RESPONSI KASUS

KARSINOMA NASOFARING

PERTANYAAN

1. Etiologi Karsinoma Nasofaring (Genetik dan Lingkungan).

2. Metastasis jauh karsinoma nasofaring.

3. Eipsten Barr Virus, patogenesisnya.

4. Proses radioterapi.

5. Tes serologi nasofaring

6. Struktur dari parafaring.

7. Istilah syndrome pada foramen laserum.

8. Dosis kemoradiasi.

9. Nervus IX, X, XI, XII gejala klinis nya.

10. Diplopia terkena muskulus apa dan cara membuktikannya bagaimana.

11. Duktus di kelenjar limfa.

12. Nama CT-Scan untuk melihat seluruh tubuh.

JAWABAN

1. ETIOLOGI

Genetik : Analisa genetik pada populasi endemik berhubungan dengan HLA-A2,

HLAB17 dan HLA-Bw26. Dimana orang dengan yang memiliki gen

ini memiliki resiko dua kali lebih besar menderita karsinoma

nasofaring. Studi pada orang Cina dengan keluarga menderita

karsinoma nasofaring dijumpai adanya kelemahan lokus pada regio

HLA. Studi dari kelemahan HLA pada orang-orang Cina / ras

mongoloid menunjukkan bahwa orang-orang dengan HLA A*0207

atau B*4601 yang umumnya dimiliki oleh ras mongoloid dan jarang

pada orang kulit putih ini, memiliki resiko yang meningkat untuk

terkena karsinoma nasofaring.

Lingkungan : Beberapa kebiasaan/makanan telah dilaporkan berhubungan dengan

meningkatnya resiko dari KNF. Mengkomsumsi ikan asin dan

makanan yang diawetkan yang mengandung volatile nitrosamin,

merupakan faktor karsinogenik yang penting yang berhubungan

dengan KNF. Dan telah terbukti bahwa mengkonsumsi ikan asin sejak

anak-anak meningkatkan resiko KNF di Cina Selatan (Ganguly, 2003;

Lo et al., 2004; Can et al., 2005; Lin, 2006).

Clifford dan Bulbrook dalam penelitiannya yaitu orang Afrika, Kenya

yang hidup dengan ventilasi rumah yang jelek dengan asap yang

terperangkap di dalam rumah, meningkatkan angka kejadian KNF.

Mereka melaporkan asap yang berasal dari kayu bakar mengandung

zat karsinogen yang akan terakumulasi pada dinding nasofaring

posterior dan lateral, dengan waktu terpapar sampai beberapa jam

sehari selama bertahun-tahun (Ganguly, 2003).

Juga telah dilaporkan orang yang mengkonsumsi rokok selama 10

tahun atau lebih mempunyai resiko yang tinggi terhadap KNF, tetapi

paparan yang rendah terhadap asap rokok sebagai perokok pasif dan

mengkonsumsi alkohol bukan merupakan faktor resiko KNF (Ganguly,

2003).

Penelitian yang dilakukan oleh Nolodewo, dkk di RS Dr. Kariadi

Semarang menyatakan bahwa paparan formaldehid bentuk uap dan

asap yang terhirup berpengaruh paling besar terhadap kejadian KNF,

keduanya terbukti secara bersama-sama berpengaruh secara signifikan

terhadap kejadian KNF (Nolodewo, Yuslam, Muyassaroh, 2007).

2. METASTASIS JAUH

Metastasis merupakan penyebab kematian (90%) dari semua kanker, dan

menimbulkan gejala klinis yang berbeda (Yilmaz et al., 2007). Metastasis

menunjukkan sebagai proses yang terkoordinasi, memiliki tahapan-tahapan,

meliputi pemisahan sel dari tumor primer untuk untuk berkembang menjadi lesi

baru di organ jauh (Beavon, 1999). Metastasis merupakan hasil dari pengaruh

yang kompleks dari perubahan adhesi antar sel, motilitas dan migrasi sel,

proteolisis Extracellular Matrix (ECM) dan membrana basalis (Howell dan

Grandis, 2005)

Sel KNF sangat sering menginvasi jaringan di sekitarnya dan bermetastasis ke

limfonodi leher pada tahap awal perkembangan penyakit. Namun, mekanisme

utama yang relevan masih belum diketahui. Banyak faktor yang mungkin terlibat

dalam invasi dan metastasis seperti molekul adhesi antar sel, Matrix

Metalloproteinase (MMP), dan sitokin yang dapat mendukung peningkatan

mobilitas dan penyebaran sel kanker (Xu et al., 2013). Invasi dan metastasis sel

tumor merupakan proses multi tahap, yang membutuhkan perubahan kompleks

dalam interaksi adhesi antar sel. Adanya pelepasan sel tumor dari tumor primer

adalah tahap awal yang penting dalam proses metastasis (Jones et al., 1996).

Adhesi antar sel memainkan peran penting dalam pemeliharaan integritas sel dan

jaringan (Kim et al., 2007). Beberapa molekul adhesi sel telah diakui sebagai

penanda untuk potensi kejadian metastasis tumor padat (Tsao et al., 2003). E-

cadherin adalah salah satu glikoprotein transmembran yang penting dalam adhesi

sel, tumor suppression, diferensiasi sel, dan migrasi sel. Penelitian terbaru dari

protein ini menunjukkan bahwa penurunan ekspresi E-cadherin memainkan

peran dalam perkembangan dan metastasis tumor (Shnayder et al., 2001).

Perubahan interaksi antar sel dan sel dengan matriks memberikan kemampuan sel

kanker untuk melewati batas jaringan normal dan bermetastasis. Adanya

perubahan kualitatif dan kuantitatif dalam ekspresi dan fungsi molekul adhesi sel

yang dimediasi oleh E-cadherin merupakan penanda penting adanya potensi

metastasis beberapa kanker seperti kanker lambung, kanker kolorektal, KSS kulit,

dan kanker payudara (Huang et al., 2001; Shnayder et al., 2001).

3. PATOGENESIS KNF

GAMBAR 1. Patogenesis KNF

Gambar 1 menggambarkan perjalanan karsinoma nasofaring berawal dari

terinfeksi virus ataupun karena genetik kemudian dari epitel yang normal

berubah menjadi low grade dysplasia terjadi karena kehilangan pada kromosom

3p dan 9p kemudian menjadi high grade dysplasia terjadi karena inaktifasi dari

P16/RASSF1A, BCL2 overexpression, dan dysregulation telomerase kemudian

menjadi invasive karsinoma terjadi karena kehilanagan kromosom 11q, 13q, 14q,

16q dan gen kromosom 8 dan 12 dan kemudian akan bermetastasis.

GAMBAR 2. Cara terkena KNF

Gambar 2 menerangkan berawal dari epitel normal nasofaring kemudian ada tiga

cara terkena karsinoma yang pertama germline mutation (mayor gene) yang

pertama kali terpajan kemudian terinfeksi EBV kemudian terjadi karsinoma

nasofaring secara genetik. Yang kedua mengenai gene pholymorphism (minor

gene) kemudian terinfeksi EBV terjadilah karsinoma nasofaring, inilah yang

paling banyak terjadi. Yang ketiga langsung terkena EBV dan terpapar penyebab

karsinogen terjadilah karsinoma nasofaring tetapi ini jarang.

4. PROSES RADIOTERAPI

- Radiasi eksterna / teleterapi

Radioisotop yang ditempatkan diluar tubuh. Sinar diarahkan ke tumor yang

akan diberi radiasi. Cakupan yang di peroleh radiasi cukup luas, bukan hanya

tumor primer dan jaringan sehat sekitarnya tapi juga KGB sekitar.

- Radiasi interna / brachiterapi

1. Intertitial : Radioisotop yang berupa jarum ditusukkan ke dalam tumor.

2. Intracavitair: Aplikator kosong dimasukkan kedalam rongga tubuh tempat

tumor, lalu dimasukkan radioisotop ke dalam aplikator.

3. Intravena : Radioisotop disuntikkan ke vena. I131 yang disuntikkan IV dan

diserap oleh tiroid untuk mengobati kanker tiroid.

5. TES SEROLOGI

Dilakukan marker serologi pada yang rentan. Misalnya perokok atau orang yang

makan mengandung bahan pengawet.

6. STRUKTUR PARAFARING

7. ISTILAH PADA FORAMEN LACERUM

8. DOSIS RADIOTERAPI

 Radiasi dengan pesawat Co60 yang memancarkan sinar gama diberikan beberapa

kali dengan dosis terbagi (fraksinasi), yaitu radiasi dosis 200 cGy setiap fraksi

pemberian 5 kali seminggu selama 6–7,5 minggu. Dosis yang dibutuhkan untuk

eradikasi tumor tergantung dari banyaknya sel kanker (besarnya tumor). Tumor

yang masih dini (T1 dan T2) dapat diberikan radiasi menggunakan Cobalt 60

dengan dosis sebesar 200 – 220 cGy per fraksi, 5 kali seminggu tanpa istirahat

mencapai dosis total 6000 – 6600 cGy dalam 6 minggu. Sedangkan untuk KNF

dengan ukuran tumor yang lebih besar (T3 dan T4) dianjurkan diberikan dosis

total radiasi pada tumor primer di nasofaring yang lebih tinggi yaitu 7000 – 7500

cGy.28   

Selain radiasi eksternal, booster dapat diberikan bila masih didapatkan residu

tumor dengan area diperkecil  hanya pada tumornya saja sebesar 1000 – 1500 cGy

sehingga mencapai dosis total 7500 – 8000 cGy. Booster ini umumnya diberikan

dengan cara radiasi internal (brakiterapi).

9. NERVUS IX,X,XI,XII GEJALA KLINISNYA

Gangguan N.IX (nervus glosofaringeus) dan X (nervus vagus)

-     Disartria (cadel, pelo): gang. pengucapan akibat kelumpuhan N.V, VII, IX, X

-     Disfagia (salah telan) : akibat kelumpuhan N.IX, X

-     Disfonia (suara serak) : akibat kerusakan N. Laringeus rekurens (cabang N.X)

-     Afonia : suara tidak ada sama sekali

Gangguan pada N XI (nervus trapesius)

-    Gangguan N XI dapat terjadi karena lesi supra-nuklir, nuklir atau infranuklir.

-    Lesi supranuklir (sentral,upper motor neuron) dapat terjadi karena kerusakan di

korteks, atau traktus piramidalis (di kapsula interna dan batang otak), misalnya

oleh gangguan peredaran darah (strok).

-    Lesi nuklir (perifer) didapatkan pada siringobulbi, dan ALS (amiotrofik lateral

sclerosis). Pada lesi nuklir ini, selain parese, juga didapatkan atrofi dan

fasikulasi pada otot.

-    Lesi infranulkir (perifer, lower motor neuron) dapat terjadi karena kerusakan di

ekstrameduler (di dalam tengkorak, di foramen jugulare, dan di leher. Hal ini

menyebabkan paralysis dengan atrofi.

Nervus XII (nervus hipoglosus)

- Lesi N.XII dapat bersifat supranuklir, misalnya pada lesi di korteks atau kapsula

interna, yang dapat disebabkan oleh misalnya pada strok. Dalam hal ini

didaptkan kelumpuhan otot lidah tanpa adanya atrofi dan fasikulasi.

-  Pada lesi nuklir, didapatkan atrofi dan fasikulasi. Hal ini dapat disebabkan oleh

siringobulbi, ALS, radang, gangguan peredaran darah dan neoplasma.

- Pada lesi infranuklir didapatkan atrofi. Hal ini disebabkan oleh proses di luar

medulla oblongata, tetapi masih di dalam tengkorak, misalnya trauma, fraktur

dasar tulang tengkorak, meningitis, dll

10. DIPLOPIA TERKENA MUSKULUS APA DAN CARA

PEMBUKTIANNYA

Otot Menghasilkan gerakan Saraf cranial

1. Rektus superior

2. Rektus inferior

3. Rektus medialis

4. Rektus lateralis

5. Oblique superior

6. Oblique inferior

Ke atas

Ke bawah

Ke dalam arah hidung

Jauh dari hidung

Ke bawah dan masuk

Ke atas dan keluar

Okulomotor (III)

Okulomotor (III)

Okulomotor (III)

Abducens (VI)

Trochlear (IV)

Okulomotor (III)

Gangguan pergerakan mata dapat mnyebabkan gambar gagal difokuskan pada

bagian bersesuaian dari retina, ini menghasilkan penglihatan ganda (diplopia).

11. DUKTUS KELENJAR LIMFA

- Ductus thorax adalah truncus limfatikus utama yang mengumpulkan cairan

dari seluruh tubuh kecuali untuk kuadran kanan atas, jadi untuk kuadran atas

duktus ini hanya menerima bagian sinister. Dukctus ini selanjutnya memasuki

vena subklavia kiri pada sisi pertemuan vena tersebut dengan vena jugularis

interna.

- Ductus limfatikus dexter adalah trunkus limfatikus yang lebih kecil. Saluran

ini bermuara pada pertemuan vena jugularis interna dan vena subclavia kanan.

Ductus ini menerima aliran limfe dari sisi kanan kepala dan leher serta lengan

kanan.

12. NAMA CT-SCAN UNTUK MELIHAT SELURUH TUBUH