Jl. Jend. Sudirman No. 53 Telp (0402) 28225878 BAUBAU...

1

PERATURAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODALDAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KOTA BAUBAU

NOMOR : 01 TAHUN 2018

TENTANG

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN TERPADU SATU PINTUPERIZINAN DAN NON PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA BAUBAU

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTUKOTA BAUBAU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas penyelenggaraanpelayanan publik di Bidang Perizinan dan Non Perizinan yangtransparan, akuntabel, efektif dan efisien pada maka perludisusun Standar Operasional Prosedur;

b. bahwa Standar Operasional Prosedur sebagai jaminan adanyakepastian bagi penerima pelayanan untuk melakukanpengawasan terhadap Akuntabilitas Aparatur PenyelenggaraPelayanan dalam pemberian pelayanan perizinan dan nonperizinan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksudpada huruf a dan b, perlu ditetapkan dengan PeraturanKepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu SatuPintu Kota Baubau.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentangPenyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dariKorupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 3851);

2. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2001 tentangPembentukan Kota Bau-Bau (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2001 Nomor 93, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4120);

3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang PenanamanModal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4724);

4. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentangKeterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4846);

PEMERINTAH KOTA BAUBAUDINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTUJl. Jend. Sudirman No. 53 Telp (0402) 28225878

BAUBAU

2

5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang PelayananPublik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5038);

6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubahbeberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-UndangNomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor5679);

7. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentangPelayanan Terpadu Satu Pintu;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentangPelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2012 Nomor 215, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5357);

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu SatuPintu;

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2008tentang Pedoman Organisasi dan Tatakerja Unit PelayananPerizinan Terpadu di Daerah;

11. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor13 Tahun 2009 tentang Pedoman Peningkatan KualitasPelayanan Publik dengan Partisipasi Masyarakat;

12. Peraturan Kepala Badan Penanaman Modal Nomor 12Tahun 2009 tentang Pedoman dan Tata Cara PermohonanPenanaman Modal;

13. Peraturan Daerah Kota Bau-Bau Nomor 5 Tahun 2016tentang Pembentukan dan Susunan Prangkat Daerah KotaBau-Bau (Lembaran Daerah Kota Bau-Bau Tahun 2016Nomor 5) ;

14. Peraturan Walikota Baubau Nomor 6 Tahun 2018 tentangPendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan dan NonPerizinan dalam Rangka Pelayanan Terpadu Satu PintuKepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan PelayananTerpadu Satu Pintu Kota Baubau

3

M E M U T U S K A N :

Menetapkan : PERATURAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DANPELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA BAUBAU TENTANGSTANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN TERPADUSATU PINTU PERIZINAN DAN NON PERIZINAN PADA DINASPENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTUKOTA BAUBAU

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kota Baubau;2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Baubau;3. Walikota adalah Walikota Baubau;4. Dinas adalah Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kota Baubau;5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kota Baubau6. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disebut SKPD adalah unit

kerja Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Kota Baubau yangmeliputi Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah, LembagaTeknis Daerah, Kecamatan dan Kelurahan.

7. Standar Operasional Prosedur yang selanjutnya disebut SOP adalahpedoman atau acuan untuk melaksanakan tugas pekerjaan sesuai denganfungsi dan alat penilaian kinerja instansi pemerintah berdasarkan indikator-indikator teknis administratif dan prosedural sesuai dengan tata kerja,prosedur kerja dan sistem kerja pada Unit Organisasi yang bersangkutan;

8. Pelayanan Publik adalah kegiatan atau rangkaian kegiatan dalam rangkapemenuhan kebutuhan dasar sesuai dengan hak-hak sipil setiap warganegara dan penduduk atas suatu barang, jasa dan atau pelayananadministrasi yang diselenggarakan oleh penyelenggara pelayanan publik;

9. Pelayanan Terpadu Satu Pintu, yang selanjutnya disingkat PTSP, adalahkegiatan penyelenggaraan pelayanan perizinan yang mendapat pendelegasianatau pelimpahan wewenang dari Kepala Daerah atau lembaga dan instansiteknis yang memiliki kewenangan perizinan dan non perizinan yang prosespengelolaannya dimulai dari tahap permohonan sampai dengan tahapterbitnya dokumen yang dilakukan dalam satu tempat;

10. Perizinan adalah segala bentuk persetujuan atau pemberian legalitas kepadaorang atau pelaku usaha/kegiatan tertentu, yang dikeluarkan olehPemerintah Daerah yang memiliki kewenangan sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangan;

11. Non Perizinan adalah segala bentuk kemudahan pelayanan, fasilitas fiskal,dan informasi mengenai penanaman modal dan perizinan, termasukpenanganan pengaduan, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

12. Izin adalah dokumen yang dikeluarkan oleh pemerintah daerah berdasarkanperaturan daerah atau peraturan lainnya yang merupakan bukti legalitas,menyatakan sah atau diperbolehkannya seseorang atau Badan untukmelakukan usaha atau kegiatan tertentu;

4

13. Pelayanan Perizinan adalah proses pemberian izin kepada orang/badanhukum untuk melakukan aktivitas usaha dan atau kegiatan bukan usahaberdasarkan ketentuan yang berlaku;

14. Penanaman Modal adalah segala bentuk kegiatan menanam modal, baik olehpenanam modal dalam negeri maupun penanam modal asing, untukmelakukan usaha di wilayah negara Republik Indonesia.

15. Tim Teknis adalah Tim yang dibentuk melalui Keputusan Walikota yangterdiri dari unsur-unsur SKPD terkait yang bertugas melaksanakanpemeriksaan lapangan, pembahasan teknis dan memberikanrekomendasi/pertimbangan mengenai sesuatu perizinan kepada KepalaDinas;

16. Retribusi Perizinan adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasaatau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikanoleh pemerintah daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan;

17. Pendaftaran Penanaman Modal, yang selanjutnya disebut Pendaftaran,adalah bentuk persetujuan awal Pemerintah sebagai dasar memulai rencanapenanaman modal;

18. Izin Prinsip Penanaman Modal, yang selanjunya disebut Izin Prinsip, adalahizin untuk memulai kegiatan penanaman modal dibidang usaha yang dapatmemperoleh fasilitas fiskal dan dalam pelaksanaan penanaman modalnyamemerlukan fasilitas fiskal;

19. Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal, yang selanjutnya disebut IzinPrinsip Perluasan, adalah izin untuk memulai rencana perluasan penanamanmodal dibidang usaha yang dapat memperoleh fasilitas fiskal dan dalampelaksanaan penanaman modalnya memerlukan fasilitas fiskal;

20. Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal, yang selanjutnya disebut IzinPrinsip Perubahan, adalah izin melakukan perubahan atas ketentuan yangtelah ditetapkan dalam Izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan sebelumnya;

21. Izin Usaha Penanaman Modal adalah izin yang wajib dimiliki perusahaan danatau perorangan untuk melaksanakan kegiatan produksi / operasi komersialbaik produksi barang maupun jasa sebagai pelaksanaan atasPendaftaran/Izin Prinsip/Persetujuan penanaman modalnya, kecualiditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan sektoral;

22. Izin Usaha Perluasan adalah izin yang wajib dimiliki oleh perusahaan untukmelaksanakan kegiatan produksi/operasi komersial atas penambahankapasitas produksi melebihi kapasitas produksi yang telah diizinkan, sebagaipelaksanaan atas Izin Prinsip Perluasan/Persetujuan Perluasan, kecualiditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan sektoral;

23. Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal (merger) adalahizin yang wajib dimiliki oleh perusahaan yang meneruskan kegiatan usaha(surviving company) setelah terjadinya merger, untuk melaksanakan kegiatanproduksi/operasi komersial perusahaan merger;

24. Izin Usaha Perubahan adalah izin yang wajib dimiliki oleh perusahaan untukmelakukan perubahan ketentuan yang telah ditetapkan dalam IzinUsaha/Izin Usaha Perluasan sebelumnya sebagai akibat dari perubahanyang terjadi dalam pelaksanaan kegiatan penanaman modal;

25. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkandan mengolah data dan atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasankepatuhan pemenuhan kewajiban perizinan berdasarkan peraturanperundang-undangan yang berlaku;

26. Penelitian adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk menilaikelengkapan pengisian surat pemberitahuan/permohonan dan lampiran-lampirannya termasuk penilaian tentang kebenaran penulisan danpenghitungannya;

27. Laporan Kegiatan Penanaman Modal, yang selanjutntya disingkat LKPM,adalah laporan berkala mengenai perkembangan kegiatan perusahaan dankendala yang dihadapi penanam modal;

5

28. Informasi adalah keterangan, pernyataan, gagasan, dan tanda-tanda yangmengandung nilai, makna, dan pesan, baik data, fakta maupunpenjelasannya yang dapat dilihat, didengar, dan/atau dibaca yang disajikandalam berbagai kemasan dan format sesuai dengan perkembangan teknologiinformasi dan komunikasi secara elektronik ataupun non elektronik.

29. Pengaduan Masyarakat adalah laporan dari masyarakat mengenai adanyakeluhan dalam rangka penyelenggaraan pelayanan perizinan;

30. Badan usaha adalah suatu bentuk usaha yang meliputi milik Negaraperseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usahamilik negara atau daerah dengan nama dan bentuk apapun, persekutuan,perkumpulan, firma, kongsi, koperasi atau organisasi yang sejenis, lembaga,dana pensiun, bentuk usaha tetap serta bentuk badan usaha lainnya.

BAB IIMAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

Maksud ditetapkan Standar Operasional Prosedur Pelayanan Terpadu Satu Pintu(SOP – PTSP) Perizinan dan Non Perizinan pada Dinas Penanaman Modal danPelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Baubau adalah :a. Sebagai pedoman bagi seluruh komponen masyarakat dalam menunjang

aktivitasnya untuk dapat berinvestasi baik dalam bentuk kegiatan usahamaupun kegiatan bukan usaha;

b. Sebagai pedoman dan tolok ukur yang dipergunakan oleh aparat pemerintahpenyelenggara pelayanan dan acuan penilaian kualitas pelayanan sebagaikomitmen atau janji kepada masyarakat untuk memberikan pelayanan yangberkualitas.

Pasal 3

Tujuan SOP-PTSP adalah untuk :a. Menunjang kelancaran pelaksanaan penyelenggaraan pemerintahan dan

pembangunan daerah serta dalam melaksanakan tertib penyelenggaraanpelayanan;

b. Mewujudkan akuntabilitas dalam penyelenggaraan pelayanan publiksehingga dalam pelaksanaan pelayanan dapat berjalan efektif, efisien,transparan, akuntabel dan tepat waktu;

c. Menyeragamkan langkah-langkah dan tindakan dalam pelayanan publik;d. Memberikan gambaran umum dan jaminan/kepastian dalam

penyelenggaraan pelayanan.

6

BAB III

RUANG LINGKUP, JENIS DAN MEKANISME PELAYANAN

Bagian KesatuRuang Lingkup Pelayanan

Pasal 4

(1) Ruang lingkup SOP-PTSP meliputi :a. pemberian izin baru;b. perubahan perizinan;c. perpanjangan/her registrasi/daftar ulang perizinan;d. pemberian salinan perizinane. pembatalan perizinan;f. penolakan perizinan;g. pembekuan perizinan;h. legalisasi perizinan;i. pencabutan.

(2) Pemberian izin baru sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a,merupakan pemberian legal aspek bagi suatu kegiatan usaha baru yangbelum memiliki perizinan dari Pemerintah Daerah.

(3) Perubahan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b,merupakan pemberian legal aspek bagi suatu kegiatan yang sudahmempunyai perizinan akibat adanya suatu perubahan baik kepemilikan,maupun bidang usaha.

(4) Perpanjangan/her registrasi/daftar ulang perizinan sebagaimana dimaksudpada ayat (1) huruf c, merupakan pemberian legal aspek bagi suatu kegiatanusaha dari pemerintah daerah yang diakibatkan telah habis masa waktuberlakunya perizinan.

(5) Pemberian salinan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d,merupakan pemberi legal aspek bagi suatu kegiatan usaha dari pemerintahdaerah yang diakibatkan perizinan yang telah dikeluarkan hilang atau rusak.

(6) Pembatalan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e,merupakan pemberian legal aspek dari suatu kegiatan usaha daripemerintah daerah yang disebabkan bahwa peizinan yang telah dikeluarkanoleh pemerintah daerah tidak memenuhi ketentuan dalam perizinan tersebutdan atau pelaksanaan kegiatan tidak sesuai dengan ketentuan danbertentangan dengan izin yang telah diterbitkan.

(7) Penolakan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f,merupakan pemberian legal aspek dari suatu permohonan perizinan yangtidak bisa diproses/ditolak yang didasarkan terhadap alasan-alasan teknismaupun administrasi karena tidak sesuai/bertentangan dengan peraturanperundang-undangan yang berlaku.

(8) Pembekuan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf g,merupakan pemberian legal aspek suatu kegiatan usaha yang telahdiberikan pemerintah daerah tetapi untuk sementara tidak berlaku sampaibatas waktu yang telah ditentukan diakibatkan adanya sesuatu hal yangbertentangan dengan perizinan yang telah dikeluarkan.

(9) Legalisasi perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf h,merupakan pemberian legal aspek perizinan yang telah dikeluarkan olehpemerintah daerah terhadap perizinan yang telah diterbitkan pemerintahdaerah.

7

(10) Pencabutan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf i,merupakan pencabutan legal aspek perizinan yang dikeluarkan pemerintahdaerah diakibatkan adanya sesuatu hal yang bertentangan dengan perizinanyang telah dikeluarkan.

Bagian KeduaJenis dan Mekanisme Pelayanan

Pasal 5

(1) Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Baubaumenyelenggarakan Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan pada:1. Bidang Penanaman Modal dan Investasi:2. Bidang Pendidikan3. Bidang Kesehatan4. Bidang Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang5. Bidang Perumahan dan Kawasan Permukiman6. Bidang Sosial7. Bidang Tenaga Kerja8. Bidang Pertanahan9. Bidang Lingkungan Hidup10. Bidang Perhubungan:11. Bidang Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah12. Bidang Perikanan13. Bidang Pertanian14. Bidang Perdagangan15. Bidang Perindustrian16. Bidang Pariwisata :17. Bidang Komunikasi dan Informatika:18. Bidang Pemanfataan Pemakaian Kekayaan Daerah dan Fasilitas Umum

(2) Jenis-jenis Pelayanan Perizinan di Bidang Penanaman Modal dan Investasimeliputi :1. Pendaftaran Penanaman Modal;2. Izin Prinsip Penanaman Modal;3. Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal;4. Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal;5. Izin Usaha, Izin Usaha Perluasan, Izin Usaha Penggabungan Perusahaan

Penanaman Modal (Merger), dan Izin Usaha Perubahan.

(3) Jenis-jenis Pelayanan Perizinan di Bidang Pendidikan meliputi :1. Izin Prinsip Pendirian Sekolah Dasar (SD)2. Izin Prinsip Pendirian Taman Kanak-Kanak (TK)3. Izin Operasional Sekolah Dasar (SD)4. Izin Operasional Taman Kanak-Kanak (TK)5. Izin Operasional Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)6. Izin Operasional Lembaga Pendidikan Nonformal

8

(4) Jenis-jenis Pelayanan Perizinan di Bidang Kesehatan meliputi :1. Izin Praktik Dokter Umum, Dokter Gigi, Dokter Spesialis, dan Dokter

Gigi Spesialis2. Izin Penyelenggaraan Tempat Praktik Perorangan Dokter Umum, Dokter

Gigi, Dokter Spesialis, dan Dokter Gigi Spesialis3. Izin Penyelenggaraan Tempat Praktik Berkelompok Dokter Umum,

Dokter Gigi, Dokter Spesialis, dan Dokter Gigi Spesialis4. Izin Praktik Perawat / Izin Kerja Perawat5. Izin Praktik Bidan / Izin Kerja Bidan6. Izin Praktik Perawat Gigi7. Izin Kerja Apoteker;8. Izin Kerja Asisten Apoteker;9. Izin Praktik Analis Farmasi10. Izin Praktik Ahli Kesehatan Masyarakat11. Izin Praktik Tenaga Sanitarian12. Izin Praktik Tenaga Gizi / Izin Kerja Tenaga Gizi13. Izin Praktek Fisioterapis;14. Izin Praktik Okupasiterapis15. Izin Praktik Terapis Wicara / Izin Kerja Terapis Wicara16. Izin Kerja Radiografer17. Izin Kerja Teknisi Gigi18. Izin Praktik Teknisi Elektromedis19. Izin Praktik Analis Kesehatan / Ahli Teknologi Laboratorium Medis20. Izin Praktik Refraksionis Optisien / Izin Kerja Optometris21. Izin Praktik Ortotik Prostetik22. Izin Praktik Teknisi Transfusi Darah23. Izin Kerja Perekam Medis24. Izin Praktik Penata Anestesi25. Izin Kerja Fisika Medis26. Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional27. Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C dan D28. Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C dan D29. Izin Mendirikan Klinik Umum Tipe Pratama30. Izin Operasional Klinik Umum Tipe Pratama31. Izin Laboratorium Kesehatan/Laboratorium Klinik Swasta Tipe Pratama;32. Izin Rumah Sakit Bersalin33. Izin Apotek34. Izin Toko Obat35. Izin Toko Alat Kesehatan36. Izin Optikal37. Izin Usaha Mikro Obat Tradisional38. Izin Penyelenggaraan Sarana dan Praktek Pengobatan Tradisional39. Izin Klinik Kebugaran40. Izin Salon Kecantikan41. Izin Usaha Tukang Gigi42. Izin Usaha Depo Air Minum Isi Ulang

(5) Jenis-jenis Pelayanan Perizinan di Bidang Pekerjaan Umum dan PenataanRuang meliputi :1. Izin Mendirikan Bangunan (IMB);2. Izin Usaha Jasa Konstruksi Nasional (IUJK) Kecil dan Non Kecil

9

(6) Jenis-jenis Pelayanan Perizinan di Bidang Perumahan dan KawasanPermukiman meliputi :1. Izin Pembangunan dan Pengembangan Permukiman;2. Izin Pembangunan dan Pengembangan Kawasan Permukiman

(7) Jenis Pelayanan Perizinan di Bidang Sosial meliputi Izin PengumpulanSumbangan dalam Wilayah Kota Baubau;

(8) Jenis-jenis Pelayanan Perizinan di Bidang Tenaga Kerja meliputi :1. Izin Lembaga Pelatihan Kerja2. Izin Lembaga Penempatan Tenaga Kerja Swasta (LPTKS) dalam Wilayah

Kota Baubau3. Perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) dalam

Wilayah Kota Baubau

(9) Jenis Pelayanan Perizinan di Bidang Pertanan meliputi Izin Lokasi;

(10) Jenis-jenis Pelayanan Perizinan yang dilaksanakan di Bidang LingkunganHidup dan Pengelolaan Sumber Daya Air meliputi :1. Izin Lingkungan;2. Izin Pendaurulangan Sampah, Pengangkutan Sampah; dan Pemrosesan

Akhir Sampah oleh Swasta.

(11) Jenis-jenis Pelayanan Perizinan di Bidang Perhubungan meliputi:1. Izin Penyelenggaraan dan Pembangunan Fasilitas Parkir2. Izin Trayek3. Izin Usaha Penyelenggaraan Angkutan4. Izin Usaha Jasa Perawatan dan Perbaikan Kapal5. Izin Pembangunan dan Pengoperasian Pelabuhan Pengumpan Lokal dan

Pelabuhan Sungai dan Danau6. Izin Usaha Badan Usaha Pelabuhan di Pelabuhan Pengumpan Lokal7. Izin Pengembangan Pelabuhan Pengumpan Lokal8. Izin Pengoperasian 24 Jam Pelabuhan Pengumpan Lokal9. Izin Pekerjaan Pengerukan di Wilayah Pelabuhan Pengumpan Lokal10. Izin Reklamasi di Wilayah Perairan Pelabuhan Pengumpan Lokal11. Izin Pengelolaan Terminal untuk Kepentingan Sendiri (TUKS) dalam

DLKR/DLKP Pelabuhan Pengumpan Lokal12. Izin Penyelenggaraan Pendidikan dan Latihan Mengemudi

(12) Jenis-jenis Pelayanan Perizinan di Bidang Koperasi, Usaha Kecil danMenengah meliputi :1. Izin Usaha Koperasi Simpan Pinjam2. Izin Pembukaan Kantor Cabang, Cabang Pembantu, dan Kantor Kas

Koperasi Simpan Pinjam

(13) Jenis Pelayanan Perizinan di Bidang Kelautan adalah Izin Usaha Perikanan(budidaya perikanan)

(14) Jenis-jenis Pelayanan Perizinan yang dilaksanakan pada Dinas PenanamanModal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Baubau di Bidang Pertanianmeliputi :1. Izin Usaha Pertanian2. Izin Usaha Produksi Benih/Bibit Ternak dan Pakan3. Izin Usaha Fasilitas Pemeliharaan Hewan, Rumah Sakit Hewan, Pasar

Hewan dan Rumah Potong Hewan4. Izin Usaha Pengecer Obat Hewan

10

(15) Jenis-jenis Pelayanan Perizinan di Bidang Perdagangan meliputi1. Izin Tempat Usaha (ITU)2. Izin Usaha Perdagangan (IUP)3. Izin Pengelolaan Pasar Rakyat4. Izin Usaha Pusat Perbelanjaan5. Izin Usaha Toko Swalayan6. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)7. Izin Penyelenggaraan Pergudangan8. Izin Tempat Usaha Minuman Beralkohol (ITU-MB)9. Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (IUP-MB)

(16) Jenis-jenis Pelayanan Perizinan di Bidang Perindustrian meliputi :1. Izin Usaha Industri (IUI) Kecil dan Menengah2. Izin Perluasan Usaha Industri (IPUI) Kecil dan Menengah3. Izin Usaha Kawasan Industri (IUKI) dan Izin Perluasan Kawasan Industri

(IPKI)

(17) Jenis-jenis Pelayanan Perizinan di Bidang Pariwisata meliputi :1. Izin Usaha Restoran, Rumah Makan, Tempat Makan, dan Jasa Boga;2. Izin Usaha Hotel dan Penginapan;3. Izin Penyelenggaraan Usaha Jasa Informasi Pariwisata, Usaha Jasa

Konsultan Pariwisata, dan Usaha Promosi Pariwisata Daerah;4. Izin Usaha Obyek dan Daya Tarik Wisata;5. Izin Usaha Pramuwisata dan Pengatur Wisata;6. Izin Usaha Perjalanan Wisata;7. Izin Usaha Jasa Impresariat;8. Izin Usaha Jasa Konversi, Perjalanan Insentif dan Pameran.

(18) Jenis Pelayanan Perizinan di Bidang Komunikasi dan Informasi meliputi IzinUsaha di Bidang Informasi dan Komunikasi

(19) Jenis-jenis Pelayanan Perizinan di Bidang Pemakaian Kekayaan Daerahmeliputi:1. Izin Penyelenggaraan Reklame2. Izin Pemakaian Kekayaan Daerah

Pasal 6

(1) Jenis-jenis Pelayanan Non Perizinan yang dilaksanakan pada DinasPenanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Baubau meliputi:a. Insentif Daerah;b. Pelayanan Informasi;c. Penanganan Pengaduan

(2) Insentif Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, merupakanpemberian kemudahan penanaman modal di daerah yang dilaksanakanberdasarkan peraturan perundang-undangan.

(3) Informasi Perizinan dan Penanaman Modal sebagaimana dimaksud pada ayat(1) huruf b, diklasifikasikan sebagai informasi yang terbuka dan informasiyang dikecualikan.

11

(4) Penanganan Pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c,merupakan rangkaian kegiatan penerimaan dan pencatatan/registrasipengaduan, penelaahan, klarifikasi dan klasifikasi pengaduan, verifikasi,pemberian rekomendasi tindak lanjut, serta penyampaian perkembangandan hasil tindak lanjut pengaduan kepada orang atau badan usaha yangmengajukan/menyampaikan keberatan.

Pasal 7

Jenis, dasar hukum, persyaratan, tim teknis, biaya, jangka waktu pelayanan sertamasa berlaku izin sebagaimana tercantum pada Lampiran I merupakan bagianyang tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

Pasal 8

Mekanisme pelayanan perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan PelayananTerpadu Satu Pintu Kota Baubau dilakukan secara terpadu satu pintu denganprosedur sebagaimana tercantum pada Lampiran II dan merupakan bagian yangtidak terpisahkan dari Peraturan ini.

BAB IVMEKANISME PELAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN

Pasal 9

(1) Informasi yang terbuka sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (3)meliputi :a. Informasi yang disediakan dan diumumkan secara berkala;b. Informasi yang tersedia setiap saat; danc. Informasi yang diumumkan secara serta merta.

(2) Informasi yang dikecualikan sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (3)meliputi :a. Informasi yang bersifat rahasia; danb. Informasi yang bersifat terbatas.

(3) Ruang lingkup yang disediakan mencakup Informasi dan bimbingan antaralain tentang :a. Penyelenggaraan pelayanan perizinan dan non perizinan di PTSP;b. Prosedur alur proses/mekanisme pelayanan penerbitan persetujuan

perizinan dan non perizinan;c. Pengisian formulir permohonan perizinan dan non perizinan; dand. Persyaratan, peraturan dan ketentuan yang terkait dengan proses

penerbitan persetujuan perizinan dan non perizinan.

(4) Informasi dapat disampaikan melalui media massa baik cetak maupunelektronik, website dan media publik DPMPTSP.

Pasal 10

(1) Dinas wajib memiliki kotak aduan dan saran.(2) Setiap aduan dan saran harus ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan dan

peningkatan pelayanan.

12

(3) Penanganan Pengaduan Pelayanan Publik Bidang Perizinan dan NonPerizinan yang telah dilimpahkan kewenangan pengelolaannya kepada DinasPenanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Baubauditangani oleh Dinas bersama Instansi/Tim Teknis PTSP yang dikoordiniroleh Kepala Dinas.

(4) Hal-hal yang bersifat kebijakan dikoordinasikan dengan instansi teknisterkait yang dipimpin oleh Asisten Sekretaris Daerah yang membidangipenanaman modal, perizinan dan non perizinan.

BAB VS A N K S I

Pasal 11

Bagi semua pihak yang melanggar Peraturan ini dapat diberikan sanksi baikkepada pemberi layanan maupun penerima layanan.

Pasal 12

(1) Sanksi kepada petugas pemberi layanan didasarkan pada peraturanperundang-undangan yang berlaku.

(2) Sanksi kepada penerima layanan dapat berupa :a. Pengembalian berkas permohonan untuk dilengkapi/disempurnakan;b. Penolakan izin/non perizinan;c. Peringatan untuk menghentikan aktivitas usaha;d. Pencabutan izin yang sudah diterbitkan.

(3) Sanksi sebagaimana dimaksud ayat (1) diberikan kepada petugas pemberilayanan dalam hal terjadi keterlambatan proses penerbitan surat izin sesuaijangka waktu yang telah ditentukan dan hal-hal lain yang melanggarperaturan disiplin ASN yang berkenaan dengan pemberian pelayanan publikkepada masyarakat/pelaku usaha.

(4) Sanksi sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat berupa :a. Teguran lisan;b. Teguran tertulis;c. Pernyataan Tidak Puas secara tertulis;d. Pembebasan dari tugas sebagai Tim PTSP;e. Rekomendasi pemindahan ke unit kerja lain.

(5) Sanksi sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf a dilakukan melaluipenyampaian langsung kepada penerima layanan oleh petugas frontoffice/helpdesk yang menangani pemeriksaan berkas permohonan.

(6) Sanksi sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf b dilakukan melalui penerbitansurat penyampaian kepada penerima layanan dari Kepala Dinas denganmemuat alasan-alasan penolakan izin/non izin.

(7) Sanksi sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf c dan huruf d dijelaskantersendiri pada pasal 13 dan pasal 14 keputusan ini.

13

Pasal 13

(1) Peringatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (2) huruf c dilakukanmelalui penerbitan surat peringatan tertulis dari Kepala Dinas meliputi :a. peringatan tentang terjadinya pelanggaran peruntukan surat izin beserta

bentuk pelanggarannya;b. peringatan untuk segera melakukan tindakan-tindakan yang diperlukan

dalam rangka penyesuaian peruntukan surat izin dengan kegiatan/usahayang dilakukan;

c. batas waktu maksimal yang diberikan untuk melakukan penyesuaianperuntukan surat izin.

(2) Surat peringatan sebagaimana dimaksud ayat (1) diberikan paling banyak 3(tiga) kali dengan ketentuan sebagai berikut:a. pelanggar mengabaikan peringatan pertama, Kepala Dinas melakukan

penerbitan kedua yang memuat penegasan terhadap hal–halsebagaimana dimuat dalam surat peringatan pertama;

b. pelanggar mengabaikan peringatan kedua, Kepala Dinas melakukanpenerbitan ketiga yang memuat penegasan terhadap hal–halsebagaimana dimuat dalam surat peringatan pertama dan kedua;

c. pelanggar mengabaikan peringatan pertama, peringatan kedua, danperingatan ketiga, Kepala Dinas melakukan penerbitan surat keputusanpengenaan sanksi yang dapat berupa penghentian kegiatan sementaradan/atau penghentian aktivitas usaha.

(3) Penghentian sementara kegiatan sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf cdilakukan melalui penerbitan surat perintah penghentian kegiatansementara dari Kepala Dinas, meliputi:a. pemberitahuan tentang terjadinya pelanggaran peruntukan surat izin

beserta bentuk pelanggarannya yang dirisalahkan dalam berita acaraevaluasi;

b. peringatan kepada pelanggar untuk menghentikan kegiatan sementarasampai dengan pelanggar memenuhi kewajiban untuk mengambiltindakan-tindakan yang diperlukan dalam rangka penyesuaianperuntukan surat izin dengan kegiatan/usaha yang dilakukan;

c. batas waktu maksimal yang diberikan kepada pelanggar untuk dengankesadaran sendiri melakukan penghentian sementara kegiatan danmelakukan penyesuaian peruntukan surat izin;

d. konsekuensi akan dilakukannya penghentian kegiatan sementara secarapaksa apabila pelanggar mengabaikan surat perintah.

(4) Apabila pelanggar mengabaikan perintah penghentian kegiatan sementara,Kepala Dinas melakukan penertiban dengan menerbitkan surat keputusanpengenaan sanksi penghentian sementara secara paksa dan/ataumenghentikan kegiatan/aktivitas berusaha.

(5) Kepala Dinas melakukan tindakan penertiban dengan memberitahukankepada pelanggar mengenai pengenaan sanksi kegiatan berusaha dan akansegera dilakukan tindakan penertiban oleh aparat Satuan Polisi PamongPraja bersama Tim Teknis PTSP.

(6) Berdasarkan surat keputusan pengenaan sanksi, Satuan Polisi Pamong Prajadan Tim Teknis PTSP melakukan penghentian kegiatan secara paksadan/atau menghentikan aktivitas usaha.

14

(7) Setelah kegiatan berusaha dihentikan, Kepala Dinas bersama Tim TeknisPTSP melakukan pengawasan agar kegiatan usaha yang dihentikan tidakberoperasi kembali sampai dengan terpenuhinya kewajiban pelanggar untukmenyesuaikan peruntukan surat izin dengan kegiatan/ usaha yangdilakukan.

Pasal 14

Pencabutan izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (2) huruf ddilakukan melalui langkah-langkah sebagai berikut:a. Penerbitan surat pemberitahuan dari Kepala Dinas, meliputi:

1. pemberitahuan tentang terjadinya pelanggaran peruntukan surat izinbeserta bentuk pelanggarannya yang dirisalahkan dalam berita acaraevaluasi;

2. peringatan kepada pelanggar untuk dengan kesadarannya sendirimengambil tindakan-tindakan yang diperlukan dalam rangkapenyesuaian peruntukan surat izin dengan kegiatan/ usaha yangdilakukan;

3. batas waktu maksimal yang diberikan kepada pelanggar untuk dengankesadaran sendiri melakukan penyesuaian peruntukan surat izin;

4. konsekuensi akan dilakukannya pencabutan izin apabila pelanggarmengabaikan surat peringatan.

b. Apabila pelanggar mengabaikan surat pemberitahuan yang disampaikan,Kepala Dinas menerbitkan surat keputusan pengenaan sanksi pencabutanizin yang akan segera dilaksanakan;

c. Satuan Polisi Pamong Praja bersama Tim Teknis PTSP melakukan tindakanpenertiban dengan memberitahukan kepada pelanggar mengenai pengenaansanksi pencabutan izin;

d. Kepala Dinas mengajukan permohonan pencabutan izin kepada WalikotaBaubau;

e. Penerbitan keputusan pencabutan izin dari Walikota Baubau untukmelakukan pencabutan izin;

f. Pemberitahuan kepada pengguna izin mengenai status izin yang telahdicabut sekaligus perintah untuk secara permanen menghentikankegiatan/usaha yang telah dicabut izinnya.

BAB VIMONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

Bagian KesatuMonitoring

Pasal 15

(1) Pelaksanaan monitoring penyelenggaraan PTSP dilaksanakan secara berkalasetiap 3 (tiga) bulan sekali atau sewaktu-waktu sesuai dengan kebutuhan;

(2) Pada kegiatan monitoring dapat dilakukan tindakan pengendalian sesuaidengan ketentuan yang berlaku.

15

Bagian KeduaEvaluasi

Pasal 16

(1) Evaluasi pelaksanaan penyelenggaraan PTSP dilakukan secara berkala setiap3 (tiga) bulan sekali atau sewaktu-waktu jika di perlukan.

(2) Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan terhadap :a. kinerja pelayanan;b. operasional;c. rencana penyelenggaraan pelayanan; dand. kepuasan pelanggan.

Bagian KetigaPelaporan

Pasal 17

(1) Pelaporan penyelenggaraan PTSP dilakukan setiap 3 (tiga) bulan dalam satutahun berjalan;

(2) Laporan dibuat oleh Kepala Dinas dan disampaikan kepada Walikota;

(3) Laporan penyelenggaraan PTSP sekurang-kurangnya memuat :a. gambaran umum penyelenggaraan PTSP;b. rencana kerja;c. organisasi;d. kinerja pelayanan; dane. laporan keuangan.

(4) Tata cara dan sistematika pelaporan dilakukan sesuai dengan ketentuanyang berlaku.

BAB VIIPEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 18

(1) Kepala Dinas berkewajiban dan bertanggungjawab untuk melakukanpembinaan dan pengawasan teknis atas pelaksanaan PTSP secara berkaladan insindental sesuai dengan kebutuhan;

(2) Mekanisme pengawasan dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;(3) Selain pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), juga dilakukan

pengawasan fungsional oleh Inspektorat Daerah;(4) Pengawasan fungsional sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilaksanakan

sesuai ketentuan yang berlaku.

16

BAB VIIIKETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 19

Sumber Daya Manusia yang menangani Pelayanan Publik Bidang Perizinan danNon Perizinan harus memiliki kompetensi sesuai dengan Bidang Perizinan danNon Perizinan yang ditanganinya.

BAB IXKETENTUAN PENUTUP

Pasal 20

Hal-hal yang belum diatur dalam Keputusan ini, sepanjang mengenai teknispelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Kepala Dinas.

Pasal 21

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Baubaupada tanggal, 01 Maret 2018

Kepala Dinas Penanaman Modal danPelayanan Terpadu Satu Pintu

Kota Baubau,

ABDUL KARIM, S.Pd., M.SiPembina Utama Muda, IV/c

NIP. 19690411 199703 1 003

LAMPIRAN : PERATURAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU BAUBAU NOMOR : 01 TAHUN 2018 TANGGAL : 01 MARET 2018 TENTANG : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PERIZINAN DAN NON PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA BAUBAU

1 2 3 5 6 7 8

A. BIDANG PENANAMAN MODAL

JENIS PERIZINAN, DASAR HUKUM, PERSYARATAN, PRODUK PERIZINAN, WAKTU PROSES, BIAYA DAN MASA BERLAKU

WAKTUJENIS PERIZINANNo DASAR HUKUM PERSYARATANBIAYA(Rp)

4

PRODUKPERIZINAN

MASA BERLAKU

1 Pendaftaran Penanaman 1. UU. No. 25 Tahun 2007 tentang Penanaman 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Tanda 7 hari Rp 0.- 1 (satu) tahunModal Modal 2 Surat Kuasa bagi yg mewakili mengurus izin (diatas materei Pendaftaran kerja dan dapat

2. Peraturan Presiden No 27 Tahun 2009, tentang Rp.6.000,-) Penanaman setelah diperpanjang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di bidang 3 Surat dari instansi pemerintah negara yang bersangkutan atau Modal berkas 1 (satu) kali Penanaman Modal surat yang dikeluarkan oleh Kedutaan Besar/Kantor Perwakilan lengkap3. Peraturan Presiden No. 36 Tahun 2010 tentang Negara ybs di Indonesia (pemohon pemerintah negara lain) dan benar Daftar Bidang Usaha yang Tertutup dan Bidang 4 Foto copy Paspor yang masih berlaku (untuk WNA) Usaha yang Terbuka Dengan Persyaratan di 5 Foto copy Anggaran dasar (Article of Association) dalam Bidang Penanaman Modal Bahasa Inggris atau terjemahannya dalam Bahasa Indonesia4. Peraturan Kepala BKPM No. 12 Tahun 2009 dari penerjemah tersumpah (untuk Badan Usaha Asing) tentang Pedoman dan Tatacara Permohonan 6 Foto copy KTP yang masih berlaku (untuk WNI) Penanaman Modal 7 Foto copy Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya beserta5. Perda Kota Baubau No.7 Tahun 2012 tentang Pengesahan dari Menteri Hukum & HAM (untuk BU Indonesia) Penanaman Modal 8 Foto copy NPWP perseorangan/perusahaan (WNI/Badan Usaha

Indonesia)9 Proposal dan Presentasi Rencana Investasi yang berisi :

a. Uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan bakudan dilengkapi dengan diagram alir (flow chart)

b. Uraian kegiatan usaha sektor jasa10 Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait (bila diperlukan)

2 Izin Prinsip Penanaman 1. UU. No. 25 Tahun 2007 tentang Penanaman 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- 1 (satu) tahunModal (Khusus PMDN) Modal 2 Surat Kuasa jika permohonan tidak dilakukan secara langsung Penanaman kerja dan dapat

2. Peraturan Presiden No 27 Tahun 2009, tentang oleh direktur/pimpinan perusahaan (diatas materai Rp. 6.000,-) Modal setelah diperpanjang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di bidang 3 Pendaftaran bagi Badan Usaha yang telah melakukan Pendaftaran berkas 1 (satu) kali Penanaman Modal 4 Rekaman Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya lengkap

(PT, CV, Fa) atau rekaman Anggaran Dasar (Koperasi) dan benar

1 2 3 5 6 7 843. Peraturan Presiden No. 36 Tahun 2010 tentang 5 Foto copy pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Daftar Bidang Usaha yang Tertutup & Bidang Hukum dan HAM atau pengesahan Anggaran Dasar Badan Usaha Usaha yang Terbuka Dengan Persyaratan di Koperasi oleh instansi yang berwenang Bidang Penanaman Modal 6 Profil Perusahaan4. Peraturan Kepala BKPM No. 12 Tahun 2009 7 Surat Keterangan Domisili Perusahaan tentang Pedoman dan Tatacara Permohonan 8 Foto copy KTP Direktur Penanaman Modal 9 Foto copy NPWP5. Perda Kota Baubau No.7 Tahun 2012 tentang 10 Bukti penguasaan atas tanah Penanaman Modal 11 Proposal dan Presentasi Rencana Investasi

a. Uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan bakudan dilengkapi dengan diagram alir (flow chart)

b. Uraian kegiatan usaha sektor jasa12 Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait (bila persyaratkan)

3 Izin Prinsip Perluasan 1. UU. No. 25 Tahun 2007 tentang Penanaman 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- 1 (satu) tahunPenanaman Modal Modal 2 Surat Kuasa jika permohonan tidak dilakukan secara langsung Perluasan kerja dan dapat

2. Peraturan Presiden No 27 Tahun 2009, tentang oleh direktur/pimpinan perusahaan (diatas materai Rp. 6.000,-) Penanaman setelah diperpanjang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di bidang 3 Izin Prinsip Penanaman Modal Modal berkas 1 (satu) kali Penanaman Modal 4 Foto copy Izin-Izin Usaha (bila diperlukan) lengkap3. Peraturan Presiden No. 36 Tahun 2010 tentang 5 Foto copy Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya dan benar Daftar Bidang Usaha yang Tertutup dan Bidang dilengkapi dengan Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM Usaha yang Terbuka Dengan Persyaratan di 6 Proposal dan Presentasi Rencana Investasi Bidang Penanaman Modal 7 Jika terjadi perubahan penyertaan dalam modal dan perubahan4. Peraturan Kepala BKPM No. 12 Tahun 2009 komposisi saham : tentang Pedoman dan Tatacara Permohonan a. Kesepakatan perubahan komposisi saham antara asing dan Penanaman Modal Indonesia yang dituangkan dalam bentuk rekaman Risalah5. Perda Kota Baubau No.7 Tahun 2012 tentang Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS)/Keputusan Sirkular yang Penanaman Modal ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat

(waarmerking) oleh Notaris atau rekaman Pernyataan KeputusanRapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akte Notaris, dandilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru

b. Kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak pendirianperusahaan sampai dengan permohonan terakhir

8 Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)8 Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)

4 Izin Prinsip Perubahan 1. UU. No. 25 Tahun 2007 tentang Penanaman 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari kerja Rp 0,- 1 (satu) tahunPenanaman Modal Modal 2 Surat Kuasa jika permohonan tidak dilakukan secara langsung Perubahan kerja stlh dan dapat

2. Peraturan Presiden No 27 Tahun 2009, tentang oleh direktur/pimpinan perusahaan (diatas materai Rp. 6.000,-) Penanaman berkas diperpanjang Pelayanan Terpadu Satu Pintu di bidang 3 Izin Prinsip Penanaman Modal Modal lengkap 1 (satu) kali Penanaman Modal 4 Foto copy Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya dan benar

dilengkapi dengan Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM

1 2 3 5 6 7 843. Peraturan Presiden No. 36 Tahun 2010 tentang 5 Untuk perubahan bidang usaha (jenis/kapasitas produksi) : Daftar Bidang Usaha yang Tertutup dan Bidang a. Keterangan rencana kegiatan, berupa Uraian proses produksi Usaha yang Terbuka Dengan Persyaratan di yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi Bidang Penanaman Modal dengan diagram alir (flow chart)4. Peraturan Kepala BKPM No. 12 Tahun 2009 b. Rekomendasi dari instansi terkait (bila dipersyaratkan) tentang Pedoman dan Tatacara Permohonan 6 Untuk perubahan penyertaan dalam modal perseroan Penanaman Modal (persentase kepemilikan saham asing) :5. Perda Kota Baubau No.7 Tahun 2012 tentang a. Kesepakatan perubahan komposisi saham antara asing dan Penanaman Modal Indonesia yang dituangkan dalam bentuk rekaman Risalah

Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS)/Keputusan Sirkular yangditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat(waarmerking) oleh Notaris atau rekaman Pernyataan KeputusanRapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akte Notaris, dandilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru

b. Kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak pendirianb. Kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak pendirianperusahaan sampai dengan permohonan terakhir

c. Khusus untuk perusahaan terbuka (Tbk), permohonan dilengkapipersyaratan sesuai ketentuan perundangan di Pasar Modal

7 Untuk perubahan jangka waktu penyelesaian proyek dilengkapidengan alasan perubahan

8 Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)

5 Izin Usaha, 1. UU. No. 25 Tahun 2007 tentang Penanaman A. Izin Usaha dan Izin Usaha Perluasan : Surat Izin 7 hari Rp 0.- Izin berlakuIzin Usaha Perluasan, Modal 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Penanaman kerja selama kegiatanIzin Usaha Penggabungan 2. Peraturan Presiden No 27 Tahun 2009, tentang 2 Surat Kuasa jika permohonan tidak dilakukan secara langsung Modal setelah usaha masihPerusahaan Penanaman Pelayanan Terpadu Satu Pintu di bidang oleh direktur/pimpinan perusahaan (diatas materai Rp. 6.000,-) berkas dijalankan danModal (Merger) dan Penanaman Modal 3 Foto copy Izin Prinsip Penanaman Modal / Izin Prinsip Perluasan Surat Izin lengkap tidak mengalamiIzin Usaha Perubahan 3. Peraturan Presiden No. 36 Tahun 2010 tentang Penanaman Modal Perluasan dan benar perubahan

Daftar Bidang Usaha yang Tertutup dan Bidang 4 Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek (LHP) yang kegiatan usahanya Penanaman Usaha yang Terbuka Dengan Persyaratan di memerlukan fasilitas bea masuk atas impor barang dan bahan Bidang Penanaman Modal 5 Foto copy Akte Pendirian Perusahaan dan Pengesahannya serta

Akte Perubahan dan Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM6 Foto copy NPWP

4. Peraturan Kepala BKPM No. 12 Tahun 2009 7 Bukti penguasaan/penggunaan tanah : tentang Pedoman dan Tatacara Permohonan 8 Bukti penguasaan/penggunaan Gedung/Bangunan :4. Peraturan Kepala BKPM No. 12 Tahun 2009 7 Bukti penguasaan/penggunaan tanah : tentang Pedoman dan Tatacara Permohonan 8 Bukti penguasaan/penggunaan Gedung/Bangunan : Penanaman Modal 9 Foto copy Izin Gangguan atau Surat Izin Tempat Usaha5. Perda Kota Baubau No.7 Tahun 2012 tentang 10 Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir Penanaman Modal 11 Foto copy persetujuan/pengesahan AMDAL atau Dokumen

12 Rekomendasi instansi teknis yang diperlukan13 Pas Foto Pemohon

1 2 3 5 6 7 84B Izin Usaha Penggabungan Perusahaan (Merger) : Surat Izin 7 hari Rp 0.- Izin berlaku1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Usaha kerja selama kegiatan2 Surat Kuasa jika permohonan tidak dilakukan secara langsung Penggabungan setelah usaha masih

oleh direktur/pimpinan perusahaan (diatas materai Rp. 6.000,-) Perusahaan berkas dijalankan dan3 Foto copy Izin Prinsip Penanaman Modal dan perubahannya Penanaman lengkap tidak mengalami4 Foto copy Izin Usaha Penanaman Modal Modal dan benar perubahan5 Kesepakatan seluruh pemegang saham, baik perusahaan yang

meneruskan kegiatan (surviving company) maupun perusahaanyang menggabung (merging company) tentang persetujuanpenggabungan perusahaan dalam bentuk akta pernyataanKeputusan Rapat Umum Pemegang Saham

6 Kesepakatan seluruh pemegang saham perusahaan, yaituperusahaan yang meneruskan kegiatan (surviving company)dan perusahaan yang menggabung (merging company) tentangrencana penggabungan perusahaan (merger plan) dalam bentukrencana penggabungan perusahaan (merger plan) dalam bentukakta merger yang telah disetujui oleh Menteri Hukum dan HAM

7 Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode8 Rekomendasi teknis dari instansi terkait9 Pas Foto Pemohon

C Izin Usaha Perubahan : Surat Izin Rp 0,- Izin berlaku1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Usaha selama kegiatan2 Surat Kuasa jika permohonan tidak dilakukan secara langsung Perubahan usaha masih

oleh direktur/pimpinan perusahaan (diatas materai Rp. 6.000,-) Penanaman dijalankan dan3 Foto copy Izin Prinsip Penanaman Modal dan perubahannya Modal tidak mengalami4 Foto copy Izin Usaha Penanaman Modal perubahan5 Rekaman Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya

dilengkapi dengan Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM6 Melaporkan perubahan dgn Surat Pemberitahuan, yang memuat

a. Untuk perubahan bidang usaha (jenis/kapasitas produksi) :- Keterangan rencana kegiatan, berupa Uraian proses produksi,

jenis bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alir (flow chart)- Rekomendasi dari instansi terkait (bila dipersyaratkan)b Untuk perubahan penyertaan dalam modal perseroan

(persentase kepemilikan saham asing) :- Kesepakatan perubahan komposisi saham antara asing dan

5 hari kerjasetelahberkas

lengkapdan benar

(persentase kepemilikan saham asing) :- Kesepakatan perubahan komposisi saham antara asing dan

Indonesia yang dituangkan dalam bentuk rekaman RisalahRapat Umum Pemegang Saham (RUPS)/Keputusan Sirkular yangditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat(waarmerking) oleh Notaris atau rekaman Pernyataan KeputusanRapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akte Notaris, dandilengkapi dengan bukti diri pemegang saham baru

1 2 3 5 6 7 84- Kronologis penyertaan dalam modal perseroan sejak pendirian

perusahaan sampai dengan permohonan terakhir- Khusus untuk perusahaan terbuka (Tbk), permohonan dilengkapi

persyaratan sesuai ketentuan perundangan di Pasar Modalc. Untuk perubahan jangka waktu penyelesaian proyek dilengkapi

dengan alasan perubahan7 Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)8 Pas Foto Pemohon

B. BIDANG PENDIDIKAN

6 Izin Prinsip Pendirian 1. UU Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin Rp 0,- 1 (satu) tahunLembaga Pendidikan SD Pendidikan Nasional 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Prinsip dan dapat7 hari kerja

setelahberkas

lengkapdan benar

Lembaga Pendidikan SD Pendidikan Nasional 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Prinsip dan dapat2. PP Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar 3 Foto copy KTP Pendirian SD diperpanjang Nasional Pendidikan 4 Foto copy NPWP 1 (satu) kali3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 19 5 Foto copy Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya Tahun 2007 ttg Standar Pengelolaan Pendidikan dilengkapi dengan Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 24 6 Surat Keterangan Yayasan terdaftar di Dinas Sosial Tahun 2007 tentang Standar Prasarana dan 7 Surat pernyataan Kepala Sekolah (bermaterai) yang menyatakan Sarana Sekolah segala ketentuan peraturan perundang-undangan

8 Tidak menempati atau menggunakan fasilitas gedung milikkantor atau pada lahan yang bermasalah

9 Proposal Teknis, yang berisi:- Bukti kepemilikan luas lahan atau luas bangunan gedung minimal

dengan peruntukkan ruang kota- memiliki ruang kelas dengan rasio kelas 1 : 28- memiliki 1 orang Kepala Sekolah, 1 orang guru setiap kelas, 1 org

guru pendidikan agama, 1 orang guru pendidikan jasmani,dengan pendidikan minimal D IV atau S1 bidang pendidikan

- memiliki petugas TU 1 orang dan 1 orang penjaga sekolah- memiliki program kerja sekolah tahunan dan 4 tahunan- memiliki sekurang-kurangnya 6 ruang kelas, ruang UKS, ruang

Kepala Sekolah, ruang guru, ruang TU, gudang, toilet, saranaolahraga, dan ruang lain untuk menunjang proses pembelajaran

7 hari kerjasetelahberkas

lengkapdan benar

olahraga, dan ruang lain untuk menunjang proses pembelajaranberkelanjutan dengan standar sesuai peraturan yang berlaku

- memiliki rekening bank tersendiri untuk anggaranpenyelenggaraan pendidikan

10 Rekomendasi Dinas Pendidikan dan Kebudayan11 Pas Foto Pemohon

1 2 3 5 6 7 847 Izin Prinsip Pendirian 1. UU Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0,- 1 (satu) tahun

Lembaga Pendidikan TK Pendidikan Nasional 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Prinsip kerja dan dapat3 Foto copy KTP Pendirian TK setelah diperpanjang

2. PP. Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar 4 Foto copy Kartu keluarga lengkap 1 (satu) kali Nasional Pendidikan 5 Foto copy NPWP dan benar3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 19 6 Foto copy Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya Tahun 2007 ttg Standar Pengelolaan Pendidikan dilengkapi dengan Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 24 7 Surat Keterangan Yayasan terdaftar di Dinas Sosial Tahun 2007 tentang Standar Prasarana 8 Surat pernyataan Kepala Sekolah (bermaterai) yang menyatakan dan Sarana Sekolah segala ketentuan peraturan perundang-undangan

9 Tidak menempati atau menggunakan fasilitas gedung milikkantor atau pada lahan yang bermasalah

10 Proposal Teknis, yang berisi:- Bukti kepemilikan luas lahan atau luas bangunan gedung minimal

sesuai dengan peruntukkan ruang kotasesuai dengan peruntukkan ruang kota- memiliki ruang kelas dengan rasio kelas 1 : 25- memiliki 1 orang Kepala Sekolah, sekurang-kurangnya 2 orang

guru untuk setiap kelas dengan pendidikan minimal S1 atau D.IVPAUD atau psikologi

- memiliki petugas TU 1 orang dan 1 orang penjaga sekolah- memiliki program kerja sekolah tahunan dan 4 tahunan- memiliki sekurang-kurangnya 2 ruang kelas, ruang UKS, ruang

perpustakaan, ruang Kepala Sekolah, ruang guru, ruang TU,olahraga, dan ruang lain untuk menunjang proses pembelajaranberkelanjutan dengan standar sesuai peraturan yang berlaku

- memiliki rekening bank tersendiri untuk anggaranpenyelenggaraan pendidikan

11 Rekomendasi Dinas Pendidikan dan Kebudayan12 Pas Foto Warna

8 Izin Operasional 1. UU Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaLembaga Pendidikan SD Pendidikan Nasional 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Operasional kerja usaha masih

2. PP. Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar 3 Foto copy KTP Sekolah Dasar setelah dilaksanakan Nasional Pendidikan 4 Foto copy Kartu keluarga berkas dan tidak ada3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 19 5 Foto copy NPWP lengkap perubahan Nasional Pendidikan 4 Foto copy Kartu keluarga berkas dan tidak ada3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 19 5 Foto copy NPWP lengkap perubahan Tahun 2007 ttg Standar Pengelolaan Pendidikan 6 Foto copy Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya dan benar4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 24 dilengkapi dengan Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM Tahun 2007 tentang Standar Prasarana 7 Surat Keterangan Yayasan terdaftar di Dinas Sosial dan Sarana Sekolah 8 Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

9 Izin Prinsip Pendirian SD10 Foto copy SITU, SIUP, TDP11 Surat pernyataan kepala sekolah (bermaterai) yang menyatakan

sanggup melaksanakan jam belajar mulai pukul 06.30

1 2 3 5 6 7 8412 Analisa Dampak Lalu lintas apabila berlokasi di jalan Arteri primer

maupun Sekunder13 Proposal Teknis, yang berisi:

- Pertimbangan atau alasan pendirian Sekolah dari Yayasan/Badan Hukum

- Program Kerja Sekolah- Program Kerja yayasan/Badan hukum untuk jangka pendek,

menengah dan jangka panjang- surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan kurikulum- surat keterangan kepemilikan gedung dan fotocopi sertifikat tanah- struktur organisasi yayasan dan sekolah- Denah gedung sekolah- Daftar Riwayat Hidup Kepala Sekolah- Foto copy Ijazah Kepala Sekolah dan Guru- Daftar nama personalia sekolah dan uraian tugasnya- Daftar nama personalia sekolah dan uraian tugasnya- Memiliki peserta didik sekurang-kurangnya 15 orang- Daftar peserta didik terbaru- Daftar inventaris sekolah- Tata tertib sekolah- Jadwal mata pelajaran- Foto copy akta pendirian yayasan- Surat keterangan domisili yayasan- Susunan pengurus yayasan- Instrumen evaluasi atau monitoring


9 Izin Operasional 1. UU Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaLembaga Pendidikan TK Pendidikan Nasional 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Operasional kerja usaha masih

2. PP. Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar 3 Foto copy KTP TK setelah dilaksanakan Nasional Pendidikan 4 Foto copy Kartu keluarga berkas dan tidak ada3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 19 5 Foto copy NPWP lengkap perubahan Tahun 2007 ttg Standar Pengelolaan Pendidikan 6 Foto copy Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya dan benar4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 24 dilengkapi dengan Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 24 dilengkapi dengan Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM Tahun 2007 tentang Standar Prasarana 7 Surat Keterangan Yayasan terdaftar di Dinas Sosial dan Sarana Sekolah 8 Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

9 Izin Prinsip Pendirian TK10 Foto copy SITU, SIUP, TDP11 Surat pernyataan kepala sekolah (bermaterai) yang menyatakan

sanggup melaksanakan jam belajar mulai pukul 06.3012 Analisa Dampak Lalu lintas apabila berlokasi di jalan Arteri primer

maupun Sekunder

1 2 3 5 6 7 8413 Proposal Teknis, yang berisi:

- Pertimbangan atau alasan pendirian Sekolah dari yayasan/Badan Hukum

- Program Kerja Sekolah- Program Kerja yayasan/Badan hukum untuk jangka pendek,

menengah dan jangka panjang- surat pernyataan kesanggupan untuk melaksanakan kurikulum- surat keterangan kepemilikan gedung disertai fotocopi sertifikat- struktur organisasi yayasan dan sekolah- Denah gedung sekolah- Daftar Riwayat Hidup Kepala Sekolah- Foto copy Ijazah Kepala Sekolah dan Guru- Daftar nama personalia sekolah dan uraian tugasnya- Memiliki peserta didik sekurang-kurangnya 15 orang- Daftar peserta didik terbaru- Daftar peserta didik terbaru- Daftar inventaris sekolah- Tata tertib sekolah- Jadwal mata pelajaran- Fotocopi akta pendirian yayasan- Surat keterangan domisili yayasan- Susunan pengurus yayasan- Instrumen evaluasi atau monitoring


10 Izin Operasional PAUD 1. UU Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selama Pendidikan Nasional 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Operasional kerja usaha masih2. PP Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar 3 Fotocopy KTP PAUD setelah dilaksanakan dan Nasional Pendidikan 4 Fotocopy Kartu keluarga berkas tidak ada3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 19 5 Fotocopy NPWP lengkap perubahan Tahun 2007 ttg Standar Pengelolaan Pendidikan 6 Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya dan benar4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 24 dilengkapi dengan Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM Tahun 2007 tentang Standar Prasarana 7 Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Sarana Sekolah 8 Izin Prinsip Pendirian TK

9 Fotocopy SITU, SIUP, TDP (kecuali untuk usaha mikro)9 Fotocopy SITU, SIUP, TDP (kecuali untuk usaha mikro)10 Jika tanah atau bangunan disewa:

- perjanjian sewa menyewa tanah dan bangunan- surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6.000 dari pemilik

tanah dan bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah ataubangunannya digunakan

- fotocopi KTP pemilik tanah atau bangunan

1 2 3 5 6 7 84

11 Proposal Teknis, yang berisi:- struktur organisasi sekolah- fotocopi Ijazah Guru- Memiliki daftar peserta didik sekurang-kurangnya 10 orang- memiliki ruang kelas sekurang-kurangnya 1 ruangan- memiliki program sekolah tahunan- tata tertib sekolah- jadwal mata pelajaran- memiliki penanggung jawab sekolah, guru minimal 2 orang, dengan

pendidikan minimal SMA atau sederajat12 Rekomendasi Dinas Pendidikan dan Kebudayan13 Pas Foto Warna

11 Izin Operasional 1. UU Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaPendidikan Non Formal Pendidikan Nasional 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Lembaga kerja usaha masih(Lembaga Kursus dan 2. PP. Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar 3 Fotocopy KTP Pelatihan/ setelah dilaksanakan danPelatihan) Nasional Pendidikan 4 Fotocopy Kartu keluarga Kursus berkas tidak ada

3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 19 5 Fotocopy NPWP lengkap perubahan Tahun 2007 ttg Standar Pengelolaan Pendidikan 6 Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya dan benar4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 24 dilengkapi dengan Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM Tahun 2007 tentang Standar Prasarana 7 Fotocopy SITU, SIUP dan TDP (kecuali usaha mikro / kecil) dan Sarana Sekolah 8 Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

9 Surat pernyataan pimpinan lembaga (bermaterai) yangmenyatakan sanggup menaati segala peraturan

10 Rekomendasi instansi pemerintah bila dipersyaratkan11 Bukti penguasaan tanah dan bangunan12 Jika tanah atau bangunan disewa:

- perjanjian sewa menyewa tanah dan bangunan- surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6.000 dari pemilik- fotocopi KTP pemilik tanah atau bangunan

13 Pas Foto Warna

C. BIDANG KESEHATAN

12 Izin Praktik Dokter Umum, 1. UU. No.29 Tahun 2004 ttg Praktik Kedokteran 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaDokter Gigi, Dokter 2. PP. No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik Dokter kerja STR masihSpesialis dan Dokter 3. Permenkes No.2052/MENKES/PER/X/2011 ttg 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku (SIPD) setelah berlakuGigi Spesialis Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran 4 Fotocopy Surat Izin Praktik (SIP) Dokter/Dokter Gigi bagi berkas dan tempat

pengajuan izin praktek yang ke-2 dan ke-3 lengkap praktik masih5 Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan & dilegalisasi asli yang tercantum

oleh KKI atau pejabat lain yang diberi kewenangan oleh KKI dalam Surat Izin6 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir

1 2 3 5 6 7 84

7 Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik / Surat Keterangandari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik

8 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI9 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI/PDGI) setempat9 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau10 Pas Foto Warna11 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku

(SITU, SIUP, TDP, Izin RS/Klinik)

13 Izin Penyelenggaraan 1. UU. No.29 Tahun 2004 ttg Praktik Kedokteran 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaTempat Praktik Perorangan 2. PP. No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik Dokter kerja STR masihDokter Umum, Dokter Gigi, 3. Permenkes No.2052/MENKES/PER/X/2011 ttg 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku (SIPD) setelah berlakuDokter Spesialis, dan Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran 4 Fotocopy Surat Izin Praktik (SIP) Dokter/Dokter Gigi bagi berkas dan tempatDokter Spesialis, dan Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran 4 Fotocopy Surat Izin Praktik (SIP) Dokter/Dokter Gigi bagi berkas dan tempatDokter Gigi Spesialis pengajuan izin praktik yang ke-2 dan ke-3 lengkap praktik masih

5 Denah lokasi dan bangunan/tempat, yaitu tempat praktik dan dan benar sesuai denganperalatan diagnostis & terapi, peralatan gawat darurat sementara yang tercantum

6 Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan & dilegalisasi asli dalam Surat Izinoleh KKI atau pejabat lain yang diberi kewenangan oleh KKI

7 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI8 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI/PDGI) setempat9 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau10 Pas Foto Warna

14 Izin Penyelenggaraan Tempat 1. UU. No.29 Tahun 2004 ttg Praktik Kedokteran 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaPraktik Berkelompok Dokter 2. PP. No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik Dokter kerja STR masihUmum, Dokter Gigi, Dokter Kesehatan 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Berkelompok setelah berlakuSpesialis, Dokter Gigi 3. Permenkes No.2052/MENKES/PER/X/2011 ttg 4 Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) berkas dan tempatSpesialis Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran 5 Fotocopy Surat Izin Mendirikan (IMB) lengkap praktik masih

6 Fotocopy Surat Izin Praktik (SIP) masing-masing Dokter sesuai dan benar sesuai denganalamat tempat praktik berkelompok yang tercantum

7 Surat Pernyataan Dokter sebagai pimpinan tempat praktik dalam Surat Izin8 Denah lokasi/bangunan dan memiliki ruangan, yaitu ruang

periksa, ruang tunggu dan ruang kamar mandi/WC8 Denah lokasi/bangunan dan memiliki ruangan, yaitu ruang

periksa, ruang tunggu dan ruang kamar mandi/WC9 Data kelengkapan peralatan medis, yaitu peralatan diagnostik

dan terapi dokter umum serta peralatan darurat sementara10 Fotocopy Ijazah para Dokter yang dilegalisir11 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI/PDGI)12 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau13 Pas Foto Warna

1 2 3 5 6 7 84

15 Izin Praktik Perawat / 1. PP. No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaIzin Kerja Perawat Kesehatan 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik kerja STR masih

2. PERMENKES No.1239/Menkes/Per/IV/2001 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Perawat (SIPP) setelah berlaku tentang Registrasi dan Praktik Perawat 4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir (SIPP) berkas dan tempat

5 Surat Pernyataan Mempunyai tempat kerja di fasilitas Perawat (SIKP) lengkap praktik masihpelayanan kesehatan atau tempat praktik sendiri dan benar sesuai dengan

6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI) Surat Izin yang tercantum7 Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat yang masih berlaku dan Kerja Perawat dalam Surat Izin

dilegalisir oleh Instansi yang berwenang (SIKP)8 Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP9 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI10 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau11 Pas Foto Warna12 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku12 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku


16 Izin Praktek Bidan/ 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaIzin Kerja Bidan Kesehatan 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik Bidan kerja STR masih

2. PERMENKES No 1464/MENKES/PER/X/2010 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku (SIPB) setelah berlaku tentang Izin dan Penyelenggaraan 4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir berkas dan tempat Praktek Bidan 5 Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBI) lengkap praktik masih

6 Surat Persetujuan/Izin dari Atasan langsung bagi PNS Surat Izin Kerja dan benar sesuai dengan7 Surat Tanda Registrasi (STR) Bidan yang masih berlaku dan Kerja Bidan yang tercantum

dilegalisir dari Instansi terkait (SIKB) dalam Surat Izin8 Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP9 Surat Pernyataan Mempunyai tempat kerja di layanan

kesehatan atau tempat praktik sendiri10 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau11 Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 3 lembar12 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku


17 Izin Praktik Perawat Gigi / 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaIzin Kerja Perawat Gigi 2. PERMENKES No.58 Tahun 2012 tentang 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktek kerja STR masih

Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Gigi 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Gigi (SIPPG) setelah berlaku4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir berkas dan tempat5 Surat Pernyataan Mempunyai tempat kerja di layanan lengkap praktik masih

kesehatan atau tempat praktik sendiri dan benar sesuai dengan6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI) Surat Izin Kerja yang tercantum7 Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat Gigi yang masih berlaku Kerja Perawat dalam Surat Izin

dan dilegalisir oleh Instansi terkait Gigi (SIKPG)

1 2 3 5 6 7 848 Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP9 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau10 Pas foto warna11 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku


18 Izin Praktik Apoteker 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selama2. Permenkes No 31 thn 2016 ttg Perubahan atas 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik kerja STR masih PERMENKES No.889/Menkes /Per/V/2011 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Apoteker setelah berlaku tentang Registrasi Izin Praktik dan Izin Kerja 4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir (SIPA) berkas dan tempat Tenaga Kefarmasian 5 Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi (IAI) lengkap praktik masih3. PERMENKES No.889/Menkes/Per/V/2011 6 Surat Tanda Registrasi (STR) Apoteker yang masih berlaku dan dan benar sesuai dengan tentang Registrasi Izin Praktik dan Izin Kerja dilegalisir oleh KFN atau Pejabat berwenang yang ditunjuk KFN yang tercantum Tenaga Kefarmasian 7 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI dalam Surat Izin Tenaga Kefarmasian 7 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI dalam Surat Izin

8 Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau suratketerangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau daripimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran

9 Fotocopy Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) bagi pengajuan IjinPraktik yang ke-2 dan ke-3 sebagai apoteker pendamping / AsistenApoteker

10 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau11 Pas foto warna12 Surat Izin Apotek (SITU, SIUP, TDP. SIA) yang masih berlaku

19 Izin Praktik Asisten 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaApoteker 2. Permenkes No 31 thn 2016 ttg Perubahan atas 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik kerja STR masih

PERMENKES No.889/Menkes /Per/V/2011 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Asisten setelah berlaku tentang Registrasi Izin Praktik dan Izin Kerja 4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir Apoteker berkas dan tempat Tenaga Kefarmasian 5 Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi (IAI) (SIPAA) lengkap praktik masih3. PERMENKES No.889/Menkes/Per/V/2011 6 Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) / dan benar sesuai dengan tentang Registrasi Izin Praktik dan Izin Kerja STR Apoteker yang masih berlaku dan dilegalisasi oleh pejabat yang tercantum Tenaga Kefarmasian yang berwenang dalam Surat Izin

7 Fotocopy STRTTK bagi pengajuan Ijin Praktek ke-2 dan ke-38 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI7 Fotocopy STRTTK bagi pengajuan Ijin Praktek ke-2 dan ke-38 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI9 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau10 Pas foto warna11 Surat Izin Apotek (SITU, SIUP, TDP. SIA) yang masih berlaku

1 2 3 5 6 7 8420 Izin Praktik Analis Farmasi 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selama

(Tenaga Teknis 2. Permenkes No 31 thn 2016 ttg Perubahan atas 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Analis Farmasi kerja STR masihKefarmasian) PERMENKES No.889/Menkes /Per/V/2011 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku (SIPAF) setelah berlaku

tentang Registrasi Izin Praktik dan Izin Kerja 4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir berkas dan tempat Tenaga Kefarmasian 5 Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi lengkap praktik masih3. PERMENKES No.889/Menkes/Per/V/2011 6 Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) yang dan benar sesuai dengan tentang Registrasi Izin Praktik dan Izin Kerja masih berlaku dan dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang yang tercantum Tenaga Kefarmasian 7 Fotocopy STRTTK bagi pengajuan Ijin Praktek ke-2 dan ke-3 dalam Surat Izin

8 Surat Persetujuan/Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI9 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau10 Pas foto warna11 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku

(SITU, SIUP, TDP, Izin RS/Klinik/Apotek)

21 Izin Praktik Ahli Kesehatan 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selama21 Izin Praktik Ahli Kesehatan 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaMasyarakat 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik Ahli kerja STR masih

3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Kesehatan setelah berlaku4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir Masyarakat berkas dan tempat5 Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi (IAKMI) (SIPAKM) lengkap praktik masih6 STR yang masih berlaku dan dilegalisir pejabat berwenang dan benar sesuai dengan7 Fotocopy STR bagi pengajuan Ijin Praktik ke-2 dan ke-3 yang tercantum8 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI dalam Surat Izin9 Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan

yang menyatakan bahwa pemohon bekerja pada faskes ybs10 Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP11 Pas Foto Warna12 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau13 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku


22 Izin Praktik Tenaga 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaSanitarian 2. Permenkes No 32 Tahun 2013 Tentang 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik Tenaga kerja STR masih

Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Sanitarian setelah berlaku4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir (SIPTS) berkas dan tempat5 Surat Rekomendasi dari organisasi yang menaungi Profesi lengkap praktik masih4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir (SIPTS) berkas dan tempat5 Surat Rekomendasi dari organisasi yang menaungi Profesi lengkap praktik masih6 STR yang masih berlaku dan dilegalisasi pejabat berwenang dan benar sesuai dengan7 Fotocopy STR bagi pengajuan Ijin Praktek ke-2 dan ke-3 yang tercantum8 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI dalam Surat Izin9 Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan

yang menyatakan bahwa pemohon bekerja pada faskes ybs10 Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP11 Pas Foto Warna

1 2 3 5 6 7 8412 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau13 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku


23 Izin Praktik Tenaga Gizi / 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaIzin KerjaTenaga Gizi 2. Permenkes Nomor 26 Tahun 2013 tentang 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik Tenaga kerja STR masih

Pekerjaan Dan Praktik Tenaga Gizi 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Gizi (SIPTGz) setelah berlaku4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir berkas dan tempat5 Surat Pernyataan Mempunyai tempat kerja pada fasilitas Surat Izin Kerja lengkap praktik masih

kesehatan atau tempat praktik mandiri Tenaga Gizi dan benar sesuai dengan6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI) (SIKTGz) yang tercantum7 Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi (STRTGz) yang masih dalam Surat Izin

berlaku dan dilegalisir oleh pejabat berwenang8 Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP9 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI9 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI10 Pas Foto Warna11 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau12 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku


24 Izin Praktik Fisioterapis 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selama2. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1363/Menkes/ 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik kerja STR masih SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin Praktik 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Fisioterapis setelah berlaku Fisioterapis. 4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir (SIPF) berkas dan tempat

5 Surat Pernyataan Mempunyai tempat kerja pada fasilitas lengkap praktik masihkesehatan atau tempat praktik mandiri dan benar sesuai dengan

6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang tercantum7 Surat Tanda Registrasi (STR) Fisioterapis yang masih berlaku dalam Surat Izin

dan dilegalisir oleh pejabat berwenang8 Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP9 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI10 Pas Foto Warna11 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau12 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku

(SITU, SIUP, TDP, Izin RS/Klinik)12 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku


25 Izin Praktik Okupasi Terapis 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selama2. Permenkes Nomor 548 Tahun 2007 tentang 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik Okupasi kerja STR masih Registrasi dan Izin Pratik Okupasterapis 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Terapis (SIPOT) setelah berlaku

4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir berkas dan tempat5 Surat Pernyataan Mempunyai tempat kerja pada fasilitas lengkap praktik masih

kesehatan atau tempat praktik mandiri dan benar sesuai dengan

1 2 3 5 6 7 846 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang tercantum7 Surat Izin Okupasi Terapis (SIOT) yang masih berlaku dalam Surat Izin



26 Izin Praktik Terapis Wicara/ 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaIzin Kerja Terapis Wicara 2. Permenkes Nomor 24 Tahun 2013 tentang 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik kerja STR masih

Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Terapis Wicara setelah berlaku Terapis Wicara 4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir (SIPTW) berkas dan tempat Terapis Wicara 4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir (SIPTW) berkas dan tempat

5 Surat Pernyataan Mempunyai tempat kerja pada fasilitas lengkap praktik masihkesehatan atau tempat praktik mandiri Surat Izin Kerja dan benar sesuai dengan

6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Terapis Wicara yang tercantum7 Surat Tanda Registrasi Terais Wicara (STRTW) yang masih (SIKTW) dalam Surat Izin

berlaku dan dilegalisir oleh pejabat berwenang8 Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP9 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI10 Pas Foto Warna11 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau12 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku


27 Izin Kerja Radiografer 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin Kerja 7 hari Rp 0.- Berlaku selama2. Permenkes Nomor 357/Menkes/Per/V/2006 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Radiografer kerja STR masih tentang Registrasi dan Izin Kerja Radiografer 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku (SIKR) setelah berlaku

4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir berkas dan tempat5 Surat Pernyataan Kepala Fasilitas Layanan Kesehatan tempat lengkap praktik masih

bekerja dan benar sesuai dengan6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang tercantum7 Surat Izin Radiogrfer (SIR) yang masih berlaku dalam Surat Izin6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang tercantum7 Surat Izin Radiogrfer (SIR) yang masih berlaku dalam Surat Izin



1 2 3 5 6 7 8428 Izin Kerja Teknisi Gigi 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin Kerja 7 hari Rp 0.- Berlaku selama

2. Permenkes No 54 Tahun 2012 tentang 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Teknisi Gigi kerja STR masih Penyelenggaraan Pekerjaan Teknisi Gigi 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku (SIKTG) setelah berlaku

4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir berkas dan tempat5 Surat Pernyataan Kepala Fasilitas Layanan Kesehatan tempat lengkap praktik masih

bekerja dan benar sesuai dengan6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi7 Surat Tanda Registrasi Teknisi Gigi (STRTG) yang masih berlaku yang tercantum

dan dilegalisir oleh pejabat berwenang dalam Surat Izin8 Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP9 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI10 Pas Foto Warna11 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau12 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku

(SITU, SIUP, TDP, Izin RS/Klinik)(SITU, SIUP, TDP, Izin RS/Klinik)

29 Izin Praktik Teknisi 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaElektromedis 2. Permenkes No 45Tahun 2015 tentang 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik Teknisi kerja STR masih

Izin dan Penyelenggaraan Praktik Elektomedis 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Elektromedis setelah berlaku4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir (SIP - E) berkas dan tempat5 Surat Pernyataan Kepala Fasilitas Layanan Kesehatan tempat lengkap praktik masih

bekerja dan benar sesuai dengan6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang tercantum7 Surat Tanda Registrasi Teknisi Elektromedis (STR-E) yang dalam Surat Izin

masih berlaku dan dilegalisir oleh pejabat berwenang8 Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP9 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI10 Pas Foto Warna11 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau12 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku


30 Izin Praktik Analis 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaKesehatan/ Ahli Teknologi 2. Permenkes No 42 Tahun 2015 tentang 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik Ahli kerja STR masih

30 Izin Praktik Analis 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaKesehatan/ Ahli Teknologi 2. Permenkes No 42 Tahun 2015 tentang 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik Ahli kerja STR masihLaboratorium Medik Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Teknologi setelah berlaku

Teknologi Laboratorium Medik 4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir Laboratorium berkas dan tempat5 Surat Pernyataan Kepala Fasilitas Layanan Kesehatan tempat Medik lengkap praktik masih

bekerja dan benar sesuai dengan6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (SIP - ATLM) yang tercantum7 Surat Tanda Registrasi Analis Kesehatan / Ahli Teknologi dalam Surat Izin

Laboratorium Medis (STR-ATLM) yang masih berlaku dan dilegalisiroleh pejabat berwenang

1 2 3 5 6 7 848 Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP9 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI10 Pas Foto Warna11 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau12 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku


31 Izin Kerja Refraksionis 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin Kerja 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaOptisien / 2. Permenkes No 19 Tahun 2013 tentang 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Refraksionis kerja STR masihIzin Kerja Optometris Penyelenggaraan Pekerjaan Refraksionis 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Optisien setelah berlaku

Optisien dan Optometris 4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir (SIKRO) berkas dan tempat5 Surat Pernyataan Kepala Fasilitas Layanan Kesehatan tempat lengkap praktik masih

bekerja dan benar sesuai dengan6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Surat Izin Kerja yang tercantum6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Surat Izin Kerja yang tercantum7 Surat Tanda Registrasi Refraksionis Optisien (STR-RO) atau Surat Optometris dalam Surat Izin

Tanda Registrasi Optometris (STRO) yang masih berlaku dan (SIKO)dilegalisir oleh pejabat berwenang

8 Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP9 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI10 Pas Foto Warna11 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau12 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku


32 Izin Praktik Ortotik Protetik 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selama2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik Optetik kerja STR masih3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Protetik setelah berlaku4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir (SIP_OP) berkas dan tempat5 Surat Pernyataan Kepala Fasilitas Layanan Kesehatan tempat lengkap praktik masih

bekerja dan benar sesuai dengan6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang tercantum7 Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir dalam Surat Izin

oleh pejabat berwenang8 Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP

oleh pejabat berwenang8 Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP9 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI10 Pas Foto Warna11 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau12 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku


1 2 3 5 6 7 8433 Izin Kerja Teknisi 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin Kerja 7 hari Rp 0.- Berlaku selama

Transfusi Darah 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Teknisi kerja STR masih3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Transfusi setelah berlaku4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir Darah berkas dan tempat5 Surat Pernyataan Kepala Fasilitas Layanan Kesehatan tempat (SIK - TTD) lengkap praktik masih

bekerja dan benar sesuai dengan6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang tercantum7 Surat Tanda Registrasi Teknisi Transfusi Darah (STR-TTD) yang dalam Surat Izin

masih berlaku dan dilegalisir oleh pejabat berwenang8 Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP9 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI10 Pas Foto Warna11 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau12 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku

(SITU, SIUP, TDP, Izin RS/Klinik)(SITU, SIUP, TDP, Izin RS/Klinik)

34 Izin Kerja Perekam Medis 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin Kerja 7 hari Rp 0.- Berlaku selama2. Permenkes No 55 Tahun 2013 tentang 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Perekam Medis kerja STR masih Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku (SIK - PM) setelah berlaku

4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir berkas dan tempat5 Surat Pernyataan Kepala Fasilitas Layanan Kesehatan tempat lengkap praktik masih6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi dan benar sesuai dengan7 Surat Tanda Registrasi Perekam Medis (STR-PM) yang masih yang tercantum

berlaku dan dilegalisir oleh pejabat berwenang dalam Surat Izin8 Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP9 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI10 Pas Foto Warna11 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau12 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku


35 Izin Praktik Penata Anestesi 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selama2. Permenkes No 18 Tahun 2016 tentang 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik Penata kerja STR masih izin dan Penyelenggaraan Praktik Penata 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Anestesi setelah berlaku2. Permenkes No 18 Tahun 2016 tentang 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik Penata kerja STR masih izin dan Penyelenggaraan Praktik Penata 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Anestesi setelah berlaku Anestesi 4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir (SIPPA) berkas dan tempat

5 Surat Pernyataan Kepala Fasilitas Layanan Kesehatan tempat lengkap praktik masihbekerja dan benar sesuai dengan

6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang tercantum7 Surat Tanda Registrasi Penata Astesi (STR-PA) yang masih berlaku dalam Surat Izin

dan dilegalisir oleh pejabat berwenang8 Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP9 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI

1 2 3 5 6 7 8410 Pas Foto Warna11 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau12 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku


36 Izin Kerja Fisika Medis 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selama2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik kerja STR masih3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Fisika Medis setelah berlaku4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir berkas dan tempat5 Surat Pernyataan Kepala Fasilitas Layanan Kesehatan tempat lengkap praktik masih

bekerja dan benar sesuai dengan6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi yang tercantum7 Surat Tanda Registrasi (STR) Fisikawan Medik yang masih dalam Surat Izin

berlaku dan dilegalisir pejabat berwenangberlaku dan dilegalisir pejabat berwenang8 Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP9 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI10 Pas Foto Warna11 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau12 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku


37 Izin Praktik Tenaga 1. PP No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,-) Surat Izin Kesehatan Rp 0.- Berlaku selamaKesehatan Tradisional 2. PP No. 103 Tahun 2014 tentang Pelayanan 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Praktik Tenaga kerja STR masih

Kesehatan Tradisional 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Kesehatan setelah berlaku3. Kepmenkes No. 1076/Menkes/SK/VII/2003 4 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir Tradisional berkas dan tempat tentang Penyelenggaraan Pengobatan 5 Surat Pernyataan Kepala Fasilitas Layanan Kesehatan tempat (SIPTKT) lengkap praktik masih Tradisional bekerja atau pernyataan mempunyai tempat praktek sendiri dan benar sesuai dengan

6 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Surat Izin Kerja yang tercantum7 Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku atau Sertifikat Tenaga dalam Surat Izin

Uji Kompetensi dari Lembaga Sertifikasi Kompetensi yang Kesehatandibentuk oleh asosiasi pengobat tradisional yang ditetapkan Tradisionalsesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku (SIKTKT)

8 Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP9 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI8 Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP9 Surat Izin dari Atasan langsung bagi PNS/TNI/POLRI

10 Pas Foto Warna11 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau12 Untuk Faskes Swasta : Surat Izin Faskes yang masih berlaku


1 2 3 5 6 7 8438 Izin Mendirikan Rumah 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Izin Berlaku

Sakit Kelas C dan D 2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2 Surat Kuasa jika permohonan tidak dilakukan secara langsung Mendirikan RS kerja selama 1 (satu)3. Permenkes No. 147/Menkes/Per/I/2010 oleh direktur/pimpinan RS (diatas materai Rp. 6.000,-) setelah tahun dan dapat tentang Perizinan Rumah Sakit 3 Foto copy KTP Direktur RS berkas diperpanjang4. Permenkes No. 56 Tahun 2014 tentang 4 Foto copy NPWP lengkap 1 (satu) kali Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit 5 Izin Prinsip Penanaman Modal dan benar

6 Foto copy Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya(PT, CV, Fa) atau rekaman Anggaran Dasar (Koperasi)

7 Foto copy pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dariMenteri Hukum dan HAM

8 Bukti Penguasaan atas tanah9 Master plan RS10 Study kelayakan rumah sakit11 Izin Lingkungan (Amdal, UKL-UPL)12 Izin Lokasi12 Izin Lokasi13 Izin Mendirikan Bangunan (IMB)14 Surat Izin Tempat Usaha (SITU)15 Proposal rencana pembangunan rumah sakit16 Rekomendasi Pemanfaatan ruang dari Pemerintah Daerah17 Rekomendasi Instansi teknis terkait18 Analisa Dampak Lalu lintas apabila berlokasi di jalan Arteri primer

maupun Sekunder

39 Izin Operasional Rumah 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaSakit Kelas C dan D 2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2 Surat Kuasa jika permohonan tidak dilakukan secara langsung Operasional kerja 5 (lima) tahun

3. Permenkes No. 147/Menkes/Per/I/2010 oleh direktur/pimpinan RS (diatas materai Rp. 6.000,-) Rumah Sakit setelah dan dapat tentang Perizinan Rumah Sakit 3 Foto copy KTP Direktur RS berkas diperpanjang4. Permenkes No. 56 Tahun 2014 tentang 4 Foto copy NPWP lengkap jika memenuhi Klafifikasi dan Perizinan Rumah Sakit 5 Izin Mendirikan RS dan benar persyaratan

6 Profil Rumah Sakit7 Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit

yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan,bangunan dan prasarana

8 gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana danprasarana pendukung

8 gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana danprasarana pendukung

9 izin penggunaan bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi10 dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan11 daftar sumber daya manusia12 daftar peralatan medis dan nonmedis;13 daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan

1 2 3 5 6 7 8414 berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai

kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenangsesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untukperalatan tertentu

15 dokumen administrasi dan manajemen.16 Rekomendasi Instansi teknis terkait

40 Izin Mendirikan Klinik 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaUmum Tipe Pratama 2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2 Surat Kuasa jika permohonan tidak dilakukan secara langsung Mendirikan kerja 6 (enam) bulan

3. Permenkes No. 147/Menkes/Per/I/2010 oleh direktur/pimpinan klinik (diatas materai Rp. 6.000,-) Klinik setelah dan dapat tentang Perizinan Rumah Sakit 3 Foto copy KTP Pimpinan Klinik / Dokter Penanggung Jawab berkas diperpanjang 14. Permenkes No. 56 Tahun 2014 tentang 4 Foto copy NPWP lengkap (satu) kali untuk Klafifikasi dan Perizinan Rumah Sakit 5 Izin Prinsip Penanaman Modal dan benar 6 (enam) bulan5. Permenkes No. 9 Tahun 2014 tentang Klinik 6 Foto copy pendirian badan hukum atau badan usaha, kecuali berikutnya5. Permenkes No. 9 Tahun 2014 tentang Klinik 6 Foto copy pendirian badan hukum atau badan usaha, kecuali berikutnya

jika klinik merupakan kepemilikan perorangan;7 Fotocopy sertifikat tanah atau bukti kepemilikan lain yang

disahkan oleh notaris,8 jika bangunan disewa, bukti surat kontrak minimal untuk

jangka waktu 5 (lima) tahun;9 Dokumen SPPL untuk Klinik rawat jalan, atau dokumen UKL-UPL

untuk Klinik rawat inap sesuai ketentuan peraturan10 Profil Klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian,

lokasi bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan,kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan;

11 Rekomendasi Instansi teknis terkait12 Analisa Dampak Lalu lintas apabila berlokasi di jalan Arteri primer

maupun Sekunder13 Pas foto

41 Izin Operasional Klinik 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaUmum Tipe Pratama 2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2 Surat Kuasa jika permohonan tidak dilakukan secara langsung Operasional kerja 5 (lima) tahun

3. Permenkes No. 147/Menkes/Per/I/2010 oleh direktur/pimpinan klinik (diatas materai Rp. 6.000,-) Klinik setelah dan dapat tentang Perizinan Rumah Sakit 3 Foto copy KTP Pimpinan Klinik / Dokter Penanggung Jawab berkas diperpanjang4. Permenkes No. 56 Tahun 2014 tentang 4 Foto copy NPWP lengkap jika memenuhi tentang Perizinan Rumah Sakit 3 Foto copy KTP Pimpinan Klinik / Dokter Penanggung Jawab berkas diperpanjang4. Permenkes No. 56 Tahun 2014 tentang 4 Foto copy NPWP lengkap jika memenuhi Klafifikasi dan Perizinan Rumah Sakit 5 Surat Izin Mendirikan Klinik Pratama dan benar persyaratan5. Permenkes No. 9 Tahun 2014 tentang Klinik

6 Isian instrumen self assessment sesuai persyaratan Klinikyang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatanmedis dan non medis, sediaan farmasi dan alat kesehatan,bangunan dan prasarana

7 Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta saranadan prasarana pendukung

1 2 3 5 6 7 848 Surat Izin Praktek (SIP) Dokter penanggung jawab9 Surat Izin Praktik/Surat Izin Kerja tenaga medis10 Rekomendasi Instansi teknis terkait (DINKES)11 Pas Foto

42 Izin Laboratorium 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaKesehatan/ Laboratorium 2. PERMENKES No.411/Menkes/Per/III/2010 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Laboratorium kerja 5 (lima) tahunKlinik Swasta Tipe Pratama tentang Laboratorium Klinik 3 Surat Izin Prinsip setelah dan dapat

3. KEPMENKES No.04/Menkes/SK/I/2002 4 Denah lokasi/bangunan (permanen) dan memiliki kelengkapan berkas diperpanjang tentang Laboratorium Kesehatan Swasta sarana dan prasarana ruangan yang dipersyaratkan lengkap jika memenuhi

5 Data kelengkapan peralatan medis sesuai klasifikasinya dan benar persyaratan6 Data kelengkapan ketenagaan, terdiri dari penanggung jawab

teknis dan tenaga teknis sesuai dengan klasifikasinya7 Fotocopy Surat Izin Mendirikan (IMB)8 Dokumen Izin Kelayakan Lingkungan (IKL) atau Pengelolaan8 Dokumen Izin Kelayakan Lingkungan (IKL) atau Pengelolaan

Lingkungan (UKL) dan PemantauanLingkungan (UPL)9 Fotocopy ijazah dokter penanggung jawab10 Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) Dokter penanggung jawab11 Fotocopy KTP yang masih berlaku12 Fotocopy Akte Pendirian dari Notaris (bila ada)13 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau14 Daftar kemampuan pemeriksaan laboratorium15 Surat Pernyataan kesanggupan Penanggungjawab16 Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masing Tenaga Kerja

Teknis dan Administrasi17 Surat Pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan

Mutu18 Surat Pernyataan sebagai tenaga Analis (materai Rp. 6.000,-)19 Foto copy SITU, SIUP, TDP yang masih berlaku20 Fotocopy NPWP21 Pas Photo

43 Izin Rumah Sakit Bersalin 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selama2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Rumah kerja 5 (lima) tahun

Bersalin setelah dan dapat2. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Rumah kerja 5 (lima) tahun

Bersalin setelah dan dapat3. Permenkes No. 147/Menkes/Per/I/2010 3 Fotocopy KTP/Paspor (untuk WNA/TKA) yang masih berlaku berkas diperpanjang tentang Perizinan Rumah Sakit 4 Akta Notaris Pendirian Badan Hukum lengkap jika memenuhi4. Permenkes No. 56 Tahun 2014 tentang 5 Denah tempat praktek yang terdiri dari ruang periksa, ruang dan benar persyaratan Klafifikasi dan Perizinan Rumah Sakit persalinan, dan ruang rawat inap (10 s/d 25 tempat tidur)

6 Data tenaga kesehatan : dipimpin oleh seorang bidan yangberpengalaman dan memiliki SIPB dibawah pengawasandokter sebagai penanggung jawab yang memiliki SIP dan SuratPersetujuan Tempat Praktek (SPTP)

1 2 3 5 6 7 847 Fotocopy SITU. SIUP. TDP yang masih berlaku8 Fotocopy IMB Rumah Bersalin9 Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat10 Data peralatan diagnostik dan obat-obatan

11 Surat pernyataan kesanggupan membina 2 posyandu dan1 UKS-SD yang diketahui Kepala Puskesmas setempat

12 Pas Photo12 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau

44 Izin Apotek 1. UU. Obat Keras (St.1937 No.541) 1 Surat Permohonan (diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Izin berlaku1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Apotek kerja mengikuti3. UU. No.5 Tahun 1997 tentang Psikotropika 3 Fotocopy Surat Izin Kerja (SIK) atau SIPA bagi APA (Apoteker setelah masa berlaku4. UU. No.22 Tahun 1997 tentang Narkotika Penanggung jawab Apotek) berkas SIPA4. UU. No.22 Tahun 1997 tentang Narkotika Penanggung jawab Apotek) berkas SIPA5. Permenkes Nomor 9 Tahun 2017 tentang 4 Akta Notaris tentang Perjanjian Kerjasama APA dengan Pemilik lengkap (Surat Izin Apotek Sarana Apotek (PSA) dan benar Penanggung

5 Fotocopy KTP APA dan PSA yang masih berlaku Jawab Apotek)6. KEPMENKES No.1332/Menkes/SK/2002 6 Fotocopy NPWP PSA tentang perubahan atas PERMENKES 7 Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU), SIUP, TDP No.922/Menkes/Per/X/1993 ttg Ketentuan 8 Daftar Asisten Apoteker dengan melampirkan Ijazah dan SIK dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek serta surat pernyataan kesediaan bekerja di Apotek tersebut

9 Daftar terperinci alat perlengkapan apotek10 Surat pernyataan APA tidak bekerja pada perusahaan farmasi

lain dan tidak menjadi APA pada apotek lain11 Asli dan fotocopy surat izin atasan (bagi PNS/TNI/POLRI dan

pegawai instansi pemerintah lainnya)12 Surat Pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan

perundang-undangan bidang obat yang berlaku13 Denah Lokasi dan Bangunan14 Fotocopy surat status bangunan dalam bentuk sertifikat / akte

jual beli / perjanjian sewa atau kontak16 Pas foto17 Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau

45 Izin Toko Obat 1. KEPMENKES No. 1331/Menkes/SK/X/ 1 Surat Permohonan (diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Izin berlaku 2002 tentang Perubahan atas Peraturan 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Toko Obat kerja selama Menteri Kesehatan No.167/Kab/B.VIII/1972 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku setelah 5 (lima) tahun tentang Perdagangan Obat Eceran 4 Surat Izin Kerja (SIK) Asisten Apoteker (SIPTTK) berkas

5 Surat Pernyatan Asisten Apoteker sebagai penanggung jawab lengkapfarmasi dan benar

6 STR Tenaga Teknis Kefarmasian (Apoteker/Asisten Apoteker)

1 2 3 5 6 7 847 Surat izin atasan (bagi PNS/TNI/POLRI dan pegawai instansi

pemerintah lainnya)8 Fotocopy bukti kepemilikan sarana dalam bentuk sertifikat /

akte jual beli / perjanjian kontak atau sewa9 Fotocopy SITU, SIUP, TDP, HO10 Data kelengkapan peralatan11 Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi (PAFI) atau Pejabat

berwenang yang ditunjuk oleh PAFI12 Asli dan fotocopy surat keterangan dari atasan langsung bagi

asisten apoteker bekerja sebagai PNS/TNI/POLRI13 Pas Photo14 Rekomendasi Instansi Terkait

46 Izin Toko Alat Kesehatan 1. UU. No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selama46 Izin Toko Alat Kesehatan 1. UU. No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selama2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Toko Alkes kerja 5 (lima) tahun4 Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku setelah dan dapat6 Fotocopy SITU, SIUP dan TDP berkas diperpanjang7 Fotocopy Surat Izin Mendirikan (IMB) lengkap jika memenuhi8 Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (bila berbentuk Badan Usaha) dan benar persyaratan9 Pas Photo10 Rekomendasi teknis dari isntansi terkait

47 Izin Optikal 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Izin berlaku2. Permenkes No.1 Tahun 2016 tentang 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Optikal kerja selama 5 (lima) Penyelenggaraan Optikal 3 Fotocopy KTP pemohon dan KTP Tenaga Refraksionis Optisie setelah dan dapat

(RO) yang masih berlaku berkas diperpanjang4 Fotocopy NPWP Pemohon lengkap kembali5 Fotcopy SITU/SIUP/TDP dan benar6 Surat pernyataan Kesediaan Tenaga Ahli Refraksionis Optisien

(RO) atau optometris untuk bekerja penuh sebagai penanggungjawab atau pelaksana langsung pada optikal

7 Fotocopy STR RO yang masih berlaku8 Fotocopy Surat Izin Praktek Refraksionis Optisien9 Daftar Terperinci alat perlengkapan / sarana optik8 Fotocopy Surat Izin Praktek Refraksionis Optisien9 Daftar Terperinci alat perlengkapan / sarana optik10 Surat Perjanjian antar Pemilik Sarana dan RO (Akta Notaris)11 Surat perjanjian/pernyataan kerjasama dengan laboratorium

optikal/kacamata yang mampu memproses lensa dan memilikimesin-mesin optik (bila tidak/belum memiliki lab sendiri)

12 Surat Rekomendasi dari organisasi profesi atau asosiasi setempat13 Rekomendasi teknis dari Dinas Kesehatan14 Pas Photo

1 2 3 5 6 7 84

48 Izin Usaha Mikro Obat 1. UU. No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaTradisional 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Klinik kerja 5 (lima) tahun

2. KEPMENKES No.1076/Menkes/SK/VII/2003 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Kebugaran setelah dan dapat ttg Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional 4 Fotocopy Surat Izin Mendirikan (IMB) berkas diperpanjang

5 Fotocopy SITU, SIUP dan TDP lengkap jika memenuhi6 Akte pendirian Perusahaan (untuk Badan Usaha) dan benar persyaratan7 Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan8 Pas Photo

49 Izin Penyelenggaraan 1. UU. No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaSarana dan Praktek 2 Biodata Pengobat Tradisional Optikal kerja 5 (lima) tahunPengobatan Tradisional 2. KEPMENKES No.1076/Menkes/SK/VII/2003 3 Fotocopy Akte Pendirian Usaha dari Notaris (untuk Balai setelah dan dapat

ttg Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional Pengobatan) berkas diperpanjang ttg Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional Pengobatan) berkas diperpanjang4 Fotocopy Surat Izin Mendirikan (IMB) lengkap jika memenuhi5 Fotocopy SITU, SIUP dan TDP dan benar persyaratan6 Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat7 Surat Pernyataan Dokter yang berpengalaman sebagai pimpinan/

penanggung jawab yang dilengkapi dengan SIP dan SuratPersetujuan tempat praktek pada balai pengobatan sertamempunyai 2 (dua) orang Pelaksana Harian (untuk BalaiPengobatan)

8 Denah lokasi/bangunan/ruangan tempat praktek yang menetapmandi/WC dari ruang periksa, ruang tunggu dan ruang kamar(untuk Balai Pengobatan)

9 Data kelengkapan peralatan dan persediaan obat-obatan(untuk Balai Pengobatan)

10 Data petugas lainnya, (perawat dan/atau tenaga administrasi)(untuk Balai Pengobatan)

11 Fotocopy KTP/Paspor (untuk WNA/TKA) yang masih berlaku12 Surat Rekomendasi dari :

a Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasib Imigrasi (untuk WNA)c Kejaksaan (untuk klasifikasi supranatural)d Kementerian Agama (untuk klasifikasi pendekatan agama)c Kejaksaan (untuk klasifikasi supranatural)d Kementerian Agama (untuk klasifikasi pendekatan agama)e Rekomendasi Dinas Kesehatan Kota Baubau

13 Fotocopy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional14 Surat Pengantar Lurah dan Camat15 Surat Rekomendasi dari Asosiasi/organisasi profesi di bidang

pengobatan tradisional16 Pas Photo

1 2 3 5 6 7 8450 Izin Klinik Kebugaran 1. UU. No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selama

2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Klinik kerja 5 (lima) tahun3 Fotocopy ijazah/sertifikat yang dilegalisir Kebugaran setelah dan dapat4 Fotocopy KTP yang masih berlaku berkas diperpanjang5 Fotocopy Surat Izin Mendirikan (IMB) lengkap jika memenuhi6 Fotocopy SITU, SIUP dan TDP dan benar persyaratan7 Akte pendirian Perusahaan (untuk Badan Usaha)8 Status penguasaan tanah, dalam bentuk sertifikat/akte jual beli /

Surat Perjanjian Sewa-Menyewa / Perjanjian Pinjam Pakaiatau perjanjian dalam bentuk lain

9 Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan10 Denah lokasi/bangunan11 Data fasilitas/peralatan12 Data ketenagaan13 Pas Photo 4 x 6 = 3 (tiga) lembar dan 3 X 4 = 2 lembar13 Pas Photo 4 x 6 = 3 (tiga) lembar dan 3 X 4 = 2 lembar

51 Izin Salon Kecantikan 1. UU. No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selama2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Salon kerja 5 (lima) tahun3 Fotocopy Ijazah Nasional penanggung jawab Kecantikan setelah dan dapat4 Riwayat Hidup Penanggung Jawab Salon Kecantikan berkas diperpanjang5 Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) lengkap jika memenuhi6 Fotocopy Surat Izin Mendirikan (IMB) dan benar persyaratan7 Fotocopy Surat izin Usaha Perdagangan (SIUP) untuk Salon

Kecantikan yang merangkap dengan penjualan8 Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Konsultan/Konsultan

(untuk Tipe A)9 Data kelengkapan ketenagaan, yaitu para ahli penata dan asisten

kecantikan10 Data kelengkapan peralatan11 Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dan/atau Akte

Perubahan serta Akte Pengesahannya12 Fotocopy KTP yang masih berlaku atau Surat Izin Tinggal

Sementara (untuk WNA)13 Fotocopy bukti kepemilikan tanah dalam bentuk sertifikat /

akte jual beli / Surat Perjanjian Sewa-Menyewa / Perjanjian13 Fotocopy bukti kepemilikan tanah dalam bentuk sertifikat /

akte jual beli / Surat Perjanjian Sewa-Menyewa / PerjanjianPinjam Pakai atau perjanjian dalam bentuk lain

14 Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi (Ahli Kecantikan)15 Fotocopy Denah Lokasi dan Bangunan16 Fotocopy NPWP Perusahaan/Perorangan17 Fotocopy SPPT dan STTS PBB tahun berjalan18 Pas Photo 4 x 6 = 3 (tiga) lembar dan 3 X 4 = 2 lembar

1 2 3 5 6 7 8452 Izin Usaha Tukang Gigi 1. UU. No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan 1 Surat Permohonan (diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selama

2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Usaha kerja 5 (lima) tahun3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Tukang Gigi setelah dan dapat4 Fotocopy Surat Izin Mendirikan (IMB) berkas diperpanjang5 Fotocopy SITU, SIUP dan TDP lengkap jika memenuhi

6 Status penguasaan tanah, dalam bentuk sertifikat/akte jual beli / dan benar persyaratanSurat Perjanjian Sewa-Menyewa / Perjanjian Pinjam Pakaiatau perjanjian dalam bentuk lain

7 Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan8 Data fasilitas/peralatan9 Data ketenagaan10 Pas Photo 4 x 6 = 3 (tiga) lembar dan 3 X 4 = 2 lembar

53 Izin Usaha Depot Air 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 43 Tahun 1 Surat Permohonan (diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaMinum Isi Ulang (DAMIU) 2014 tentang Higiene Sanitasi Depot Air Minum 2 Surat Kuasa jika permohonan diwakilkan (bermaterai Rp. 6.000,-) Usaha Depot kerja 5 (lima) tahun

3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Air Minum Isu setelah dan dapat4 Fotocopy Surat Izin Mendirikan (IMB) Ulang berkas diperpanjang5 Fotocopy SITU, SIUP dan TDP lengkap jika memenuhi6 Status penguasaan tanah, dalam bentuk sertifikat/akte jual beli / dan benar persyaratan

Surat Perjanjian Sewa-Menyewa / Perjanjian Pinjam Pakaiatau perjanjian dalam bentuk lain

7 Sertifikat Laik Higiene Sanitasi8 Pas Photo

D. BIDANG PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

54 Izin Mendirikan Bangunan 1. Perda Kota Baubau No. 1 Tahun 2009 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 14 hari Berbayar Izin berlaku(IMB) tentang Izin Mendirikan Bangunan 2 Fotocopy KTP yang masih berlaku Mendirikan kerja selama tidak

1. Perda Kota Baubau No. 2 Tahun 2009 3 Rekomendasi dari Lurah dan Camat Bangunan setelah ada perubahan tentang Garis Sempadan Bangunan 4 Rekomendasi dari Dinas Teknis berkas luas, bentuk,

5 Fotocopy Bukti kepemilikan tanah (sertifikat/akte jual beli) lengkap fungsi & volumedan benar bangunan

6 Surat Perjanjian antara pemilik tanah dengan pemilik bangunan6 Surat Perjanjian antara pemilik tanah dengan pemilik bangunan(untuk tanah milik pihak lain)

7 Rencana Gambar Bangunan8 Rencana Anggaran Biaya9 Surat persetujuan perbatasan/tetangga yang diketahui lurah10 Fotocopy Dokumen AMDAL/UKL-UPL (untuk bangunan yang

dapat menimbulkan dampak terhadap lingkungan)11 Fotocopy SPPT dan STTS PBB tahun berjalan12 Pas Photo (warna)

1 2 3 5 6 7 8455 Izin Usaha Jasa Konstruksi 1. Perda Kota Baubau No. Tahun 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) SIUJK 7 hari Rp 0.- Berlaku selama

(IUJK) tentang Usaha Jasa Konstruksi 2 Sertifikat Badan Usaha kerja 5 (lima) tahun3 Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan setelah dan dapat4 Fotocopy SITU , SIUP, TDP berkas diperpanjang5 Fotocopy NPWP lengkap jika memenuhi6 Fotocopy KTP Direktur dan benar persyaratan7 Fotocopy Ijazah Direktur8 Fotocopy KTP Tenaga Teknis dan Non Teknis9 Fotocopy Ijazah Tenaga Teknis dan Non Teknis10 Fotocopy Sertifikat Keahlian (SKA) / Sertifikat Keterampilan

(SKT)11 Foto Kantor dan Papan Nama Kantor12 Pas Photo (warna) 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar13 Rekomendasi Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

E. BIDANG PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN56 Izin Pembangunan dan 1. Perda Kota Baubau No.1 Tahun 2009 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selama

Pengembangan tentang Izin Mendirikan Bangunan 2 Sertifikat Badan Usaha Pembangunan kerja 1 (satu) tahunPermukiman 2. Perda Kota Baubau No.4 Tahun 2015 3 Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dan setelah dan dapat

tentang Bangunan Gedung 4 Fotocopy SITU , SIUP, TDP Pengembangan berkas diperpanjang 13. UU RI Nomor 1 Tahun 2011 tentang 5 Fotocopy NPWP Permukiman lengkap (satu) kali Perumahan dan Kawasan Permukiman 6 Fotocopy KTP Direktur dan benar

7 Izin Prinsip8 Izin Lokasi9 Izin Lingkungan10 Dokumen Rencana teknis yang telah disahkan11 as buit drawings12 Rekomendasi teknis instansi terkait13 Pas foto

57 Izin Pembangunan dan 1. Perda Kota Baubau No.1 Tahun 2009 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaPengembangan Kawasan tentang Izin Mendirikan Bangunan 2 Sertifikat Badan Usaha Pembangunan kerja 1 (satu) tahunPermukiman 2. Perda Kota Baubau No.4 Tahun 2015 3 Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dan setelah dan dapat

tentang Bangunan Gedung 4 Fotocopy SITU , SIUP, TDP Pengembangan berkas diperpanjang 13. UU RI Nomor 1 Tahun 2011 tentang 5 Fotocopy NPWP Permukiman lengkap (satu) kali Perumahan dan Kawasan Permukiman 6 Fotocopy KTP Direktur dan benar3. UU RI Nomor 1 Tahun 2011 tentang 5 Fotocopy NPWP Permukiman lengkap (satu) kali Perumahan dan Kawasan Permukiman 6 Fotocopy KTP Direktur dan benar

7 Izin Prinsip8 Izin Lokasi9 Izin Lingkungan10 Dokumen Rencana teknis yang telah disahkan11 as buit drawings12 Rekomendasi teknis instansi terkait13 Pas foto

1 2 3 5 6 7 84F. BIDANG SOSIAL

58 Izin Pengumpulan 1. Perwali No 6 Tahun 2018 tentang 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 2 hari Rp 0.- Berlaku selamaSumbangan dalam Pendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan 2 Akta/SK Lembaga/Organisasi Pengumpul Sumbangan Pengumpulan kerja 1 (satu) tahunWilayah Kota Baubau dan Non Perizinan dalam rangka Pelayanan 3 Fotocopy KTP Pimpinan Organisasi Sumbangan setelah

Terpadu Satu Pintu kepada Kepala Dinas 4 Proposal berkasPenanaman Modal dan Pelayanan Terpadu 5 Rekomendasi Lurah yang diketahui camat lengkapSatu Pintu Kota Baubau 6 Rekomendasi Dinas Sosial Kota Baubau dan benar

7 Rekomendasi Kepolisian RI8 Pas foto

G. BIDANG TENAGA KERJA

59 Izin Lembaga 1. Perwali No 6 Tahun 2018 tentang 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 5 hari Rp 0.- Berlaku selamaPelatihan Kerja Pendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan 2 Sertifikat Badan Usaha Lembaga kerja 5 (lima) tahun

59 Izin Lembaga 1. Perwali No 6 Tahun 2018 tentang 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 5 hari Rp 0.- Berlaku selamaPelatihan Kerja Pendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan 2 Sertifikat Badan Usaha Lembaga kerja 5 (lima) tahun

dan Non Perizinan dalam rangka Pelayanan 3 Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan Pelatihan setelah dan dapatTerpadu Satu Pintu kepada Kepala Dinas 4 Fotocopy SITU , SIUP, TDP Kerja berkas diperpanjangPenanaman Modal dan Pelayanan Terpadu 5 Fotocopy NPWP lengkap jika memenuhiSatu Pintu Kota Baubau 6 Fotocopy KTP Pimpinan Lembaga dan benar persyaratan

7 Rekomendasi Instansi Terkait8 Surat Pernyataan Penanggungjawab Lembaga9 Fotocopi IMB10 Fotocopy Bukti kepemilikan tanah (sertifikat/akte jual beli)11 Surat Perjanjian antara pemilik tanah dengan pemilik bangunan

(untuk tanah milik pihak lain)12 Denah Bangunan13 Rencana/Modul Pelatihan Kerja14 Daftar tenaga pengajar15 Daftar sarana dan prasarana pelatihan16 Pas foto

60 Izin Lembaga 1. Perwali No 6 Tahun 2018 tentang 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 5 hari Rp 0.- Berlaku selamaPenempatan Tenaga Pendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan 2 Sertifikat Badan Usaha Penempatan kerja 1 (satu) tahunKerja Swasta dan Non Perizinan dalam rangka Pelayanan 3 Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan Tenaga Kerja setelah dan dapatKerja Swasta dan Non Perizinan dalam rangka Pelayanan 3 Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan Tenaga Kerja setelah dan dapat

Terpadu Satu Pintu kepada Kepala Dinas 4 Fotocopy SITU , SIUP, TDP Lembaga Tenaga Kerja Swasta berkas diperpanjangPenanaman Modal dan Pelayanan Terpadu 5 Fotocopy NPWP lengkap jika memenuhiSatu Pintu Kota Baubau 6 Fotocopy KTP Pimpinan Lembaga dan benar persyaratan

7 Rekomendasi Instansi Terkait8 Surat Pernyataan Penanggungjawab Lembaga9 Daftar Tenaga Kerja

1 2 3 5 6 7 8461 Perpanjangan Izin 1. Perwali No 6 Tahun 2018 tentang 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Perpanjangan 5 hari Rp 0.- Berlaku selama

Mempekerjakan Tenaga Pendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan 2 Sertifikat Badan Usaha IMTA kerja 1 (satu) tahunKerja Asing (IMTA) di dan Non Perizinan dalam rangka Pelayanan 3 Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan setelah dan dapatWilayah Kota Baubau Terpadu Satu Pintu kepada Kepala Dinas 4 Fotocopy SITU , SIUP, TDP Perusahaan berkas diperpanjang

Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu 5 Fotocopy NPWP lengkap jika memenuhiSatu Pintu Kota Baubau 6 Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan dan benar persyaratan

7 Fotocopi IMTA8 Rekomendasi Intansi Terkait

H. BIDANG PERTANAHAN

62 Izin Lokasi 1. Perwali No 6 Tahun 2018 tentang 1 Foto Copy KTP. Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaPelatihan Kerja Pendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan 2 Persetujuan Prinsip Lokasi kerja 1 (satu) tahun

dan Non Perizinan dalam rangka Pelayanan 3 Rekomendasi perizinan pemanfaatan ruang dari BKPRD setelah dan dapatdan Non Perizinan dalam rangka Pelayanan 3 Rekomendasi perizinan pemanfaatan ruang dari BKPRD setelah dan dapatTerpadu Satu Pintu kepada Kepala Dinas 4 Pertimbangan teknis pertanahan dari kantor pertanahan berkas diperpanjangPenanaman Modal dan Pelayanan Terpadu 5 Peta lokasi penggunaan lahan berdasarkan RTRW lengkap jika memenuhiSatu Pintu Kota Baubau 6 Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan. dan benar persyaratan

7 Foto Copy NPWP.8 Surat pernyataan tertulis mengenai kesanggupan yang

bersangkutan untuk mengelola tanah9 Surat pernyataan tertulis mengenai luas tanah yang sudah

dikuasai olehnya dan perusahaan-perusahaan lain yangmerupakan satu grup dengannya

I. BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

63 Izin Lingkungan 1. PP Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin 1 Foto Copy KTP. Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selama Lingkungan 2 izin Prinsip Lingkungan kerja 1 (satu) tahun2. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan 3 Rekomendasi perizinan pemanfaatan ruang dari Dinas PUPR setelah dan dapatKehutanan RI Nomor : P.7/Menlhk-II/2015 4 Pertimbangan teknis Dinas Lingkungan Hidup berkas diperpanjangtentang Petunjuk Teknis Pemberian Perizinan dan 5 Peta lokasi penggunaan lahan berdasarkan RTRW lengkap jika memenuhiNon Perizinan di Bidang Lingkungan Hidup dan 6 Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan. dan benar persyaratanKehutanan Dalam Penyelenggaraan Pelayanan 7 Foto Copy NPWP.Kehutanan Dalam Penyelenggaraan Pelayanan 7 Foto Copy NPWP.Terpadu Satu Pintu

1 2 3 5 6 7 8464 Izin Pendaurulangan 1. PP Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin 1 Foto Copy KTP.

Sampah, Pengangkutan Lingkungan 2 Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan (ut Badan Usaha) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaSampah dan Pemrosessan 2. Perwali No 6 Tahun 2018 tentang 3 Rekomendasi perizinan pemanfaatan ruang dari Dinas PUPR Pemrosesan kerja usaha tidakAkhir Sampah oleh Swasta Pendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan 4 Pertimbangan teknis Dinas Lingkungan Hidup Sampah setelah mengalami

dan Non Perizinan dalam rangka Pelayanan 5 Peta lokasi penggunaan lahan berdasarkan RTRW berkas perubahanTerpadu Satu Pintu kepada Kepala Dinas 6 Rekomendasi Lurah yang diketahui oleh Camat lengkapPenanaman Modal dan Pelayanan Terpadu 7 Foto Copy NPWP. dan benarSatu Pintu Kota Baubau Fotocopi IMB

8 Fotocopy Bukti kepemilikan tanah (sertifikat/akte jual beli)9 Surat Perjanjian antara pemilik tanah dengan pemilik bangunan

(untuk tanah milik pihak lain)Bukti Pembayaran PBB

8 Fotcopi SITU, SIUP, TDP yang masih berlaku

J. BIDANG PERHUBUNGAN

65 Izin Penyelenggaraan dan 1. UU No.14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaPembangunan Fasilitas dan Angkutan Jalan 2 Sertifikat Badan Usaha Usaha kerja 1 (satu) tahunParkir 2. UU No.28 Tahun 2009 tentang Pajak 3 Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan Parkir Khusus setelah dan dapat

Daerah dan Retribusi Daerah 4 Fotocopy SITU , SIUP, TDP berkas diperpanjang3. PP No.41 Tahun 1993 tentang Angkutan 5 Fotocopy NPWP lengkap jika memenuhi Jalan 6 Fotocopy KTP dan benar persyaratan

7 IMB8 Fotocopy Bukti kepemilikan tanah (sertifikat/akte jual beli)9 Surat Perjanjian antara pemilik tanah dengan pemilik bangunan

(untuk tanah milik pihak lain)10 Bukti Pembayaran PBB11 Rekomendasi Dinas Perhubungan Kota Baubau12 peta lokasi tempat fasilitas parkir untuk umum;13 denah marka parkir, luas area parkir dan perhitungan kapasitas

parkir;

66 Izin Trayek 1. UU No.14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 5 hari Rp 0.- Berlaku selama dan Angkutan Jalan 2 Fotocopy KTP yang masih berlaku Trayek kerja 1 (satu) tahun dan Angkutan Jalan 2 Fotocopy KTP yang masih berlaku Trayek kerja 1 (satu) tahun2. UU No.28 Tahun 2009 tentang Pajak 3 Fotocopy NPWPD setelah dan dapat Daerah dan Retribusi Daerah 4 Fotocopy SITU, SIUP, TDP yang masih berlaku berkas diperpanjang3. PP No.41 Tahun 1993 tentang Angkutan 5 Fotocopy Akte Notaris lengkap jika memenuhi Jalan 6 Fotocopy STNK dan Uji Kendaraan/KIR dari DISHUB Kota dan benar persyaratan4. Perda Kota Baubau No. 23 Tahun 2012 7 Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Kota Baubau tentang Retribusi Izin Trayek 8 Surat Pernyataan Kesanggupan menyediakan pool kendaraan

9 Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembar

1 2 3 5 6 7 8467 Izin Usaha 1. UU No.14 Tahun 1992 tentang Lalu Lintas 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selama

Penyelenggaraan Angkutan dan Angkutan Jalan 2 Fotocopy KTP yang masih berlaku Usaha kerja 5 (lima) tahun2. PP No.41 Th. 1993 tentang Angkutan Jalan 3 Fotocopy NPWP Penyelengga- setelah dan dapat

4 Fotocopy SITU, SIUP, TDP yang masih berlaku raan Angkutan berkas diperpanjang5 Fotocopy Akte Notaris lengkap jika memenuhi6 Fotocopy STNK dan Uji Kendaraan/KIR dari DISHUB Kota dan benar persyaratan7 Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Kota Baubau8 Surat Pernyataan Kesanggupan menyediakan pool kendaraan9 Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembar

K BIDANG KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH

77 Izin Usaha Koperasi 1. Peraturan Menteri Negara Koperasi, dan UKM 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaSimpan Pinjam RI Nomor : 19/Per/M.KUKM/XI/2008 tentang 2 Akte Pendirian Koperasi Usaha kerja 5 (lima) tahunSimpan Pinjam RI Nomor : 19/Per/M.KUKM/XI/2008 tentang 2 Akte Pendirian Koperasi Usaha kerja 5 (lima) tahun

Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Usaha Simpan 3 Fotocopy SITU , SIUP, TDP Koperasi setelah dan dapat Pinjam oleh Koperasi 4 Fotocopy NPWP Simpan berkas diperpanjang

5 Fotocopy KTP Pinjam lengkap jika memenuhi6 Fotocopi IMB dan benar persyaratan8 Fotocopy Bukti kepemilikan tanah (sertifikat/akte jual beli)9 Surat Perjanjian antara pemilik tanah dengan pemilik bangunan

(untuk tanah milik pihak lain)10 Rekomendasi Dinas Koperasi dan UKM Kota Baubau11 Bukti Pelunasan PBB12 Pas Foto

78 Izin Pembukaan Kantor 1. Peraturan Menteri Negara Koperasi, dan UKM 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaCabang, Cabang Pembantu RI Nomor : 19/Per/M.KUKM/XI/2008 tentang 2 Akte Pendirian Koperasi Usaha kerja 5 (lima) tahundan Kantor Kas Koperasi Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Usaha Simpan 3 Fotocopy SITU , SIUP, TDP Koperasi setelah dan dapatSimpan Pinjam Pinjam oleh Koperasi 4 Fotocopy NPWP Simpan berkas diperpanjang

5 Fotocopy KTP Pinjam lengkap jika memenuhi6 Fotocopi IMB dan benar persyaratan8 Fotocopy Bukti kepemilikan tanah (sertifikat/akte jual beli)6 Fotocopi IMB dan benar persyaratan8 Fotocopy Bukti kepemilikan tanah (sertifikat/akte jual beli)9 Surat Perjanjian antara pemilik tanah dengan pemilik bangunan

(untuk tanah milik pihak lain)10 Rekomendasi Dinas Koperasi dan UKM Kota Baubau11 Bukti Pelunasan PBB12 Pas Foto

1 2 3 5 6 7 84L. BIDANG PERIKANAN

79 Izin Usaha Perikanan 1. Perda Kota Baubau No. 35 Tahun 2012 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 5 hari Rp 0.- Berlaku selama tentang Retribusi Izin Usaha Perikanan 2 Surat Kuasa bagi yang mengurus izin diwakili Usaha kerja 1 (satu) tahun

(diatas materai Rp. 6.000,-) Perikanan setelah dan dapat3 Fotocopy KTP yang masih berlaku berkas diperpanjang4 Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan lengkap jika memenuhi5 Fotocopy SITU, SIUP, dan TDP yang masih berlaku dan benar persyaratan6 Asli Surat Izin Usaha Perikanan (untuk perpanjangan)7 Fotocopy NPWP8 Bukti Pelunasan PBB9 Pas Photo (warna)10 Rekomendasi Dinas Perikanan Kota Baubau

M. BIDANG PERTANIANM. BIDANG PERTANIAN

80 Izin Usaha Pertanian 1. Perwali No 6 Tahun 2018 tentang 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 5 hari Rp 0.- Berlaku selamaPendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan 2 Surat Kuasa jika pengurusan izin diwakili (diatas materai Usaha kerja usaha tidakdan Non Perizinan dalam rangka Pelayanan Rp. 6.000,-) Pertanian setelah mengalamiTerpadu Satu Pintu kepada Kepala Dinas 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku berkas perubahanPenanaman Modal dan Pelayanan Terpadu 4 Fotocopy SITU , SIUP, TDP lengkapSatu Pintu Kota Baubau 5 Fotocopy IMB dan benar


(untuk tanah milik pihak lain)8 Rekomendasi Dinas Pertanian Kota Baubau9 Bukti Pelunasan PBB10 Pas Photo

81 Izin Usaha Produksi Benih/ 1. Perwali No 6 Tahun 2018 tentang 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 5 hari Rp 0.- Berlaku selamaBibit Ternak dan Pakan Pendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan 2 Surat Kuasa jika pengurusan izin diwakili (diatas materai Usaha kerja usaha tidak

dan Non Perizinan dalam rangka Pelayanan Rp. 6.000,-) Produksi setelah mengalamiTerpadu Satu Pintu kepada Kepala Dinas 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Benih/Bibit berkas perubahanPenanaman Modal dan Pelayanan Terpadu 4 Fotocopy SITU , SIUP, TDP Ternak dan lengkapSatu Pintu Kota Baubau 5 Fotocopy IMB Pakan dan benar

6 Fotocopy Bukti kepemilikan tanah (sertifikat/akte jual beli)Satu Pintu Kota Baubau 5 Fotocopy IMB Pakan dan benar


(untuk tanah milik pihak lain)8 Rekomendasi Dinas Pertanian Kota Baubau9 Bukti Pelunasan PBB10 Izin Lingkungan11 Rekomendasi Lurah yang diketahui Camat12 Pas Photo

1 2 3 5 6 7 8482 Izin Usaha Fasilitas 1. Perwali No 6 Tahun 2018 tentang 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 5 hari Rp 0.- Berlaku selama

Pemeliharaan Hewan, Pendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan 2 Surat Kuasa jika pengurusan izin diwakili (diatas materai Usaha kerja usaha tidakRumah Sakit Hewan, Pasar dan Non Perizinan dalam rangka Pelayanan Rp. 6.000,-) Pemeliharaan setelah mengalamiHewan dan RPH Terpadu Satu Pintu kepada Kepala Dinas 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku dan berkas perubahan

Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu 4 Fotocopy SITU , SIUP, TDP Pemotongan lengkapSatu Pintu Kota Baubau 5 Fotocopy IMB Ternak dan benar


(untuk tanah milik pihak lain)8 Rekomendasi Dinas Pertanian Kota Baubau9 Bukti Pelunasan PBB10 Izin Lingkungan11 Rekomendasi Lurah yang diketahui Camat12 Pas Photo

83 Izin Usaha Pengecer 1. Perwali No 6 Tahun 2018 tentang 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 5 hari Rp 0.- Berlaku selamaObat Hewan Pendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan 2 Surat Kuasa jika pengurusan izin diwakili (diatas materai Usaha kerja usaha tidak

dan Non Perizinan dalam rangka Pelayanan Rp. 6.000,-) Pengecer setelah mengalamiTerpadu Satu Pintu kepada Kepala Dinas 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku Obat Hewan berkas perubahanPenanaman Modal dan Pelayanan Terpadu 4 Fotocopy SITU , SIUP, TDP lengkapSatu Pintu Kota Baubau 5 Fotocopy IMB dan benar


(untuk tanah milik pihak lain)8 Rekomendasi Dinas Pertanian Kota Baubau

9 Bukti Pelunasan PBB10 Pas Photo

N. BIDANG PERDAGANGAN

84 Izin Tempat Usaha (ITU) 1. Perda Kota Baubau No. 2 Tahun 2015 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 5 hari Rp 0.- Berlaku selama tentang Izin Tempat Usaha 2 Surat Kuasa bagi yang mewakili mengurus izin Tempat kerja usaha tidak

(diatas materai Rp. 6.000,-) Usaha setelah mengalami(diatas materai Rp. 6.000,-) Usaha setelah mengalami3 Fotocopy KTP yang masih berlaku (SITU) berkas perubahan4 Fotocopy bukti kewarganegaraan (untuk WNA) lengkap5 Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dan benar6 Fotocopy IMB7 Fotocopy Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari

Menteri Kehakiman (untuk Perseroan Terbatas/PT)8 Fotocopy bukti kepemilikan tanah (sertifikat/akte jual beli)9 Surat Perjanjian sewa-menyewa tempat perusahaan

(untuk yang menyewa tempat/kwitansi)

1 2 3 5 6 7 8410 Rekomendasi dari Lurah dan Camat11 Rekomendasi dari Instansi Terkait12 Menyiapkan Alat Pemadam Kebakaran13 Fotocopy SPPT PBB tahun berjalan14 Fotocopy NPWP15 Fotocopy Pajak Reklame16 Rekomendasi Instansi teknis terkait (bila diperlukan)

(Dinas Perindustrian dan Perdagangan)17 Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembar

85 Izin Usaha Perdagangan 1. Perda Kota Baubau No. 23 Tahun 2003 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 5 hari Rp 0.- Berlaku selama(IUP) tentang Retribusi Izin Usaha Perdagangan & 2 Surat Kuasa bagi yang mewakili mengurus izin Usaha kerja usaha tidak

Industri sebagaimana telah diubah dengan (diatas materai Rp. 6.000,-) Perdagangan setelah mengalami Perda Kota Baubau No. 25 Tahun 2009 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku (SIUP) berkas perubahan Perda Kota Baubau No. 25 Tahun 2009 3 Fotocopy KTP yang masih berlaku (SIUP) berkas perubahan tentang Perubahan atas Perda Kota Baubau 4 Fotocopy IMB lengkap No. 23 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin 5 Fotocopy Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari dan benar Usaha Perdagangan dan Industri Menteri Kehakiman (untuk Perseroan Terbatas/PT)2. Instruksi Walikota Baubau No.128 Tahun 2013 6 Fotocopy SITU tentang Pembebasan Biaya atau Retribusi 7 Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembar Pelayanan Perizinan SIUP 8 Rekomendasi Instansi teknis terkait (bila diperlukan)

(Dinas Perindustrian dan Perdagangan)

90 Izin Pendaftaran 1. UU. No. 3 Tahun 1982 tentang Wajib 1 Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Tanda 5 hari Rp 0.- Berlaku selamaPerusahaan Daftar Perusahaan 2 Surat Kuasa bagi yang mewakili mengurus izin Daftar kerja 5 (lima) tahun

2. Perda Kota Baubau No. 24 Tahun 2003 (diatas materai Rp. 6.000,-) Perusahaan setelah dan dapat tentang Retribusi Wajib Daftar Perusahaan 3 Mengisi formulir pendaftaran perusahaan (TDP) berkas diperpanjang sebagaimana telah diubah dengan Perda 4 Untuk memperoleh penggantian TDP yang hilang/rusak : lengkap jika memenuhi Kota Baubau No. 26 Tahun 2009 a. Surat Keterangan dari yang berwajib (bilamana hilang) dan benar persyaratan tentang Perubahan atas Perda Kota Baubau b. TDP yang rusak (bilamana rusak) No. 24 Tahun 2003 tentang Retribusi 5 Fotocopy KTP Pemilik/Direktur/Penanggungjawab Wajib Daftar Perusahaan 6 Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan

7 Fotocopy SITU8 Fotocopy SIUP7 Fotocopy SITU8 Fotocopy SIUP9 Fotocopy NPWP Perusahaan10 Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU) dari Lurah

diketahui Camat11 Fotocopy Surat Persetujuan dari BKPM (untuk PMA/PMDN)12 Asli TDP (untuk perpanjangan)13 Neraca Perusahaan untuk PT dan CV/Fa tahun terakhir

(untuk perpanjangan)14 Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembar

1 2 3 5 6 7 84

91 Izin Tempat Usaha Minuman 1. Perda Kota Baubau No. 25 Tahun 2009 1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) SITU-MB 7 hari Berbayar Berlaku selamaBeralkohol (ITU-MB) tentang Perubahan atas Perda Kota Baubau 2. Surat Kuasa bagi yang mewakili mengurus izin kerja 3 (tiga) tahun

No. 23 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin (diatas materai Rp. 6.000,-) setelah dan dapat Usaha Perdagangan dan Industri 3. Fotocopy KTP yang masih berlaku berkas diperpanjang2. Perda Kota Baubau No. 5 Tahun 2012 4. Fotocopy bukti kewarganegaraan (untuk WNA) lengkap jika memenuhi tentang Pengawasan, Pengendalian dan 5. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dan benar persyaratan Penjualan Minuman Beralkohol 6. Fotocopy IMB3. Perda Kota Baubau No. 33 Tahun 2012 7. Fotocopy Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari tentang Retribusi izin Tempat Penjualan Menteri Kehakiman (untuk Perseroan Terbatas/PT) Minuman Beralkohol 8. Fotocopy Surat bukti kepemilikan tanah (sertifikat/akte jual beli)

9. Surat Perjanjian sewa-menyewa tempat perusahaan (untuk yang menyewa tempat/kwitansi)10. Rekomendasi dari Lurah dan Camat11. Rekomendasi dari Instansi Terkait11. Rekomendasi dari Instansi Terkait12. Menyiapkan Alat Pemadam Kebakaran13. Fotocopy SPPT PBB tahun berjalan14. Fotocopy NPWP15. Fotocopy Pajak Reklame16. Fotocopy Surat Keterangan bagi Pengecer dari Sub Distributor/ bagi Sub Distributor dari Distributor (SITU-MB)17. Surat Pernyataan dari Tetangga diketahui Lurah (SITU-MB)18. Asli SITU/SITU-MB lama (untuk perpanjangan)19. Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembar

92 Izin Usaha Perdagangan 1. Perda Kota Baubau No. 23 Tahun 2003 1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) SIUP - MB 7 hari Rp 0.- Berlaku selamaMinuman Beralkohol tentang Retribusi Izin Usaha Perdagangan & 2. Fotocopy KTP yang masih berlaku kerja 5 (lima) tahun(IUP-MB) Industri sebagaimana telah diubah dengan 3. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (bagi PT) setelah dan dapat

Perda Kota Baubau No. 25 Tahun 2009 4. Fotocopy SITU khusus Minuman Beralkohol (SITU-MB) berkas diperpanjang2. Perda Kota Baubau No. 5 Tahun 2012 5. Fotocopy SIUP lengkap jika memenuhi tentang Pengawasan, Pengendalian dan 6. Fotocopy TDP dan benar persyaratan Penjualan Minuman Beralkohol 7. Fotocopy Surat Izin Gangguan (HO)3. Perda Kota Baubau No. 33 Tahun 2012 8. Fotocopy NPWP tentang Retribusi izin Tempat Penjualan 9. Surat Rekomendasi Camat Minuman Beralkohol 10. Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai/NPPBKC tentang Retribusi izin Tempat Penjualan 9. Surat Rekomendasi Camat Minuman Beralkohol 10. Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai/NPPBKC4. Instruksi Walikota Baubau No.128 Tahun 2013 (perpanjangan) tentang Pembebasan Biaya atau Retribusi 11. Asli SIUP-MB yang telah berakhir (perpanjangan) Pelayanan Perizinan SIUP 12. Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembar

1 2 3 5 6 7 8493 Izin Penyelenggaraan 1. KEPMENPERINDAG No. 105/MPP/ Permohonan Baru : Tanda 5 hari Rp 0.- Berlaku selama

Pergudangan Kep/2/1998 tentang Penataan dan 1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Daftar kerja 5 (lima) tahun Pembinaan Pergudangan 2. Mengisi Daftar Isian dalam formulir pendaftaran Gudang setelah dan dapat2. Perda Kota Baubau No. 11 Tahun 2011 3. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku (TDG) berkas diperpanjang tentang Penyelenggaraan Pergudangan 4. Fotocopy TDP lengkap jika memenuhi

5. Fotocopy SIUP (untuk perusahaan perdagangan) dan benar persyaratan6. Fotocopy Surat Izin Industri (untuk perusahaan industri)7. Fotocopy IMB8. Fotocopy Surat Izin Gangguan (HO)9. Fotocopy Surat Perjanjian pemakaian atau penguasaan gudang dengan pemilik gudang (untuk perusahaan yang menyewa / memanfaatkan gudang pihak lain)10. Rekomendasi hasil pemeriksaan/pengujian alat pemadam kebakaran dan fire hydran11. Fotocopy bukti kepemilikan tanah (sertifikat / akte jual beli)11. Fotocopy bukti kepemilikan tanah (sertifikat / akte jual beli)12. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (untuk yang berbadan13. Fotocopy NPWP Perusahaan dan Perusahaan14. Fotocopy Denah Lokasi dan Bangunan15. Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembarPersyaratan diatas masing-masing rangkap 2 (dua) + stopmap 2

Permohonan Perubahan :1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-)2. Mengisi Daftar Isian dalam formulir pendaftaran3. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku4. Asli TDG yang akan dilakukan perubahan5 . Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembarPersyaratan diatas masing-masing rangkap 2 (dua) + stopmap 2

Permohonan Penggantian karena hilang atau rusak :1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-)2. Mengisi Daftar Isian dalam formulir pendaftaran3. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku4. Surat keterangan hilang dari yang berwenang (bilamana hilang)5. Asli TDG yang rusak (bilamana rusak)6 . Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembarPersyaratan diatas masing-masing rangkap 2 (dua) + stopmap 26 . Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembarPersyaratan diatas masing-masing rangkap 2 (dua) + stopmap 2Permohonan Pendaftaran ulang :1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-)2. Mengisi Daftar Isian dalam formulir pendaftaran3. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku4. Asli TDG yang lama5 . Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembarPersyaratan diatas masing-masing rangkap 2 (dua) + stopmap 2

1 2 3 5 6 7 84O. BIDANG PERINDUSTRIAN

94 Izin Usaha Industri (IUI) 1. Perda Kota Baubau No. 23 Tahun 2003 1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat Izin 5 hari Rp 0.- Berlaku selama tentang Retribusi Izin Usaha Perdagangan & 2. Fotocopy KTP Pemilik/Direktur/Penanggungjawab Usaha kerja 5 (lima) tahun Industri sebagaimana telah diubah dengan 3. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan Industri setelah dan dapat Perda Kota Baubau No. 25 Tahun 2009 4. Fotocopy Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum (SIUI) berkas diperpanjang tentang Perubahan atas Perda Kota Baubau (bagi Perseroan Terbatas/PT) lengkap jika memenuhi No. 23 Tahun 2003 tentang Retribusi Izin 5. Fotocopy SITU dan benar persyaratan Usaha Perdagangan dan Industri 6. Rekomendasi teknis dari instansi terkait

7. Izin Lingkungan8. Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembar9. Fotocopy SIUP10. Fotocopi IMB11 Bukti Pelunasan PBB

P. BIDANG PARIWISATA

96 Izin Usaha Restoran, 1. Perda Kota Baubau No. 8 Tahun 2007 1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Tanda 5 hari Rp 0.- Berlaku selamaRumah Makan, Tempat tentang Izin Usaha Restoran, Rumah Makan, 2. Fotocopy KTP yang masih berlaku Daftar kerja 5 (lima) tahunMakan dan Jasa Boga Tempat Makan dan Jasa Boga 3. Fotocopy Persetujuan Prinsip Usaha setelah dan dapat

2. Perda Kota Baubau No. 28 Tahun 2009 4. Fotocopy Surat Izin Gangguan (HO) Pariwisata berkas diperpanjang tentang Perubahan atas Perda Kota Baubau 5. Fotocopy NPWP (TDUP) lengkap jika memenuhi No. 8 Tahun 2007 tentang Izin Usaha 6. Dokumen pengelolaan lingkungan dan benar persyaratan Restoran, Rumah Makan, Tempat Makan 7. Rekomendasi Lurah dan Camat dan Jasa Boga 8. Fotocopy SIUP dan TDP3. Perda Kota Baubau No. 12 Tahun 2012 9. Fotocopy bukti kepemilikan tanah dalam bentuk sertifikat / tentang Pajak Restoran akte jual beli / Surat Perjanjian Sewa-Menyewa / Perjanjian4. Permen Budaya dan Pariwiasata No.87 Tahun Pinjam Pakai atau perjanjian dalam bentuk lain 2010 Tentang Tata Cara Pendaftaran Usaha 10. Asli dan fotocopy surat izin lama (untuk perpanjangan) Jasa Makanan & Minuman. 11. Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembar

97 Izin Usaha Hotel dan 1. Perda Kota Baubau No. 10 Tahun 2007 Untuk Izin Usaha Hotel : Tanda 5 hari Rp 0.- Berlaku selamaPenginapan tentang Retribusi Izin Usaha Hotel dan 1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Daftar kerja 5 (lima) tahunPenginapan tentang Retribusi Izin Usaha Hotel dan 1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Daftar kerja 5 (lima) tahun

Penginapan 2. Fotocopy KTP atau pasport (untuk WNA) yang masih berlaku Usaha setelah dan dapat2. Perda Kota Baubau No. 29 Tahun 2009 3. Fotocopy IMB Pariwisata berkas diperpanjang tentang Perubahan atas Perda Kota Baubau 4. Fotocopy SITU, SIUP. TDP (TDUP) lengkap jika memenuhi No. 10 Tahun 2007 tentang Retribusi Izin 5. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (untuk Badan Usaha) dan benar persyaratan Usaha Hotel dan Penginapan 6. Fotocopy NPWP3. Perda Kota Baubau No. 11 Tahun 2012 tentang Pajak Hotel Untuk Izin Usaha Penginapan :

1 2 3 5 6 7 844. Permen Budaya dan Pariwiasata No.86 Tahun Untuk Izin Usaha Penginapan : 2010 Tentang Tata Cara Pendaftaran Usaha 1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Penyediaan Akomodasi. 2. Fotocopy KTP yang masih berlaku

3. Fotocopy IMB4. Fotocopy SITU, SIUP. TDP5. Fotocopy NPWP6. Rekomendasi dari instansi terkait7. Rekomendasi Lurah dan Camat8. Asli dan fotocopy surat izin lama (untuk perpanjangan)9. Pas Photo (warna) 4 x 6 = 3 (tiga) lembar

98 Izin Usaha Jasa Informasi 1. Perda Kota Baubau No. 11 Tahun 2007 1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Tanda 5 hari Rp 0.- Berlaku selamaPariwisata, Usaha Jasa tentang Retribusi Izin Usaha Jasa Informasi 2. Fotocopy KTP yang masih berlaku atau Surat Izin Tinggal Daftar kerja 5 (lima) tahunKonsultan Pariwisata dan Pariwisata, Usaha Jasa Konsultan Sementara (untuk WNA) Usaha setelah dan dapatUsaha Promosi Pariwisata Pariwisata dan Usaha Promosi Pariwisata 3. Fotocopy IMB Pariwisata berkas diperpanjangUsaha Promosi Pariwisata Pariwisata dan Usaha Promosi Pariwisata 3. Fotocopy IMB Pariwisata berkas diperpanjangDaerah Daerah 4. Fotocopy SITU, SIUP. TDP (TDUP) lengkap jika memenuhi

5. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (untuk Badan Usaha) dan benar persyaratan2. Perda Kota Baubau No. 30 Tahun 2009 6. Dokumen studi kelayakan tentang Perubahan atas Perda Kota Baubau 7. Fotocopy NPWP No. 11 Tahun 2007 tentang Retribusi Izin 8. Rekomendasi dari instansi teknis Usaha Jasa Informasi Pariwisata, Usaha 9. Rekomendasi Lurah dan Camat Jasa Konsultan Pariwisata dan Usaha 10. Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU) dari Lurah Promosi Pariwisata Daerah diketahui Camat3. Permen Budaya dan Pariwiasata No.95 Tahun 11. Fotocopy SPPT dan STTS PBB tahun berjalan 2010 Tentang Tata Cara Pendaftaran Usaha 12. Asli dan fotocopy surat izin lama (untuk perpanjangan) Jasa Informasi Pariwisata 13. Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembar4. Permen Budaya dan Pariwiasata No.94 Tahun 2010 Tentang Tata Cara Pendaftaran Usaha Jasa Konsultasi Pariwisata

99 Izin Usaha Obyek dan 1. Perda Kota Baubau No. 13 Tahun 2007 1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Tanda 5 hari Rp 0.- Berlaku selamaDaya Tarik Wisata tentang Retribusi Izin Usaha Obyek dan 2. Fotocopy KTP atau pasport (untuk WNA) yang masih berlaku Daftar kerja 5 (lima) tahun

Daya Tarik Wisata 3. Fotocopy IMB Usaha setelah dan dapat2. Perda Kota Baubau No. 14 Tahun 2007 4. Fotocopy SITU, SIUP. TDP Pariwisata berkas diperpanjang tentang Retribusi Tempat Rekreasi 5. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (untuk Badan Usaha) (TDUP) lengkap jika memenuhi2. Perda Kota Baubau No. 14 Tahun 2007 4. Fotocopy SITU, SIUP. TDP Pariwisata berkas diperpanjang tentang Retribusi Tempat Rekreasi 5. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (untuk Badan Usaha) (TDUP) lengkap jika memenuhi Pariwisata dan Olahraga 6. Fotocopy NPWPD dan benar persyaratan3. Permen Budaya dan Pariwiasata No. 90 Tahun 7. Rekomendasi teknis instansi terkait 2010 Tentang Tata Cara Pendaftaran Usaha Daya Tarik Wisata

1 2 3 5 6 7 84100 Izin Pramuwisata dan 1. Perda Kota Baubau No. 7 Tahun 2007 1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Tanda 5 hari Rp 0.- Berlaku selama

Pengatur Wisata tentang Retribusi Izin Pramuwisata dan 2. Fotocopy KTP atau pasport (untuk WNA) yang masih berlaku Daftar kerja 5 (lima) tahun Pengatur Wisata sebagaimana telah diubah 3. Memiliki sertifikat pelatihan kepariwisataan Usaha setelah dan dapat dngn Perda Kota Baubau No.21 Tahun 2009 4. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (untuk Badan Usaha) Pariwisata berkas diperpanjang2. Permen Budaya dan Pariwiasata No. 92 Tahun 5. Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembar (TDUP) lengkap jika memenuhi 2010 Tentang Tata Cara Pendaftaran Usaha 6. Asli dan fotocopy surat izin lama (untuk perpanjangan) dan benar persyaratan Pramu Wisata 7. Fotocopy SITU, SIUP. TDP

8. Rekomendasi Intansi teknis terkait

101 Izin Usaha Perjalanan 1. Perda Kota Baubau No. 9 Tahun 2007 1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Tanda 5 hari Rp 0.- Berlaku selamaWisata tentang Retribusi Izin Usaha Perjalanan 2. Fotocopy KTP atau pasport (untuk WNA) yang masih berlaku Daftar kerja 5 (lima) tahun

Wisata 3. Fotocopy IMB Usaha setelah dan dapat2. Perda Kota Baubau No. 22 Tahun 2009 4. Fotocopy SITU, SIUP. TDP Pariwisata berkas diperpanjang tentang Perubahan atas Perda Kota Baubau 5. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (untuk Badan Usaha) (TDUP) lengkap jika memenuhi tentang Perubahan atas Perda Kota Baubau 5. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (untuk Badan Usaha) (TDUP) lengkap jika memenuhi No. 9 Tahun 2007 tentang Retribusi Izin 6. Dokumen studi kelayakan dan benar persyaratan Usaha Perjalanan Wisata 7. Fotocopy NPWPD

3. Permen Budaya dan Pariwiasata No.87 Tahun 8. Rekomendasi Intansi teknis terkait 2010 Tentang Tata Cara Pendaftaran Usaha Jasa Perjalanan Wisata

102 Izin Usaha Jasa Impresariat 1. Perda Kota Bau-Bau No. 5 Tahun 2003 1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Tanda 5 hari Rp 0.- Berlaku selama tentang Pajak Hiburan 2. Fotocopy KTP yang masih berlaku Daftar kerja 5 (lima) tahun2. Perda Kota Bau-Bau No. 15 Tahun 2007 3. Fotocopy IMB Usaha setelah dan dapat tentang Izin Usaha Jasa Impresariat 4. Fotocopi SITU Pariwisata berkas diperpanjang3. Perda Kota Bau-Bau No. 32 Tahun 2009 5. Fotocopy dokumen Studi Kelayakan (TDUP) lengkap jika memenuhi tentang Perubahan atas Perda Kota Bau-Bau 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (untuk Badan Usaha) dan benar persyaratan No. 15 Tahun 2007 tentang Izin Usaha 7. Fotocopy NPWPD Jasa Impresariat 8. Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembar

9. Fotocopy SIUP. TDP10. Rekomendasi Intansi teknis terkait

103 Izin Usaha Jasa konvensi, 1. Perda Kota Bau-Bau No. 12 Tahun 2007 1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Tanda 5 hari Rp 0.- Berlaku selama103 Izin Usaha Jasa konvensi, 1. Perda Kota Bau-Bau No. 12 Tahun 2007 1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Tanda 5 hari Rp 0.- Berlaku selamaPerjalanan Insentif dan tentang Izin Usaha Jasa Konvensi, 2. Fotocopy KTP yang masih berlaku Daftar kerja 5 (lima) tahunPameran Perjalanan Insentif dan Pameran 3. Fotocopy IMB Usaha setelah dan dapat

2. Perda Kota Bau-Bau No. 23 Tahun 2009 4. Fotocopi SITU Pariwisata berkas diperpanjang tentang Perubahan atas Perda Kota Bau-Bau 5. Fotocopy dokumen Studi Kelayakan (TDUP) lengkap jika memenuhi No. 12 Tahun 2007 tentang Izin Usaha 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan (untuk Badan Usaha) dan benar persyaratan Jasa Konvensi, Perjalanan Insentif dan 7. Fotocopy NPWPD Pameran 8. Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembar

9. Fotocopy SIUP. TDP

1 2 3 5 6 7 84Q. BIDANG KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

104 Izin Usaha di Bidang 1. Perda Kota Baubau No. 29 Tahun 2003 1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Izin Usaha 5 hari Rp 0.- Berlaku selamaInformasi dan Komunikasi tentang Retribusi Izin Usaha di Bidang 2. Surat Kuasa bagi yang mewakili mengurus izin Bidang kerja usaha

Informasi dan Komunikasi sebagaimana (diatas materai Rp. 6.000,-) Informasi setelah tidak mengalami telah diubah dengan Perda Kota Baubau 3. Fotocopy KTP yang masih berlaku dan berkas perubahan No. 27 Tahun 2009 4. Rekomendasi dari instansi teknis Komunikasi lengkap

5. Rekomendasi dari Lurah dan Camat dan benar6. Surat persetujuan/pernyataan tetangga yang diketahu Lurah7. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dari Notaris (untuk Badan8. Fotocopy bukti kepemilikan tanah dalam bentuk sertifikat / akte jual beli / Surat Perjanjian Sewa-Menyewa / Perjanjian Pinjam Pakai atau perjanjian dalam bentuk lain9. Fotocopy SPPT dan STTS PBB tahun berjalan10.Asli dan fotocopy surat izin lama (untuk perpanjangan)11. Fotocopy SITU, SIUP. TDP11. Fotocopy SITU, SIUP. TDP12 Pas Photo (warna) 3 x 4 = 5 (lima) lembar

R. BIDANG PEMANFAATAN PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH DAN FASILITAS UMUM

105 Izin Penyelenggaraan 1. Perda Kota Baubau No. 20 Tahun 2003 1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Surat 3 hari Berbayar Berlaku selamaReklame tentang Ketertiban Umum 2. Surat Kuasa bagi yg mewakili mengurus izin (diatas materei Izin kerja sesuai masa

2. Perda Kota Baubau No. 12 Tahun 2011 3. Fotocopy KTP yang masih berlaku Reklame setelah reklame tentang Izin Penyelenggaraan Reklame 4. Fotocopy Izin Gangguan (HO) berkas3. Perda Kota Baubau No. 15 Tahun 2012 5. Fotocopy SIUP/TDP lengkap tentang Pajak Reklame 6. Fotocopy IMB (untuk reklame ukuran 24 M2 atau lebih dan/ dan benar4. Perda Kota Baubau No. 30 Tahun 2012 atau diameter tiang 20 cm atau lebih tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan 7. Fotocopy NPWPD Daerah 8. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan atau perubahannya

9. Bukti lunas pembayaran Pajak Reklame10. Denah Lokasi pemasangan11. Surat pernyataan kesanggupan memelihara kebersihan, ketertiban dan keindahan reklame12. Surat Pernyataan kesediaan untuk membongkar/membuka reklame bila masa berlaku izin berakhir13. Surat izin pemakaian/sewa tanah/lahan/bangunan dari pemerintah kota dan/atau pemilik lahan13. Surat izin pemakaian/sewa tanah/lahan/bangunan dari pemerintah kota dan/atau pemilik lahan14. Rekomendasi dari Instansi terkait15. Gambar lengkap konstruksi dan spesifikasi bangunan reklame16. Nama/Jenis/Foto/desain/gambar serta ukuran reklame yang akan diselenggarakan/dipasang17. Menyerahkan jaminan bongkar sebesar 10% dari nilai18. Asli Surat Izin Reklame lama (untuk perpanjangan)19. Pas Photo (warna) 3 x 4 = 5 (lima) lembar

1 2 3 5 6 7 84

106 Izin Pemakaian Kekayaan 1. Perda Kota Baubau No. 30 Tahun 2012 1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Izin 3 hari Berbayar Berlaku sesuaia. Lapangan Lembah Hijau, tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan 2. Fotocopy KTP yang masih berlaku Pemakaian kerja masa izin Betoambari dan Lapangan Daerah 3. Fotocopy NPWPD Kekayaan setelahb. Ruang Publik Pantai 4. Surat Pernyataan Pemanfaatan Tanah Daerah berkas Bukit Kolema, Taman BRI 5. Surat Pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang- lengkap

undangan yang berlaku dan benar6. Surat Kuasa bagi yg mewakili mengurus izin (diatas materei7. Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembar

73 Izin Lingkungan 1. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup RI 1. Surat Permohonan (diatas materai Rp. 6.000,-) Nomor 05 Tahun 2012 tentang Jenis Rencana 2. Fotocopy KTP yang masih berlaku Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Memiliki 3. Fotocopy NPWPD Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup 4. Surat Pernyataan Pemanfaatan Tanah Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Memiliki 3. Fotocopy NPWPD Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup 4. Surat Pernyataan Pemanfaatan Tanah

2. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI Nomor 5. Surat Pernyataan mentaati ketentuan peraturan perundang-

08 Tahun 2013 tentang Tata Laksana Penilaian undangan yang berlaku

dan Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup6. Surat Kuasa bagi yg mewakili mengurus izin (diatas matereiRp.6.000,-)

serta Penerbitan Izin Lingkungan 7. Pas Photo (warna) 3 x 4 = 3 (tiga) lembar3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup & Kehutanan RI Nomor P.7/Menlhk-Ii/2015 tentang Petunjuk Teknis Pemberian Perizinan dan Non Perizinan di Bidang Lingkungan Hidup dan Kehutanan dalam Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Jl. Jend. Sudirman No. 53 Telp (0402) 28225878 BAUBAU...

Documents

Transcript of Jl. Jend. Sudirman No. 53 Telp (0402) 28225878 BAUBAU...