Ivan Presus - Ibu Nina

33
Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142) I. IDENTITAS PASIEN Nama : Nn. CSM Umur : 55 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 28 Januari 1959 Pendidikan : Tamat SMA Agama : Islam Suku/Bangsa : Padang/Indonesia Status Pernikahan : Tidak Menikah Pekerjaan : Belum pernah bekerja Alamat :Jln. Kesemek Blok S/12, Kalibata Indah, Jakarta Selatan Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2003 – 31 Maret 2006 (RS Dharma Graha Khusus Jiwa Serpong) 24 Mei 2006 - sekarang Riwayat perawatan : 1980 : Pasien dirawat inap di RS Ongko Mulyo (ada perbaikan) 1980-2003 : Pasien berobat jalan di RS Ongko Mulyo dengan dr.Yan dan pasien berobat jalan di RS Internasional Bintaro Kepaniteraan Ilkmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Page 1

description

ok

Transcript of Ivan Presus - Ibu Nina

Status Psikiatri-Prensentasi Kasus Ivan L. Winardy Oei

Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142)

I. IDENTITAS PASIENNama

: Nn. CSMUmur

: 55 TahunJenis kelamin

: PerempuanTempat/ Tanggal Lahir: Jakarta, 28 Januari 1959Pendidikan

: Tamat SMAAgama

: IslamSuku/Bangsa

: Padang/IndonesiaStatus Pernikahan

: Tidak MenikahPekerjaan

: Belum pernah bekerjaAlamat

:Jln. Kesemek Blok S/12, Kalibata Indah, Jakarta SelatanTanggal Masuk RS

: 10 Juni 2003 31 Maret 2006 (RS Dharma Graha Khusus Jiwa Serpong)

24 Mei 2006 - sekarangRiwayat perawatan : 1980

: Pasien dirawat inap di RS Ongko Mulyo (ada perbaikan)

1980-2003

: Pasien berobat jalan di RS Ongko Mulyo dengan dr.Yan dan pasien berobat jalan di RS Internasional Bintaro

Juni 2003

: Pasien dirawat inap di RS Ongko Mulyo selama 3 hari Juni 2003 Maret 2006 : Pasien dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong

Mei 2006 sekarang: Pasien dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha SerpongII. STATUS PSIKIATRI

Autoanamnesa dan Alloanamnesa:Autoanamnesa didapatkan dari pasien pada tanggal 14,16,19,20 Mei 2014 bertempat di Paviliun Anggrek RSKJ Dharma GrahaAlloanamnesa didapatkan dari rekam medis dan informasi dari perawat RSKJ Dharma Graha A. Keluhan Utama / Indikasi RawatPasien dirawat dengan alasan sering tertawa berlebihan, keluar rumah tanpa berpakaian serta marah-marah dan membentak-bentak pembantu tanpa sebab yang jelas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa

Pasien mengaku dibawa ke Rumah Sakit Khusus Dharma Graha karena susah tidur di malam hari. Pasien mengatakan sulit tidur karena ada suara-suara yang mengganggu dan tidak mau berhenti, sebab ada chip dikepala pasien. Chip tersebut dipasang pada saat pasien berada dikamar pada malam hari sebelum tidur pada tahun 1992 oleh CIA pada saat pasien berusia 33 tahun, dengan alasan untuk menjaga pasien. Chip tersebut dikatakan keluar dari tembok dan terbang masuk ke dalam kepala pasien. Saat itu pasien mengaku merasakan sakit kepala. Pada awalnya hanya ada 1 chip, tapi sekarang sudah ada 7 chip di kepala pasien. Pasien mengatakan gangguan tidur karena suara dari chip tersebut sekarang sudah tidak ada lagi sejak dibawa ke RSKJ Dharma Graha karena sudah diberikan obat tidur oleh dokter. Pasien tidak ingin melepas chip itu dan merasa tidak terganggu dengan adanya chip tersebut. Pasien mengatakan bahwa chip akan dilepas apabila pasien sudah keluar dari RSKJ Dharma Graha saat pasien sudah di Amerika. Chip tersebut berguna agar pasien dapat dijaga dan dipantau oleh CIA serta dapat berhubungan dengan anggota CIA untuk membahas tentang dunia. Pasien mengatakan bahwa CIA memiliki alat yang canggih-canggih untuk memantau keadaan disekitar pasien seperti rontgen yang dapat melihat tembus pandang. Anggota CIA yang berbicara kepada pasien berjumlah 5 orang yaitu Tom,Chris,Phil,Mike dan Adri. Mike, selain menjaga pasien, juga sedang membuat sebuah geng yang bernama Black Dog. Geng tersebut berisikan suami-suami pasien kelak. Geng ini mempunyai tujuan untuk menangkap teroris. Selain itu ada juga anggota CIA yang bernama Bryant yang mengurus urusan negara yang penting-penting. Selain mendengar suara para anggota CIA, pasien juga bisa melihat anggota CIA melalui gambaran pada tembok kamarnya. Selain anggota CIA pasien juga pernah melihat dan berbincang dengan Obama melalui gambaran pada tembok tersebut. Pasien berkata ingin membawa 200 dokter lulusan Universitas Tarumanagara ke Amerika Serikat untuk mengobati pasien penderita narkoba disana dan akan memberikan gaji USD 20.000, apartemen dan mobil bila bersedia.

Pasien berkata bahwa pasien memiliki hubungan khusus dengan Al Gore. Bahkan pasien berkata bahwa chip yang ditanam di kepala pasien oleh CIA atas perintah Al Gore. Pasien mengetahui bahwa Al Gore sudah pernah menikah dan sekarang sudah bercerai. Pasien mengatakan bahwa bulan depan Al Gore akan menjemput pasien di RSKJ Dharma Graha dan akan membawa pasien ke Amerika untuk tinggal di istana yang dibangun oleh Al Gore untuk pasien di Maryland. Istana yang dibuat Al Gore berjumlah 4, 3 di Maryland dan 1 di Las Vegas. Pasien sudah sering kali dijanjikan oleh Al Gore untuk dijemput dalam 5 tahun terakhir tapi sering batal. Pasien mengungkapkan bahwa pembatalan itu karena istananya belum siap, Al Gore hanya akan menjemput apabila istananya sudah siap. Pasien juga sangat percaya bahwa Al Gore akan menjemputnya karena Al Gore telah berjanji untuk menikahinya. Pasien juga mengatakan bahwa gambar pada uang dollar di Amerika akan diganti dengan gambar dirinya dan Al Gore. Pasien sering berbincang dengan Al Gore melalui telepon tapi kurang lebih 6 bulan ini pasien tidak dihubungi lagi oleh Al Gore. Pasien mengaku mempunyai 6 gelar. Ratu Dunia,Ratu CIA, Ratu Amerika, Ratu NSA dan 2 lagi gelar yang tidak dapat diingat pasien. Pasien mengaku mendapatkan gelar Ratu dunia karena pasien memberantas seluruh nuklir di dunia. Pasien menyuruh negara-negara yang mempunyai nuklir untuk memotong dan menyiram nuklir agar zat di dalam nuklir mejadi rusak dan tidak bisa meledak. Gelar Ratu CIA dan Ratu NSA didapatkan karena pasien menjadi penasehat disana. Sedangkan gelar Ratu Amerika didapat pasien karena menikah dengan Al Gore yang nantinya akan menjadi pemimpin Amerika. Seluruh gelar tersebut akan diberikan kepada pasien setibanya pasien di Amerika.Pasien juga mengatakan akan menikahi 16 lelaki setelah keluar dari RSKJ Dharma Graha. Pasien mengaku menikahi ke 16 pria tersebut hanya untuk urusan bisnis. Calon suami pasien diantaranya Bill Clinton, Al Gore, Richard Gere, Pangeran Andrew, Richard Moore, Litto (orang Filipina yang pasien temui ketika bersekolah di Singapura) , Kakak beradik pangeran Malaysia dan sisanya adalah anggota CIA yang namanya tidak dapat diingat oleh pasien. Setelah menikah pasien dan para suaminya akan tinggal istana yang diberi nama The Grand di Maryland, Amerika Serikat. Pasien juga berkata akan diberikan seluruh pulau Hawaii serta akan dibelikan setengah negara New Zealand oleh Amerika sebagai hadiah perkawinannya. Selain itu setengah Australia juga akan diberikan oleh Ratu Elizabeth dari Inggris sebagai hadiah perkawinannya dengan pangeran Andrew. Pasien juga berkata bahwa di Indonesia sekarang, tepatnya di Cimahi terdapat kelompok PKI yang akan membunuh rakyat Indonesia. Menurut pasien CIA dapat melihat gedung Ampera yang dijadikan tempat berkumpulnya PKI melalui alat canggih CIA. Pasien juga sudah menyuruh Kopassus agar mondar-mandir di depan gedung Ampera agar PKI tahu bahwa keberadaan mereka sudah diketahui oleh Indonesia. Pasien juga mengatakan bahwa banyak masyarakat Indonesia yang tidak suka dengan presiden SBY dan juga mengatakan bahwa SBY seorang PKI.

AlloanamnesaMenurut keterangan perawat dan catatan medis pasien mulai timbul gejala pada tahun 1980 (34 tahun yang lalu). Pasien kemudian dirawat di RS Ongko Mulyo dan selanjutnya rutin berobat jalan dengan dr. Yan dirumah sakit tersebut, dan pasien mengalami perbaikan. Pasien juga pernah rawat jalan di RS Internasional Bintaro. Namun bagaimana gejala muncul saat pertama kali dan riwayat pengobatan dan perawatan pasien tidak ditemukan pada rekam medis dan tidak didapatkan pada perawat maupun keluarga, karena keluarga tidak dapat dihubungi. Pada bulan Juni 2003, gejala-gejala pasien kambuh kembali, pasien menjadi sangat curiga, pasien merasa ada orang yang meracuni makanannya ataupun ada yang ingin menyuntik mati dirinya, selain itu emosi pasien menjadi naik turun, sehingga pasien dirawat di RS Ongko Mulyo selama 3 hari. Kemudian keluarga pasien meminta pihak RS Khusus Jiwa Dharma Graha menjemput pasien di RS Ongko Mulyo, untuk dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha. Setelah pasien dirawat selama 3 tahun dari bulan Juni 2003 hingga 31 Maret 2006, keadaan pasien membaik dan pasien diperbolehkan pulang. Namun setelah pulang, pasien tidak pernah kontrol kembali dan pasien tidak melanjutkan minum obat-obatan yang diberikan dokter, dikarenakan pasien lebih mempercayai obat-obatan herbal yang diberikan oleh kakak pasien. Sehingga setelah 2 bulan pasien keluar RS , pasien dibawa kembali ke RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong pada bulan Mei 2006, karena pasien tertawa berlebihan, keluar rumah tanpa memakai pakaian, marah-marah dan membentak-bentak pembantu tanpa alasan. Pasien dirawat sejak tahun 2006 hingga sekarang. Dalam perawatan 10 tahun, halusinasi dan waham pasien terus menetap. Pada saat ini pasien terlihat tenang, kooperatif dan emosi stabil. Pasien lebih sering telihat di kamar dan tidak mau mengikuti kegiatan di pendopo karena bosan. Namun pasien sering berkomunikasi dan mengobrol dengan pasien-pasien lainnya di RSKJ Dharma Graha. Saat ini pasien mendapatkan pengobatan : Zofredal 2mg 2 x 1, Haloperidol 5mg 3 x 1, dan THP 2mg 3 x 1 dan Amaryl 2 x 1C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatrik

Keluarga pasien mengaku bahwa gejala-gejala ini pertama kali muncul pada tahun 1980, dan secara perlahan-lahan pasien lebih senang berdiam diri di kamar, tidak melakukan aktivitas-aktivitas lainnya hanya makan dan tidur, dan terkadang curigaan serta emosi menjadi labil.

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Menurut pasien, perawat dan catatan medis, pasien tidak pernah menggunakan zat-zat psikoaktif. Namun pasien mengaku merokok sejak SMA hingga kini, dalam sehari dapat menghabiskan kurang lebih 6 batang rokok. Pasien mengaku merokok agar tidak stress karena menjadi penasehat Amerika.3. Riwayat Medis Umum

Menurut status medis RS Khusus Jiwa Dharma Graha, perawat, dan pasien, tidak pernah ditemukan riwayat trauma kepala dan kejang. Pasien pernah mengalami riwayat: September 2003 : Kandidiasis inguinalis dan intertriginosa

Juli 2004

: Batuk berdahak Desember 2004: Batuk berdahak dan flu

Juni 2005

: Flu Agustus 2005

: Mialgia

Juni 2003

: Diabetes Melitus Tipe II terkontrol dengan Glibenclamid 30 September 2013 : Faringitis

14 Februari 2014: Konjungtivitis

28 Februari 2014: Dermatitis Seboroik + infeksi sekunder 11 Maret 2014 : Konjungtivitis

13 Maret 2014 : Dispepsia

12 Mei 2014

: Dermatitis Seboroik

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a. Riwayat Masa Prenatal dan PerinatalPasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya. Selama kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan, dan lahir spontan di rumah sakit.b. Masa Kanak-Kanak Awal (0-3 tahun)

Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.c. Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 Tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Perkembangan, perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan usianya. Pasien dapat bergaul dengan teman seusianya secara normal. Pasien senang bermain layang-layangan bersama kakak-kakak pasien di dekat rumah. Pasien mengaku sering mendapat ranking 1 saat duduk di bangku SD. Ayah pasien meninggal saat pasien berusia 9 tahun.d. Masa Kanak-kanak akhir(pubertas sampai remaja)

Pasien cukup banyak teman di sekolah, dan bukan menjadi ketua dalam kelompoknya. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien senang olahraga dan mengaku pernah masuk tim basket. Pasien terkadang pergi jalan-jalan ke Singapura pada waktu liburan.

e. Riwayat Masa Dewasa

1. Riwayat Pendidikan

Pasien menamatkan pendidikan SD dan SMP di Perguruan Cikini, kemudian melanjutkan SMA di SMA negeri 04. Kemudian melanjutkan kuliahnya ke salah satu universitas di Singapura mengambil Business Administration di Stanford College, tapi pasien tidak lulus karena merasa dosennya tidak bisa mengajar. Selanjutnya pasien pindah ke jurusan Bahasa Inggris selama 1 tahun. Lalu pasien melanjutkan pendidikan lagi di USA, di kota Washington DC. Pasien mengambil jurusan bisnis di Washington Business College selama 1 tahun. Lalu pasien mengambil jurusan Fashion Design di French Design Institute di New York selama setahun. Setelah itu pasien kembali ke Indonesia.2. Riwayat Pekerjaan

Pasien belum pernah bekerja.3. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah.4. Riwayat Agama Pasien memeluk agama Islam sejak lahir. Sebelum masuk RSKJ Dharma Graha pasien puasa dan sholat. Namun saat ini pasien tidak lagi sholat dan puasa. 5. Riwayat Psikoseksual

Pasien mulai berpacaran saat SMA. Pasien mengaku belum pernah melakukan hubungan seksual. 6. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib.7. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien sering pergi makan bersama teman-teman karena pasien suka makan. Selain itu pasien juga suka ke diskotik sewaktu di Singapura dan Amerika Serikat. 8. Riwayat Keluarga

Keterangan :

9. Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Pavilion Anggrek Wanita kurang lebih sudah 10 tahun. Pasien tidak mau mengikuti kegiatan-kegiatan yang diadakan karena sudah bosan, pasien lebih banyak menghabiskan waktu dikamar, pasien hanya keluar kamar untu makan pagi dan makan sore. Pasien juga tetap menjalin komunikasi yang baik dan bersosialisasi dengan pasien lainnya.

10. Persepsi Tentang Diri Sendiri dan Kehidupan

Pasien tidak sadar akan penyakit kejiwaan yang dialaminya, namun pasien sadar bahwa saat ini dia berada di RS. Pasien juga mengaku disuruh Al Gore untuk menunggu hingga dijemput di rumah sakit. Pasien mau minum obat teratur karena pasien mengetahui obat yang diberikan adalah obat agar pasien bisa tidur di malam hari dan juga untuk penyakit DM. Pasien mengaku bisa beradaptasi dengan lingkungan dan penghuni RS yang lain11. Mimpi, fantasi, khayalan Pasien jarang bermimpi ketika tidur. Saat ini pasien mempunyai khayalan dan fantasi tentang masa depan bahwa setelah keluar dari RS, pasien akan menjadi menikah dengan Al Gore dan menjadi Ratu Amerika yang mengurus Negara Amerika. Selain itu pasien juga akan menikahi 15 pria lainnya.III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang wanita berusia 55 tahun, dengan penampilan lebih tua dari usianya, perawakan sedang dengan tinggi badan 160 cm, berkulit sawo matang, rambut cepak, berpakaian daster lengan pendek setiap hari.2. Perilaku Dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, antara pasien dan pemeriksa, terdapat kontak mata. Perilaku dalam batas normal. Aktivitas motorik dalam batas normal, tidak terdapat perlambatan psikomotor dan aktivitas tanpa tujuan. Pasien sering mengipas-ngipas dengan majalah yang dia punya karena kepanasan, dan terkadang pasien sambil merokok saat dilakukan wawancara. 3. Sikap terhadap Pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif, bersahabat, tidak bersikap defensif.

B. Mood dan Afek

1. Mood: eutimik2. Afek: sesuai3. Keserasian: serasiC. Bicara

Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan, volume suara cukup dengan artikulasi yang cukup jelas, dan kadang pasien berbisik. Kecepatan bicara cukup, intonasi tidak monoton. Isi pembicaraan dapat dimengerti oleh pemeriksa. D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi audiotorik:

Ada, Pasien mengaku mendengar suara dari chip yang ada di kepalanya. Suara laki-laki yang merupakan anggota-anggota CIA. 2. Halusinasi visual:

Ada namun tidak sesering halusinasi auditorik. Pasien dapat berkomunikasi dengan Al Gore, Bill Clinton, Obama dan anggota CIA dengan melihat gambar mereka melalui proyeksi alat CIA ke tembok, sehingga terlihat seperti bertemu langsung. 3. Ilusi

: Tidak ada

4. Depersonalisasi: Tidak ada

5. Derealisasi

: Tidak adaE. Pikiran

1. Proses pikir

Produktivitas

: Cukup

Kontinuitas pikiran: Cukup

Hendaya bahasa: Tidak ada2. Isi pikir

Waham

: Waham kebesaran:

Pasien meyakini bahwa dirinya pintar dan jenius sehingga akan diangkat menjadi Ratu Amerika, Ratu CIA, Ratu NSA, Ratu Dunia, dll. Pasien mengakui memiliki hubungan erat dengan Al Gore yang merupakan seorang Wakil Presiden Amerika yang telah menyiapkan istana dan mencetak uang dengan gambar diri pasien.

Waham bizzare:

Pasien meyakini bahwa dalam kepalanya terpasang chip yang digunakan untuk menjaga dan melindungi pasien, sehingga segala aktivitasnya dapat dipantau dan segala pikiran pasien dapat diketahui oleh CIA. Erotomania :

Pasien mengaku Al Gore sudah berjanji untuk menikahinya. Selain itu pasien merasa banyak pria yang menyukai dirinya. Gagasan bunuh diri: Tidak ada

Gagasan membunuh: Tidak ada

Fobia

: Tidak ada

Obsesi dan kompulsi: Tidak ada

Preokupasi

: Tidak ada

Kemiskinan isi: Tidak ada

Ideas of reference: Tidak ada3. Bentuk Pikir

Asosiasi longgar: tidak ada

Ambivalensi

: tidak ada

Ekolalia

: tidak ada

Flight of ideas

: tidak ada

Inkoherensi

: tidak ada

Verbigerasi

: tidak ada

Perseverasi

: tidak ada

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf Kesadaran dan Kesiagaan : Compos mentis, kesiagaan baik.2. Orientasi

Waktu:Baik, pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam, pasien dapat mengingat tahun, bulan, tanggal dan hari. Tempat:Baik, pasien dapat menyebutkan tempat dimana pasien dirawat Orang:Baik, pasien dapat mengenali teman-teman di rumah sakit serta pemeriksa.3. Daya Ingat

Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir pasien, dan mengingat nama ke-8 kakaknya, serta dimana tempat bersekolah dulu.

Daya ingat jangka sedang

Baik, pasien masih mengingat kejadian 1-2 bulan yang lalu. Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi hari Daya ingat segera

Baik, pasien dapat mengulang 3 kata yang baru saja diucapkan pemeriksa.4. Konsentrasi dan Perhatian

Baik, pasien dapat melakukan pengurangan 100 dikurangi 7 dan seterusnya (hingga 5 kali pengurangan), serta dapat mengeja huruf dari sebuah kata.

5. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien menolak membaca dan menulis pada saat dilakukan wawancara karena pasien merasa kelilipan dan merasa CIA memasukkan semacam softlens ke mata pasien.6. Kemampuan Visuospasial

Pasien menolak membaca dan menulis pada saat dilakukan wawancara karena pasien merasa kelilipan dan merasa CIA memasukkan semacam softlens ke mata pasien.7. Pikiran AbstrakBaik, pasien dapat mengartikan peribahasa Tong kosong nyaring bunyinya dengan benar.8. Intelegensi dan Kemampuan Informasi

Baik, pasien dapat menyebutkan siapa Presiden RI dan Presiden Amerika saat ini. G. Kemampuan Mengendalikan Impuls

Selama wawancara pasien terlihat tenang, sopan, dan tidak agresif. H. Daya Nilai dan TilikanDaya nilai realita :

Discriminitive insight: Terganggu Discriminative judgement: Terganggu Kesadaran

: Compos mentis

Daya Nilai Sosial

: BaikTilikan

:Insight terganggu, insight derajat 1, penyangkalan total atas penyakitnyaI. Reabilitas

Secara umum pasien dapat dipercayaIV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status Internus

Keadaan Umum: Baik Kesadaran

: Compos Mentis Tanda Vital

: Pernapasan : 20x / menit

Nadi

: 76x / menit

Tekanan Darah: 110/60 mmHg

Keadaan Gizi

:

Berat badan: 56 kg

Tinggi badan: 160 cm IMT

: 21,87 (normal)B. Pemeriksaan Fisik

Kepala: Bentuk normal, rambut beruban dan terdapat dermatitis seboroik Mata

: Sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil

bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/- Hidung: Bentuk normal, tidak ada sekret Telinga: Bentuk normal, tidak ada sekret Mulut

: Bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada

sariawan, tidak ada luka Jantung:

Inspeks: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi:Ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat angkat

Perkusi: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, gallop &

murmur (-) Paru-Paru:

Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi

: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen:

Inspeksi: Tampak datar, tidak tampak luka

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran

Perkusi: Timpani pada keempat kuadran

Auskultasi: Bising usus dalam batas normal

Ekstremitas: Tidak ada edema, tidak ada deformitas pada extremitas atas dan bawah Kulit

: Tidak ada kelainanStatus Neurologi

Tanda Rangsang Meningeal: (-)Peningkatan TIK

: (-)

Tanda Efek Ekstrapiramidal: (-)Nervus cranialis

: Dalam batas normal

Pupil

: Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+Motorik

: BaikSensorik

: BaikFungsi serebelum & koordinasi: Baik

Refleks Fisiologis

: +/+

Refleks Patologis

: -/-C. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan gula darah sewaktu terakhir menurut perawat adalah 196mg/dL.V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien adalah seorang wanita berumur 55 tahun, beragama Islam, suku bangsa Indonesia. Belum pernah menikah. Pendidikan terakhir SMA, pasien pernah melanjutkan pendidikan ke bangku kuliah di beberapa jurusan, namun tidak ada yang tamat. Pertama kali pasien menunjukkan gejala gangguan jiwa pada tahun 1980 dan telah menjalani perawatan dan pengobatan dan mengalami perbaikan. Namun pada bulan Juni 2003, Gejala pasien kambuh kembali, pasien menjadi sangat curiga dan emosi labil, sehingga pasien dirawat di RS Ongko Mulyo selama 3 hari. Setelah itu keluarga pasien meminta pihak RSKJ Dharma Graha menjemput pasien di RS Ongko Mulyo. Setelah kurang lebih pasien dirawat selama 3 tahun, pada Maret 2006 pasien diperbolehkan pulang dan pasien tinggal bersama kakak pasien. Namun pasien tidak mau kontrol dan tidak mau minum obat dari dokter. Pasien hanya mau minum obat-obatan herbal yang didapatkan dari kakak pasien. Sehingga pada bulan Mei 2006, pasien kembali di rawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha, dengan gejala sering tertawa berlebihan, marah-marah dan membentak pembantu tanpa alasan yang jelas, dan keluar rumah tanpa memakai pakaian.

Dari anamnesa didapatkan pasien tampak tenang dan kooperatif, tidak curiga, insight buruk, masih terdapat halusinasi auditorik dan visual dimana pasien dapat mendengar suara laki-laki yang keluar dari microchip yang dipasang di kepala pasien. Suara-suara tersebut berasal dari angota-anggota CIA yang mengajaknya berbincang-bincang mengenai banyak hal tentang dunia. Serta pasien dapat melihat gambaran anggota CIA melalui proyeksi alat CIA di dinding.

Pasien memiliki waham kebesaran yaitu pasien meyakini bahwa dirinya pintar dan jenius sehingga akan diangkat menjadi Ratu Amerika, Ratu CIA, Ratu NSA, Ratu Dunia, dll. Pasien mengakui memiliki hubungan erat dengan Al Gore yang merupakan seorang Wakil Presiden Amerika yang telah menyiapkan istana dan mencetak uang dengan gambar diri pasien. Selain itu ada juga waham bizzare dimana pasien meyakini bahwa dalam kepalanya terpasang chip yang digunakan untuk menjaga dan melindungi pasien, sehingga segala aktivitasnya dapat dipantau dan segala pikiran pasien dapat diketahui oleh CIA.

Selain itu, pasien juga memiliki gejala erotomania, dimana pasien mengaku adalah calon istri dari Al Gore yang merupakan mantan wakil presiden Amerika serta pasien merasa banyak pria yang menyukainya. Dari pemeriksaan status mental didapatkan seorang wanita 55 tahun, tampak lebih tua dari usianya, berperawakan sedang, berkulit sawo matang, rambut cepak dan beruban, terdapat dermatitis seboroik. Perawatan diri cukup baik. Perilaku dan aktivitas motorik dalam batas normal. Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa, mood eutimik, afek luas, dan terdapat keserasian. Pembicaraan spontan, menjawab pertanyaan dengan volume cukup dan artikulasi jelas, dengan isi pembicaraan yang dapat dimengerti. Ditemukan gangguan persepsi berupa halusinasi audiotorik dan halusinasi visual. Proses pikir baik, pada isi pikir terdapat waham kebesaran, bizarre, dan erotomania. Pada pemeriksaan sensori dan kognitif didapatkan kesadaran dan kesiagaan baik, orientasi baik, daya ingat baik, konsentrasi dan perhatian baik, kemampuan baca dan tulis tidak dapat dinilai, kemampuan visuospasial tidak dapat dinilai, pikiran abstrak baik, intelegensi dan kemampuan informasi baik. Daya nilai terganggu, pasien berada pada insight 1. Secara umum pasien dapat dipercaya.

Dari hasil pemeriksaan internis yang ada tidak ditemukan kelainan yang mengarah ke gangguan mental organik, termasuk gangguan mental simptomatik, ataupun gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan dermatitis seboroik di daerah parietal. Dari hasil pemeriksaan penunjang darah, didapatkan pasien menderita Diabetes Melitus II. VI. FORMULA DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.Berdasarkan dari hasil anamnesa, wawancara, pemeriksaan fisik, dan menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan sebagai berikut:Aksis I:I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :

1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita

2. Lingkungan mengeluh.

3. Adanya gejala psikopatologi (waham, halusinasi)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS

II. Berdasarkan :1. Kesadaran

: Compos mentis

2. Orientasi

: Baik

3. Daya ingat

: Baik

4. Kemunduran intelektual : Tidak ada

5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS NON-ORGANIK.

III. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa, didapatkan :

1. Halusinasi auditorik2. Halusinasi visual3. Waham bizarre, waham kebesaran4. Berlangsung lebih dari 1 bulan, dan dimulai sejak usia mudaMaka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita F20. SCHIZOPHRENIA

IV. Berdasarkan adanya :

Memenuhi kriteria umum diagnosis Schizoprenia

Waham bizzare

Waham kebesaran

Halusinasi auditorik yang sering Halusinasi visualMaka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita F20.0 SCHIZOPHRENIA TIPE PARANOID.Aksis II

Berdasarkan autoanamenesa dan alloanamnesa, tidak ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak ditemukan diagnosis untuk Axis II.

Aksis III

Berdasarkan auto dan allo anamnesa, pemeriksaan fisik, neurologis dan laboratorium didapatkan bahwa pasien memiliki penyakit Diabetes Melitus Tipe II, namun penyakit ini tidak mempengaruhi kondisinya sekarang.Maka diagnosa untuk Axis III adalah E00 E99 yaitu Penyakit Endokrin, nutrisi dan metabolic.Aksis IV

Berdasarkan auto dan alloanamnesa, kemungkinan masalah pendidikan yang menyebabkan pasien seperti sekarang ini.Aksis V

Global Assesment of Functioning (GAF) Scale:Dalam 1 tahun terakhir ini adalah 60-51 ( gejala sedang moderate, disabilitas sedang).VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: Skizofrenia Tipe Paranoid (F20.0)Aksis II: Tidak ditemukanAksis III: E00-E99 Penyakit endokrin, nutrisi dan metabolikAksis IV: Masalah pendidikan

Aksis V: GAF 60-51 ( gejala sedang moderate, disabilitas sedang)VIII. DAFTAR MASALAH

Organobiologik: Sindrom Metabolik (DM tipe II)Psikologik

:

Gangguan persepsi: Halusinasi audiotorik dan visual Isi pikir

: Waham kebesaran, bizarre dan erotomania.

Tilikan

: Derajat ILingkungan dan Sosial Ekonomi: Saat ini pasien dapa bersosialisasi dengan pasien lain di RSKJ Dharma Graha tetapi pasien tidak mau mengikuti acara di pendopo dan memilih tidur di kamar sepanjang hari.IX. RENCANA TERAPIPsikofarmaka1. Haloperidol 5mg 3 x 12. THP 2 mg 3 x 13. Zofredal 2mg 2 x 14. Amaryl 1 x 1Psikoterapi

1. Terapi Suportif Pengawasan minum obat. Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur demi kesembuhannya. Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan aktivitas seoptimal mungkin.2. Terapi Psikososial:

Konseling keluarga : memberikan informasi kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan serta motivasi dalam kepatuhan pengobatan pasien

Terapi rekreasi : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi dan kesenian yang diadakan.3. Terapi perilaku:

Mengajakan pasien untuk mendengarkan musik dan bernyanyi untuk mengalihkan perhatian pasien terhadap halusinasi audiotorik

Pasien diajak untuk mengembangkan hobinya

Pasien diingatkan untuk rajin berdoa

Anjuran pemeriksaan lain:

Pemeriksaan kadar gula darah berkala X. PROGNOSISQuo ad Vitam

: ad Bonam

Quo ad Functionam: Dubia ad Malam

Quo ad Sanationam: ad Malam

= Perempuan hidup

= Pasien

= Perempuan meningggal

= Laki-laki meninggal

Kepaniteraan Ilkmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma GrahaPage 22