Journal Mata
-
Upload
fadhil-nugraha -
Category
Documents
-
view
26 -
download
0
description
Transcript of Journal Mata
BAB IPENDAHULUAN
Uveitis disebabkan oleh bermacam penyebab termasuk penyebab infeksi
dan non infeksi. Seringkali tanda-tanda klinis yang kurang spesifik serta
bersamaan dengan penyakit lain. Pada beberapa kesempatan, uveitis merupakan
perkembangan dari penakit lain di tubuh dan gejala pada mata merupakan tanda
pertama dari penyakit sistemik tersebut. Ahli uveitis harus memiliki pengetahuan
mendalam tentang semua entitas dan pemeriksaan yang sistematis dan lengkap
termasuk pemeriksaan sistemik dan okular. Pendekatan algoritmik akan
membantu dokter mata dalam penegakkan diagnosis.
Selain tantangan tersebut di atas, India menyajikan masalah unik karena
dari pola sosial ekonomi, demografi dan morbiditas. Prevalensi dan keparahan
penyakit pada populasi ekonomi rendah berbeda dari yang di seluruh dunia,
karena kurang baiknya perawatan kesehatan primer, keterjangkauan masyarakat
miskin dan kepatuhan masyarakat miskin. Dokter mata kami juga harus
memenuhi tantangan tambahan menangani masalah ini selain mengelola uveitis
perbagian juga menentukan pendekatan algoritmik dalam mendiagnosis uveitis.
Langkah-langkah dalam membangun Algoritma meliputi:
Mendefinisikan masalah dan asal diagnosis klinis dengan teknik naming
yang dikemukakan oleh Nozick.
Meninjau semua kemungkinan penyebab dan membandingkan dengan
pola uveitis yang ada, dikenal sebagai teknik meshing.
1
Membuktikan diagnosis dengan menghadirkan modalitas diagnostik secara
logis.
Mendiagnosis penyebab penyakit uveitis dimulai dengan anamnesis diikuti
dengan pemeriksaan sistemik dan pemeriksaan mata untuk mencapai kesimpulan
klinis. Selanjutnya penetapan diagnosis banding dilakukkan untuk pemeriksaan
laboratorium agar dapat menyingkirkan etiologi lain. Konsultasi dengan spesalis
lain mungkin diperlukan seperti rheumatologist, spesialis penyakit infeksi, paru
atau dokter kulit. 1
2
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anamnesa
Penegakkan diagnosa uveitis didapatkan dari anamnesa yang dilanjutkan
dengan pemeriksaan sistemik dan pemerikasaan mata. 70% diagnosa dapat
ditegakkan dari anamnesis. Riwayat penyakit sistemik dapat berhubungan dengan
penyakit mata, sehingga untuk menegakkan diagnosis dapat dilanjutkkan dengan
pemeriksaan laboratorium. Tabel 1 dibawah ini merupakan rincian yang dapat
ditanyakan dalam anamnesis pasien.1,2,3,4,5,6
Tabel 1
3
a. Usia
Beberapa penyakit dapat menyerang kelompok usia tertentu. Juvenile
artopati dan uveitis parasit biasanya mengenai usia dibawah 16 tahun. Uveitis
sekunder karena infeksi pada umumnya menyerang usia tua dan penyakit imun
biasanya mengenai usia pertengahan. 2,7 Contoh lainnya seperti :
Anak-anak : Arthritis rematoid juvenile, toksokariasis.
Dewasa muda : Behcet's, leukosit terkait antigen B27 (terkait uveitis),
Fuchs uveitis.
Usia lanjut : SindromVogt Koyanagi Harada (VKH), Herpes Zoster
Oftalmikus, Tuberkulosis dan lepra.
b. Jenis kelamin
Beberapa penyakit cenderung mengenai jenis kelamin tertentu.2 Seperti :
Laki-laki : spondlitis Ankylosa, Reiter, Behcet, oftalmia Simpatik.
Wanita : Artritis rheumatoid, Artritis rheumatoid Juvenile.
c. Ras
Beberapa penyakit dapat dipengaruhi oleh karakter demografi ras dan
keturunan. 1 Seperti :
Ras kulit putih : Spondilitis ankylosa, reiters.
Ras kulit hitam : Rarcoid.
Ras orientalis : sindrom VKH, sindrom Behcet.
d. Faktor sosial ekonomi
Kegiatan rekreasi seperti berenang ditempat umum dapat menyebabkan
penyakit yang ditularkan langsung melalui air yang akhirnya dapat mengakibatkan
4
uveitis seperti leptospirosis dan trematoda granuloma. Pasien yang memiliki
anjing atau kucing atau penangkaran hewan ini dapat terkena parasit usus yang
ditularkan melaui makanan yang terkontaminasi oleh tanah atau kotoran hewan
yang mengandung toxoplasma gondii dan toxocara canii. Tukang pipa dan pekerja
selokan juga berisiko terkena leptospirosis, yang ditularkan oleh spirochete dalam
air limbah dan air seni tikus, sapi atau hewan lainnya.8,9,10,11,12 Beberapa penyakit
zoonis adalah :
Toxoplasmosis-Kucing
Toksokariasis-Anjing,
Leptospirosis,sistiserkosis-Sapi.
Sistiserkosis,Leptospirosis-Babi.
e. Penyakit sistemik
Gangguan kolagen vaskular adalah contoh sistemik non-infeksi yang dapat
menyebabkan morbiditas okular yang parah. Contoh lain seperti sarcoidosis,
sindrom Behcet, sindrom Reiter dan sindrom VKH. TBC, kusta, sifilis adalah
infeksi sistemik yang dapat menyebabkan uveitis. infeksi sistemik lain seperti
Chikungunya dan penyakit Virus West Nile juga dapat menyebabkan peradangan
mata. endophthalmitis endogen lebih sering terjadi pada penderita diabetes, gagal
dan imunodepressan.11,13,14
f. Gejala okular
Nyeri, kemerahan dan fotofobia adalah gejala penting untuk uveitis
anterior, sedangkan floaters dengan atau tanpa penurunan visus gejela penting
untu k uveitis posterior. Nyeri saat mata digerakkan terlihat pada skleritis
5
posterior atau penyakit inflamasi orbital. Hilangnya visus bilateral secara tiba-tiba
menunjukkan sindrom VKH atau ophthalmia Simpatik.2,3,4,5
2.2 Pemeriksaan Ekstraokular
Tanda-tanda klinis dari penyakit okular dapat memperkuat penegakan
diagnosis. Biasanya pasien sering tidak menyebutkan tanda-tanda klinis ini
sehingga diharapkan dokter mata secara rutin mengevaluasi tanda-tanda penyakit
ekstraokular pada setiap pasien. Tabel 2 memberikan contoh tanda-tanda klinis
dalam kasus-kasus uveitis.
Table 2
2.3 Pemeriksaan Mata
Pemeriksaan mata yang menyeluruh merupakan persyaratan untuk semua
pasien dengan uveitis, dimulai dengan pemeriksaan visus. Tanda penyakit
menular seperti penyakit Hansen atau Herpes dapat diperoleh pada pemeriksaan
6
adneksa. Tanda-tanda umum mata yang membantu dalam diagnosis dapat dilihat
ditabel Tabel 3.
Tabel 3
7
a. Pemeriksaan konjungtiva, episklera, sklera dan pupil
Pemeriksaan permukaan anterior mata pertama harus dilakukan dalam
pencahayaan redup. Peradangan konjungtiva dan episklera akan tampak berwarna
merah cerah di siang hari dan lebih berat pada forniks. Pada uveitis, kongesti
daerah perilimbal lebih berat dari pada konjungtiva palpebra dan fornik. Scleritis
ditandai dengan pelebaran pleksus vaskular yang lebih baik dilihat dengan
pencahayaan redup. Pemeriksaan pupil dapat memberikan informasi mengenai
kondisi etiologi dan perubahan struktural sebagai akibat dari peradangan.1
Pada slit lamp, uveitis dapat diklasifikasikan sebagai granulomatosa atau
non-granulomatosa. Keratik Persipitat dijumpai pada uveitis Fuch, sindrom
Posner Schlossman, uveitis sarkoid.
8
b. Anterior chamber reaction
Adanya sel dan flare di chamber anterior merupakan petanda adanya
peradangan iris dan badan siliar. Ukuran lapangan yang direkomendasikan untuk
pemeriksaan adalah sinar celah 1 mm dengan 1 mm untuk derajat sel dan flare
chamber anterior.
SUN * Working Group Grading Scheme untuk sel dan flare chamber anterior:
c. Iris
Pada pemeriksaan iris dapat ditemukan sinekia posterior yang
menghasilkan pupillae seclusio, dan dapat menyebabkan pembentukan iris bombe.
Atrofi Iris merupakan tanda dari uveitis herpes. Varicella zoster virus biasanya
menghasilkan atrofi iris sektor karena vaskulitis oklusif vaskuler, sedangkan
herpes simplex virus biasanya menghasilkan atrofi iris merata. Penyebab lain
atrofi termasuk iskemia segmen anterior, penyakit Hansen, trauma dan glaukoma
9
sudut tertutup. Granuloma mungkin menonjol dalam stroma iris atau koroid.
Nodul Iris yang paling sering terlihat di margin pupil disebut sebagai Koeppe
nodul sedangkan yang di permukaan iris disebut sebagai Busacca nodul.
Sarkoidosis, tuberkulosis, sindrom VKH, ophthalmia simpatik dan sifilis dapat
menimbul nodul iris. Pembuluh normal iris dapat terlihat melebar pada
peradangan akut yang menghasilkan hiperemia iris seperti pada iridis rubeosis;
dan akan menghilang setelah diobati. Hetero-chromia dari iris dapat berupa
hipokromik (lebih terang dari mata normal) seperti yang terlihat di iridosiklitis
heterochromic Fuch atau hiperkromik (lebih gelap dari mata normal) seperti yang
terlihat pada melanosis iris.
d. Bilik mata depan
Pemeriksaan Gonioskop dapat mengungkapkan adanya sinekia anterior
perifer. Selain itu juga dapat menemukan Keratik Persipitat , Hipopion yang tidak
terlihat pada pemeriksaan slit lamp, dan sel-sel inflamasi, penyumbatan
penyaringan oleh meshwork trabecular. Abnormal pembuluh darah iris,
neovaskularisasi atau percabangan pembuluh darah pad iridosiklitis heterochromic
Fuch dapat dinilai dengan gonioskopi sehingga dapat dilakukan tatalaksana yang
tepat, dan kehadiran mereka dapat mengarahkan terapi yang tepat. Pada kasus
uveitis traumatis dapat ditemukan resesi sudut dan kehadiran benda asing.
e. lensa
Temuan lenticular penting termasuk katarak. Jenis katarak yang sering
pada pasien uveitis adalah posterior subkapsular. Perubahan lensa anterior juga
dapat terjadi, sering dihubungkan dengan kapsul penebalan lensa pada adesi iris.
10
Kekeruhan lensa anterior disertai dengan peninggian TIO (glaukomflecken) dapat
dijurigai sebagai glaukoma uveitis akut.
f. TIO
Pada pasien dengan uveitis biasanya TIO menurun karena gangguan
produksi aquos humour oleh badan siliar.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi TIO diantaranya akumulasi bahan
inflamasi dan debris di trabecular meshwork, trabeculitis, obstruksi aliran balik
vena, dan terapi steroid.
Penyebab peningkatan IOP meliputi:
Sindrom Posner-Schlossman.
Uveitis herpes.
Toksoplasmosis.
Iridosiklitis heterochromic Fuchs.
Sarkoidosis.
Iridosiklitis dengan glaukoma sudut tertutup sekunder.
Pada pasien dengan uveitis, reaksi ruang anterior harus dinilai sebelum
berangsur-angsur dari fluorescein untuk mencegah mengaburkan dari anterior
rincian ruang karena rona kehijauan yang disebabkan oleh pewarna setelah
menembus ruang anterior.
g. oftalmoskopi indirek
11
Ketika memulai oftalmoskopi penting untuk mengarahkan sinar
penerangan ke mata pasien tanpa menggunakan seiring lensa kondensasi. Refleks
merah kemudian dievaluasi. Teknik ini secara bertahap memungkinkan retina
pasien menyesuaikan cahaya masuk, perlu diberikan penjelasan ke pasien sebelum
paparan cahaya berkonsentrasi kuat dipancarkan, sehingga meningkatkan
kenyamanan dan kerjasama pasien dengan pemeriksaan. Informasi pada
oftalmoskofi didapatkan dari perubahan kualitas dan sifat refleks merah yang
dihasilkan. Sebagai contoh, pada chorioretinitis aktif refleks merah diganti
dengan refleks kekuningan. Pada perdarahan choroidal atau tumor ditemukan
refleks merah gelap didaerah tersebut. Selain itu, refleks merah dapat
mengungkapkan adanya massa di intravitreal seperti benda asing, membran, dan
parasit.
h. Vitrous
Pada vitritis aktif ditemukan sel putih yang menyebar antara cairan
vitreous dan formed vitreous. Sel tua berpigmen dan debris berpigmen dalam
ukuran besar juga dapat ditemukan.ditemukannya sel-sel aktif dapat memberkuat
diagnosis. Adanya vitritis lokal dapat mendasari penyakit retina dan penyakit
retinokoroidal. Akumulasi sel-sel inflamasi di sekitar pembuluh dapat terlihat
pada vaskulitis retina aktif. Sel-sel inflamasi yang menumpuk di retina perifer
inferior dapat terlihat di uveitis intermediet yang berhubungan dengan sarkoidosis.
Sel dapat terakumulasi dalam ruang intravitreal yang menyertai kontraksi fibril
vitreous dan posterior vitreous detachment.
i. Pars plana
12
Pemeriksaan retina perifer dan pars plana biasanya membutuhkan skera
depresi atau menggunakan three-mirror Goldmann contact lens. Eksudasi,
fibroglial band formation dan revaskularisasi adalah proses patologis yang terjadi
pada pars plana.
j. Retina dan koroid
Retinitis dengan yellow-white appearance biasanya berhubungan dengan
perdarahan dan eksudat baik fokal atau multifokal. Vaskulitis retina biasanya
terlihat pada retinitis, granulomatosis Wegener, Lupus Eritematosus Sistemik,
retinitis virus termasuk kelompok herpes, Chikungunya atau infeksi virus West
Nile, plebitis dapat dilihat pada Leptospirosis atau Sarcoidosis.
Peradangan koroid juga dapat fokal atau multifokal. Hal ini jarang
dikaitkan dengan vitritis karena pigmen retina sel epitel yang utuh dapat
mencegah migrasi sel inflamasi. Pada peradangan koroid akan memperlihatkan
adanya penebalan, infiltrat dan granuloma. Dekomposisi dari epitel pigmen retina
dapat mengubah permeabilitas sawar darah okular, sehingga menyebabkan ablasi
retina. Tuberkulosis dan sarkoidosis juga dapat menyebabkan koroiditis fokal dan
multifokal.
k. Optic disc
Peradangan disc optik dapat terjadi dengan atau tanpa tanda-tanda lain dari
uveitis. Keterlibatan disc optik dapat terjadi pada papillitis atau disc edema,
neovaskularisasi, infiltrat, dan cupping. Neovaskularisasi terjadi di daerah iskemik
dan ditandai dengan pembuluh rapuh yang mudah pecah. Sarkoidosis dan
13
leukemia dapat mengenai jaringan disc, menghasilkan tampilan yang mirip
dengan papillitis. Neuritis optik dapat terjadi pada multipel sklerosis.
l. Makula
Peradangan kronis dapat menyebabkan beberapa penyakit di makula,
diantaranya:
Edema makula kistoid
Macular lamellar holes
Pengumpalan pigmen epitel retina
Mebran neovaskular koroid
Exudative macular detachment.
2.4. Sistem pemeriksaan
Setelah anamnesis dan pemeriksaan sistemik lengkap dilakukan.
Kemudian dilanjutkan dengan teknik naming yaitu menetapkan jenis uveitis
sesuai dengan istilah yang ada (tabel 5) lalu istilah yang sudah dipilih disesuaikan
dengan pola uveitis yang ada. beberapa istilah yang dikaitkan dengan uveitis
beberapa diantaranya dapat dilihat ditabel 5 dibawah ini :
Tabel 5
14
Kemudian menetapkan kemungkinan etiologi (tabel 6a-e) atau penyebab
lainnya sebagai diagnosis banding (DD). Setelah DD (tabel 8) ditentukan
dilanjutkan dengan pemeriksaan untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan
diagnosis banding tersebut. Tabel 7 merupakan algoritma yang menunjukkan
pemeriksaan sistematis pada kasus uveitis.
Tabel 6a
15
Tabel 6b
Tabel 6c
16
Tabel 6d
Tabel 6e
Tabel 7
17
Tabel 8
18