PETUNJUK PELAKSANAAN RE-SERTIFIKASI & RE-REGISTRASI

IKATAN DOKTER INDONESIA

20 10

PHUNJUK PEW(SANAAN (JUKlM) RE-SERTIFIKASI & RE-REGISTRASI

1. Untuk DoMer PraMek Umum

r ~ f& ~ ~-

1

ID1 Cabang IDI WlIayah

KETERANGAN : A : DPU menyerahkan berkas pengurusan ReSertifikasi ke ID1 Cabang antara lain :

e Berkas 1 : Formulir Pendaftaran (Lampiran 1) Berkas2:FotokopiSTRLama Berkas3 : Pas Foto 4x6 sebanyak 8 lembar & Pas Foto 2x3 sebanyak 2 lembar

Berkas 4 : Surat Sehat Berkas 5 : Surat Pemyataan Kepatuhan Etika (Lampiran 2) Berkas 6 : Laporan Kegiatan P2KB (Lampiran 3) dengan dilampirkan Dokumen Bukti Kegiatan

Berkas 7 : Bukti Pembayaran luran P2KB sebesar Rp 250.000,-

Berkas 8 : Bukti Pembayaran STR sebesar Rp 250.000,- Menyelesaikan luran anggota ID1 dan telah membuat KlA ID1 dibuktikan dengan menyerahkan fotokopi KlA ID1 yang berlaku.

Catatan : Untuk dokter yang telah mengikutl P2KB Online data Pendaftaran dan Laporan kegiatan P2KB dapat diperoleh dengan cara :

4 Verifikator ID1 Cabang mengecek langsung secara online, lalu membantu anggota mem-print out data tersebut dan menyerahkannya ke Verifikator ID1 Cabang.

B I Selanjutnya ID1 Cabang akan memproses berkas tersebut sebagai berikut : e Memfotokopl Formulir Pendaftaran sebanyak 2 lembar, kemudian menempelkan 1 lembar pasfoto

pada masing-masing fotokopl tersebut Formullr Asli disimpan di ID1 Cabang sebagal arsip.

Memverifikasi Laporan Kegiatan P2KB untuk selanjutnya dibuatkan Resume Kegiatan P2KB Anggota DPU ID1 Cabang (Lampiran 4). Jika telah diverifikasi secara online maka seperti pada catatan poin A di atas. Memvalidasi Surat Sehat

Memvalidasi Surat Pemyataan Kepatuhan Etika Mengirimkan ke BP2KB-PB ID1 berkas-berkas antara lain :

1 (Satu) lembar fotokopi Formulir Pendaftaran. Disarankan data pendafbran disimpan dalam bentuk Exel lalu dikirim dalam bentuk CD. Resume Kegiatan P2KB Anggota DPU ID1 Cabang

Berkasl-5&Berkas8 Daftar pembayaran luran P2KB (Lampiran 5)

C : ID1 Cabang menglrim tembusan ke ID1 Wilayah berkas-berkas sebagai berikut : 1 (Lembar) Lembar Formulir Pendaftaran Resume kegiatan P2KB Anggota ID1 Cabang

Daftar Pembayaran luran P2KB

D : ID1 Wilayah memverifikasi ulang kegiatan ekstemal dokter umum terhadap resume P2KB yangdikirim oleh ID1 Cabang apabila hasil verifikasi sudah sesuai maka ,resume tersebut disimpan sebagai arsip, apabila hasil verifikasi tidak sesuai ,maka segera membuat laporan ke PB IDI.

E : BP2KB - PB Ill1 akan melakukan prosessebagai berikut : Mengelompokkan berkas sesuai ID1 Cabang Pendataan anggota secara komputerisasi Membuat Rekomendasi Pembuatan Sertifikat Kompetensi yang ditujukan kepada Kolegium Dokter Indonesia (KDI) (Lampiran 6) dengan melampirkan nama-nama yang LAYAK mendapatkan Sertifikat Kompetensi. Mengirimkan daftar nama dokter yang telah direkomendasikan ID1 Cabang ke KKI untuk mendapatkan Lembar Keterangan Sementara Mengurus STR.

Kolegium mengirimkan 2 Lembar Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang telah dilegalisir masing-masing dokter kepada BP2KB-PB ID1 beserta daftar nama dokter yang telah diterbiian Sertifikat Kompetensi-nya.

F : Kolegium menerbitkan Sertifikat Kompetensi. Selanjutnya KDI mengirimkan : Sertifikat Kompetensi yang Asli ke alamat ID1 Cabang untuk selanjutnya didistribusikan ke anggota ~asing-masing

G : PB ID1 menglrimkan Surat Pengantar (Lamplran 8) dengan lampiran Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang telah dilegallsir ke KKI beserta berkas kelengkapan lainnya (Berkas 2 - 5 & Berkas 8). Untuk data dokter yang bersangkutan dikirim dalam bentuk data elektronik (web base w n n e d d .

ii : STR yang diterbiikan oleh KKI dikitim ke alamat ID1 anggota yang bersangkutan. Data nama-nama dokter yang telah ditehitkan STR-nya dikitim ke PB ID1 (web base mnnedd.

II. Untuk Dokter Spesialis

ID1 Cabang ID1 Wllayah + PDSp

Cabans!

Keterangan :

A : DSp mendaftar P2KB dan menyerahkan berkas pengumsan Re-Seltifikasi ke ID1 Cabang antara lain : Berkas 1 : Formulir Pendaftaran (Lampiran 1) Berkas 2 : Fotokopi STR Lama Berkas 3 : Pas Foto 4x6 sebanyak 8 lembar & Pas Foto 2x3 sebanyak 2 lembar Berkas 4 : Surat Sehat (Rangkap 2) Berkas 5 : Surat Pemyataan Kepatuhan Etika (Lam piran 2) (Rangkap 2) Berkas 6 : Laporan Kegiatan P2KB (Lampiran 3) dengan dilampirkan Dokumen Bukti Kegiatan, bagi yang online melampirkan hasil capaian p2kb yang di print. Berkas 7 : BUM Pembayaran luran P2KB sebesar Rp 400.000,-

s Seikas 8 : Bu'd Pembayaran STG sebesar Rp 250.000,- Menyelesaikan iuran anggota ID1 dan telah membuat KTA ID1 dibuktikan dengan menyerahkan fotokopi KTA ID1 yang beriaku.

Catatan : Untuk dokter yang telah mengikuti P2KB Online data Pendaftaran dan Laporan kegiatan P2KB dapat diperoleh dengan cara :

4 Anggota mem-printout data tersebut lalu menyerahkannya ke ID1 Cabang.

B : ID1 Cabang memeriksa kelengkapan berkas administrasi serta memvalidasi Berkas 4 dan 5 lalu mengirimkan selumh berkas-berkas ke ID1 Wilayah.

C : ID1 Cabang mengirimkan berkas 2,3,4,8, & Daftar DSp yangmengums Re-Sertifikasi ke PB ID1 sebagai Data awal anggota yang mengurus STR ulang.

D : ID1 Wilayah mengkoordinir Verifikator PDSp Cabang untuk menverifikasi dokumen tersebut. Setelah diverifikasi PDSP cabang , ID1 Wilayah memvalidasi hasil verifikasi Verifikator PDSp Cabang. Selanjutnya ID1 Wilayah mengirim ke PB ID1 berkas-berkas sebagai berikut :

1 Lembar Formulir Pendaftaran Resume kegiatan P2KB Anggota DSp (Lampiran 7) yang sebelumnya divalidasi oleh BP2KB Wilayah. Berkas 2-5 & Berkas 8

Jika verifikator PDSp cabang telah melakukan verifikasi secara online maka verifikator langsung mengeluarkan resume perolehan SKP anggota yang bersangkutan lalu meminta validasi ID1 wilayah:

D : PB ID1 menverifikasi ulang berkas administrasi dan kegiatan ekstemal dokumen tersebut lalu menerbitkan surat rekomendasi penerbitan sertifikat kompetensi kepada Kolegium bersangkutan. Kolegium mengirimkan 2 Lembar Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang telah dilegalisir masing-masing dokter kepada PB ID1 beserta daftar nama dokter yang telah diterbitkan Sertifikat Kompetensi-nya. PB ID1 juga mengirimkan daftar nama DSp yang telah mendapat rekomendasi pengumsan Sertifikat Kompetensi ke KKI untuk mendapat Lembar Keterangan Sementara Mengurus STR

E : Kolegium menerbitkan Sertiikat Kompetensi. Selanjutnya Kolegium terkait mengirimkan SeniAkat Kompetensi yang Asli ke alamat l ~ i ~ a b a n ~ untuk selanjutnya didistribusikan ke anggota masing-masing

F : BP2KB-PB ID1 menglrimkan Surat Pengantar (Lampiran 8) dengan dilampirkan Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang telah dilegalisir beserta berkas 2-5,& 8 ke KKI. Untuk data dokter yang bersangkutan dikirim dalam bentuk data elektronik (web baseconneded).

G : SrR yang diterbitkan oleh KKI dikirim ke alamat yang bersangkutan/ke ID1 Cabang yang bersangkutan untuk selanjutnya disitribusikan ke anggota yang bersangkutan. Data nama-nama dokter yang telah diterbiikan STR-nya dikirim ke PB ID1 (webbase mnneded).

Ketua Urnurn, -T

Dr* Ed lK,

liq, 5' - 9

NPA. ID1 : 15.840

Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN P2KB ID1

Data Pribadi Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tempat ITgl Lahir : Gelar Depan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gelar Belakang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat sesuai KTP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RT.. RW..

Kelurahan.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KabupatenJKotamadya . .

Provlnsl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aalamat Korespondensi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . ................ RT RW Kelurahan.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KabupatenfKotamadya . . Prow ns I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telp 1 Hp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-Mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data Pendidikan -- - - - -- - - * - 1 Tingkat Pendidikan Universitas . - - - . - . . - -

I

j Tahun Lulus -

I

No. Ijazah : - -

Data Keanggotaan NPA ID1 ID1 Cabang ID1 Wilayah

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Anggota Perhimpunan : Perhimpunan Cabang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data Dokumen Sertifikat Kompetensi

Nomor Tanggal Terbit Tanggal Berakhir

Sura? Tanda Registrasi (STR) Nomor Tanggal Terbit Tanggal Berakhir

Data Kepegawaian Status Pegawai No. Pegawai Nama Institusi Alamat Institusi

PNS/TNI/PoWSwasta@ensiunan *) Coret jika perlu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data Tempat Praktek No Nama Tempat Praktek No. SIP No. Rekomendasi Alamat

ID1

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Narna .............................................................................

Tempat 1 Tgl Lahir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NPA ID1 ..............................................................................

Asal ID1 Cabang ...............................................................................

Alamat ............................................................................... ..............................................................................

Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematdu Etika Profesi Dokter Indonesia clan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran.

Demikian swat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Ketua ID1 Cabang ...............

Lampiran 3

LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NPA ID1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No. Sertifikat Kompetensi : ................................................ Periode sertifikat kompetensi : .................................. s/d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No. STR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Periode STR : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ranah Pembelajaran

No. Narna Kegiatan Tanggal Dokumen Bukti Nomor Urut Nilai SKP Kegiatan Dokumen Bukti

1 TOTAL SKP u Ranah Profesional

No.

TOTAL SKP

Narna Kegiatan Periode Kegiatan

--

Tempat Praktek

Nilai SKP Dokumen Bukti

Nomor Urut Dokumen B&

Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi

TOTAL SKP L++ Ranah Pengembangan Ilmu

No. No. Urut Dok.Bukti

1 TOTAL SKP I 1

Nama Kegatan Nilai SKP -1

No.

Ranah Publikasi llmiah

Periode Keeiatan

Nama Kegiatan

TOTAL SKP

Dokumen Bukti

No.

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator):

Periode Kegiatan

Ranah Pembelajaran Ranah Profesional Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi Ranah Pengembangan Ilmu Ranah Publikasi Ilmiah

TOTAL

: ........... SKP : ........... SKE' : ........... SKP : ........... SKI' : ........... SKP : ........... SKP

Dokumen Bukti

Nama Kegiatan

Ket: No.Dokumen Bukti adalah nomor yang dicnntumkan di sctiap dokumcn bukti yang dibuat s d i olch anggota untuk mmgurutlran dokumcn bukti dmgan dah kegiatan ynng dilapwlran

Dokurnen Bukti

Periode Keejaian

( ....................................... .) Veri fikator

No.Urut Dok.Bukti

No Dok.Bukti

Nilai SKP I

Lampiran 4

DAFTAR DATA ANGGOTA DOKTER PRAKTEK UMUM @PU) UNTUK RESERTIFIKASI

ID1 CABANG : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mengetahui

..... Ketua ID1 Cabang..

Name Anggota

............................... ) NPA IDI. .............

Capaian SKP

(Check (Check List)

.............. ..., ........................... .20

Ketua Tim P2KB

No. STR Alamat NPA I Dl

DAFTAR PEMBAYARAN IURAN P2KB

ID1 CABANG ..................................................

No. Rekening ID1 Cabang .......................

No. 1 Nama NPA ID1 I Tanggal Pembayaran

Lampiran 6

KOP PB ID1

Nomor Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . . . . Lampiran : 1 (Satu) Berkas Perihal : SURAT PENGANTAR TELAH MEMENUHI KEGUTAN P2KB

Kepada Yth. .......... Ketua Kolegium

Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah dicapainya target dalam kegiatan P2KB, bersama surat ini kami kirirnkan nama-nama Sejawat Dokter Praktik Umurn yang memenuhi kegiatan P2KB (dafiar terlampir) untuk kemudian dapat diterbitkan Sertifikat Kompetensinya.

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sekretaris Jenderal

Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia

Lampiran 7

DAFTAR DATA ANGGOTA DOKTER SPESIALIS (DSp) UNTUK RESERTIFIKASI

SPESIALIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ketua ID1 Wilayah

(. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) ............. NPA IDI.

Verifikasi ID1 Wilayah .......

Ketua BP2KB Wilayah Ketua PDSp Cabang

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) NPA. IDI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KOP PB ID1

Nomor Jakarta, .. . . . . . .. .. . . .. 20 . . . . . Lampiran : 1 (Satu) Berkas Perihal : SURAT PENGANTAR PENERBITAN STR

Kepada Yth. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia D i Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah dicapainya target dalarn kegiatan P2KB, dengan ini kami kirimkan nama-narna Sejawat Dokter yang telah diterbitkan Sertifikat Kompetensinya. Bersama surat ini juga kami lampirkan berkas kelengkapan lainnya sebagai syarat penerbitan Surat Tanda Registrasi (STR).

Kami mohon juga sekiranya hingga menunggu terbitnya STR dapat diterbitkan terlebih dahulu Surat Keterangan Sementara Pengurusan STR.

Demiluan yang dapat karni sarnpaikan, atas perhatian dan ke jasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Umum

Pengurus Besar Ikakn Dokter Indonesia