Jalan Lapangan Tembak Nomor 75, Cibubur Jakarta Timur ...

Jalan Lapangan Tembak Nomor 75, Cibubur – Jakarta Timur 13720 Telepon (021) 87711968-69 (Hunting) Faksimili (021) 87711970

www.rsko-jakarta.com

Tarif Pelayanan RSKO Jakarta i

KATA PENGANTAR

Pelayanan Kesehatan di Rumah sakit Pemerintah semakin berkembang

dengan pesat, sehingga perlu ditunjang dengan sistem pembiayaan yang memadai melalui penetapan tarif. Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta menyelenggarakan dan melaksankan pelayanan dibidang Napza dan layanan umum lainnya yang tentunya membutuhkan biaya untuk menunjang kegiatan operasionalnya. Pembiayaan di rumah sakit saat ini bersumber dari anggaran pemerintah melalui Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN) serta pendapatan rumah sakit sendiri melalui Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP). Dengan semakin terbatasnya alokasi APBN dari Pemerintah dikarenakan efisiensi, rumah sakit didorong untuk dapat memenuhi biaya operasionalnya sendiri melalui peningkatan Penerimaan Negara Bukan Pajak termasuk untuk memenuhi kebutuhan akan remunerasi pegawainya. Salah satu upaya Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta dalam menanggulangi kegiatan operasional adalah dengan memperluas pangsa pasar di bidang core bisnis melalui pembukaan layanan – layanan baru serta meningkatkan kualitas pelayanan serta dengan menyusun perubahan tarif sesuai kondisi saat ini. Sehingga tarif yang ditetapkan diharapkan minimal mampu menutup unit cost yang ada. Penetapan tarif baru ini didasarkan pada PMK tarif nomor 86/PMK.05/2021 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta pada Kementerian Kesehatan. Berdasarkan hal tersebut diharapkan dengan penetapan tarif baru ini yang telah disusun berdasarkan analisa yang dilakukan dapat mengantisipasi kemampuan masyarakat yang memerlukan layanan di Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta. Jakarta, September 2021 RS. Ketergantungan Obat Jakarta Plt. Direktur Utama, dr. R. Soeko Werdi Nindito D, MARS NIP 196712212002121002

Tarif Pelayanan RSKO Jakarta ii

DAFTAR ISI

Halaman KATA PENGANTAR……………………………………………………………………...i

DAFTAR ISI………………………………………………………………………………..ii

TARIF PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP DAN KOMPLIKASI...................1

TARIF PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN................................................4

TARIF PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT..........................................9

TARIF PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM...........................................12

TARIF PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI....................................................15

TARIF PELAYANAN INSTALASI MEDICAL CHECK UP....................................17

TARIF PELAYANAN INSTALASI GIZI.................................................................18

TARIF PELAYANAN INSTALASI PENDIDIKAN DAN PENELITIAN...................19

TARIF PELAYANAN INSTALASI STERILISASI DAN BINATU...........................21

TARIF PELAYANAN INSTALASI FARMASI........................................................23

TARIF PELAYANAN BAGIAN UMUM..................................................................24

Tarif Pelayanan RSKO Jakarta 1

TARIF KELAS DAN NON KELAS PELAYANAN DI LINGKUNGAN RSKO JAKARTA

INSTALASI RAWAT INAP DAN KOMPLIKASI

NO JENIS TARIF LAYANAN SATUAN TARIF

INSTALASI RAWAT INAP

AKOMODASI RAWAT INAP (TARIF BERDASARKAN KELAS)

1 Akomodasi VIP per hari 750.000

2 Akomodasi Kelas I per hari 450.000

3 Akomodasi Kelas II per hari 350.000

4 Akomodasi Kelas III per hari 150.000

5 Akomodasi Isolasi Jiwa per hari 350.000

6 Akomodasi HCU per hari 450.000

PELAYANAN DI INSTALASI RAWAT INAP (TARIF BERDASARKAN NON KELAS)

Pemeriksaan Dokter a Visit dr. Umum per visit 60.000

b Visit dr. Spesialis per visit 100.000

Asuhan Keperawatan a Asuhan Keperawatan per hari 40.000

Adminitrasi a Administrasi Rawat Inap per rawat 50.000

Program Rehabilitasi

a Special Program Per 30 hari per bulan 1.850.000

b Regular Program Per 30 Hari per bulan 2.350.000

c After Care (Tidak termasuk makan) per bulan 2.500.000

Asrama 1 Bulan 3.000.000 Program 750.000 3.750.000

d

Psikoterapi (psikolog klinis, psikiater (CBT,MI,psikodinamik))sub spesialis per konsul 350.000

e

Psikoterapi (psikolog klinis, psikiater (CBT,MI,psikodinamik))spesialis per konsul 250.000

f

Psikoterapi (psikolog klinis, psikiater (CBT,MI,psikodinamik))dokter umum dll per konsul 150.000



Saturday Night Activity a SNA per bulan 350.000

Pendampingan Pasien a Pendampingan Pasien kebutuhan umum di luar RSKO per hari/ per orang 1.000.000

b

Pendampingan Pasien kebutuhan pengobatan di luar RSKO per hari/ per orang 750.000

Saksi Ahli a Saksi Ahli per Pasien 7.000.000

Rehabilitasi Melekat a Rehabilitasi Melekat ( HOME CARE ) per bulan 45.000.000

TINDAKAN MEDIK RAWAT INAP 1 Tindakan Kecil Kelompok 1

a Buka Jahitan per tindakan 40.000

b Chest Fisiotherapi per tindakan 45.000

c Ekstubasi & Weaning per tindakan 105.000

d Fiksasi (Anger Management) per tindakan 105.000

e Hechting 3 jahitan per tindakan 80.000

f Hechting 3 -10 jahitan per tindakan 150.000

g Injeksi per tindakan 40.000

h Insisi Abses per tindakan 130.000

i Inhalasi per tindakan 65.000

j Intervensi Krisis per tindakan 40.000

k Klisma per tindakan 70.000

l Pasang Gudel per tindakan 65.000

m Pelepasan NGT (Aff NGT) per tindakan 35.000

n Pelepasan Cateter (Aff Cateter) per tindakan 35.000

o Pemakaian O2 2 ltr /menit /jam per tindakan 15.000

p Pemakaian O2 3 ltr /menit /jam per tindakan 20.000

q Pemakaian O2 4 ltr /menit /jam per tindakan 25.000

r

Pemakaian O2 5 - 10 ltr /menit /jam per tindakan 30.000

s Pemasangan O2 per tindakan 40.000

t Pemasangan Infus per tindakan 80.000



u Pemasangan Spalk per tindakan 60.000

v Pemasangan Tampon per tindakan 65.000

w

Pengisapan Lendir/ Suction Per Hari per tindakan 95.000

x

Perawatan cateter urine per tindakan per tindakan 30.000

y Perawatan Infus Per Tindakan per tindakan 35.000

z Perawatan NGT Per Tindakan per tindakan 30.000

aa Perawatan Luka Besar per tindakan 90.000

bb Perawatan Luka Kecil per tindakan 50.000

cc Personal Hygiene Standart per tindakan 35.000

dd Personal Hygiene Khusus per tindakan 60.000

ee Vulva Hygiene per tindakan 65.000

ff Oral Hygiene per tindakan 45.000

gg Resusitasi per tindakan 130.000

hh Skin Test per tindakan 30.000

ii Spoeling NGT per tindakan 30.000

jj Spoeling WSD per tindakan 50.000

kk Spyrometri per tindakan 65.000

ll Tranfusi darah/ Komponennya per tindakan 90.000

mm VCT per tindakan 130.000

nn CST per tindakan 130.000

oo Perencanaan Pulang per tindakan 50.000

Kelompok 2

a Pemakaian kasur dekubitus per hari 45.000

2 Tindakan Sedang a Bilas Lambung per tindakan 250.000

b Pemasangan Cateter per tindakan 115.000

c Pemasangan NGT per tindakan 170.000

d Penggunaan DC Shock per tindakan 130.000

e Pungsi Acites per tindakan 250.000

f Pungsi Lumbal per tindakan 250.000

g Pungsi Pleura per tindakan 250.000

3 Tindakan Berat a Intubasi per tindakan 390.000

b

Pemakaian Bed Side Monitor Per Hari per hari 400.000

c Pemakaian Infus Pump Per Hari per hari 400.000

d Pemasangan WSD per tindakan 600.000



INSTALASI RAWAT JALAN


TARIF TIDAK BERDASARKAN KELAS (NON KELAS)

I INSTALASI RAWAT JALAN

A. Registrasi 1 Registrasi per kunjungan 25.000

2 Dokumen Rekam Medis Pasien Baru per pasien 30.000

B. Surat Keterangan

Kelompok I 1 Surat Bebas Narkotika per tindakan 100.000

2 Surat Keterangan Sehat per tindakan 100.000

3 Surat Keterangan Buta Warna per tindakan 100.000

Kelompok II 1 Surat Keterangan Sehat Jiwa per tindakan 600.000

650.000

2 Surat Keterangan Pernah Berobat per tindakan 250.000

C. Pemeriksaan dan Konseling 1 Pemeriksaan Dokter Spesialis per tindakan 150.000

2 Pemeriksaan Dokter Umum per tindakan 80.000

3 Pemeriksaan Dokter Gigi per tindakan 80.000

150.000

Assesment Wajib Lapor per tindakan 150.000

D. Pelayanan Methadone 1 Pelayanan Methadone per konsul 15.000

E DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK 1 Sederhana Kelompok 1 a EKG per tindakan 100.000

b Spirometri per tindakan 80.000



Kelompok 2 a EEG per tindakan 350.000

b EEG Brain Mapping per tindakan 500.000

d EKG Treadmill per tindakan 450.000

e Echocardiography (ECHO) per tindakan 700.000

f TMS per tindakan 250.000

g EMG per tindakan 350.000

h Neurofeedback Terapi per paket 700.000

F TINDAKAN MEDIK

A

TINDAKAN PERAWATAN GIGI

1 Tindakan Kecil a Tambal Sementara per tindakan 150.000

b Pencabutan Permanen per tindakan 200.000

c Pencabutan Gigi Anak per tindakan 150.000

d Premedikasi per tindakan 150.000

e Pembersihan Karang Gigi per tindakan 300.000

2 Tindakan Sedang KELOMPOK I a Perawatan Saluran akar (PSA) per kunjungan 250.000

KELOMPOK II

a

Jacket Komposit (belum termasuk biaya lab) per gigi 600.000

b

Bridge Komposit (belum termasuk biaya lab) per gigi 750.000

c

Bridge Metal Komposit (belum termasuk biaya lab) per gigi 650.000

d

Partial Denture (belum termasuk biaya lab) per gigi 650.000

e Tambal Komposit per gigi 350.000

f Tambal GIC per gigi 200.000

g fissure sealent per gigi 200.000

h Pin core per gigi 500.000

3 Tindakan Besar KELOMPOK I

a

Tambal Onlay(belum termasuk biaya lab) per gigi 650.000

b

Tambal Inlay (belum termasuk biaya lab) per gigi 650.000



c

Jacket Porcelain (belum termasuk biaya lab) per gigi 850.000

d

Jacket Metal Porcelain (belum termasuk biaya lab) per gigi 1.000.000

e

Bridge Porcelain (belum termasuk biaya lab) per gigi 1.000.000

f Odontectomy per gigi 1.500.000

KELOMPOK II

a

Full Denture ( belum termasuk biaya lab) per rahang 1.600.000

b Splinting per rahang 500.000

KELOMPOK III a Gingival flap operation per regio 1.000.000

b Gingivoplasty/gingivectomy per regio 1.000.000

B TINDAKAN MEDIK RAWAT JALAN Tindakan Kecil a Mantoex per tindakan 130.000

b Injeksi per tindakan 40.000

c Perawatan Luka Sederhana per tindakan 65.000

Doppler a Doppler Vascular Carotis per tindakan 750.000

b Doppler Vascular Tungkai per tindakan 750.000

c USG Guided Injection a. Ringan Per Tindakan 250.000

b. Sedang Per Tindakan 350.000

c. Berat Per Tindakan 750.000

d ESWT a. Ringan Per Tindakan 250.000



e Laser pulsed a. Ringan Per Tindakan 150.000



C Assessment Napza a Assessment di dalam RSKO per tindakan 5.000.000

b Assessment di luar RSKO per tindakan 8.600.000



D Vaksinasi a Vaksinasi Meningitis per tindakan 305.000

b Vaksinasi Influensa per tindakan 200.000

c

Paket Vaksinasi Meningitis dan Influensa per tindakan 505.000

E Rawat Jalan Intensif Pasien Putusan a paket 1 bulan per paket 1.500.000

b paket 2 bulan per paket 3.000.000

c paket 4 bulan per paket 4.500.000

d paket 6 bulan per paket 6.000.000

G TINDAKAN TERAPI

A TINDAKAN FISIOTERAPI

Sederhana

a Shortwave Diathermy Per Tindakan 145.000

b Microwave Diathermy Per Tindakan 145.000

c Ultrasound Per Tindakan 100.000

d Electro Theraphy Per Tindakan 145.000

e Infra Red Per Tindakan 145.000

f Nebulation Per Tindakan 85.000

g Exercise Manual Per Tindakan 145.000

h IR & Nebulation Per Tindakan 145.000

i Tens Per Tindakan 145.000

j Faradisasi/ Galvanisasi Per Tindakan 195.000

k Paket Terapi Minor Withdrawal (TENS + EXC) Per Tindakan 250.000

l Akupunktur Per Tindakan 220.000

m Senam Kesehatan/ jam Per Tindakan 195.000

n Treadmill Per Tindakan 210.000

o Edukasi Per Tindakan 190.000

p Injection Intra / Extra Atricular Per Tindakan 200.000

q Manual Therapy Per Tindakan 225.000

r Dryneedling Per Tindakan 230.000

B PELAYANAN PSIKOSOSIAL Pelayanan Psikologi kelompok 1 a Asesmen Psikologi Manajerial Per Tindakan 520.000

b

Asesmen Psikologi Pelaksana/ Pelajar Per Tindakan 520.000

c Asesmen Psikologi Klinis Per Tindakan 600.000



kelompok 2 a Konsultasi Psikologi / konseling Per Tindakan 185.000

b Terapi Keluarga Per Tindakan 340.000

c

Terapi Seni (Psikologi/ Pekerja Sosial) Per Tindakan 170.000

d Test Kematangan Sekolah Per Tindakan 215.000

e Test IQ (WISC) Per Tindakan 220.000

f

Test Kematangan Sekolah - di luar RSKO Per Tindakan 220.000

g Test IQ (WISC) - di luar RSKO Per Tindakan 350.000

h Bimbingan Rohani Per Tindakan 160.000

i Bimbingan Sosial Per Tindakan 160.000

j Kunjungan Rumah Per Tindakan 350.000

k Terapi Relaksasi Per Tindakan 130.000

l Test MMPI Per Tindakan 350.000

m Psikoterapi (subspesialis) per tindakan 350.000

n Psikoterapi (spesialis) per tindakan 250.000

o

Konseling Adiksi/ Individu/ Keluarga/ VCT (Psikososial, dokter umum, perawat, dokter spesialis)

per tindakan 150.000



INSTALASI GAWAT DARURAT



II INSTALASI GAWAT DARURAT A. PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI 1 Pemeriksaan dr umum per tindakan 100.000

2 Konsultasi dr spesialis ( On Call) per tindakan 75.000

B. ASUHAN KEPERAWATAN 1 Asuhan Keperawatan per hari 50.000

C. PENJEMPUTAN PASIEN 1 Penjemputan Pasien jarak sd 15 KM per orang 2.400.000

2 Penjemputan Pasien jarak 15 KM sd 30 KM per orang 2.600.000

3 Penjemputan Pasien 30 - 50 KM per orang 3.000.000

3.000.000

D. OBSERVASI 1 Observasi per tindakan 200.000

E. DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK

1. Sederhana a EKG Per tindakan 100.000

C

TINDAKAN MEDIK INSTALASI GAWAT DARURAT

1 Tindakan Kecil a Buka Jahitan Per tindakan 40.000

b Ekstubasi & Weaning Per tindakan 110.000

c Eksplorasi Luka Per tindakan 65.000

d Eksplorasi Kuku Per tindakan 60.000

e Fixaxi (Anger Management) Per tindakan 90.000

f Hechting 3 jahitan Per tindakan 80.000

g Hecting 3 - 10 Jahitan Per tindakan 150.000

h Injeksi Per tindakan 40.000

i Insisi Abses Per tindakan 130.000

j Inhalasi Per tindakan 60.000

k Intervensi Krisis Per tindakan 65.000



l Klisma Per tindakan 80.000

m Pasang Gudel Per tindakan 50.000

n Pelepasan NGT (Aff NGT) Per tindakan 40.000

o

Pelepasan Cateter (Aff Cateter) Per tindakan 30.000

p

Pemakaian O2 2 ltr / menit / jam Per tindakan 15.000

q


r


s

Pemakaian O2 5 - 10 ltr / menit / jam Per tindakan 45.000

t

Pemakaian O2 11 - 15 ltr / menit / jam Per tindakan 55.000

u Pemasangan O2 Per tindakan 30.000

v Pemasangan Infus Per tindakan 60.000

w Pemasangan Spalk Per tindakan 60.000

x Pemasangan Tampon Per tindakan 60.000

y

Pengisapan Lendir/ Suction Per Observasi Per tindakan 75.000

z Perawatan Cateter Per tindakan 35.000

aa Perawatan NGT Per tindakan 35.000

bb Perawatan Infus Per tindakan 35.000

cc Perawatan Luka Besar Per tindakan 105.000

dd Perawatan Luka Kecil Per tindakan 60.000

ee Personal Hygiene Standart Per tindakan 35.000

ff Personal Hygiene Khusus Per tindakan 60.000

gg Vulva Hygiene Per tindakan 60.000

hh Oral Hygiene Per tindakan 60.000

ii Resusitasi Per tindakan 210.000

jj Skin Test Per tindakan 35.000

kk Spoeling NGT Per tindakan 40.000

ll Spoeling WSD Per tindakan 60.000

mm Tranfusi darah/ Komponennya Per tindakan 100.000

2 Tindakan Sedang a Bilas Lambung Per tindakan 285.000

b Pemasangan Cateter Per tindakan 150.000

c Pemasangan NGT Per tindakan 185.000

d Penggunaan DC Shock Per tindakan 210.000

3 Tindakan Berat a Intubasi Per tindakan 390.000



b Pemakaian Bed Side Monitor Per tindakan 350.000

c Pemakaian Infus Pump Per tindakan 390.000

d Pemasangan WSD Per tindakan 600.000

e Penggunaan HFNC/ jam Per tindakan 600.000

f Pungsi Acites Per tindakan 260.000

g Pungsi Lumbal Per tindakan 325.000

h Pungsi Pleura Per tindakan 325.000



INSTALASI LABORATORIUM



PENUNJANG MEDIK

A LABORATORIUM KLINIK a Hematologi

1) Sederhana a Darah Rutin Per pemeriksaan 75.000

b Darah Lengkap Per pemeriksaan 100.000

c LED Per pemeriksaan 75.000

d CT (Cloting Time) Per pemeriksaan 50.000

e CT (Blooding Time) Per pemeriksaan 50.000

b Urinalis 1) Sederhana a Urine Rutin Per pemeriksaan 50.000

50.000

c Feses 1) Sederhana a Feces Rutin Per pemeriksaan 50.000

b Darah Samar (Feces ) Per pemeriksaan 50.000

d Kimia Klinik 1) Sederhana a SGOT Per pemeriksaan 65.000

b SGPT Per pemeriksaan 65.000

c Alkali Fosfatase Per pemeriksaan 65.000

d GGT Per pemeriksaan 65.000

e Ureum Per pemeriksaan 50.000

f Kreatin Per pemeriksaan 50.000

g Gula Darah Puasa Per pemeriksaan 50.000

h Gula Darah PP Per pemeriksaan 50.000

i Gula Darah Sewaktu Per pemeriksaan 50.000

j Glukosa (glokometer) Per pemeriksaan 50.000

k Asam Urat Per pemeriksaan 50.000

l Cholesterol Total Per pemeriksaan 100.000

m Cholesterol HDL Per pemeriksaan 100.000

n Cholesterol LDL Per pemeriksaan 125.000

o Trigliserida Per pemeriksaan 110.000

p Protein Total:Albumin &Globumin Per pemeriksaan 250.000

q Billirubin Total Per pemeriksaan 125.000

r Billirubin Direct Per pemeriksaan 125.000



e Serologi 1) Sederhana a Widal Per pemeriksaan 100.000

b HBs Ag Per pemeriksaan 150.000

c Anti HBs Per pemeriksaan 150.000

d Anti HCV Per pemeriksaan 185.000

e Anti HIV rapid test Per pemeriksaan 125.000

f Test Kehamilan Per pemeriksaan 75.000

g Golongan Darah Per pemeriksaan 50.000

2) Canggih a Anti HIV (Elisa) Per pemeriksaan 250.000

b CD4 Per pemeriksaan 300.000

f Lain - lain 1) Sederhana a Sputum BTA Per pemeriksaan 40.000

2) Khusus a Analisa Gas Darah Per pemeriksaan 150.000

b Elektrolit Na, K, Cl Per pemeriksaan 325.000

c

Pemeriksaan Rapid Test Antibodi Serologi Per pemeriksaan 175.000

d Pemeriksaan Swab PCR Same Day Per pemeriksaan 495.000

e Pemeriksaan Swab PCR Next Day Per pemeriksaan 450.000

f Pemeriksaan Swab Antigen Per pemeriksaan 99.000

g Asam Laktat Per pemeriksaan 150.000

h Procalcitonin Per pemeriksaan 900.000

i CRP Per pemeriksaan 120.000

j D. Dimer Per pemeriksaan 150.000

k PT Per pemeriksaan 120.000

l APTT Per pemeriksaan 120.000

m Waktu Pendarahan Per pemeriksaan 20.000

n Albumin Per pemeriksaan 140.000

o HBA1C Per pemeriksaan 200.000

P IL 6 Per pemeriksaan 400.000



B LABORATORIUM NAPZA

1) Sederhana a Urinalisis Benzodiazepine Emit Test Per pemeriksaan 185.000

b Urinalisis Amphetamin Rapid Test Per pemeriksaan 100.000

c Urinalisis Canabis Rapid Test Per pemeriksaan 100.000

d Urinalisis Benzodiazepine Rapid Test Per pemeriksaan 100.000

e Urinalisis Amphetamin Rapid Test Per pemeriksaan 100.000

f Urinalisis MDMA Rapid Test Per pemeriksaan 100.000

g Urinalisis Barbiturat Rapid Test Per pemeriksaan 100.000

h Urinalisis Cocain Rapid Test Per pemeriksaan 100.000

i Urinalisis Metamfetamin Rapid Test Per pemeriksaan 100.000

j Urinalisis PCP Rapid Test Per pemeriksaan 100.000

k Urinalisis 3 Zat Rapid Test Per pemeriksaan 100.000

l Urinalisis 5 Zat Rapid Test Per pemeriksaan 150.000

m Urinalisis 6 Zat Rapid Test Per pemeriksaan 250.000

n Urinalisis 7 Zat Rapid Test Per pemeriksaan 350.000

n Swab Alcohol Per pemeriksaan 185.000

o Alkohol dengan breath analyzer Per pemeriksaan 80.000

2) Canggih a Urinalisis Opiat Emit Test Per pemeriksaan 150.000

b Urinalisis Amphetamin Emit Test Per pemeriksaan 150.000

c Urinalisis Canabis Emit Test Per pemeriksaan 150.000

d Urinalisis Amphetamin Emit Test Per pemeriksaan 150.000

e Urinalisis Cocain Emit Test Per pemeriksaan 150.000

f Urinalisis Opiat Rapid Test Per pemeriksaan 100.000

g Test GCMS (Konfirmasi Test) Per pemeriksaan 400.000



INSTALASI RADIOLOGI


TARIF TIDAK BERDASARKAN KELAS (NON KELAS) PENUNJANG MEDIK RADIO DIAGNOSTIK A Konvenisonal tanpa Kontras Traktus Respiratorius Sederhana a Thorax PA/AP/Lateral Per pemeriksaan 150.000

b Thorax Top Lordotik/ RLD/ LLD Per pemeriksaan 150.000

c Thorax PA dan Lateral Per pemeriksaan 200.000

d Os Nasal Per pemeriksaan 150.000

e Sinus Paranasalis Per pemeriksaan 225.000

f Kepala AP dan Lateral Per pemeriksaan 200.000

g Orbita Per pemeriksaan 200.000

h Mastoid kanan dan kiri Per pemeriksaan 150.000

i TMJ Per pemeriksaan 150.000

j Mandibula Per pemeriksaan 150.000

Traktus Digestivus a BNO/ Abdomen polos Per pemeriksaan 200.000

b Abdomen 2 posisi Per pemeriksaan 250.000

c Abdomen 3 posisi Per pemeriksaan 300.000

a Bahu kanan/ kiri Per pemeriksaan 150.000

b Clavicula Per pemeriksaan 150.000

c Humerus Per pemeriksaan 150.000

d Sendi Siku Per pemeriksaan 150.000

e Antebrachii Per pemeriksaan 150.000

f Pergelangan Tangan Per pemeriksaan 125.000

g Manus Per pemeriksaan 125.000

Extremitas bawah a Pelvis Per pemeriksaan 150.000

b Hip Joint Per pemeriksaan 150.000

c Femur Per pemeriksaan 150.000

d Sendi Lutut Per pemeriksaan 150.000

e Cruris Per pemeriksaan 150.000

f Ankle Joint Per pemeriksaan 150.000

g Pedis Per pemeriksaan 150.000

h Calcaneus Per pemeriksaan 150.000

Tulang Belakang a Cervical AP dan Lateral Per pemeriksaan 200.000

b Cervical AP, Lateral dan Oblik Per pemeriksaan 225.000

c Thoracal AP dan Lateral Per pemeriksaan 210.000

d Lumbosacral AP dan Leteral Per pemeriksaan 215.000

e Coccygis Per pemeriksaan 250.000

Foto gigi a Foto Gigi Priapical Per pemeriksaan 125.000



B USG 1) Kelompok 1 a USG Thorax Per pemeriksaan 375.000

b USG Abdomen Atas Per pemeriksaan 375.000

c USG Abdomen Bawah Per pemeriksaan 375.000

d

USG Abdomen Atas dan Bawah Per pemeriksaan 400.000

e USG Thyroid Per pemeriksaan 375.000

f USG Mammae Per pemeriksaan 400.000

2) Kelompok 2 g Foto Panoramic Per pemeriksaan 160.000

h Foto Cephalometri Per pemeriksaan 700.000



INSTALASI MEDICAL CHECK UP



INSTALASI MEDICAL CHECK UP

KELOMPOK I

A MCU Standar per paket 380.000

B MCU Dasar per paket 1.070.000

C MCU Medium per paket 1.455.000

D MCU PAKET SILVER per paket 1.795.000

E MCU PAKET GOLD per paket 2.495.000



INSTALASI GIZI


TARIF BERDASARKAN KELAS

a Makanan Pasien kelas VIP Per Hari 190.000

b Makanan Pasien kelas I Per Hari 130.000

c Makanan Pasien Kelas II Per Hari 80.000

d Makanan Pasien Kelas III Per Hari 40.000

Kenaikan biaya makanan pasien :

Kelas III ke Kelas II Per Hari 40.000

Kelas III ke kelas I Per Hari 90.000

Kelas III ke VIP Per Hari 150.000

Kelas II ke Kelas I Per Hari 50.000

Kelas II ke kelas VIP Per Hari 110.000

Kelas I ke VIP Per Hari 60.000


PELAYANAN GIZI

a Konsultasi Gizi Per Paket 40.000



INSTALASI PENDIDIKAN DAN PENELITIAN

NO JENIS TARIF

LAYANAN SATUAN TARIF

PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK

Penunjang Khusus

A PELAYANAN DIKLAT

1 Praktek Kerja Lapangan

a

Praktek Kerja Lapangan - SLTA/ minggu per orang/per minggu 100.000

b

Praktek Kerja Lapangan - D3/Orang/minggu per orang/per minggu 150.000

c

Praktek Kerja Lapangan-S1/Orang/minggu per orang/per minggu 180.000

d Residensi-S2/Orang/minggu per orang/per minggu 200.000

2

Kepaniteraan (mahasiswa kedokteran)

a Kepaniteraan PSPD/ orang/ minggu per orang/per minggu 390.000

b Kepaniteraan PPDS/orang/minggu per orang/per minggu 450.000

3 Kunjungan

a

Kunjungan - Siswa SLTA/ Orang/ hari per orang/per hari 100.000

b

kunjungan - Mahasiswa D3/Orang/hari per orang/per hari 125.000

c

Kunjungan - Mahasiswa S1/ Orang/ hari per orang/per hari 150.000

d

Kunjungan - Umum/ Orang/ hari per orang/per hari 100.000

e

Kunjungan International Umum/ orang/hari (minimal 10 orang/kegiatan) per orang/per hari 250.000

4 Workshop

a

Workshop/ Peningkatan Kompetensi/Peserta/ hari per orang/per hari 700.000

5 Study Banding

a Study Banding / orang/ hari per orang/per hari 600.000

6 Penelitian

a

Penelitian Mahasiswa D3/ orang/ penelitian per kegiatan 520.000

b

Penelitian Mahasiswa S1/ orang/ penelitian per kegiatan 650.000

c Penelitian Mahasiswa S2/ per kegiatan 1.700.000


NO JENIS TARIF


orang/ penelitian

d

Penelitian Mahasiswa S3/ orang/ penelitian per kegiatan 3.000.000

e

Penelitian institusi nasional/penelitian (non mahasiswa) per kegiatan 3.900.000

f

Penelitian institusi International/penelitian per kegiatan 6.500.000

7 Institusional Fee

a

Institusional fee Narasumber dari RSKO ke luar Rumah Sakit/ orang/ kegiatan per kegiatan 10,00%

b

Institusional Fee Responden Penelitian dari RSKO ke luar RS/ orang/ Kegiatan per kegiatan 10,00%

c

Institusional Fee author/co-author penelitian dari luar RSKO/ Kegiatan per kegiatan 10,00%

d

Institutional Fee Kerjasama penyelenggaraan Pelatihan/ orang per kegiatan 10,00%

e

Institutional Fee Study Banding/ kegiatan per kegiatan 10,00%



INSTALASI STERILISASI DAN BINATU


STANDARD EXPRESS

PELAYANAN LAUDNRY

KELOMPOK I Kiloan

1 Pakaian Berwarna Per Kilo 8.200 10.000

2 Pakaian Putih Per Kilo 8.000 12.000

KELOMPOK II Satuan

3 Kaos Oblong Per Potong 1.800 2.160

4 Polo/Rompi Per Potong 3.000 4.000

5 Jaket Per Potong 4.000 5.200

6 Sweater Per Potong 4.000 5.200

7 Jaket Kulit Per Potong 7.000 8.800

8 Kemeja Pendek Per Potong 3.000 4.000

9 Kemeja Panjang Per Potong 3.000 4.000

10 Celana Pendek Per Potong 3.000 4.000

11 Celana Panjang Per Potong 4.000 5.200

12 Long Dress/ Gamis Per Potong 4.000 5.200

13 Kerudung/Jilbab Per Potong 3.000 4.000

14 Baju Atasan Wanita Per Potong 3.000 4.000

15 Sprei kecil Per Potong 4.000 4.800

16 Sprei Sedang Per Potong 8.000 9.600

17 Sprei Besar Per Potong 10.000 12.000

18 Sarung bantal Per Potong 2.500 3.000

19 Sarung Sholat Per Potong 3.000 3.600

20 Sajadah Per Potong 7.500 9.000

21 Bed Cover sedang Per Potong 22.000

22 Bantal Per Potong 9.000 10.800

23 Topi Kupluk Per Potong 5.000 6.000

24 Celana Jeans Per Potong 10.000 12.000

25 Under wear Per Potong 5.000 6.000

26 Rok Per Potong 5.000 6.000

27 Atasan Mukenah Per Potong 5.000 6.000

28 Bawahan mukena Per Potong 5.000 6.000

29 Slendang Per Potong 3.000 3.600

30 Kaos kaki anak Per Potong 1.500 1.800

31 Kaos Kaki dewasa Per Potong 2.500 3.000



STANDARD EXPRESS

32 Handuk besar Per Potong 15.000 18.000

33 Handuk kecil Per Potong 5.000 6.000

34 Handuk sedang Per Potong 10.000 12.000

35 Jas dokter Per Potong 25.000

36 Boneka Kecil Per Pcs 8.000

37 Boneka Sedang Per Pcs 10.000

38 Boneka Besar Per Pcs 15.000

KELOMPOK III

2 Bed cover besar Per Potong 28.000

3 Boneka Besar Per Potong 15.000

4 Karpet Kecil Per Potong 35.000

5 Karpet Sedang Per Potong 50.000

6 Karpet Besar Per Potong 65.000

7 Hand Sanitizer isi 1000 ml Per botol 70.000



10 Hand Sanitizer isi100 ml Per botol 20.000

11 Sewa APD untuk Mahasiswa Kepaniteraan Masa Praktek per masa praktek 150.000

12 Sewa APD Per hari 35.000



INSTALASI FARMASI

NO JENIS TARIF



PELAYANAN FARMASI

a OBAT (HNA + PPN 10% ) + 30%

b BMHP (HNA + PPN 10% ) + 30%

c ALKES (HNA + PPN 10% ) + 30%



BAGIAN UMUM



A PELAYANAN PEMAKAIAN RUANGAN/PRASARANA

1 Ruangan Rapat / Konferensi / 6 Jam per 6 jam 1.300.000

2 Tambahan Penggunaan Ruangan / 2 Jam per 2 jam 300.000

3 Kamar singgah / hari per hari 400.000

4 Kamar Keluarga/ 4 jam per 4 jam 300.000

5 Kamar singgah / bulan per bulan 1.950.000

6 Sewa Lahan untuk Bisnis per m2 400.000

7 Sewa Lahan untuk non bisnis per m2 100.000

B PEMULASARAN JENAZAH 1 Pemulasaraan Jenazah Muslim - (Paket) Per Tindakan 1.500.000

2 Pemulasaraan Jenazah Non Muslim Per Tindakan 1.000.000

3 Penggunaan Kantong Jenazah Per jenazah 150.000

4 Penggunaan plastik erat jenazah Per jenazah 300.000

5 Penggunaan peti untuk jenazah covid-19 Per jenazah 1.500.000

6 Sewa Rumah Duka Per Hari 1.200.000

C PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE DALAM KOTA

1 Wilayah I ( Jl. Raya bogor, Kramat Jati, Kp Rambutan Cililitan Cawang, ) Per Paket 450.000

2 Wilayah II ( ciputat, Bintaro, Ciledug, Pondok Cabe ) Per Paket 550.000

3 Wilayah III ( Slipi, Tanah Abang, Cideng, Petamburan, Palmerah) Per Paket 600.000

4

Wilayah IV ( Rawamangun, Salemba, Pulomas, Pondok Kopi,Cempaka Putih, ) Per Paket 650.000

5 Wilaya V ( cengkareng, Tanjung priok, Sunter) Per Paket 750.000

6

Wiayah VII ( Bekasi, Bintara, Jaka sampurna, kranji,, Margahayu, Harapan Jaya) Per Paket 800.000

7 Wilayah VIII ( Tanggerang, Serpong ,Karawaci, Cipondoh, Cikokol, ) Per Paket 900.000

D PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE LUAR KOTA

1 Wilayah Provinsi Jawa Barat Per Paket 1.300.000

2 Wilayah Provinsi Jawa Tengah Per Paket 4.600.000

3 Wilayah Provinsi Jawa Timur Per Paket 6.000.000

4 Wilayah Provinsi Lampung Per Paket 4.750.000

5 Wilayah Provinsi Jambi Per Paket 6.000.000

6 Wilayah Provinsi Sumatera Selatan Per Paket 5.500.000

7 Wilayah Provinsi Sumatera Utara Per Paket 9.400.000

E PEMAKAIAN MOBIL JENAZAH DALAM KOTA 1 Wilayah I ( Jl. Raya bogor, Kramat Jati, Kp Rambutan Cililitan Cawang, ) Per Paket 300.000

2 Wilayah II ( ciputat, Bintaro, Ciledug, Pondok Cabe ) Per Paket 400.000

3 Wilayah III ( Slipi, Tanah Abang, Cideng, Petamburan, Palmerah) Per Paket 450.000

4

Wilayah IV ( Rawamangun, Salemba, Pulomas, Pondok Kopi,Cempaka Putih, ) Per Paket 450.000



5 Wilaya V ( cengkareng, Tanjung priok, Sunter) Per Paket 600.000

6

Wiayah VII ( Bekasi, Bintara, Jaka sampurna, kranji,, Margahayu, Harapan Jaya) Per Paket 600.000

7 Wilayah VIII ( Tanggerang, Serpong ,Karawaci, Cipondoh, Cikokol, ) Per Paket 750.000

F PEMAKAIAN MOBIL JENAZAH LUAR KOTA

1 Wilayah Provinsi Jawa Barat Per Paket 1.000.000

2 Wilayah Provinsi Jawa Tengah Per Paket 4.000.000

3 Wilayah Provinsi Jawa Timur Per Paket 5.000.000

4 Wilayah Provinsi Lampung Per Paket 4.000.000

5 Wilayah Provinsi Jambi Per Paket 5.300.000

6 Wilayah Provinsi Sumatera Selatan Per Paket 4.700.000

7 Wilayah Provinsi Sumatera Utara Per Paket 8.700.000

Jalan Lapangan Tembak Nomor 75, Cibubur Jakarta Timur ...

Documents

Transcript of Jalan Lapangan Tembak Nomor 75, Cibubur Jakarta Timur ...