JAMINAN KESEHATAN NASIONAL BPJS KESEHATAN

KEPALA GRUP PEMASARANDrg. JENNI WIHARTINI, MM, AAK

www.bpjs-kesehatan.go.id

Jaminan Kesehatan Nasional

I

Kegotong-royonganNirlaba

KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas

PortabilitasKepesertaan wajib

Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya

untuk pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

9 PrinsipJaminan

KesehatanJaminan

Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program Kemanusiaan

ManfaatKeadilan sosial

bagi seluruh rakyat

Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

UU SJSN dan UU BPJS

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

II

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

• PBI (Jamkesmas)

• TNI/POLRI dan Pensiunan

• BUMN• PNS &

Pensiunan• JPK

JAMSOSTEK

Tahap pertama

mulai tanggal 1 Januari

2014

Seluruh penduduk

yang belum masuk sebagai

Peserta BPJS Kesehatan

paling lambat tanggal 1

Januari 2019

Tahap Selanjutnya

Peserta Jaminan

Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran

(Bukan PBI)

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan)

Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang

PESERTA

Isteri/Suami yang sah dari peserta

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak

angkat yang sah dari peserta

• Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri

• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN

TATA

CAR

A PE

NDA

FTAR

AN P

ESER

TA JA

MIN

AN K

ESEH

ATAN

Otomatis migrasi

a. Eks Peserta Askes Sosialb. Eks Peserta Jamkesmas c. Anggota TNI/Polri dan PNS di lingkungan TNI/Polrid. Jamkesda yang terintegerasi dengan BPJS Kesehatan

Mendaftarkan sendiri

PBPU/Pekerja Mandiri

Bukan Pekerja

Didaftarkan Pemberi Kerja

a. Eks JPK Jamsostekb. Pegawai BUMN/BUMDc. Pegawai Swasta

Di Kantor BPJS

• Melalui WEB• Melalui Bank• Di Kantor BPJS

Di Kantor BPJS

IURAN

III

Iuran

Rp. 19.225,- /org/bulan

Kelas 1 Rp.59.500,-/org/blnKelas 2 Rp.42.500,,-/org/blnKelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln

Khusus PPU :Swasta 4,5% , Pemberi kerja 4% dan pekerja 0,5%, per 1 Juli 2015 , Pemberi kerja 4% dan pekerja 1%

Dibayar oleh pemerintah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

PBI

Pekerja Penerima

Upah (PPU)

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan

Pekerja (BP)

• 3% (tiga persen) dibayar oleh Pemberi Kerja;

• 2% (dua persen) dibayar oleh Peserta.

ANGGOTA KELUARGA LAINNYA :• ANAK KE 4 DST• ORANG TUA : IBU DAN BAPAK• MERTUA : IBU DAN BAPAK

IURAN YANG DIBAYARKAN 1 % PER ORANG DARI GAJI/ UPAH

IURAN PPU

KERABAT :• SELAIN ANGGOTA KELUARGA INTI DAN ANGGOTA KELUARGA

LAINNYA• CONTOH : SAUDARA SEKANDUNG, SEPUPU KEPONAKAN,

PRT, SUPIR

IURAN : NOMINAL KLS 1,2 ATAU 3

Peserta

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima

Upah

Kelas I dan II

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Kelas I, II dan III

Bukan Pekerja

Kelas I, II dan III

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin

Kelas III

Orang Tidak Mampu

Kelas III

Manfaat Akomodasi

IV

MANFAAT PELAYANAN

Kebijakan penggunaan KartuNO JENIS KEPESERTAAN PENGGUNAAN KARTU

1 Askes Sosial Menggunakan kartu lama, kartu baru hanya diberikan kepada peserta baru

2 Jamkesmas Menggunakan kartu Jamkesmas lama tahun 2013, dan kartu baru untuk peserta pengganti kuota PBI

3 TNI / Polri Menggunakan kartu baru, bila kartu blm diterima dapat menggunakan KTA.

4 Eks Jamsostek Menggunakan kartu baru, bila kartu belum diterima dapat menggunakan kartu JPK Jamsostek (KPK) atau formulir 1A

5 PJKMU / Jamkesda Menggunakan kartu baru

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

PELAYANAN KESEHATAN TK. PERTAMA

I

1. Fasilitas Kesehatan

• Praktik dokter• Praktik dokter gigi• Puskesmas

Askes

• Puskesmas• Praktik dokter• Praktik dokter gigi• Klinik pratama atau yang

setara• RS kelas D Pratama atau

yang setara• Beserta Jejaring

BPJS Kesehatan

2. Cakupan pelayanan

• Promotif• Preventif• Kuratif• Rehabilitatif

Askes

• Promotif• Preventif• Kuratif• Rehabilitatif• Pelayanan darah

BPJS Kesehatan

PELAYANAN DARAHdi Faskes Tingkat Pertama

Untuk kasus :1.Kegawatdaruratan maternal dalam proses

persalinan2.Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan

keselamatan pasien3.Penyakit thalasemi, hemofili dan penyakit

lain setelah mendapat rekomendasi dari dokter Faskes tingkat lanjutan

3. Cakupan pelayanan Gigi

• Administrasi pelayanan

• Konsultasi medis• Pengobatan• Tindakan

Askes

• Administrasi pelayanan

• Konsultasi medis• Pengobatan• Tindakan• Skeling (1 kali/thn)

BPJS Kesehatan

4. Program Promotif Preventif

• Prolanis• Pap Smear• Skrining Riwayat

Kesehatan (DM, HT, Jantung, ginjal)

• Senam Sehat

Askes

• Prolanis• Penyuluhan Kesehatan

Perorangan• Pelayanan KB• Pelayanan Imunisasi• Skrining Kesehatan (DM,HT,

kanker leher rahim, kanker payudara, penyakit lain ditetapkan menteri)

BPJS Kesehatan

Skrining Riwayat Kesehatanbagi Peserta yang ‘Sehat’

Jenis Skrining• Diabetes Mellitus• Hipertensi• Deteksi Kanker

Serviks• Deteksi Kanker

Payudara

Mekanisme• Mengisi blangko

questioner • Diinput dalam

aplikasi• Hasil merupakan

kesimpulan kondisi kesehatan

Tindaklanjut• Peserta yang

terindikasi berisiko tinggi akan menderita penyakit ditindaklanjuti dengan pemeriksaan penunjang

PROLANIS(Program Pengelolaan Penyakit Kronis)

Bagi Peserta yang ‘Sakit’• Merupakan program dengan

dampak jangka panjang• Tujuan:

• Mencegah meningkatnya insidens

• Mencegah severitas penyakit• Mencegah komplikasi• Mencegah peningkatan biaya

• 2014: Diabetes Mellitus dan Hipertensi

PROLANIS

KEGIATAN1. Membentuk sebuah paguyuban2. Melakukan kegiatan secara rutin 1 kali 1 bulan3. Penyuluhan kesehatan4. MCU (Pemeriksaan laboratorium) rutin periodik

sesuai dengan kondisi pasien5. Bimbingan, penyuluhan intensif perorangan6. Senam sehat 7. Home Visit8. Hospital visit9. Reminding10.Delivery medicine

KEGIATAN PROLANIS

5. Program Rujuk Balik

• Diabetes Mellitus• Hipertensi• TB Paru• Asma

Askes

• Diabetes Mellitus• Hipertensi• Asma• Jantung• PPOK• Epilepsi• Skizofren• Sirosis hepatis• Stroke• SLE

BPJS Kesehatan

PROGRAM RUJUK BALIK

Tahun 2014 ada 10 penyakit (sesuai SE Menkes No. 32 Tahun 2014)

Kasus yang Diagnosisnya sudah ditegakkan oleh Dokter Spesialis di Rumah Sakit

Kondisi pasien stabil/terkontrol berdasarkan surat keterangan Dokter Spesialis

Ketentuan rujuk balik

Dokter faskes tingkat pertama (Puskesmas/Klinik/Dokter Praktek) meneruskan pelayanan obat rujukan balik dr Dokter Spesialis

Bila kondisi pasien stabil, dilayani 3 kali di Faskes tingkat pertama kemudian kunjungan ke-4 dirujuk ke RS. Bila kondisi tidak stabil, sewaktu-waktu dapat dirujuk ke RS

Tiap kali kunjungan diberi pengobatan untuk 1 bulan (30 hari)

Pelayanan Obat dan Pemeriksaan Laboratorium Rujuk Balik

Obat dilayani oleh Apotek atau Depo Farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS KesehatanPemeriksaan penunjang laboratorium dilayani oleh Laboratorium yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan

6. Pelayanan di daerah tidak ada Faskes

• Tidak ada mekanisme kompensasi

Askes

• Kompensasi:• Penggantian uang

tunai• Pengiriman tenaga

kesehatan• Penyediaan fasilitas

kesehatan tertentu

BPJS Kesehatan

PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

II

1. Fasilitas Kesehatan

Askes

• RS Umum• RS Khusus

BPJS Kesehatan

• RS Umum• RS Khusus• Klinik

Utama

2. Cakupan pelayanan

Askes

• Rawat jalan• Rawat inap• Pelayanan

Kedokteran Forensik

BPJS Kesehatan

• Rawat jalan • Rawat inap• Pelayanan

Kedokteran Forensik

• Pelayanan Jenazah

3. Sistem pembayaran

Askes

• Paket per hari rawat

• Fee For Service

BPJS Kesehatan

• Indonesian Casemix Groups (INA CBG’s)

4. Pelayanan Obat

Askes BPJS Kesehatan (1 Jan 2014)

15 Januari 2014

≥ 7 hari masuk

Paket INA CBG’s

≤ 23 hari ditagihkan non paket INA CBG’s

SE Menkes No. 31 dan 32

BPJS Kesehatan

Obat 30 hari

Obat 30 hari

Obat bervari

asi

LAIN-LAIN

III

1. Persalinan

Askes• Dijamin sd persalinan anak

ke 2• Pelayanan di RS atau

Puskesmas. Pelayanan di bidan paktek mandiri klaim perorangan

BPJS Kesehatan• Tidak ada batasan

penjaminan persalinan• Pelayanan di RS atau

Puskesmas atau bidan paktek mandiri, tidak ada klaim perorangan, Faskes yang mengajukan klaim ke BPJS Kesehatan

Tidak ada klaim perorangan berarti tidak ada penarikan biaya ke

Peserta

2. Ambulan

Askes• Tidak dijamin

BPJS Kesehatan• Dijamin untuk

rujukan antar Faskes

1) Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan:a. kondisi tertentu b. antar Fasilitas Kesehatan c. disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi

pasien untuk kepentingan keselamatan pasien.

2) Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas Kesehatan yang:a. bekerjasama dengan BPJS atau b. pada kasus gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja

sama dengan BPJS Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.

PENJAMINAN AMBULAN

Penjelasan Pelayanan Ambulan

Pelayaan ambulan dapat diberikan antar Faskes

41

Faskes Tk I

Faskes Tk Lanjutan

Faskes Tk I

Faskes Tk Lanjutan

1.kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang merawat

2.kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh dan pasien sudah dirawat paling sedikit selama 3 hari di kelas satu tingkat di atas haknya

3.pasien rujuk balik rawat inap yang masih memerlukan pelayanan rawat inap di faskes tujuan

PELAYANAN AMBULAN YANG DIJAMIN

1. Pasien tidak dalam kondisi sesuai indikasi medis untuk dievakuasi menggunakan ambulan

2. Jemput pasien selain dari Faskes (rumah, jalan, lokasi lain)

3. Mengantar pasien ke selain Faskes 4. Rujukan parsial (antar jemput pasien atau

spesimen dalam rangka mendapatkan pemeriksaan penunjang atau tindakan, yang merupakan rangkaian perawatan pasien di salah satu Faskes)

5. Ambulan/mobil jenazah

PELAYANAN AMBULAN YANG TIDAK DIJAMIN

3. Alat Kesehatan

Askes• Kacamata• Alat bantu dengar• Prothesa gigi• Prothesa alat gerak• Korset• Collar neck

BPJS Kesehatan• Kacamata• Alat bantu dengar• Prothesa gigi• Prothesa alat gerak• Korset• Collar neck• Kruk

Ada klaim perorangan

Tidak ada klaim perorangan ke

BPJS Kesehatan.

Ada limitasi tarif. Bila Peserta menginginkan

lebih dari standar, tambah bayar

Ketentuan pelayanan Alat KesehatanNo Jenis Pelayanan Askes BPJS Kesehatan Ketentuan

1 Kacamata Semua kelas: 200.000 PBI/Kelas III: 150.000Kelas II : 200.000Kelas I : 300.000

1. Diberikan paling cepat 2 tahun sekali

2. Indikasi medis minimal:- Spheris 0.5 D- Silindris 0.25 D

2 Alat Bantu Dengar 1.000.000 1.000.000 Diberikan paling cepat 5 tahun sekali atas indikasi medis

3 Prothese Anggota Gerak

2.500.000 2.500.000 1. Protesa alat gerak adlh kaki palsu dan tangan palsu

2. Diberikan paling cepat 5 tahun sekali

4 Prothese Gigi 1.000.000 1.000.000 1. Diberikan paling cepat 2 tahun sekali utk gigi yang sama.

2. Full protesa gigi maks Rp. 1,000,000.-

3. Masing-masing rahang maks Rp.500,000,-

5 Korset tulang belakang

350.000 350.000 Diberikan paling cepat 2 tahun sekali

6 Collar Neck 150.000 150.000 Diberikan paling cepat 2 tahun sekali

7 Kruk - 350.000 Diberikan paling cepat 5 tahun sekali

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol;

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamini. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Peserta

Faskes Primer

Rumah SakitEmergency

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim

BPJS Kesehatan Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

Koordinasi Manfaat

Manfaat Tambahan

Pelkes Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

Pelkes Rujukan Tingkat

Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Coordination of Benefit

(COB)

Akses informasi

1. Melalui call center 500400

2. Melalui Hotline Service per Kantor Cabang

3. Melalui Pokso 24 Jam

4. Layanan mobile cutomer service

5. Website www.bpjs-kesehatan.go.id

Terima Kasih