

......

......

......

NIP

LAM

PIRA

N 6

Form

ulir

5. L

apor

an K

egia

tan

PM

T Ib

u Ha

mil (

Bisk

uit L

apis)

di K

ab/k

ota

Prov

insi

:....

......

......

......

......

......

......

......

......

......

..Ka

b/ko

ta:.

......

......

......

......

......

......

......

......

......

.....

Perio

de P

embe

rian

:Bul

an ..

......

......

......

.....

s/d

......

......

......

......

. Tah

un ..

......

.

No.

Stoc

kBi

skui

t Lap

is(K

emas

an)

Jum

lah

Nam

aPu

skes

mas

Jum

lah

Sasa

ran

Ibu

Ham

il

Jum

lah

Ibu

Ham

ilYa

ng M

ener

ima

Bisk

uit L

apis

Jum

lah

Bisk

uit L

apis

Yang

Dite

rima

Pusk

esm

as(K

emas

an)

Jum

lah

Bisk

uit

Lapi

s Ya

ngDi

berik

anke

Sas

aran

(Kem

asan

)

Nam

aKe

cam

atan

Kete

rang

an

dst

(1)

(3)

(2)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

Cata

tan

Kolo

m 7

diis

i den

gan

stoc

k bi

skui

t yan

g be

lum

terd

istrib

usi d

i Pus

kesm

as/P

osya

ndu

(kol

om 5

diku

rang

i kol

om 6

)Ko

lom

8 d

iisi d

enga

n m

asal

ah-m

asal

ah d

istrib

usi d

ari K

abup

aten

ke

sasa

ran

......

......

......

......

....,

......

......

......

Petu

gas,

......

......

......

......

......

......

NIP

LAM

PIRA

N 7

Form

ulir

6. L

apor

an K

egia

tan

PM

T Ib

u Ha

mil (

Bisk

uit L

apis)

di P

rovin

si

Prov

insi

:....

......

......

......

......

......

......

......

......

......

..Pe

riode

Pem

beria

n:B

ulan

.....

......

......

... s

/d ..

......

......

......

Tah

un ..

......

.

No.

Stoc

kBi

skui

t Lap

is(K

emas

an)

Jum

lah

Jum

lah

Sasa

ran

Ibu

Ham

il

Jum

lah

Ibu

Ham

ilYa

ng M

ener

ima

Bisk

uit

Lapi

s

Jum

lah

Bisk

uit

Lapi

s Ya

ng D

iterim

aKa

b/Ko

ta(K

emas

an)

Jum

lah

Bisk

uit

Lapi

s Ya

ng D

iterim

aO

leh

Sasa

ran

(Kem

asan

)

Nam

aKa

b/Ko

taKe

tera

ngan

dst

(1)

(3)

(2)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

LAMPIRAN 8Formulir 7. Pemantauan Kegiatan PMT Ibu Hamil (Biskuit Lapis)

di Kecamatan/Kab/Kota/Provinsi

Puskesmas : ...........................................................Kecamatan : ...........................................................Kab/kota : ...........................................................Provinsi : ...........................................................Bulan/Tahun : ...........................................................

............................, ..................Petugas,

....................................NIP

Indikator JumlahKebutuhan Tersedia

Keterangan

A. Sarana dan Prasarana1. Formulir-formulir2. Juknis PMT Ibu Hamil (Biskuit Lapis)

4. Tempat penyimpanan biskuit lapis3. Biskuit Lapis

5. Tenaga :a. TPGb. Lain-lain .......................

1. Biskuit lapis yang diterima (kemasan)2. Biskuit lapis yang dikomsumsi (kemasan)3. Biskuit lapis yang rusak (kemasan)4. Ibu hamil dengan keluhan (sakit perut,

perut kembung, banyak buang gas, diareatau muntah)

B. Penyediaan Data dan Informasi Jumlah

C. Lain-lain

2.3.

1. Waktu biskuit lapis mulai diberikanTanggal

LAMPIRAN 9Formulir 8. HASIL DISKUSI PMT IBU HAMIL

DI PUSKESMAS/KECAMATAN/KAB/KOTA/PROVINSI

............................, ...............Petugas,

....................................NIP

Masalah Utama :

1. ................................................................................................................

2. ................................................................................................................

3. ................................................................................................................

4. ................................................................................................................

5. ................................................................................................................

Alternatif Pemecahan :

1. ...............................................................................................................

2. ...............................................................................................................

3. ...............................................................................................................

4. ...............................................................................................................

5. ...............................................................................................................

Pengarah :Dr. Minarto, MPS

Penyusun :Cornelia, SKM, M.Sc.

Prof. Dr. dr. Sri Karjati, M.Sc.Prof. Dr. Komari, M.Sc.

Dr. Ir. Sugiyono, M.App.Sc.Dr. Mien Karmini, MS

Siti Mutia Rahmawati, SKM, M.Si.Galopong Sianturi, MPHIip Syaiful, SKM, M.Kes.

Eko Prihastono, MAIr. Mursalim, MPHLismartina, SKM

Ir. Martini Markumdr. Rivani Noor

Sri Nurhayati, SKM

Sekretariat :Gino, SE

Irma Kurnia Sari, AmdHenny Haryani

PENYUSUN

Juknis Pmt Bumil 2010

Documents

Transcript of Juknis Pmt Bumil 2010