JADWAL KEGIATAN PENELITIAN GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASMA DENGAN...
38
Lampiran 1 JADWAL KEGIATAN PENELITIAN GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASMA DENGAN BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF DI RUANG CERMAI RSUD KLUNGKUNG 2020 No Kegiatan Waktu Jan-20 Feb-20 Mar-20 Apr-20 Mei 2020 Juni 2020 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 Penyusunan proposal 2 Pendaftaran & Penyerahan Proposal 3 Seminar proposal 4 Perbaikan proposal 5 Pengurusan izin penelitian 6 Pengumpulan data 7 Penyusunan KTI 8 Pendaftaran & Penyerahan KTI 9 Sidang KTI 10 Revisi KTI 11 Penyerahan KTI
Transcript of JADWAL KEGIATAN PENELITIAN GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASMA DENGAN...
Lampiran 1 JADWAL KEGIATAN PENELITIAN GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN ASMA DENGAN BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF
DI RUANG CERMAI RSUD KLUNGKUNG 2020
No Kegiatan Waktu
Jan-20 Feb-20 Mar-20 Apr-20 Mei 2020 Juni 2020
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penyusunan proposal
2 Pendaftaran & Penyerahan
Proposal
3 Seminar proposal
4 Perbaikan proposal
5 Pengurusan izin penelitian
6 Pengumpulan data
7 Penyusunan KTI
8 Pendaftaran & Penyerahan
KTI
9 Sidang KTI
10 Revisi KTI
11 Penyerahan KTI
Lampiran 2
REALISASI ANGGARAN BIAYA PENELITIAN GAMBARAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASMA DENGAN
BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF DI RUANG
CERMAI RSUD KLUNGKUNG TAHUN 2020
Alokasi dana yang diperlukan dalam penelitian ini direalisasikan sebagai berikut :
No Keterangan Biaya
A Tahap persiapan
Printcopy laporan untuk bimbingan : 72 lembar x
Rp.300 x 4 rangkap
Rp.86.400.00
Print warna cover : 4 lembar x Rp.1000 Rp.4000.00
Print warna lembar bimbingan : 2 x Rp.1000 Rp.2000.00
Printcopy untuk ujian proposal : 72 lembar x
Rp.100 x 4 rangkap
Rp.86.400.00
Print warna surat 18 lembar x Rp.1000 Rp.18.000.00
Revisi proposal 72 lembar x Rp.300 x 1 rangkap Rp.21.600.00
Map : 7 buah x Rp.1000 Rp.7000.00
Blinder clips : 4 biji x Rp.1000 Rp.4000.00
ATK : pulpen 1 buah x Rp.3000 Rp.3000.00
Transportasi : Rp.100.000.00
B Tahap Pelaksanaan
Pengurusan ijin penelitian Rp.100.000.00
Pengadaan lembar pengumpulan data :
printcopy : 8 lembar x Rp.300 x 1 rangkap
Rp.2.400.00
28
Transportasi Rp.50.000.00
C Tahap Akhir
Pengadaan laporan :
Printcopy untuk bimbingan : 100 x Rp.300 x 4 rangkap
Print warna lembar bimbingan : 2 x Rp.1000
Print warna cover : 4 lembar x Rp.1000 Printcopy
laporan untuk ujian : 100 x Rp 300 x 4 lembar
Printcopy lampiran penelitian : 20 x Rp.300 x 4
rangkap
Rp.120.000.00
Rp.2000.00
Rp.4000.00
Rp.120.000.00
Rp.24.000.00
Revisi laporan: printcopy 115 x Rp.300 x 1 rangkap Rp.34.500.00
Print warna surat : 17 x Rp.1000 Rp.17.000.00
Transportasi Rp.100.000.00
Biaya Tidak Terduga Rp.150.000.00
Total biaya Rp.1.113.300
Lampiran 3 PEDOMAN OBSERVASI DOKUMENTASI
Judul Penelitian : Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Pasien Asma Dengan
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Di Ruang Cermai RSUD Klungkung 2020
Petunjuk pengisian :
1. Bacalah setiap pertanyaan lembar observasi dengan teliti dan benar
2. Jawablah pada kolom yang tersedia, dengan cara memberi tanda √ pada
kolom yang sesuai dengan keadaan pasien.
A. Pengkajian
No DS, DO, dan Masalah Keperawatan Tanda dan Gejala Tanda dan Gejala
Ya Tidak Ya Tidak
1 Bersihan jalan napas tidak efektif
a. Dispnea √ √
b. Sulit bicara √ √
c. Ortopnea √ √
d. Batuk tidak efektif √ √
e. Tidak mampu batuk √ √
f. Sputum berlebih √ √
g. Mengi, wheezing dan /atau ronkhi
kering
√ √
Kode Responden :
Tanggal Penelitian :
B. Diagnosa
No Diagnosa Keperawatan (PES) Dirumuskan
Dirumuskan
Ya Tidak Ya Tidak
1 Problem
Bersihan jalan napas tidak efektif √
√
2 Etiology
3 a. Spasme jalan napas √
√
b. Hipersekresi jalan napas √
√
c. Disfungsi neuromukuler √
√
d. Benda asing dalam jalan napas √
√
e. Adanya jalan napas buatan √
√
f. Sekresi yang tertahan √
√
g. Hiperplasia dinding jalan napas √
√
h. Proses infeksi √
√
i. Respon alergi √
√
j. Efek agen farmakologis
(mis. anastesi) √
√
Sign and symptom
a. Dispnea √
√
b. Sulit bicara √
√
c. Ortopnea √
√
d. Batuk tidak efektif √
√
e. Tidak mampu batuk √
√
f. Sputum berlebih √
√
g. Mengi, wheezing dan /atau
ronkhi kering
√ √
C. Intervensi
No. Intervensi Keperawatan (SIKI) Direncanakan
Direncanakan
Ya Tidak Ya Tidak
1. Manajemen bersihan jalan napas tidak efektif
Observasi
a. Identifikasi kemampuan batuk √
√
b. Monitor adanya retensi sputum √
√
c. Monitor input dan output cairan (mis.
jumlah dan karakteristik) √
√
Terapeutik
a. Atur posisi semi-fowler atau fowler √
√
b. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
pasien √
√
c. Buang secret pada tempat sputum √
√
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif √
√
b. Anjurkan Tarik napas dalam melalui hidung
selama 4detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
√
√
c. Anjurkan mengulangi Tarik napas dalam
hingga
3 kali
√
√
d. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah
Tarik napas dalam yang ke-3
√
√
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran jika perlu √
√
2. Fisioterapi dada
Observasi
a. Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga
menerima informasi √
√
Terapeutik
a. Persiapkan materi dan media edukasi √
√
b. Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien dan keluarga √
√
c. Berikan kesempatan pasien dan keluarga
bertanya √
√
Edukasi
a. Jelaskan kontra indikasi fisioterapi dada
(mis. eksaserbasi PPOK akut, osteoporis) √
√
b. Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi
dada √
√
c. Jelaskan segmen paru-paru yang
mengandung sekresi berlebihan √
√
d. Jelaskan cara modifikasi posisi agar dapat
mentolerir posisi yang ditentukan √
√
e. Jelaskan alat perkusi dada pneumatic,
akustik, atau listrik yang digunakan, jika perlu √
√
f. Jelaskan cara menggerakkan alat dengan
cepat dan kecang, bahu dan lengan lurus
pergelangan √
√
tangan kaku, di daerah yang akan dikeringkan
saat pasien mengisap atau batuk 3-4 kali
g. Anjurkan menghindari perkusi pada tulang
belakang, ginjal, payudara wanita, insisi dan
tulang rusuk yang patah √
√
h. Ajarkan mengeluarkan sekresi melalui
pernapasan dalam √
√
i. Ajarkan batuk selama dan setelah prosedur √
√
D. Implementasi
No. Intervensi Keperawatan (SIKI) Direncanakan
Direncanakan
Ya Tidak Ya Tidak
1. Manajemen bersihan jalan napas tidak efektif
Observasi
a. Mengidentifikasi kemampuan batuk √
√
b. Memonitor adanya retensi sputum √
√
c. Memonitor input dan output cairan (mis.
jumlah dan karakteristik) √
√
Terapeutik
a. Mengatur posisi semi-fowler atau fowler √
√
b. Memasang perlak dan bengkok di pangkuan
pasien √
√
c. Membuang secret pada tempat sputum √
√
Edukasi
d. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif √
√
e. Menganjurkan Tarik napas dalam melalui
hidung selama 4detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8 detik √
√
f. Menganjurkan mengulangi Tarik napas
dalam hingga 3 kali √
√
g. Menganjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah Tarik napas dalam yang ke-3 √
√
Kolaborasi
a. Mengkolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran jika perlu
√
√
2. Fisioterapi dada
Observasi
a. Mengidentifikasi kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi √
√
Terapeutik
a. Mempersiapkan materi dan media edukasi √
√
b. Menjadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan dengan pasien dan keluarga √
√
c. Memberikan kesempatan pasien dan
keluarga bertanya √ √
Edukasi
a. Menjelaskan kontra indikasi fisioterapi dada
(mis. eksaserbasi PPOK akut, osteoporis) √
√
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi
dada √
√
c. Menjelaskan segmen paru-paru yang
mengandung sekresi berlebihan √
√
d. Menjelaskan cara modifikasi posisi agar
dapat mentolerir posisi yang ditentukan √ √
e. Menjelaskan alat perkusi dada pneumatic,
akustik, atau listrik yang digunakan, jika perlu √
√
f. Menjelaskan cara menggerakkan alat dengan
cepat dan kecang, bahu dan lengan lurus
pergelangan tangan kaku, di daerah yang akan
dikeringkan saat pasien mengisap atau batuk 3-
4 kali
√
√
g. Menganjurkan menghindari perkusi pada
tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi
dan tulang rusuk yang patah
√
√
h. Mengajarkan mengeluarkan sekresi melalui
pernapasan dalam √
√
i. Mengajarkan batuk selama dan setelah
prosedur √
√
E. Evaluasi
Evaluasi Keperawatan
Dievaluasi
Ya Tidak
1 Batuk efektif meningkat
√
2 Produksi sputum menurun
√
3 Mengi menurun
√
4 Wheezing menurun
√
5 Dispnea menurun
√
Lampiran 4
FORMAT HASIL PENGUMPULAN DATA
DOKUMEN SUBYEK PERTAMA
Logo Pengkajian keperawatan Nama : Tn. W
Tgl lahir : 31-12-1946
No. RM : 147569
Tanggal : 25/04/19 sumber data : □ pasien □ keluarga □ lainnya Ruangan : Cermai
IDENTITAS PASIEN KEADAAN UMUM
Agama : □ Hindu □ Islam □ Katolik
□ Budha □ Konghucu □ lainnya
Kesadaran : □ Compos mentis
□ Coma □ Apatis □ Samnolen
□ Saparocoma
Pendidikan : □ Tidak ada □ SD □ SMP
□ SMA □ PT
GCS : E4 V6 M5
Pekerjaan : □ Tidak bekerja □ PNS
□ TNI/Polri □ Swasta □ lainnya
SpO2: %, Pernafasan:20 x/mnt,
Nadi:100 x/mnt, Tekanan
darah:100/80 mmHg, Suhu:
Kewarganegaraan : □ WNI □ WNA Catatan :
Alamat saat ini :
RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama saat ini : sesak
Diagnosis medis saat ini : Asthma serangan berat
Riwayat keluhan/penyakit saat ini : sesak (+), batuk (+),nyeri saat kencing (+), Bak
seret (+)
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya? □ Tidak □ Ya, Lamanya ….hr, alasan:
b. Riwayat dioperasi : □ Tidak □ Ya, jenisnya : ……
c. Riwayat penyakit : □ Jantung □ Hipertensi □ DM tipe I/II □ Kelainan jiwa □
Epilepsi □ Stroke □ Lainnya
d. Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya : jenis alergi : □ Obat □ Makanan
□ lainnya, sebutkan ……… Tipe reaksi : ……
PSIKOSOSIAL
Status : Pernikahan : □ Single □ Menikah □ Cerai,
Tanggal bersama keluarga : □ Ya □ Tidak, jelaskan……
Riwayat kebiasaan : □ Merokok □ Alkohol □ lain-lain…. Jenis dan jumlah perhari
Resiko mencederai diri sendiri : □ Tidak □ Ya
OBSERVASI (yang relevan telah dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan kondisi pasien saat ini)
□ Vital sign □ Neurological □ Neurovaskuler □ Gula darah □ Berat badan □ Tinggi
badan □ Urinalysis □ DL □ lainnya :
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
□ infus Intravena, dipasang di UGD tanggal 09/06/2019
□ central line (CVP), dipasang di………. tanggal…/…/…
□ Dower Chateter, dipasang di…………. tanggal…/…/…
□ Selang NGT, dipasang di …………….. tanggal…/…/…
□ Cytostomy Chat, dipasang di ………….tanggal…/…/…
□ Tracheostomy, dipasang di …………... tanggal…/…/…
□ lain-lain…………………. dipasang di ………………… tanggal…/…/…
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status : □ tidak diketahui □ Suspect □ diketahui : □ MRSA, □ TB, □ VRE, □
Infeksi Opportunistik/tropic, □ lainnya…….
Additional precaution yang harus dilakukan : □ Droplet, □ Airborn, □ Contact, □
Skin □ Contact Multi-Resistent Organisme
PENILAIAN RESIKO JATUH
Item
penilaian
Jml
skor
Item penilaian Jml
skor
Item penilaian Jml
skor
USIA
a. Kurang dari 60 tahun
b. Lebih dari 60 tahun
c. Lebih dari 80 tahun
0
1
2
RIWAYAT JATUH
a. Tidak pernah b. Jatuh < 1 tahun c. Jatuh < 1 bulan
d. Jatuh pada saat dirawat
sekarang
0
1
2
3
MOBILITAS
a. Mandiri b. Menggunakan alat bantu berpindah c. Koordinasi/kesei
mbangan buruk d. Dibantu sebagian
e. Dibantu penuh
0
1
2
3
4
DEFISIT
SENSORIS
a. Kacamata bukan
bifokal b. Kacamata
bifocal c. Gangguan
pendengara n d. Katarak/glu
koma
e. Hamper
tidak
melihat/buta
0
1
1
2
2
KOGNISI
a. Orientasi baik b. Kesulitan mengerti perintah c. Gangguan memori d. Kebingungan
e. Disoreintasi
0
2
2
3
3
POLA
BAB/BAK
a. Teratur b. Inkontinensia
urine/feses c. Nocturia
d. Urgensi/frekuens i
0
1
2
3
AKTIVITAS
a. Mandiri b. ADL dibantu sebagian
c. ADL dibantu penuh
0
2
PENGOBATAN
a. > 4 jenis b. Antihipertensi/hipoglikem
ik/antidepresan c. Sedatif/psikotropika/narko
tika
d. Infus epidural/spinal
1
2
2
KOMORDIBIT AS
a. Diabetes/penya kit jantung/stroke/I SK
b. Gangguan
saraf pusat/perkinson
2
3
2
c. Pasca bedah 024 jam
2
3
TOTAL KESELURUHAN SKOR KRITERIA RESIKO CEDERA/JATUH
………………..
( ) rendah 0-7 ( ) sedang 8-13 ( ) tinggi >
14
KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Bicara : □ normal □ Serangan awal gangguan bicara, kapan……..
Bahasa sehari-hari : □ Indonesia, aktif/pasif □ Daerah, jelaskan…..
□ Inggris, aktif/pasif □ lain-lain, jelaskan…….
Perlu penterjemah : □ tidak □ ya, Bahasa……. Bahasa isyarat : □ tidak □ ya
Hambatan belajar cara belajar yang disukai
□ bahasa □ cemas □ Menulis
□ pendengaran □ emosi □ kognitif □ Audio-Visual/gambar
□ hilang memori □ kesulitan bicara □ Diskusi
□ motivasi buruk □ tidak ada partisipasi dari caregiver □ Membaca
□ masalah penglihatan □ secara fisiologi tidak mampu belajar □ Mendengar
□ tidak ditemukan hambatan belajar □ kognitif □ demostrasi
Potensi kebutuhan pembelajaran : □ proses penyakit □ pengobatan/tindakan □
terapi/obat □ nutrisi □ lain-lain, jelaskan………….
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAKAN ADL ( Activity Daily Life )
Personal Hygiene : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh
Toileting : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh
Berpakaian : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh
Makan/Minum : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh
Mobilisasi : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh
Alat bantu : □ tongkat □ walker □ kursi roda □ penompang/brace □ protesis
Alasan : …………………. NYERI/KENYAMANAN
Nyeri : □ tidak □ ya : lokasi ……….. Intensitas (0-10) :….....
Jenis : □ akut □ kronis PERNAFASAN
Kesulitan bernafas : □ tidak □ ya, memakai O2 3 lt/mnt dengan : □ Nasal canule, □
Sungkup, □ Re-Breathing Mask INTEGRITY LUKA
□ tidak ada masalah □ rash □ lesi □ parut □ memar □ pucat □ kuning □ sianotik
□ berkeringat banyak
Resiko decubitus : □ tidak □ ya (pengisian form resiko decubitus) braden skor :……
Luka : □ tidak ada □ ya ada lokasi :………….. pengisian perawatan luka □ perlu
□ tidak STATUS NUTRISI
Berat badan :68 kg Tinggi badan :153 cm, score MST : ………
□ muntah, □ sulit menelan, □ sulit mengunyah, □ NGT/TPN/PEG, □ kehilangan
nafsu makan, □ kaheksia, □ turun BB> kg dlm 6 bln, □ malnutrisi/malabsrobsi □
hamil/menyusui ket :………….. ELIMINASI
Masalah perkemihan : □ tidak ada, □ ada : □ stoma, □ stricture uretra, □ retensi
urine, □ inkontinesia urine, □ dialysis,
Masalah defekasi : □ tidak ada, □ ada □ stoma, □ athresia ani, □ konstipasi, □
diare,
□ inkontinesia alvi ORIENTASI PASIEN BARU (diberikan penjelasan mengenai)
□ lokasi ruangan, □ keamanan ruangan, □ tata tertib ruangan, □ waktu dokter
visite, □ jam berkunjung, □ administrasi awal, □ tempat ibadah, □ fasilitas
ruangan¸ □ pelayanan gizi, □ kebersihan kamar, □ rencana perawat RENCANA KEPULANGAN PASIEN
Estimasi tanggal pemulangan :06/06/2019 pasien pulang ke :
……….
Edukasi pasien pulang : 1)……………. 2)………….. 3)……….. 4)…………… MASALAH KEPERAWATAN (diurutkan berdasarkan prioritas masalah) 1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif 2. 3. 4. VERIFIKASI PASIEN Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang berlaku
Tanda tangan pasien/keluarga tanda tangan perawat
(……………………….) (…………………….)
Logo Ilmu Penyakit Dalam Nama : Tn. W
Tgl lahir : 31-12-1946
No. RM : 147569
Ruangan : Cermai Tgl :26/04/19 jam :
09.55 Rujukan : □ ya dari □ RS ……………… □ puskemas : …………………..
□ Dr………………... □ lainnya : …………………..
□ Dx rujukan : ………………….
□ tidak □ datang sendiri □ diantar………………
Nama keluarga yang bisa dihubungi : …………………… No HP/telp : ………………… Alamat :
…………………….
Transportasi waktu datang : □ ambulan RSUD klungkung □ ambulan lain □ kendaraan lain :
RIWAYAT ALERGI □ tidak □ ya obat ………… ...gejala/reaksi alergi
Makanan ………gejala/reaksi alergi
Lainnya /……….gejala/reaksi alergi
ANAMNESA
1. Keluhan utama : pasien control post MRS, sesak, perut kembung dan batuk
2. Riwayat penyakit sekarang :
3. Riwayat penyakit dahulu :
□ hipertensi □ kencing manis □ jantung □ asthma □ stroke □ liver □ ginjal
□ TBC paru □ lain-lainnya :…………
4. Riwayat pengobatan :
Nama obat dosis lainnya
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
5. Riwayat penyakit keluarga :
□ hipertensi □ kencing manis □ jantung □ asthma □ lain-lain :……………….
6. Riwayat social :
□ merokok □ minum alcohol □ lain-lainnya : …………….
NYERI/KENYAMANAN
Nyeri : □ tidak □ ya : lokasi ……….. Intensitas (0-10) :….....
Jenis : □ akut □ kronis
TANDA-TANDA VITAL
Keadaan umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah □ Jelek gizi : □ Baik □ Kurang □ Buruk GCS : E4
M5 V6 Tindakan Resusitasi : □ ya □ tidak
Tensi : 110/70 mmHg, Suhu Axila/Rectal:36oC/…. oC…. , BB : 68 kg, TB :153 cm, Nadi :80
x/mnt Respirasi :20 x/mnt
Saturasi Oksigen :…. % pada □ Suhu ruangan : □ Nasal Canule □ NRB □ lainnya
PEMERIKSAAN FISIK :
Mata : □ Anemis …… □ Icterus….. □ Reflex Pupil :… □ Oedema Palpebrae ….. THT :
□ Tonsil…… □ Pharing ……. □ Lidah ……….. □ Bibir ……. Leher : □ JVP…….. □
pembesaran Kelenjar …….. □ Kaku kuduk +/- Thoraks : □ Simetris/Asimetris
……………….
- Cor : □ S1, S2 ……… regular/ireguler □ Mur-mur………… □ Lain-lain ..….
- Pulmo □ Suara Nafas ……….. □ Ronchi …… □ Wheezing ….. Abdomen : □ Distensi: +/- □ Meteorismus: +/- □ Peristaltik: □ Normal □ meningkat
□ Menurun □ Ascites: +/
□ Hepar ……………. □ Lien …………..
Extremitas : □ Hangat/dingin ………… □ Oedema HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
2. EKG
3. X-Ray
DIAGNOSA BANDING
KERJA/DIAGNOSA
TERAPI TINDAKAN
RENCANA KERJA DISPOSISI
□ Boleh pulang, Jam Keluar … Wita Tgl :
Kontrol Poliklinik □ ya ……. Tgl :
□ tidak
Nama dan tanda tangan dokter ruangan
(………………………..)
nama dan tanda tangan DPJP
(…………………………..)
Lampiran 5
FORMAT HASIL PENGUMPULAN DATA
DOKUMEN SUBYEK KEDUA
Logo Pengkajian keperawatan Nama : Ny.H
Tgl lahir : 31-12-1960
No. RM : 246473
Tanggal : 29/04/19 sumber data : □ pasien □ keluarga □
lainnya Ruangan : Cermai
IDENTITAS PASIEN KEADAAN UMUM
Agama : □ Hindu □ Islam □ Katolik
□ Budha □ Konghucu □ lainnya
Kesadaran : □ Compos mentis
□ Coma □ Apatis □ Samnolen
□ Saparocoma
Pendidikan : □ Tidak ada □ SD □ SMP
□ SMA □ PT
GCS : E4 V6 M5
Pekerjaan : □ Tidak bekerja □ PNS
□ TNI/Polri □ Swasta □ lainnya
SpO2: %, Pernafasan:20 x/mnt,
Nadi:100 x/mnt, Tekanan
darah:120/80 mmHg, Suhu:
Kewarganegaraan : □ WNI □ WNA Catatan :
Alamat saat ini :
RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama saat ini : sesak
Diagnosis medis saat ini : Asthma serangan berat
Riwayat keluhan/penyakit saat ini : sesak (+), batuk (+),nyeri saat kencing (+),
Bak seret (+)
Riwayat penyakit terdahulu :
c. Riwayat MRS sebelumnya? □ Tidak □ Ya, Lamanya ….hr, alasan:
d. Riwayat dioperasi : □ Tidak □ Ya, jenisnya : ……
e. Riwayat penyakit : □ Jantung □ Hipertensi □ DM tipe I/II □ Kelainan jiwa □
Epilepsi □ Stroke □ Lainnya
f. Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya : jenis alergi : □ Obat □ Makanan
□ lainnya, sebutkan ……… Tipe reaksi : ……
PSIKOSOSIAL
Status : Pernikahan : □ Single □ Menikah □ Cerai,
Tanggal bersama keluarga : □ Ya □ Tidak, jelaskan……
Riwayat kebiasaan : □ Merokok □ Alkohol □ lain-lain…. Jenis dan jumlah perhari
Resiko mencederai diri sendiri : □ Tidak □ Ya
OBSERVASI (yang relevan telah dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan kondisi pasien saat ini)
□ Vital sign □ Neurological □ Neurovaskuler □ Gula darah □ Berat badan □
Tinggi badan □ Urinalysis □ DL □ lainnya :
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
□ infus Intravena, dipasang di UGD tanggal 09/06/2019
□ central line (CVP), dipasang di………. tanggal…/…/…
□ Dower Chateter, dipasang di…………. tanggal…/…/…
□ Selang NGT, dipasang di …………….. tanggal…/…/…
□ Cytostomy Chat, dipasang di ………….tanggal…/…/…
□ Tracheostomy, dipasang di …………... tanggal…/…/…
□ lain-lain…………………. dipasang di ………………… tanggal…/…/…
KONTROL RISIKO INFEKSI
Status : □ tidak diketahui □ Suspect □ diketahui : □ MRSA, □ TB, □ VRE, □
Infeksi Opportunistik/tropic, □ lainnya…….
Additional precaution yang harus dilakukan : □ Droplet, □ Airborn, □ Contact, □
Skin □ Contact Multi-Resistent Organisme
PENILAIAN RESIKO JATUH
Item penilaian Jml
skor
Item penilaian Jml
skor
Item penilaian Jml
skor
USIA
d. Kurang dari 60 tahun
e. Lebih dari 60 tahun
f. Lebih dari 80 tahun
0
1
2
RIWAYAT JATUH
e. Tidak pernah f. Jatuh < 1 tahun g. Jatuh < 1 bulan
h. Jatuh pada saat dirawat
sekarang
0
1
2
3
MOBILITAS
f. Mandiri g. Menggunakan alat bantu berpindah h. Koordinasi/kesei
mbangan buruk i. Dibantu sebagian
j. Dibantu penuh
0
1
2
3
4
DEFISIT
SENSORIS
f. Kacamata bukan
bifokal g. Kacamata
bifocal h. Gangguan
pendengara n i. Katarak/glu
koma
j. Hamper tidak
melihat/buta
0
1
1
2
2
KOGNISI
f. Orientasi baik g. Kesulitan mengerti perintah h. Gangguan memori i. Kebingungan
j. Disoreintasi
0
2
2
3
3
POLA
BAB/BAK
e. Teratur f. Inkontinensia
urine/feses g. Nocturia
h. Urgensi/frekuens i
0
1
2
3
AKTIVITAS
d. Mandiri e. ADL dibantu sebagian f. ADL dibantu penuh
0
2
PENGOBATAN
e. > 4 jenis f. Antihipertensi/hipoglikem
ik/antidepresan g. Sedatif/psikotropika/narko
tika
h. Infus epidural/spinal
1
2
2
KOMORDIBIT
AS
c. Diabetes/pe
nya kit jantung/stroke/I SK
d. Gangguan
2
saraf pusat/perkinson
3
2
c. Pasca bedah 024
jam
2
3
TOTAL KESELURUHAN SKOR KRITERIA RESIKO CEDERA/JATUH
………………..
( ) rendah 0-7 ( ) sedang 8-13 ( ) tinggi >
14
KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Bicara : □ normal □ Serangan awal gangguan bicara, kapan……..
Bahasa sehari-hari : □ Indonesia, aktif/pasif □ Daerah, jelaskan…..
□ Inggris, aktif/pasif □ lain-lain, jelaskan…….
Perlu penterjemah : □ tidak □ ya, Bahasa……. Bahasa isyarat : □ tidak □ ya
Hambatan belajar cara belajar yang disukai
□ bahasa □ cemas □ Menulis
□ pendengaran □ emosi □ kognitif □ Audio-Visual/gambar
□ hilang memori □ kesulitan bicara □ Diskusi
□ motivasi buruk □ tidak ada partisipasi dari caregiver □ Membaca
□ masalah penglihatan □ secara fisiologi tidak mampu belajar □ Mendengar
□ tidak ditemukan hambatan belajar □ kognitif □ demostrasi
Potensi kebutuhan pembelajaran : □ proses penyakit □ pengobatan/tindakan □
terapi/obat □ nutrisi □ lain-lain, jelaskan…………. KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAKAN ADL ( Activity Daily Life )
Personal Hygiene : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh
Toileting : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh
Berpakaian : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh
Makan/Minum : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh
Mobilisasi : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan Penuh
Alat bantu : □ tongkat □ walker □ kursi roda □ penompang/brace □ protesis
Alasan : …………………. NYERI/KENYAMANAN
Nyeri : □ tidak □ ya : lokasi ……….. Intensitas (0-10) :….....
Jenis : □ akut □ kronis PERNAFASAN
Kesulitan bernafas : □ tidak □ ya, memakai O2 3 lt/mnt dengan : □ Nasal canule,
□ Sungkup, □ Re-Breathing Mask INTEGRITY LUKA
□ tidak ada masalah □ rash □ lesi □ parut □ memar □ pucat □ kuning □
sianotik □ berkeringat banyak
Resiko decubitus : □ tidak □ ya (pengisian form resiko decubitus) braden skor :……
Luka : □ tidak ada □ ya ada lokasi :………….. pengisian perawatan luka □ perlu
□ tidak STATUS NUTRISI
Berat badan :68 kg Tinggi badan :153 cm, score MST : ………
□ muntah, □ sulit menelan, □ sulit mengunyah, □ NGT/TPN/PEG, □ kehilangan
nafsu makan, □ kaheksia, □ turun BB> kg dlm 6 bln, □ malnutrisi/malabsrobsi □
hamil/menyusui ket :………….. ELIMINASI
Masalah perkemihan : □ tidak ada, □ ada : □ stoma, □ stricture uretra, □ retensi
urine, □ inkontinesia urine, □ dialysis,
Masalah defekasi : □ tidak ada, □ ada □ stoma, □ athresia ani, □ konstipasi, □
diare,
□ inkontinesia alvi ORIENTASI PASIEN BARU (diberikan penjelasan mengenai)
□ lokasi ruangan, □ keamanan ruangan, □ tata tertib ruangan, □ waktu dokter
visite, □ jam berkunjung, □ administrasi awal, □ tempat ibadah, □ fasilitas
ruangan¸ □ pelayanan gizi, □ kebersihan kamar, □ rencana perawat RENCANA KEPULANGAN PASIEN
Estimasi tanggal pemulangan :06/06/2019 pasien pulang ke :
……….
Edukasi pasien pulang : 1)……………. 2)………….. 3)……….. 4)…………… MASALAH KEPERAWATAN (diurutkan berdasarkan prioritas masalah) 1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif 2. 3. 4. VERIFIKASI PASIEN Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang berlaku
Tanda tangan pasien/keluarga tanda tangan perawat
(……………………….) (…………………….)
Logo Ilmu Penyakit Dalam Nama : Ny.H
Tgl lahir : 31-12-1960
No. RM : 246473
Ruangan : Cermai Tgl :30/0419 jam :
10.00 Rujukan : □ ya dari □ RS ……………… □ puskemas : …………………..
□ Dr………………... □ lainnya : …………………..
□ Dx rujukan : ………………….
□ tidak □ datang sendiri □ diantar………………
Nama keluarga yang bisa dihubungi : …………………… No HP/telp : ………………… Alamat
: …………………….
Transportasi waktu datang : □ ambulan RSUD klungkung □ ambulan lain □ kendaraan lain :
RIWAYAT ALERGI □ tidak □ ya obat ………… ...gejala/reaksi alergi
Makanan ………gejala/reaksi alergi
Lainnya /……….gejala/reaksi alergi
ANAMNESA
7. Keluhan utama : pasien control post MRS, sesak, perut kembung dan batuk
8. Riwayat penyakit sekarang :
9. Riwayat penyakit dahulu :
□ hipertensi □ kencing manis □ jantung □ asthma □ stroke □ liver □ ginjal
□ TBC paru □ lain-lainnya :…………
10. Riwayat pengobatan :
Nama obat dosis lainnya
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
11. Riwayat penyakit keluarga :
□ hipertensi □ kencing manis □ jantung □ asthma □ lain-lain :……………….
12. Riwayat social :
□ merokok □ minum alcohol □ lain-lainnya : …………….
NYERI/KENYAMANAN
Nyeri : □ tidak □ ya : lokasi ……….. Intensitas (0-10) :….....
Jenis : □ akut □ kronis
TANDA-TANDA VITAL
Keadaan umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah □ Jelek gizi : □ Baik □ Kurang □ Buruk GCS : E4
M5 V6 Tindakan Resusitasi : □ ya □ tidak
Tensi : 110/70 mmHg, Suhu Axila/Rectal:36oC/…. oC…. , BB : 68 kg, TB :153 cm, Nadi :80
x/mnt Respirasi :20 x/mnt
Saturasi Oksigen :…. % pada □ Suhu ruangan : □ Nasal Canule □ NRB □ lainnya
PEMERIKSAAN FISIK :
Mata : □ Anemis …… □ Icterus….. □ Reflex Pupil :… □ Oedema Palpebrae ….. THT
: □ Tonsil…… □ Pharing ……. □ Lidah ……….. □ Bibir ……. Leher : □ JVP…….. □
pembesaran Kelenjar …….. □ Kaku kuduk +/- Thoraks : □ Simetris/Asimetris
……………….
- Cor : □ S1, S2 ……… regular/ireguler □ Mur-mur………… □ Lain-lain ..….
- Pulmo □ Suara Nafas ……….. □ Ronchi …… □ Wheezing ….. Abdomen : □ Distensi: +/- □ Meteorismus: +/- □ Peristaltik: □ Normal □ meningkat
□ Menurun □ Ascites: +/
□ Hepar ……………. □ Lien …………..
Extremitas : □ Hangat/dingin ………… □ Oedema HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
4. Laboratorium
5. EKG
6. X-Ray
DIAGNOSA
BANDING
KERJA/DIAGNOSA
TERAPI TINDAKAN
RENCANA KERJA DISPOSISI
□ Boleh pulang, Jam Keluar … Wita Tgl :
Kontrol Poliklinik □ ya ……. Tgl :
□ tidak
Nama dan tanda tangan dokter ruangan
(………………………..)
nama dan tanda tangan DPJP
(…………………………..)
Lampiran 6
PERENCANAAN KEPERAWATAN BERSIHAN JALAM NAPAS TIDAK
EFEKTIF
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
dan Kriteria Hasil
Intervensi
1 2 3
Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan
spasme jalan napas dibuktikan
dengan batuk tidak efektif, tidak
mampu batuk, sputum berlebih,
mengi wheezing dan/ ronkhi
kering, mekonium di jalan napas
(pada neonatus)
Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 3 x 24 jam,
maka bersihan jalan
nafas meningkat
dengan kriteria
hasil:
1. Batuk efektif
meningkat
2. Produksi
sputum
menurun
3. Mengi menurun
4. Wheezing
menurun
5. Dispnea
menurun
6. Ortopnea
menurun
7. Sulit bicara
menurun
8. Sianosis
menurun
Intervensi Utama
Latihan Batuk Efektif
Obsevasi :
1. Mengidentifikasi
kemamouan batuk
2. Monitor adanya
retensi sputum
3. Monitor tanda dan
gejala infeksi
saluran napas
4. Monitor input dan
output cairan ( mis,
jumlah dan
karakteristik)
Terapeutik
1. Atur posisi semi-
Fowler atau fowler
2. Pasang perlak dan
bengkok dipangkuan
pasien
3. Buang sekret pada
tempat spuntum
9. Gelisah
menurun
1 2 3
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk
efektif
2. Anjurkan teknik
napas dalam melalui
hidung selama 4
detik, ditahan
selama 2 detik,
kemudian keluarkan
dari mulut dengan
bibir mencucu
(dibulatkan) selama
8 detik
3. Anjurkan
mengulangi tarik
napas dalam hingga
3 kali
4. Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
tarik napas dalam
yang ke-3
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika
perlu
Manajemen Jalan
Napas
Observasi :
1. Monitor pola napas
( frekuensi,
kedalaman, usaha
napas )
2. Monitor bunyi
napas tambahan
(mis, gurgling,
mengi, wheezing,
ronkhi kering
3. Monitor spuntum
(jumlah, warna,
aroma)
1 2 3
Terapiutik :
1. Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan
head-tilt dan chin-
lift (jaw -Thurst
jika curiga Trauma
servikal)
2. Posisikan semi-
fowler atau fowler
3. Berikan minum
hangat
4. Lakukan
fisioterapi dada,
jika perlu
5. Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15
detik
6. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan
sumbatan benda
padat dengan
forsep McG
8. Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
2. Anjarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Sumber: Tim Pokja SIKI DPP PPNI, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, 2018
Sumber: Tim Pokja SLKI DPP PPNI, Standar Luaran Keperawatan Indonesia, 2018
