Ivan L. Winardy Oei (406138142)

PRESENTASI KASUS GERIATRIPanti Werdha Kristen HanaPembimbing : dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ

IDENTITAS PASIENNama : Oma Emmy Pantas DaluasTempat/tanggal lahir : Cirebon, 8 Januari 1936Umur : 79 tahunStatus Perkawinan : Menikah (Janda)Pendidikan Terakhir : Sekolah KeguruanPekerjaan Terakhir : Guru SDAlamat: Cipinang Indah Jenis Kelamin : PerempuanSuku Bangsa : Indonesia / JawaAgama : Kristen ProtestanTanggal Masuk STW : 8 Desember 2013

ANAMNESA ( AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA )Tanggal Pemeriksaan: 27 Juni 2015Keluhan Utama : LemasKeluhan Tambahan : Telinga berdengung, berdebar-debar, pusing, nyeri dada, nyeri di ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang :Oma mengeluh lemas sejak seminggu yang lalu. Lemas dirasakan terus menerus sepanjang hari. Lemas tidak bertambah baik walaupun oma sudah tiduran. Lemas bertambah ketika oma duduk di ranjang atau beraktivitas. Keluhan oma disertai telinga berdengung, berdebar-debar serta pusing. Oma juga kadang merasakan sakit di dada sebelah kiri yang menghilang apabila oma mengkonsumsi obat ISDN tab 5mg sublingual. Obat ISDN tab 5mg ini dikonsumsi oma rutin sekali sehari siang hari. Selain itu, setiap sehabis makan oma merasakan nyeri di ulu hati. Nyeri ini tidak dirasakan apabila oma minum obat omeprazole tab 20mg 1x1 yang diminum pagi hari.Oma mempunyai sakit kencing manis dan oma minum obat glurenorm 20mg 2x1/2 tab yang dibawa dari luar panti. Tapi kurang lebih setahun yang lalu oma sudah tidak mengkonsumsi obat kencing manisnya. Gula darah oma terkontrol. Oma juga mengatakan badannya makin bongkok sejak beberapa tahun lalu. Kulit oma sering gatal karena kering, oma selalu mengoleskan body cream setiap kali oma merasa tangannya kering.Oma kadang tidak nafsu makan apabila makan dari panti tidak disukai, tapi oma tetap makan karena takut kelaparan. Oma juga diberikan susu peptisol oleh dokter dari panti untuk membantu menaikkan berat badan.

Riwayat makanan:Nafsu makan oma baik. Oma makan makanan dari panti 3x sehari. Oma juga kadang suka ngemil snack. Oma menghindari snack yang manis. Selain itu oma juga mengkonsumsi susu Peptisol yang diberikan oleh dokter di panti.Riwayat Kebiasaan :Setiap hari oma tidur kurang lebih pukul 7 malam dan bangun pukul 4 pagi. Oma terkadang suka bangun di malam hari 1-2x untuk BAK. Setiap pagi oma biasa berjalan-jalan dan duduk di depan ruang perawatan. Oma suka membaca buku biografi tentang orang-orang terkenal. Oma perlu menggunakan kacamata ketika membaca buku.

Riwayat BAK:Lancar, oma mengaku BAK warna kuning jernih, 6 7 kali sehari, darah (-), nyeri waktu berkemih (-), rasa tidak tuntas saat berkemih (-).

Riwayat BAB:Oma mengaku BAB sehari sekali, tapi kadang sulit BAB apabila makanan yang dimakan sebelumnya kering.

Riwayat Penyakit Dahulu :1. Post operasi katarak kedua mataRiwayat Operasi : Katarak mata kanan dan kiri tahun 2005

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :1. Penyakit darah tinggi ayah dan ibu2. Ca Mamae pada ibu3. Ca Rahim pada kakakRiwayat Kehidupan PribadiI. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remajaOma merupakan anak kedua dari lima bersaudara dari satu orang ayah dan satu orang ibu. Oma lahir di Cirebon, 8 Januari 1936. Oma mengaku kedua orang tua sudah meninggal dunia. Kakak perempuan Oma sudah meninggal. Adik-adik Oma semuanya masih hidup. Oma bersekolah sampai tingkat SGA (sekolah guru atas). Oma merupakan orang yang suka bergaul, mandiri serta mempunyai banyak teman semasa sekolah

II. Riwayat masa dewasaa. Riwayat PendidikanOma bersekolah dari SD hingga SGA di Jakarta

b. Riwayat PekerjaanSebelum menikah, oma merupakan seorang guru TK dan SD di Jakarta. Tapi setelah menikah oma sudah tidak bekerja dan hanya menjadi ibu rumah tangga.

c. Riwayat PerkawinanOma menikah dengan seorang ABRI tapi tidak dikaruniai anak. Setelah menikah oma tinggal bersama suami di rumah dinas di daerah Polonia Jakarta Timur.

d. Riwayat KeluargaOma merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Oma lahir di Cirebon, 8 Januari 1936. Kedua orangtua serta kaka oma sudah meninggal. Keempat adik oma masih hidup.

Pria

Oma Emmy

Meninggal

Wanita

e. Riwayat Kehidupan sosial-ekonomiOma dikenal sebagai orang yang suka bergaul, mandiri, tidak suka tergantung dengan orang lain dan punya banyak teman. Sewaktu tinggal di asrama lama oma suka ngobrol dengan oma-oma lainnya. Setelah tinggal di ruang perawatan oma jarang berbicara dengan oma-oma yang lain. Hubungan oma dengan adik-adiknya baik. Biaya selama di PWK Hana ditanggung sendiri oleh oma.

f. Riwayat AgamaOma merupakan seorang Kristiani. Oma setiap hari minggu mengikuti ibadah di Gereja.

g. Situasi Kehidupan sekarangOma saat ini tinggal di ruang perawatan PWK Hana. Oma tinggal di panti karena kemauan sendiri karena oma tidak mau merepotkan keluarganya. Oma merasa senang dengan kehidupannya sekarang. Oma merasa apabila Tuhan memberikan oma kesehatan maka oma akan memanfaatkannya dnegan baik. Selama tinggal di panti Oma dapat melakukan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan orang lain.

h. Persepsi oma tentang diri dan kehidupannyaOma merasa puas dengan kehidupannya sekarang karena oma merasa bersyukur bisa diberikan kehidupan dan bisa tinggal di panti sehingga tidak merepotkan keluarganya

STATUS INTERNISTANDA VITALKeadaan Umum: tampak pucat Tinggi badan: 159cmBerat badan: 39kgIMT: 15,47kg/m2 IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :Normoweight (18,5 22,9)Underweight: < 18,5Normoweight: 18,5 22,9BB lebih: > 23Dengan resiko: 23,00 - 24,9Obesitas grade I : 25 29,9Obesitas grade II: > 30

Tekanan Darah: 100/60 mmHgNadi: 96 x / menit, reguler, kuat angkat, isi cukupPernafasan: 22 x / menit, tipe pernapasan abdominothorakalStatus gizi: Kurang Kesan umum : Tampak lemasUsia klinik : SesuaiKesadaran : Compos mentisGCS: 15

STATUS INTERNUSKulit: Kulit keriput, warna kulit kuning langsat, ikterus (-), sianosis (-), kering (+), pigmentasi(-). pucatKepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut warna hitam-keputihan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepala.

Mata: ODOS

PalpebraEdema -Xantelasma -Edema -Xantelasma -

KonjungtivaAnemis +Hiperemis Anemis +Hiperemis

ScleraIkterik Ikterik

KorneaJernihArcus senilis +Reflek kornea +JernihArcus senilis +Reflek kornea +

PupilBulat, isokor, 3 mm, RCL +, RCTL +Bulat, isokor, 3 mm, RCL +, RCTL +

LensaJernih , shadow test (-)Jernih, shadow test (-)

RetinaTidak dilakukan pemeriksaanTidak dilakukan pemeriksaan

VisusVOD = 6/60VOS = 6/60

TIO (digital)normalnormal

Pem. LainLapang pandang baikLapang pandang baik

Telinga : ADAS

BentukNormotiaNormotia

Daun telingaFistel preaurikuler Fistel retroaurikuler Abses mastoiditis Nyeri tekan tragus Nyeri tarik aurikuler Fistel preaurikuler Fistel retroaurikuler Abses mastoiditis Nyeri tekan tragus Nyeri tarik aurikuler

Liang telingaSerumen + (sedikit)LapangHiperemis Sekret Corpus alienum -Serumen + (sedikit)LapangHiperemis Sekret Corpus alienum -

Membran timpaniUtuh, warna putih seperti mutiara, tidak hiperemis, reflek cahaya +Utuh, warna putih seperti mutiara, tidak hiperemis, reflek cahaya +

Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-Mulut : bentuk simetris, perioral sianosis -, lidah kotor -, letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, tidak hiperemis, detritus -/-Leher: Trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesarKelenjar Getah Bening : Preauricular, postauricular, submental,submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar.Thorax :PulmoInspeksi: Simetris dalam statis dan dinamisPalpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuatPerkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-

CorInspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak tampakPalpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI 1 jari lateral midclavicula line sinistraPerkusi: RedupBatas atas : ICS II parasternal line sinistra Batas kanan: ICS V sternal line dextraBatas kiri : ICS VI 1 jari lateral midclavicula line sinistraAuskultasi : BJ I&II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: Datar, sikatriks (-), striae (-),gerakan usus (-).Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.Perkusi : Timpani, nyeri ketok ginjal (-)Auskultasi : Bising usus (+) Normal

PunggungInspeksi: deviasi (-), sikatris (-), benjolan (-), kifosis (+), lordosis (-), skoliosis (-)Palpasi: nyeri tekan (-), benjolan (-)Perkusi: nyeri ketok (-)EkstremitasSuperiorInferior

Edema-/--/-

Clubbing finger-/--/-

Akral dingin-/-+/+

Akral sianosis-/--/-

CRT< 2 detik< 2 detik

KukuSpoon nails -Spoon nail -

M3M2M1P2P1C1I2I1I1I2C1P1P2M1M2M3

M3M2M1P2P1C1I2I1I1I2C1P1P2M1M2M3

Gigi

Kesimpulan : pada pemeriksaan berat badan dan tinggi badan didapatkan IMT 15,47 dibawah normal (underweight) pada pemeriksaan kulit didapatkan kulit kering dan anemis pada pemeriksaan mata didapatkan konjungtiva anemis dan arcus senilis ODS +/+ pada pemeriksaan gigi didapatkan edentolous pada pemeriksaan jantung didapatkan kesan pembesaran jantung pada pemeriksaan tulang belakang didapatkan kifosis pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan akral kedua kaki dingin

STATUS NEUROLOGIS1. Kesadaran : Compos Mentis 2. Rangsang meningeal: ( - )a. kaku kuduk: ( - )b. brudzinsky I: ( - )c. brudzinsky II: ( - )d. Laseque: ( - ) e. Kernig: ( - )3. Peningkatan TIK: ( - )4. Pupil: bulat, isokor, 3mm, reflek cahaya +/+5. Nn. Cranialis: baik6. Motorik: baika. trofi (lengan, tungkai): normotrofib. tonus (lengan, tungkai): normotoni55555555

55554455

c. kekuatan :

7. Sensorika. ekseroseptif : baikraba halus : baikraba tajam : baikb. propioseptifgetar: baikposisi: baik8. Sistem otonom: baik9. Fungsi cerebellum&koordinasi: baika. telunjuk-hidung: baikb. tumit-lutut: baik10. Fungsi luhur : baik11. Reflek fisiologis : ( + )a. biceps: +/+b. triceps: +/+c. patella: +/+d. Achilles: +/+12. Reflek patologis : ( - )a. hoffman tromner: ( - )b. babinski: ( - )c. chaddock: ( - )d. schaefer: ( - )e. Gordon: ( - )f. oppenheim : ( - ) g. klonus paha: ( - )h. klonus kaki: ( - )13. Tanda regresi & dementia: ( - )Kesimpulan : tidak terdapat gangguan neurologis.

STATUS MENTAL a. Deskripsi Umum1. PenampilanOma seorang wanita berusia 79 tahun, berperawakan kecil, agak bungkuk, cara berpakaian bersih dan rapi.

2. PembicaraanOma berbicara dengan suara yang cukup jelas dan pelontaran kata serta kalimat yang jelas dan lantang serta menggunakan bahasa Indonesia untuk percakapan sehari-hari. Pembicaraan oma tertata rapi dengan tata bahasa baik dan pilihan kata yang bagus. Pertanyaan pemeriksa dapat dijawab dengan jawaban yang memiliki asosiasi baik dan tidak membingungkan.

3. Sikap terhadap pemeriksaOma kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan murah senyum, bicara sesuatu hal yang dapat dipercaya, tidak ragu-ragu, ekspresif, dan bersahabat.

4. Perilaku dan aktifitas psikomotorOma saat ini merasa nyaman dan senang tinggal di panti. Oma masih mampu melakukan segala aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang lain.

a. Keadaan Mood, Afektif Dan KeserasianMood: eutimikAfek: luasKeserasian: sesuai

b. Gangguan Persepsi Dan KognitifHalusinasi auditorik: tidak adaHalusinasi visual: tidak adaIlusi: tidak adaDepersonalisasi: tidak adaApraksia: tidak adaAgnosia: tidak ada

c. Pikiran Arus PikirProduktivitas: baikKontinuitas Pikiran: baikHendaya Bahasa: tidak ada

Bentuk PikirAsosiasi Longgar: tidak adaAmbivalensi: tidak adaFlight of Ideas: tidak adaInkoherensi: tidak adaVerbigrasi: tidak adaPersevarasi: tidak ada

Isi PikirFobia: tidak adaObsesi: tidak adaKompulsi: tidak adaIdeas of Referance: tidak adaWaham: tidak ada

d. Pengendalian ImpulsOma duduk tenang, berperilaku soman, dan tidak agresif saat wawancara.

e. Fungsi Intelektual Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.

OrientasiWaktu : baik, oma mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan, tahun) saat wawancara.Tempat : baik, oma mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.Orang : baik, oma mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya, perawat dan nama nama temanoma di STW. Atensi : mengalihkan, memusatkan dan mempertahankan perhatian baik. MemoriJangka Panjang: baik, oma ingat masa mudanya.Jangka Sedang: baik,oma ingat kapan masuk ke STW.Jangka Pendek: baik, oma ingat menu makan paginya.Jangka Segera:baik, oma dapat mengulang dengan benar 3 macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa. (Pensil, Baju, dan jam) Daya Konsentrasi & Kalkulasi : baik, oma dapat menghitung angka 100 11 sebanyak 5 kali. Kemampuan Baca Dan Tulis : baik, oma dapat menuliskan namanya sendiri, dan membaca tulisan tersebut. Kemampuan Visuospasial : baik, oma dapat menggambarkan jam bulat, lengkap dengan semua angka, serta menempatkan jarumnya sesuai. Pikiran Abstrak : baik, oma dapat mengartikan peribahasa ada udang dibalik batu. Intelegensi & Kemampuan Informasi: baik, oma dapat menyebutkan nama ibukota Indonesia. Bahasa: cukup Agnosia: tidak ditemukan

f. Uji Daya Nilai Daya Nilai Sosiali. Daya nilai sosial: baikDiscriminative Insight: baikDiscriminative Judgement: baikKesadaran: kompos mentis8. Tilikan: derajat 69. Realibilitas: secara umum dapat dipercayaKesimpulan: status mental baik.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPSMQ )

1. Tanggal berapa hari ini ?Jawaban : Benar2. Hari apa sekarang ?Jawaban : Benar3. Apa nama tempat ini ?Jawaban : Benar4. Kapan anda lahir ?Jawaban : Benar5. Dimana tempat anda lahir ?Jawaban : Benar6. Berapa umur anda ?Jawaban : Benar7. Berapa saudara yang anda miliki ?Jawaban : Benar8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ?Jawaban : Benar9. Siapa nama kakak anda ?Jawaban : Benar10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ?Jawaban : BenarKesimpulan : Salah 0 (Fungsi Intelektual Utuh)Interpretasi hasil :Salah 0-3: Fungsi Intelektual UtuhSalah 4-5: Kerusakan Intelektual ringanSalah 6-8: Kerusakan intelektual sedangSalah 9-10: Kerusakan intelektual berat

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE )ItemTestNilai MaxNilai

1ORIENTASISekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?55

2Kita berada di mana? (Negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/ kamar) ?55

3REGISTRASISebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan33

4ATENSI DAN KALKULASIKurangi 100 dengan 11. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata WAHYU (Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2)55

5MENGINGAT KEMBALI (RECALL)Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas33

6BAHASAKlien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil, arloji)22

7Klien disuruh mengulang kata-kata: tanpa kalau dan atau tetapi.11

8Klien disuruh melakukan perintah: Ambil kertas ini dengan tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai

33

9 Oma diminta membaca dan melakukan perintah Angkatlah tangan kiri anda

11

10Klien disuruh menulis sebuah kalimat dengan spontan11

11Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini

11

JUMLAH3030

Kesimpulan : skor = 30(tidak ada gangguan kognitif)Nilai MMSE:25-30 : Tidak ada gangguan kognitif20-24: dicurigai ada gangguan kognitif